Medicatia sangelui

MEDICATIA SINGELUIMEDICATIA SINGELUI

Medicatia antiagregantaMedicatia antiagreganta

Medicatia anticoagulanta Medicatia anticoagulanta

Medicatia tromboliticaMedicatia trombolitica

Medicatia hemostaticaMedicatia hemostatica

Notiuni de fiziologie a Notiuni de fiziologie a hemostazei si a fibrinolizeihemostazei si a fibrinolizei

Intre hemostaza si fibrinoliza exista un Intre hemostaza si fibrinoliza exista un echilibru fiziologicechilibru fiziologic

HemostazaHemostaza

I. Hemostaza primaraI. Hemostaza primaratimp parietaltimp parietal

timp plachetartimp plachetar

II. Hemostaza secundara = coagulareaII. Hemostaza secundara = coagularea

Notiuni de fiziologie a Notiuni de fiziologie a hemostazei si a fibrinolizeihemostazei si a fibrinolizei

I. Hemostaza primaraI. Hemostaza primara

Timpul parietalTimpul parietal

Timpul plachetarTimpul plachetar

Timpul parietalTimpul parietal

Lezarea vasului => spasm => Lezarea vasului => spasm => incetinirea singerariiincetinirea singerarii

Timpul plachetarTimpul plachetar

In aceasta etapa se formeazaIn aceasta etapa se formeaza TROMBUSUL ALBTROMBUSUL ALB

1. 1. Aderarea plachetaraAderarea plachetara

2. Agregare plachetara2. Agregare plachetara

A.A. Rolul plachetelorRolul plachetelor în în hemostaza și în trombozăhemostaza și în tromboză

B.B. Rolul endoteliuluiRolul endoteliului în tromboză în tromboză

A. Rolul plachetelor în hemostaza A. Rolul plachetelor în hemostaza și în trombozăși în tromboză

Rolul plachetelor în hemostaza și în Rolul plachetelor în hemostaza și în trombozătromboză

Rol mai important în tromboza arterială vs. Rol mai important în tromboza arterială vs. tromboza venoasă. tromboza venoasă.

Pe suprafața plachetelor se găsesc:Pe suprafața plachetelor se găsesc:a.a. glicoproteineglicoproteine necesare aderării și agregării necesare aderării și agregării

plachetare (moleculele de adeziune ale plachetare (moleculele de adeziune ale plachetelor)plachetelor)

b.b. receptorireceptori

a. Glicoproteinele plachetarea. Glicoproteinele plachetare

1.1. glicoproteinele Ia/IIa (GPIa/IIa)glicoproteinele Ia/IIa (GPIa/IIa) – determină – determină aderareaaderarea plachetelorplachetelor de colagenul subendotelial de colagenul subendotelial

2.2. glicoproteinele Ib(GPIb) glicoproteinele Ib(GPIb) ffixează inițial factorul von Willebrand ixează inițial factorul von Willebrand determină determină activareaactivarea plachetelor plachetelor prin expunerea prin expunerea

IIb/IIIaIIb/IIIa

3.3. glicoproteinele IIb/IIIa(GPIIb/IIIa) glicoproteinele IIb/IIIa(GPIIb/IIIa) determină determină agregarea agregarea plachetelorplachetelor au receptori pentru fibrinogen =au receptori pentru fibrinogen =>> punți de fibrinogen punți de fibrinogen între placheteîntre plachetereceptorii sunt activati de ADP extracelular, trombina, receptorii sunt activati de ADP extracelular, trombina, adrenalinaadrenalina

Glicoproteinele IIb/IIIAGlicoproteinele IIb/IIIA

b. Receptorii plachetarib. Receptorii plachetari

A.A. Receptori care stimuleaza agregareaReceptori care stimuleaza agregarea sunt sunt receptorii pentru: receptorii pentru: ADP,ADP, trombină,trombină, adrenalină (α), serotonină, TXA2, factorul de adrenalină (α), serotonină, TXA2, factorul de activare plachetară (PAF) activare plachetară (PAF)

B.B. Receptori care inhibă agregareaReceptori care inhibă agregarea prin prin stimularea lor sunt receptorii pentru: stimularea lor sunt receptorii pentru: PGI PGI (PC) și adenozină (A).(PC) și adenozină (A).

A.A. Rolul plachetelor în Rolul plachetelor în hemostaza și în trombozăhemostaza și în tromboză

B.B. Rolul endoteliului în trombozăRolul endoteliului în tromboză

B. Rolul endoteliului în trombozăB. Rolul endoteliului în tromboză

Rolul endoteliului în trombozăRolul endoteliului în trombozăEndoteliul intact împiedică formarea trombilor. Endoteliul intact împiedică formarea trombilor.

Ruperea endoteliului și expunerea colagenului subendotelial Ruperea endoteliului și expunerea colagenului subendotelial declanșează hemostaza.declanșează hemostaza.

Factori endoteliali care intervin în hemostază și fibrinoliză:Factori endoteliali care intervin în hemostază și fibrinoliză:– PGI (PC) PGI (PC) - antiagregant - antiagregant – actvatorul tisular al plasminogenului (t-PA)actvatorul tisular al plasminogenului (t-PA) – fibrinolitic – fibrinolitic – factorul von Willebrandfactorul von Willebrand – proagregant , – proagregant ,– monoxidul de azot (NO)monoxidul de azot (NO) – vasodilatator. – vasodilatator.

NB. Endoteliul, prin trombomodulina membranară, în NB. Endoteliul, prin trombomodulina membranară, în prezența trombinei, intervine și în prezența trombinei, intervine și în activarea proteinei Cactivarea proteinei C. .

