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Marcelo Alcantara HolandaProf Adjunto, Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal
do CearáUTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza
marceloalcantara2@gmail.com
III Curso Nacional de Ventilação MecânicaSBPT, São Paulo, 2008
Como diagnosticar e tratar a hiperinsuflação pulmonar
O que vamos abordar ?
• Como diagnosticar a hiperinsuflação em pacientes sob VM
• Métodos tradicionais e pesquisas recentes para minimização da hiperinsuflação
Prevalência de pacientes com DPOC ou asma sob VM
• Asma
– 2% das admissões UTI, 1 a 2% dos pacientes sob VM
– Mortalidade: 10%
• DPOC
– 7 a 10 % dos pacientes sob VM
– Mortalidade: 25%
• III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J Bras Pneumol, 2007:Jezler S, Holanda MA, José A, Franca S – VM na Doença Pulmonar Obstrutiva CrônicaBarbas CSV, Pinheiro BV, Vianna A, Casati A, José A, Okamoto V – VM na crise de asma• Estebán A et al. Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Am J Respir Critical Care Med, 2008
Eefeitos da hiperinsuflação
retificação do diafragma
DC
autoPEEP+
autoPEEP+
~ 70% dos pacientes em VM têm PEEPi- DPOC / asma a PEEPi ~ 5,74 +/- 5,02 cmH2O
UTIresp, Fortaleza, 2004.
Piora da mecânica
Como detectar a hiperinsuflação?
• Exame clínico
• Pausa expiratória
• Pressão esofágica ou transdiafragmática
• Curvas de mecânica
• Medida do volume ao final da inspiração
• Imagem
Como detectar a hiperinsuflação?
• Exame clínico• Pausa expiratória
• Pressão esofágica ou transdiafragmática
• Curvas de mecânica
• Volume pulmonar ao final da inspiração
• Imagem
• 503 observações – 71 pacientes
• Inspeção, palpação e ausculta
Detecção da auto-PEEP pelo exame clínicoInspeção, palpação e auscultaKress, O’Connor, and Schmidt AJRCCM 1999;159:290
0,63
0,55
0,53
0,58
1,00
0,89
0,93
0,95
Médico
Residente
Aluno
Todos
VPNVPPExaminador
É fácil diagnosticar a presença, difícil descartá-la
Detecção da auto-PEEP pelo exame clínicoInspeção, palpação e auscultaKress, O’Connor, and Schmidt AJRCCM 1999;159:290
A incidência de PEEPi é alta em outras situações clínicas além de DPOC ou asma
Quando “desconfiar” de hiperinsuflação no paciente em VM:
• História de DPOC, asma ou broncoespasmo
• Pacientes com VE maior que 10L/min
• Frequência respiratória > 20irpm (↓ Te)
• Resistência elevada de vias aéreas (Raw>15cmH2O)
• Hipotensão inexplicável revertida durante desconexões do ventilador
Como detectar a hiperinsuflação?
• Exame clínico
• Pausa expiratória• Pressão esofágica ou transdiafragmática
• Curvas de mecânica
• Volume pulmonar ao final da inspiração
• Imagem
zero fluxo
0
P=10
10
Fluxo exp
Aparecimento da auto-PEEP no manômetro
Pausa Expiratória
P=0
0
Mensuração da Ppausa e da auto-PEEP
Pressão
TempoP via aéreaP alveolar
0
12 = PEEPi
35
Pausa expiratória
Requer relaxamento muscular completo
Como detectar a hiperinsuflação?
• Exame clínico
• Pausa expiratória
• Pressão esofágica ou transdiafragmática
• Curvas de mecânica
• Volume pulmonar ao final da inspiração
• Imagem
Pressão esofágica por experiência própria...Pes
Pva
Fluxo
Vol
Invasiva, complicada, reservada para pesquisas em fisiologia
Como detectar a hiperinsuflação?
