Mecanismos das Arritmias Cardíacas - Itarget

Mecanismos das Arritmias Cardíacas

Dra. Tan Chen WuDoutora em Cardiologia pela FMUSP

Médica Assistente da Unidade de Arritmia do InCor / HCFMUSP

Médica do setor do Tilt Test do Hospital Sírio Libanês

Médica no setor de Cardiologia do Hospital Alemão Osvaldo Cruz

Arritmias Cardíacas

Alteração na regularidade, frequência ou local de geração oucondução do impulso nas diversas estruturas do coração,isolados ou em combinação, modificando a sequencia normal dedespolarização de átrios e ventrículos.

– FC normal entre 50 e 100bpm

• Taquiarritmias acima de 100bpm

• Bradiarritmias abaixo de 50bpm

Mecanismos das Arritmias

• Distúrbios de Formação do Impulso– Automatismo

• Normal• Anormal

– Atividade Deflagrada• Pós-despolarização precoce• Pós-despolarização tardia

• Distúrbios de Condução do Impulso– Reentrada

• Anatômica• Funcional• Anisotrópica

Mecanismos das Arritmias

Triângulo de Coumel

Fibrilação Atrial Mecanismos

Disparador-atividade focal rápida

Sustentador-múltiples circuitos

reentrantes

Modulador(Sistema Nervos Autonomo)

Potencial de Ação

Estímulo elétrico ou

potencial de ação Correntes Iônicos

Atividade eletrica ou ritmo

Potencial de Ação

0 Despolarização rápida 1 Repolarização2 Platô3 Repolarização final4 Repouso

Potencial de Ação

Células de resposta lenta

• menor velocidade de ascensão da fase zero

• menor amplitude

• ausência de canais rápidos de sódio

• ausência da fase de platô (fase 2)

Automatismo• Nó sinusal e o nó AV (células marca-passo)

• células com capacidade de iniciar o potencial de ação

espontaneamente

• Fase 4 com inclinação ascendente, alterando progressivamente o

potencial de repouso até atingir o potencial limiar - despolarização

diastólica ou despolarização de fase 4.

Distúrbio na Formação do EstímuloAutomatismo

• Automatismo - despolarização diastólica ou despolarização de fase 4.

Normal

Taquicardia

• Aceleração da despolarização diastólica ou despolarização de fase 4.

Distúrbio na Formação do EstímuloAutomatismo

• Automatismo– Automatismo Normal Aumentado

• Tecido especializado inicia o impulso (despolarização espontânea)

• Efeitos do sistema nervoso autônomo.

• Exemplo:– Taquicardia sinusal – catecolaminas aceleram a despolarização

diastólica

– Automatismo Anormal Aumentado• As células miocárdicas comuns podem adquirir propriedades

de automatismo pela aceleração da despolarização diastólica

• Ex: taquicardias atriais automáticasRIVA durante isquemia miocárdica/infarto células musculares

Taquicardia sinusal. Observe ondas P positivas em DI, DII e aVF e negativa em aVR (sinusal).

Distúrbio na Formação do EstímuloAutomatismo Normal

Distúrbio na Formação do EstímuloAutomatismo Anormal

Distúrbio na Formação do EstímuloAtividade Deflagrada

• São atividades deflagradas porque os potenciais de ação por elas

gerados dependem da despolarização prévia - gatilho.

• Atividade elétrica decorrente de oscilações no potencial da

membrana, capazes de dar origem a um novo potencial de ação

Pós-despolarização precoce

(Fase 2 / 3)

Pós-despolarização tardia

(Fase 4)

Distúrbio na Formação do EstímuloAtividade Deflagrada

Prolongamento do potencial de ação• Síndrome do QT longo congênito ou

adquirido (drogas)• Hipocalemia/ Hipomagnesemia/Bradicardia

• Intoxicação digitálica (inibição bomba Na+/K+) aumento Ca++

• Extrassístoles ventriculares idiopáticas• Arritmias causadas por reperfusão ou

isquemia

Pós-despolarização precoce Pós-despolarização tardia

Distúrbio da Condução do ImpulsoReentrada

– Circuito fechado com início e fim comuns

– Área de condução lenta

– Bloqueio unidirecional

Condução Lenta

Gap Excitável

Distúrbio da Condução do ImpulsoReentrada

– Área de condução lenta

– Bloqueio unidirecional

– Gap excitável – recuperação da refratariedade

– Estímulo reentra através de tecido excitável

Condução Lenta

Gap Excitável

Distúrbios da Condução do ImpulsoReentrada

• Reentrada

– Anatômica

• Taquicardia por Reentrada Nodal

• Taquicardia Atrioventricular

• Flutter Atrial

• Taquicardia ventricular do sistema HP

– Funcional

• Fibrilação atrial

– Anisotrópica

• Taquicardia ventricular

Distúrbio da Condução do ImpulsoTaquicardia por Reentrada Nodal

Dupla Via nodal:

20% da população geral

Distúrbio da Condução do ImpulsoTaquicardia por Reentrada Nodal

Taquicardia por Reentrada Nodal

Distúrbio da Condução do ImpulsoSíndrome de Wolff-Parkinson-White

Via acessória.