1.1. ADERAREA PLACHETARĂADERAREA PLACHETARĂ

Lezarea vasuluiLezarea vasului = dezvelire subendoteliala = dezvelire subendoteliala

plachetele + GP Ib vin in contact cu fibrele de colagen plachetele + GP Ib vin in contact cu fibrele de colagen

aderare plachetara eliberare aderare plachetara eliberare produsi de secretie cu produsi de secretie cu prin GPIa/IIaprin GPIa/IIa activtate proactivtate protromboticătrombotică::

- - ADPADP - - serotoninaserotonina - TXA2 - TXA2 tromboxani tromboxani

- - PAF (factorul de PAF (factorul de activare plachetara),activare plachetara),

- - ATPATP - - factorul 4 plachetar (factorul antiheparinic)factorul 4 plachetar (factorul antiheparinic)

2 2 AAGREGAREA PLACHETARĂGREGAREA PLACHETARĂ

Plachetele sunt Plachetele sunt stimulate de ADP și trombină stimulate de ADP și trombină

se exprimă GPIIb/IIIa se exprimă GPIIb/IIIa

Fibrinogenul se fixeză pe receptorii situați pe GPIIb/IIIaFibrinogenul se fixeză pe receptorii situați pe GPIIb/IIIa

Se formează Se formează punți de fibrinogenpunți de fibrinogen între plachete între plachete

Se formează trombusul alb Se formează trombusul alb

Aderarea și agregarea plachetarăAderarea și agregarea plachetară

II. Hemostaza secundaraII. Hemostaza secundara

Hemostaza secundara = coagulareaHemostaza secundara = coagularea

Calea extrinsecaCalea extrinseca

Calea intrinsecaCalea intrinseca

Calea comunaCalea comuna

Calea extrinsecaCalea extrinseca

Lezarea vasulului Lezarea vasulului

activareactivare factor IIIfactor III al coagularii (tromboplastina tisulara)al coagularii (tromboplastina tisulara)

activare activare factor VIIfactor VII al coagularii (proconvertinaal coagularii (proconvertina))

activare activare factor Xfactor X (factor Stuart) (factor Stuart)

II. Hemostaza secundaraII. Hemostaza secundaraCalea intrinsecaCalea intrinseca

Lezarea vasululuiLezarea vasulului

activare activare factor XIIfactor XII al coagularii (factor Hageman) al coagularii (factor Hageman)

activare activare factor XIfactor XI (PTA = plasma tromboplastin antecedent)(PTA = plasma tromboplastin antecedent)

activare activare factor IXfactor IX (antihemofilic B= factor Christmas)(antihemofilic B= factor Christmas)

activare activare factor VIIIfactor VIII (antihemofilic A) (antihemofilic A)

activare activare factor Xfactor X (factor Stuart (factor Stuart))

II. Hemostaza secundaraII. Hemostaza secundaraCalea comuna:Calea comuna:

factorul X activat + factorul V activatfactorul X activat + factorul V activat + factorul 3 plachetar + Ca2++ factorul 3 plachetar + Ca2+

protrombina protrombina trombina trombina ( (factorul II)factorul II)

fibrinogenfibrinogen fibrina (factorul fibrina (factorul I)I)

intarire trombus alb + inglobarea de hematii => intarire trombus alb + inglobarea de hematii => TROMBUS ROSUTROMBUS ROSU

factorul XIIIfactorul XIII determina stabilizarea fibrinei determina stabilizarea fibrinei

II. Hemostaza secundaraII. Hemostaza secundaraRolurile trombineiRolurile trombinei

a.a. Rol in coagulareRol in coagulare– Activitate procoagulantaActivitate procoagulanta

transformarea fibrinogenului (factor I ) in fibrinatransformarea fibrinogenului (factor I ) in fibrina

activarea factor XIIIactivarea factor XIII

activare factor VIIIactivare factor VIII

activare factor Vactivare factor V– Activitate anticoagulanta indirectaActivitate anticoagulanta indirecta

impreuna cu trombomodulina – activeaza proteina C care impreuna cu trombomodulina – activeaza proteina C care impreuna ca proteina S inactiveaza factorul V si VIIIimpreuna ca proteina S inactiveaza factorul V si VIII

b. Rol de mesagerb. Rol de mesager– activare plachetara => agregare + produsi de secretie activare plachetara => agregare + produsi de secretie

– activare endoteliala => eliberare de PGI2, endotelina, NO, t-PAactivare endoteliala => eliberare de PGI2, endotelina, NO, t-PA

II. Hemostaza secundaraII. Hemostaza secundaraFactori Factori

anticoagulanti anticoagulanti

fiziologicifiziologici

1.1. AntitrombinaAntitrombina IIIIII neutralizeaza factorii neutralizeaza factorii IIaIIa, , XaXa,, IXa, XIa,XIIaIXa, XIa,XIIa

2.2. proteina Cproteina C

3.3. proteina Sproteina S

FibrinolizaFibrinoliza

I.I. PlasminogenulPlasminogenul inactiv se transforma in inactiv se transforma in plasmina activa.plasmina activa.

II.II. Plasmina Plasmina determina ruperea retelei de determina ruperea retelei de fibrina, desfacerea trombusului si fibrina, desfacerea trombusului si eliberarea eliberarea produsilor de degradare a produsilor de degradare a fibrinei (PDF).fibrinei (PDF).