• Exame clínico
• Pausa expiratória
• Pressão esofágica ou transdiafragmática
• Curvas de mecânica, clássicas• Volume pulmonar ao final da inspiração
• Imagem
Um paciente com broncoespasmo intenso em VM invasiva
P resistivaPva
tempo
Curva fluxo vs volume em paciente com DPOC e broncoespasmo
Pré-BD Pós-BD
VCV, VC:400mLFLuxo:60L/minf:12 irpmPEEP:4cmH2OExp
Ins
DPOC, PS:15, PEEP:5cmH2O
FluxoL /s
0
Tempo, 12s
Fluxo expiratório - auto-PEEP
Curva fluxo vs volume em paciente com DPOC e secreção
Pós-aspiração
CPAPPS: 15 cmH2O PEEP: 5 cmH2O
Exp
Ins
DPOC, PS:15, PEEP:5cmH2O
FluxoL /s
0
Tempo, 12s
Freqüência respiratória, TE
Como detectar a hiperinsuflação?
• Exame clínico
• Pausa expiratória
• Pressão esofágica ou transdiafragmática
• Curvas de mecânica, clássicas• Volume pulmonar ao final da inspiração• Imagem
Volume pulmonar ao final da inspiraçãoTuxen DV: Am Rev Respir Dis 1989, 140:5-9.
Medida do volume pulmonar ao final da inspiração (VEI) Apnéia de 20 a 40s após inspiração normalVEI > 1,4L → hiperinsuflação significativa
Como detectar a hiperinsuflação?
• Exame clínico
• Pausa expiratória
• Pressão esofágica ou transdiafragmática
• Curvas de mecânica
• Imagem
Visualização da hiperinsuflação no Raio-X Antes Após BD + desinsuflação
>24,7cm, Hiperinsuflação*
* Johnson MM et al. Radiographic assessment of hyperinflation. Chest, 1998
Como tratar a hiperinsuflação no paciente em VM ?
• Estratégias ventilatórias:
– No momento da intubação
– Na fase de ventilação controlada
– Na fase de suporte parcial da ventilação
• Terapias adjuvantes
– Administração de broncodilatadores
– Aspiração de secreções respiratórias
Como tratar a hiperinsuflação no paciente em VM ?
• Estratégias ventilatórias:
– No momento da intubação
– Na fase de ventilação controlada
– Na fase de suporte parcial da ventilação
• Terapias adjuvantes
– Administração de broncodilatadores
– Aspiração de secreções respiratórias
Efeito da ventilação manual com ambu em animal
Hiperinsuflação iatrogênica
auto-PEEP
Blanch L, Bernabé F, Lucangelo U. Measurement of airtrapping, intrinsic PEEP and dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients. Resp Care, 2005
Como tratar a hiperinsuflação no paciente em VM ?
• Estratégias ventilatórias:
– No momento da intubação
– Na fase de ventilação controlada
– Na fase de suporte parcial da ventilação
• Terapias adjuvantes
– Administração de broncodilatadores
– Aspiração de secreções respiratórias
III Consenso Brasileiro de Ventilação MecânicaVENTILAÇÃO MECÂNICA NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
(DPOC)Coordenador: Sérgio Jezler (BA)Relator: Marcelo A. Holanda (CE)
Objetivos da VM(monitorização)
Estratégias ventilatórias
Objetivos clínicos
Diminuição da hiperinsuflação
Reversão do broncoespasmo
Manter: Ppico < 45 cmH2O
Ppausa < 30 cmH2OPEEPi < 10 cmH2ORaw < 20 cmH2O
Ti e TeVC:6 a 9mL/kg
Fluxo: 40 a 80l/minf < 10 a 12 irpm7,40 > pH > 7,20
Hipercapnia permissivaTitular a PEEP?
30
0
30
0
Aumento de fluxo na VCV
Pressão
Fluxo
Volume
P maxP alveolar
Tempo, (s)
PvaPalv
30
0
30
0
Pressão
Fluxo
Volume
Aumento de Volume corrente - VCV
P maxP alveolar
Tempo, (s)
PvaPalv
Texp necessáriop/ exalação do VC
VCmL
frpm
FluxoL/min
Ti(s)
Te(s)
I:E
500 15 30 1 3 1:3
500 15 60 0,5 3,5 1:7
500 12 60 0,5 4,5 1:9
500 20 60 0,5 2,5 1:5
Qual a melhor combinação de ajustes da VM em um paciente em estado de mal asmático?