•Oculta x manifesta.

•Decremental x não decremental.

•Anterógrada x retrógrada

Taquicardia Atrioventricular Síndrome de Pré-excitação (WPW)

• Taquicardia Atrioventricular

– Reentrada envolvendo a junção AV e vias anômalas

TAV Ortodrômica TAV Antidrômica

Taquicardia Atrio-ventricular – Observamos intervalo RP maior do que 70ms. A onda P (seta) retrógrada apresenta-se negativa em DI, o que é diagnóstico de TAV por via anômala lateral esquerda.

Taquicardia Atrial – Flutter Atrial Típico

Taquicardia Atrial – Flutter Atrial Típico

• Taquicardia Atrial Macrorrentrante Direita

• Istmo Cavotricuspídeo Dependente

– Anti-horário – Flutter Atrial Típico

– Horário – Flutter Atrial Típico Reverso

Flutter Atrial

Taquicardia Atrial – Flutter Atrial Típico

Distúrbios da Condução do ImpulsoReentrada

• Reentrada

– Anatômica

• Taquicardia por Reentrada Nodal

• Taquicardia Atrio-ventricular

• Flutter Atrial

– Funcional

• Fibrilação atrial

– Anisotrópica

• Taquicardia ventricular

• Sem barreira anatômica

• Depende da heterogeneidade das características eletrofisiológicas do miocárdio como

- dispersão da excitabilidade ou refratariedade

- velocidade de condução

- condução anisotrópica.

Reentrada Funcional

Reentrada Funcional

Ondas Espirais ou Rotores

Velocidades diferentesCentral > periférica

Barreira (retardo) na area central

Fibrilação Atrial

Distúrbios da Condução do ImpulsoReentrada

• Reentrada

– Anatômica

• Taquicardia por Reentrada Nodal

• Taquicardia Atrio-ventricular

• Flutter Atrial

– Funcional

• Fibrilação atrial

– Anisotrópica

• Taquicardia ventricular

Reentrada Anisotropica

• O impulso elétrico bloqueia no sentido paralelo à orientação das fibras (longitudinal)

• Favorecendo a condução lenta perpendicular • O impulso reentra a região anteriormente bloqueada e inicia uma

taquicardia

Periodo refratáriorelativo

Bradiarritmias

• Fisiológica– influência autonômica (vasovagal -fisiológica)

• Induzidas– estados patológicos (congênitos - adquiridos)

– efeito colateral (digital, AA, BB.Bloq. Ca)

– acidental (cirurgia, ablação de TRN, WPW parahissianos)

– programada (taquicardiomiopatia)

Reversível - Irreversível

Paroxístico - Permanente

Agudo - Crônico

•Distúrbio na formação do estímulo

•Distúrbio na condução do estímulo

Distúrbio na Formação do EstímuloAutomatismo

Normal

Bradicardia

Distúrbio na formação - Doença do Nó Sinusal

Bradicardia SinusalOnda P normal FC: 35 bpm

Cada P é seguida de QRS

Parada SinusalÂP normal

Cada P é seguida de QRS

Pausas > 3 s sem atividade atrial

Bloqueio Sino-atrialSegundo grau tipo II

Pausa sinusal mútiplo exato

de Ppi.

0,80 1,60

Síndrome Taqui-bradiAlternância de períodos de

taquicardia e bradicardia

4,20

1,80

Dis

túrb

ios

na

Co

nd

uçã

o B

AV

Distúrbios na Condução - BAV

BAV 1° grau

Pré-H

BAV 2° grau-I

Pré-H

BAV 2° grau-II

Pós-H

BAV 2°-2:1

Pós - H

BAV 3° grau

pré ou pós H

I

V1

I

V1

I

V1

I

V1

BAVT paroxístico

Obrigada!

tanchen.cardio@gmail.com

Dis

túrb

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Co

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AV

Mecanismos das ArrimtiasReentrada – Taquicardia Ventricular

– Cardiopatias Associadas:

• Cardiopatia Isquêmica crônica com presença de cicatriz

• Cardiopatia chagásica

• Cardiopatias valvares

• Displasia de ventrículo direito

• Cardiopatias congênitas operadas

Substrato Taquicardia Ventricular

Cicatriz Relacionada a IAM

Fibras Subepicárdicas Fibras

Subepicárdicas

Substrato Taquicardia Ventricular

Miocitos

normais Fibroses Velocidade de

condução variável

Áreas de bloqueio

VT #2

610

VT #2