FibrinolizaFibrinolizaFactorii care controleaza activitatea Factorii care controleaza activitatea

plasminogenuluiplasminogenului –– favorizeaza favorizeaza sau sau impiedica impiedica activarea lui :activarea lui :

t-PAt-PA – – activatorulactivatorul tisulartisular al plasminogenului – al plasminogenului – este stimulat de trombina si depozitele de fibrinaeste stimulat de trombina si depozitele de fibrina

PAIPAI – – inhibitorulinhibitorul plasmaticplasmatic al activatorului al activatorului plasminogenuluiplasminogenului

alfa 2 antiplasminaalfa 2 antiplasmina – se leaga covalent de – se leaga covalent de plasmina circulanta si o inactiveazaplasmina circulanta si o inactiveaza

MEDICATIA MEDICATIA ANTIAGREGANTAANTIAGREGANTA

MEDICATIA ANTIAGREGANTAMEDICATIA ANTIAGREGANTA

AspirinaAspirina

Ticlopidina (Ticlid)Ticlopidina (Ticlid)

Clopidogrelul (Plavix)Clopidogrelul (Plavix)

Dipiridamolul (Persantine)Dipiridamolul (Persantine)

Antagonisti ai receptorilor glicoproteici Antagonisti ai receptorilor glicoproteici IIb/IIIAIIb/IIIA

Abciximab (Reopro)Abciximab (Reopro)

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (AgrastatTirofiban (Agrastat))

AspirinaAspirinaMecanism de actiune antiagregantMecanism de actiune antiagregant– inhiba ireversibil ciclooxigenaza inhiba ireversibil ciclooxigenaza (COX)(COX)

plachetara si endotelialaplachetara si endoteliala

=> plachetele=> plachetele fiind lipsite de nucleu nu mai fiind lipsite de nucleu nu mai sintetizeaza COX si nici sintetizeaza COX si nici TxA2TxA2 toata viata lor de 7- 10 toata viata lor de 7- 10 zile => zile => efect antiagregant definitivefect antiagregant definitiv

=> celulele endoteliale=> celulele endoteliale care secreta care secreta PGI2PGI2, care au , care au normal efect antiagregant si care contin nucleu, normal efect antiagregant si care contin nucleu, resintetizeaza COX => resintetizeaza COX => efectul agregant este temporarefectul agregant este temporar

Biosinteza acidului arahidonic si a Biosinteza acidului arahidonic si a eicosanoideloreicosanoidelorFosfolipide membranareFosfolipide membranare

Fosfolipaza A2Fosfolipaza A2

Acid arahidonicAcid arahidonic

Ciclooxigenaza Ciclooxigenaza L Lipooxigenazaipooxigenaza

Endopreoxizi LeucotrieneEndopreoxizi Leucotriene (PGH2, PGG2) (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4)(PGH2, PGG2) (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4)

Prostaglandin- Prostaglandin- Tromboxan-Tromboxan-SintetazaSintetaza sintetazasintetaza Prostaciclin-Prostaciclin- sintetazasintetaza

Prostaglandine Prostacicline Prostaglandine Prostacicline TromboxaniTromboxani E2, F2, D2 PGI2 = epoprostenol A2, B2E2, F2, D2 PGI2 = epoprostenol A2, B2

AspirinaAspirinaMecanism de actiune antiagregantMecanism de actiune antiagregant

Fosfolipide membranareFosfolipide membranare Fosfolipaza A2Fosfolipaza A2

Acid arahidonicAcid arahidonic

AAspirina spirina Ciclooxigenaza Ciclooxigenaza LLipooxigenazaipooxigenaza

Endopreoxizi LeucotrieneEndopreoxizi Leucotriene (PGH2, PGG2) (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4)(PGH2, PGG2) (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4)

Prostaglandin- Prostaglandin- Tromboxan-Tromboxan-ssintetazaintetaza sintetazasintetaza Prostaciclin-Prostaciclin- sintetazasintetaza

Prostaglandine Prostacicline Prostaglandine Prostacicline TromboxaniTromboxani E2, F2, D2 PGI2 = epoprostenol A2, B2E2, F2, D2 PGI2 = epoprostenol A2, B2

AspirinaAspirina

IndicatiiIndicatii profilaxia trombozelor arteriale profilaxia trombozelor arteriale

profilaxia trombozelor la purtatorii de proteze valvulareprofilaxia trombozelor la purtatorii de proteze valvulare

DozeDoze 50 – 100mg /zi50 – 100mg /zi

Reactii adverse si contraindicatiiReactii adverse si contraindicatii mai putine decit in cazul dozelor mari folosite in tratamentul mai putine decit in cazul dozelor mari folosite in tratamentul durerii si in inflamatiedurerii si in inflamatie

atentie la ulcer si la singerariatentie la ulcer si la singerari

MEDICATIA ANTIAGREGANTAMEDICATIA ANTIAGREGANTATiclopidina (Ticlid)Ticlopidina (Ticlid)

Ticlopidina este un prodrog care devine activ prin Ticlopidina este un prodrog care devine activ prin metabolizare.metabolizare.Mecanism de actiune Mecanism de actiune

I.I. blocheaza receptorii plachetari pentru ADPblocheaza receptorii plachetari pentru ADP

II.II. se inhibă expunerea GPIIb/IIIase inhibă expunerea GPIIb/IIIa

III.III. se împiedică legarea fibrinogenului și formarea de se împiedică legarea fibrinogenului și formarea de punți între plachetepunți între plachete..

Efecte farmacologiceEfecte farmacologice inhibarea agregarii plachetarainhibarea agregarii plachetara favorizarea degradarii trombusului plachetarfavorizarea degradarii trombusului plachetar antiateroscleroticantiaterosclerotic mareste deformabilitatea hematiilormareste deformabilitatea hematiilor

Ticlopidina (Ticlid)Ticlopidina (Ticlid)

IndicatiiIndicatii

profilaxia trombozelor profilaxia trombozelor arteriale, arteriale, mai ales la pacientii mai ales la pacientii cu stenturi coronarienecu stenturi coronariene

DozeDoze

250 mg x 2/zi250 mg x 2/zi

Reactii adverse si contraindicatiiReactii adverse si contraindicatii

neutropenie, anemie, trombopenie => controlul neutropenie, anemie, trombopenie => controlul hemogramei la 2 saptaminihemogramei la 2 saptamini

diareea apare frecventdiareea apare frecvent

atentie la ulcer, sigerari, boli hepaticeatentie la ulcer, sigerari, boli hepatice

Clopidogrelul (Plavix)Clopidogrelul (Plavix)- - structura chimica apropiata de ticlopidineistructura chimica apropiata de ticlopidinei

Mecanism de actiune Mecanism de actiune ca cel al ticlopidineica cel al ticlopidinei

Efecte farmacologiceEfecte farmacologice ca ale ticlopidineica ale ticlopidinei

IndicatiiIndicatii medicament de electie in profilaxia trombozelor la medicament de electie in profilaxia trombozelor la pacientii cu stenturi arterialepacientii cu stenturi arteriale

ClopidogrelClopidogrel

Clopidogrelul (Plavix)Clopidogrelul (Plavix)

DozeDoze 75mg/zi in doza unica75mg/zi in doza unica

75mg clopidogrel = 250 mg ticlopidina => tendinta 75mg clopidogrel = 250 mg ticlopidina => tendinta de a inlocui ticlopidinade a inlocui ticlopidina

Reactii adverse si contraindicatiiReactii adverse si contraindicatii fata de ticlopidina determina mai rar neutropeniefata de ticlopidina determina mai rar neutropenie

atentie la ulcer, sigerariatentie la ulcer, sigerari

PrasugrelPrasugrel(Efient)(Efient)

NNou antagonist al receptorilor ADPou antagonist al receptorilor ADP

Indicații – Indicații – utilizat în combinație cu aspirinăutilizat în combinație cu aspirinăPacienți cu SCA care fac o intervenție coronariană percutanăPacienți cu SCA care fac o intervenție coronariană percutană

SSemnificativ superior clopidogrelemnificativ superior clopidogreluluiului prin reducerea prin reducerea evenimentelor cardiace majore evenimentelor cardiace majore

CCreșterea sângerariireșterea sângerarii în special la în special la– pacienţii cu atacuri tranzitorii anterioare pacienţii cu atacuri tranzitorii anterioare

– accident vascular cerebral,accident vascular cerebral,

– la varstnici și la cei sub 60 kg, la varstnici și la cei sub 60 kg,

LLocul sau în terapie ocul sau în terapie = = neclarneclar la momentul actual. la momentul actual.

= anticorpi sau produsi de sinteza organica= anticorpi sau produsi de sinteza organica

ExempleExempleAbciximab (Reopro)Abciximab (Reopro)

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Agrastat)Tirofiban (Agrastat)

Mecanism de actiune Mecanism de actiune blocarea receptorilor IIb/IIIa plachetari => blocarea receptorilor IIb/IIIa plachetari => fibrinogenul nu se mai fixeaza pe plachetefibrinogenul nu se mai fixeaza pe plachete

Efecte farmacologiceEfecte farmacologice inhiba agregarea plachetara, darinhiba agregarea plachetara, dar rapid rapid reversibilreversibil

Antagonisti ai receptorilor glicoproteici IIb/IIIAAntagonisti ai receptorilor glicoproteici IIb/IIIA

IndicatiiIndicatii profilaxia trombozelor coronariene postangioplsatie profilaxia trombozelor coronariene postangioplsatie percutana (inainte cu 10 min. de angioplastie)percutana (inainte cu 10 min. de angioplastie) sindroamele coronariene acute ( exceptie – infarctul sindroamele coronariene acute ( exceptie – infarctul de miocard transmural)de miocard transmural)

Mod de administrareMod de administrare numai in mediul spitalicesc, intravenosnumai in mediul spitalicesc, intravenos in asociere cu heparina si aspirinain asociere cu heparina si aspirina

Reactii adverse Reactii adverse risc mare de singerarerisc mare de singerare

Medicatia anticoagulantaMedicatia anticoagulanta

MEDICATIA MEDICATIA ANTICOAGULANTAANTICOAGULANTA

AnticoagulanteAnticoagulante

A. Anticoagulante care inhibă activitatea A. Anticoagulante care inhibă activitatea factorilor coagulăriifactorilor coagulării

1.1. inhibitori indirecți ai trombinei și ai inhibitori indirecți ai trombinei și ai factorului Xafactorului Xa

2.2. inhibitori direcți ai trombinei și ai inhibitori direcți ai trombinei și ai factorului Xfactorului X

B. Anticoagulante care modifică sinteza B. Anticoagulante care modifică sinteza factorilor coagulăriifactorilor coagulării

1. 1. Inhibitori indirecți ai Inhibitori indirecți ai

trombinei și ai factorului Xatrombinei și ai factorului Xa HeparinaHeparina Heparinele cu greutate Heparinele cu greutate

moleculară mică (HMMM)moleculară mică (HMMM)

Heparina Heparina

Heparina Heparina = = anticoagulant anticoagulant cu actiune rapida si scurtacu actiune rapida si scurta

Preparate de heparina - extrase din intestinul de porc sau Preparate de heparina - extrase din intestinul de porc sau din plaminul bovinelordin plaminul bovinelor

Heparina standardHeparina standard GM = 20 000 – 40 000GM = 20 000 – 40 000

Heparine cu masa moleculara mica Heparine cu masa moleculara mica (HMMM)(HMMM) GM < 10 000GM < 10 000

produse prin fractionarea heparinei standard produse prin fractionarea heparinei standard (heparine fractionate)(heparine fractionate) prin depolimerizare prin depolimerizare

HeparinaHeparinaMecanism de Mecanism de

actiuneactiune

Factori anticoagulanti Factori anticoagulanti fiziologicifiziologici

antitrombina IIIantitrombina III – neutralizeaza factorii neutralizeaza factorii IIa IIa

(daca nu este fixat pe plachete), (daca nu este fixat pe plachete), Xa,Xa, IXa, XIa,XIIa IXa, XIa,XIIa

proteina Cproteina Cproteina Sproteina S

Hemostaza secundaraHemostaza secundara

HeparinaHeparina

Mecanism de actiuneMecanism de actiune se leaga de antitrombina IIIse leaga de antitrombina III => complex heparina-antitrombna III => complex heparina-antitrombna III =>=> inactiveaza factorii coagularii :inactiveaza factorii coagularii :

II (protrombina) + XII (protrombina) + X XII, XI, IX – mai putin intensXII, XI, IX – mai putin intens

!!!!!! pentru inactivarea pentru inactivarea factorului IIfactorului II heparina trebuie heparina trebuie sa se lege si de antitrombina IIIsa se lege si de antitrombina III (nu inactiveaza factorul II fixat (nu inactiveaza factorul II fixat pe plachete)pe plachete)

!!!!!! pentru inactivare pentru inactivare factorului Xfactorului X este este suficienta suficienta legarea de factorul Xlegarea de factorul X

!!! !!! HMMMHMMM care nu se pot lega de factorul II care nu se pot lega de factorul II inactiveaza numai inactiveaza numai factorul Xfactorul X

HeparinaHeparina

Mecanism Mecanism

actiuneactiune

HeparinaHeparina

Efecte farmacologiceEfecte farmacologice

1.1. anticoagulantanticoagulantee imediatimediatee– 15 min – singe incoagulabil15 min – singe incoagulabil

– revenirea coagularii: 4 - 8 orerevenirea coagularii: 4 - 8 ore (pt o doza de 10.000ui la pacient de 70Kg (pt o doza de 10.000ui la pacient de 70Kg T/2 T/2

=1,5 ore)=1,5 ore)

2. 2. antiagregantantiagregantee prin prin sacaderea agregabilitatii sacaderea agregabilitatii induse de trombinainduse de trombina

HeparinaHeparinaSurse de heparina,mecanism de actiune, inactivareSurse de heparina,mecanism de actiune, inactivare

HeparinaHeparinaIndicatiiIndicatii

CurativCurativ1. 1. tromboza venoasatromboza venoasa profunda a membrelor – de profunda a membrelor – de

electieelectie2. 2. embolia pulmonaraembolia pulmonara – de electie – de electie3. 3. infarctul de miocard si angina instabilainfarctul de miocard si angina instabila in asociere in asociere

cu aspirinacu aspirina4. 4. ischemia acuta a membrelor inferioareischemia acuta a membrelor inferioare

ProfilacticProfilactic1. 1. tromboza venoasatromboza venoasa profunda a membrelor profunda a membrelor 2. 2. embolie pulmonaraembolie pulmonara

HeparinaHeparina

Reactii adverseReactii adverse Hemoragie – poate fi controlata usor pentru ca are Hemoragie – poate fi controlata usor pentru ca are T/2 scurt = 1,5 ore pt o doza de 10.000 uiT/2 scurt = 1,5 ore pt o doza de 10.000 ui

HipersensibilitateHipersensibilitate

Trombocitopenie - grava, daca survine dupa o Trombocitopenie - grava, daca survine dupa o saptaminasaptamina

prin anticorpi antiplachetariprin anticorpi antiplachetari

ContraindicatiiContraindicatii trombocitopenie dupa heparinatrombocitopenie dupa heparina

alergiealergie

boli hemoragice sau cu potential de singerareboli hemoragice sau cu potential de singerare

HeparinaHeparinaControlul tratatamentului cu heparinaControlul tratatamentului cu heparina

APTTAPTT = = TTimpul de impul de TTromboplastina romboplastina PPartial artial AActivatctivat Valori > 1,5 – 2NValori > 1,5 – 2N cel putin o data pe zicel putin o data pe zi dozele se ajusteaza in functie de APTTdozele se ajusteaza in functie de APTT

Doze si mod de administrareDoze si mod de administrare Doze Doze 500ui/kg/zi => pt 70Kg – 35000 ui/zi500ui/kg/zi => pt 70Kg – 35000 ui/zi Mod administrareMod administrare

i.v. – la 4 ore => pt 70Kg – 5000ui x 6/zi i.v. – la 4 ore => pt 70Kg – 5000ui x 6/zi perfuzie continua in 1l ser fiziologicperfuzie continua in 1l ser fiziologic

Antidotul heparinei = sulfatul de protaminaAntidotul heparinei = sulfatul de protamina 1ml sulfat de protamina pt 1000 unitati heparina1ml sulfat de protamina pt 1000 unitati heparina

HeparinaHeparinaPrezentarePrezentare– HeparinaHeparina

fiole:fiole: 25.000 ui/5ml, 5.000ui/1ml 25.000 ui/5ml, 5.000ui/1ml

100 unitati de heparina = 1mg100 unitati de heparina = 1mg

– Heparina Heparina gel gel – Lioton– Lioton

emulsie emulsie – Viatromb forte– Viatromb forte

HeparinaHeparinaFarmacocineticaFarmacocinetica

AbsorbtieAbsorbtie

este este degradata digestivdegradata digestiv => administrare iv. => administrare iv. (bolus sau perfuzie) si sc. (nu im pt. ca (bolus sau perfuzie) si sc. (nu im pt. ca produce hematoame)produce hematoame)

DistributieDistributie

se leaga de protinele plasmatice care ii pot se leaga de protinele plasmatice care ii pot reduce activitateareduce activitatea

MetabolizareMetabolizare

captata si metabolizata de captata si metabolizata de celulele endoteliale celulele endoteliale si mononuclearesi mononucleare

EliminareEliminare - renala - renala

Heparine cu masa moleculara mica Heparine cu masa moleculara mica (HMMM) (HMMM)

ENOXAPARINA (Clexane)ENOXAPARINA (Clexane)

NADROPARINA (Fraxiparine)NADROPARINA (Fraxiparine)

REVIPARINA (Clivarin)REVIPARINA (Clivarin)

DALTEPARINA (Fragmin)DALTEPARINA (Fragmin)

TIZAPARINA (Inohep)TIZAPARINA (Inohep) GM < 10 000GM < 10 000

produse prin fractionarea heparinei standard produse prin fractionarea heparinei standard (heparine fractionate)(heparine fractionate) prin depolimerizare prin depolimerizare

HMMMHMMM

Mecanism de actiuneMecanism de actiune

se leaga de antitrombina III => complex se leaga de antitrombina III => complex heparina-antitrombna III => heparina-antitrombna III => inactiveaza inactiveaza factorul Xfactorul X si aproape de loc factorul II si aproape de loc factorul II

activitate lor se exprima in unitati antifactor activitate lor se exprima in unitati antifactor Xa (u AXA)Xa (u AXA)

Efecte farmacologiceEfecte farmacologice efect anticoagulant prelungit = 16-18oreefect anticoagulant prelungit = 16-18ore => => administrare sc. la 12 ore sau la 24 ore administrare sc. la 12 ore sau la 24 ore (profilactic)(profilactic)

HMMMHMMMIndicatiiIndicatii – ProfilacticProfilactic

1. tromboza venoasa profunda a membrelor 1. tromboza venoasa profunda a membrelor 2. embolie pulmonara2. embolie pulmonara

– Curativ Curativ 1. tromboza venoasa profunda a membrelor 1. tromboza venoasa profunda a membrelor 2. infarctul de miocard si angina instabila2. infarctul de miocard si angina instabila

Controlul tratatamentului cu heparine fractionateControlul tratatamentului cu heparine fractionate nu este necesar pt ca prin inhibarea Xa nu se nu este necesar pt ca prin inhibarea Xa nu se modifica APTTmodifica APTT

Reactii adverseReactii adverse Hemoragie - raraHemoragie - rara Trombocitopenie – rara – dupa 1 – 2 saptaminiTrombocitopenie – rara – dupa 1 – 2 saptamini

HMMMHMMM

Doze si mod administrareDoze si mod administrare

– Dozele difera de la un preparat la altul Dozele difera de la un preparat la altul pentru ca si exprimarea lor se face diferitpentru ca si exprimarea lor se face diferit

miligramemiligrame unitatii internationaleunitatii internationale

– Nu se administreaza intramuscularNu se administreaza intramuscular

– Se aministreaza subcutanat pe partea Se aministreaza subcutanat pe partea anterolaterala a abdomenuluianterolaterala a abdomenului

Inhibitori direcți ai trombinei și a Inhibitori direcți ai trombinei și a factorului Xfactorului X

Rivaroxaban (Xarelto)Rivaroxaban (Xarelto)

– anticoagulant oral antifactor Xaanticoagulant oral antifactor XaDabigatran (Pradaxa)Dabigatran (Pradaxa)– anticoagulant oral antirombinaanticoagulant oral antirombina– Alteranativă la antivitaminele KAlteranativă la antivitaminele K– Indicații - după protezare șold și genunchiIndicații - după protezare șold și genunchi– AvantajeAvantaje

administrare orală şi eficienţă similarăadministrare orală şi eficienţă similară cu AVK cu AVK

fără necesitatea de a verifica periodic coagulareafără necesitatea de a verifica periodic coagularea

ffără interacţiuni cu alte medicamente şi alimenteără interacţiuni cu alte medicamente şi alimente

– DDezavantajul ezavantajul = = pretul de cost pretul de cost

HeparinoiziiHeparinoiziiDanaparoid (Danaparoid (ORGARANORGARAN))

Glicozamina extrasă din intestinul de porcGlicozamina extrasă din intestinul de porc

Inhibă preferențial Factorul XaInhibă preferențial Factorul Xa (mai puțin IIa) (mai puțin IIa)

Nu conține fragmente de heparina și de aceea nu este Nu conține fragmente de heparina și de aceea nu este considerat HMMM considerat HMMM

Este indicat ca anticoagulant în caz de Este indicat ca anticoagulant în caz de trombocitopenie la trombocitopenie la heparineheparine

Durată de acțiune – 1 zi Durată de acțiune – 1 zi

Fondaparina (Fondaparina (ARIXTRAARIXTRA)) pentazaharid de sintezăpentazaharid de sinteză

Inhibă selectiv factorul X prin activarea antitrombinei III Inhibă selectiv factorul X prin activarea antitrombinei III

Indicat în profilaxia emboliilor după Indicat în profilaxia emboliilor după intervențiile ortopedice pe intervențiile ortopedice pe membrul inferior.membrul inferior.

Antagonisti de vitamina KAntagonisti de vitamina K

ACENOCUMAROLUL ACENOCUMAROLUL (Trombostop, Sintrom)(Trombostop, Sintrom)

WARFARINA WARFARINA (Coumadin)(Coumadin)

Alte denumiri ale antivitaminelor K :Alte denumiri ale antivitaminelor K :

anticoagulante oraleanticoagulante orale

anticoagulante cumariniceanticoagulante cumarinice

Vitamina K redusaVitamina K redusa este responsabila este responsabila de sinteza factorilor coagulariide sinteza factorilor coagularii II, VII, II, VII, IX, XIX, X la la trecerea ei in forma oxidata. trecerea ei in forma oxidata.

=> => factorii coagularii dependenti factorii coagularii dependenti de vit.K sunt sintetizati numai in prezenta de vit.K sunt sintetizati numai in prezenta formei reduseformei reduse

Forma oxidata trece in forma redusa si o reface Forma oxidata trece in forma redusa si o reface

sub actiunea sub actiunea epoxireductazai vitaminei Kepoxireductazai vitaminei K

Mecanism de actiuneMecanism de actiuneanticoagulantele anticoagulantele cumarinice cumarinice intra in competitieintra in competitie cu cu

vitamina Kvitamina K pentru pentru epoxireductazaepoxireductaza

se consuma epoxireductaza se consuma epoxireductaza

impiedica sinteza de vit. K redusaimpiedica sinteza de vit. K redusa

nu se mai sintetizeaza factorii coagularii II,VII, IX, X.nu se mai sintetizeaza factorii coagularii II,VII, IX, X.

Caracteristici generaleCaracteristici generale actiune numai in vivoactiune numai in vivo actiune in administrare oralaactiune in administrare orala efectul anticoagulantefectul anticoagulant

se instaleaza lent – 24 -72orese instaleaza lent – 24 -72ore durata 2-10 ziledurata 2-10 zile

Controlul tratamentuluiControlul tratamentului timp Quick ( activitatea protrombinica) = 25-30%timp Quick ( activitatea protrombinica) = 25-30% INRINR (international normalised ratio) = 2(international normalised ratio) = 2 - 3 (N=1)- 3 (N=1) in prima saptaminain prima saptamina - - zilnic zilnic lunalunarr - - inin tratamentul cronictratamentul cronic

FarmacocineticaFarmacocineticalegarea de proteine + metabolizare in ficat => legarea de proteine + metabolizare in ficat => interactiuni medicamentoaseinteractiuni medicamentoase

Indicatii: Indicatii: Tromboza venoasa profunda a membrelorTromboza venoasa profunda a membrelor

Embolie pulmonaraEmbolie pulmonara

IMAIMA

Proteze valvulareProteze valvulare

Tulburari de ritmTulburari de ritm

Efecte adverse Efecte adverse hemoragie – antidot – vitamina Khemoragie – antidot – vitamina K interactiuni medicamentoaseinteractiuni medicamentoase

– Potentare actiune anticoagulantaPotentare actiune anticoagulantaAINSAINS

– Inhibitie actiune anticoagulantaInhibitie actiune anticoagulanta – prin – prin inductoare enzimatice care cresc inductoare enzimatice care cresc metabolizareametabolizarea

Alcool, barbituriceAlcool, barbiturice

ContraindicatiiContraindicatii– sarcina – efect teratogensarcina – efect teratogen– boli cu potential de singerareboli cu potential de singerare

Mod de administrareMod de administrareurmeaza dupa tratamentul cu heparine peste urmeaza dupa tratamentul cu heparine peste care se suprapune 3 zilecare se suprapune 3 zile

Doze de acenocumarol Doze de acenocumarol

(Trombostop 1cp=2mg)(Trombostop 1cp=2mg)Initial – 4mg/ziInitial – 4mg/zi

Apoi – 2mg /ziApoi – 2mg /zi

Medicația Medicația tromboliticătrombolitică

MEDICATIA TROMBOLITICAMEDICATIA TROMBOLITICA

STREPTOKINAZASTREPTOKINAZA

UROKINAZAUROKINAZA

ALTEPLAZA (t-PA = activatorul tisular al ALTEPLAZA (t-PA = activatorul tisular al plasminogenului)plasminogenului)

ANISTREPLAZA (ANISTREPLAZA (APSAC – APSAC – ananiisosoyylated lated plasminogen streptokinase activator plasminogen streptokinase activator complex)complex)

I.I. PlasminogenulPlasminogenul inactiv se transforma in inactiv se transforma in plasmina activa.plasmina activa.

II.II. Plasmina Plasmina determina ruperea retelei de determina ruperea retelei de fibrina, desfacerea trombusului si fibrina, desfacerea trombusului si eliberarea eliberarea produsilor de degradare a produsilor de degradare a fibrinei (PDF).fibrinei (PDF).

FibrinolizaFibrinolizaFactorii fiziologici care controleaza activitatea Factorii fiziologici care controleaza activitatea

plasminogenuluiplasminogenului – – impiedica sau favorizeaza impiedica sau favorizeaza activarea lui :activarea lui :

PAI PAI – – inhibitorulinhibitorul plasmaticplasmatic al activatorului al activatorului plasminogenuluiplasminogenului

alfa 2 antiplasminaalfa 2 antiplasmina – se leaga de plasmina – se leaga de plasmina circulanta covalent si o circulanta covalent si o inactiveazainactiveaza

t-PA t-PA – – activatorul activatorul tisulartisular al plasminogenului – al plasminogenului – este stimulat de trombina si depozitele de fibrinaeste stimulat de trombina si depozitele de fibrina

Fibrinoliza Fibrinoliza

UROKINAZAUROKINAZA

ALTEPLAZA (t-PA)ALTEPLAZA (t-PA)

ANISTREPLAZA (ANISTREPLAZA (APSAC – APSAC – ananiisosoyylated lated plasminogen streptokinase activator plasminogen streptokinase activator complex)complex)

Mecanism de Mecanism de actiuneactiune

transformare a plasminogenului in transformare a plasminogenului in plasminaplasmina (prin a (prin actiune directa sau indirectactiune directa sau indirecta))

Efecte farmacologiceEfecte farmacologice

– TrombolizaTromboliza actiune actiune nu este selectivanu este selectiva pe fibrinogenul din cheag, ci pe fibrinogenul din cheag, ci si pe cel circulantsi pe cel circulant

TEREPIA PRECOCE ARE SUCCESTEREPIA PRECOCE ARE SUCCESFEREASTRA TERAPEUTICA = 2-6 OREFEREASTRA TERAPEUTICA = 2-6 ORE dupa acest interval cheagul devine rezistent la dupa acest interval cheagul devine rezistent la degradaredegradare

MEDICATIA TROMBOLITICAMEDICATIA TROMBOLITICAIndicatiiIndicatii

IMAIMAEmbolia pulmonaraEmbolia pulmonaraTromboza venoasa profundaTromboza venoasa profundaOcluzia arteriala perifericaOcluzia arteriala periferica

Efecte adverseEfecte adverseHemoragiiHemoragii

!!!!!! Dizolvarea cheagului =>Dizolvarea cheagului => => eliberare trombina => eliberare trombina => => creste risc de trombozacreste risc de tromboza => =>=> asociere cu antiagregante (aspirina) sau anticoagulant => asociere cu antiagregante (aspirina) sau anticoagulant

(heparina) =>(heparina) =>

=> => creste riscul singerarilorcreste riscul singerarilor

ContraindicatiiContraindicatii boli cu risc de singerareboli cu risc de singerare

Mod administrareMod administrare

administrare iv pt. ca au au T/2 scurtadministrare iv pt. ca au au T/2 scurt

STREPTOKINAZASTREPTOKINAZAMecanism de actiuneMecanism de actiune

Caractere farmacologiceCaractere farmacologice

obtinuta din culturi de streptococ beta-hemolitic Cobtinuta din culturi de streptococ beta-hemolitic C

selectivitate micaselectivitate mica pt fibrina din cheag pt fibrina din cheag

are propietati antigenice => are propietati antigenice => anticorpi anticorpi antistreptochinazaantistreptochinaza => alergie + rezistenta la => alergie + rezistenta la streptokinaza => doze maristreptokinaza => doze mari

hipotensiunehipotensiune arteriala arteriala (pe linga hemoragie (pe linga hemoragie))

UROKINAZAUROKINAZA

Caractere farmacologice Caractere farmacologice obtinuta din culturi renale fetaleobtinuta din culturi renale fetale

activeaza direct plasminogenulactiveaza direct plasminogenul

mai mai putin activa pe fibrinogenul plasmaticputin activa pe fibrinogenul plasmatic

nu este antigenicanu este antigenica

este mai scumpaeste mai scumpa

ALTEPLAZA ALTEPLAZA (t-PA = activatorul tisular al plasminogenului)(t-PA = activatorul tisular al plasminogenului)

Caractere farmacologice Caractere farmacologice

obtinuta prin inginerie geneticaobtinuta prin inginerie genetica

ACTIVITATE INTENSA PE FIBRINOGENUL DIN CHEAGACTIVITATE INTENSA PE FIBRINOGENUL DIN CHEAG si si redusa pe cel plasmaticredusa pe cel plasmatic

poate actiona si pe poate actiona si pe cheagurile vechicheagurile vechi

nu este antigenicanu este antigenica

mult mai scumpamult mai scumpa

Recteplaza, tenecteplazaRecteplaza, tenecteplaza = derivați de t-PA = derivați de t-PA obținuți prin inginerie geneticăobținuți prin inginerie genetică

ANISTREPLAZAANISTREPLAZA ( ( APSAC - APSAC - ananiisosoyylated lated plasminogen streptokinase activator complex)plasminogen streptokinase activator complex)Caractere farmacologice Caractere farmacologice

sintetizata in vitro pentru obtinerea sintetizata in vitro pentru obtinerea complexului complexului streptokinaza - alteplazastreptokinaza - alteplaza

este antigenicaeste antigenica

ARE DURATA MAI LUNGA DE ACTIUNE – T/2 = 90 MINARE DURATA MAI LUNGA DE ACTIUNE – T/2 = 90 MIN

IMA – indicatia de electieIMA – indicatia de electie

foarte scumpafoarte scumpa

Hemostatice localeHemostatice localeAdrenalina Adrenalina

TrombinaTrombina

GelatinaGelatina

Hemostatice generaleHemostatice generaleVitaminele KVitaminele K

Sulfatul de protaminaSulfatul de protamina

CarbazocromaCarbazocroma

EtamsilatEtamsilat

Acidul aminocaproicAcidul aminocaproic

Acidul tranexamicAcidul tranexamic

AprotininaAprotinina

Medicatia sangelui

Documents

Medicatia SNC.ppt

COAGULAREA SANGELUI-FACTORI

5. Circulatia sangelui

Componentele sangelui

Biochimia sangelui

Cantecul sangelui 736preview

Medicatia sangelui

vascozitatea sangelui

medicatia antihipertensiva.doc

Circulatia sangelui

Urma sangelui

SEMIOLOGIA SANGELUI

Medicatia sangelui..ppt

MEDICATIA INSUF.CARDIACE

Medicatia dislipidemiilor

MEDICATIA S.N.V.doc

Lucrare Practica 17 - Medicatia Aparatului Cardiovascular 3 - Medicatia HTA 3, Medicatia Cardiopatiei Ischemice

Boli Ale Sangelui

013 Circulatia sangelui

medicatia antibacteriana