O Te é o principal determinante do alçaponamento de ar
Como tratar a hiperinsuflação no paciente em VM ?
• Estratégias ventilatórias:
– No momento da intubação
– Na fase de ventilação controlada
– Na fase de suporte parcial da ventilação
• Terapias adjuvantes
– Administração de broncodilatadores
– Aspiração de secreções respiratórias
A modelo da queda d’água para explicação do efeito da PEEPe em pacientes com PEEPi
Efeito da PEEP facilitando o disparo em paciente com PEEPi por hiperinsuflação
Marini, 1989Marini, 1989
Baixos níveis de PEEP são benéficos para interação paciente x ventilador
Pressão
Dessincronia paciente x ventilador e VPS na DPOC
Tobin, NEJM, 2001
Fluxo
Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005
- O uso de VPS (ciclagem em geral com 25% do pico de fluxo) em pacientes com DPOC pode gerar dessincronia -Qual o impacto fisiológico da elevação do limiar de fluxo inspiratório para a ciclagem da PS ?-Métodos:
-10 pacientes intubados com DPOC – interação otimizada-Teste com limiares de 10 a 70% do pico de fluxo inspiratório-Monitorização fisiológica
Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005Dessincronia paciente com DPOC e ventilador, retardo na ciclagem da PS
Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005
Traçado de um paciente representativo
Ciclagem (%-PFI) : 10% 25% 50% 70%
Esforços ineficazes
Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005
Esforço muscular respiratório
Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005
O incremento do limiar de ciclagem da PS melhora a sincronia e pode reduzir a auto-PEEP. Significado clínico ?
Paciente com DPOC grave, difícil desmame, transferido para UTI-Respiratória
• Necessitando sedação frequente por agitação no ventilador
• Uso de m. abdominalFluxo
PressãoEsforço exp
20%
Paciente com DPOC grave, difícil desmame, transferido para UTIR
• Re-ajuste da VPS - ciclagem
Fluxo
Pressão
45%
Paciente com DPOC grave, difícil desmame, transferido para UTIR Melhor tolerância à VPS. Desmame com sucesso
Impacto do re-ajuste do critério de ciclagem?
Intervenção:
Aplicação de PEEP até 150% da PEEPi Ajustes variados de f (rpm) e VC (mL/kg)
6 6 9 9 6 9 9 6
Paradoxical responses to positive end-expiratory pressure inpatients with airway obstruction during controlled ventilation Maria Paula Caramez e col. HC, São Paulo, CCM, 20058 pacientes em VMModo Controladof: 6 irpm e VC:6mL/kg Raw > 20cmH2OPEEPi > 5cmH2O4 - Asma, 4 - DPOC
Medidas:- CRF- P pausa- PEEP total:i + e- Curvas de fluxo isovolumétricas- Gases sangüíneos-Dados hemodinâmicos
Paradoxical responses to positive end-expiratory pressure inpatients with airway obstruction during controlled ventilation Maria Paula Caramez e col. HC, São Paulo, CCM, 2005
Volume minuto: f x VC
36mL/kg 54mL/kg 54mL/kg 81mL/kg
f:6 f:9
Monitorização da Capacidade Residual Funcional
Paradoxical responses to positive end-expiratory pressure inpatients with airway obstruction during controlled ventilation Maria Paula Caramez e col. HC, São Paulo, CCM, 2005
f:6f:9 f:9
Paradoxal54mL/kg
Bifásico54mL/kg
Hiperinsuflação81mL/kg
Tipos de resposta:
ZEEP PEEP 8
Efeito da PEEPe sobre os fluxos expiratórios
Paciente com DPOC, UTIrespiratória- Hospital de Messejana
Efeitos da CPAP (5, 10 e 15cmH2O) por VNI sobre o parênquima pulmonar de pacientes com DPOC
Simone Fortaleza, MestradoHUWC, UFC, 2006
Análise dos cortes de pulmão por TCAR agrupando as regiões de ápice, hilo e base)
+ +
CPAP: 0 cmH2O
Hiperinsuflação: 18%17%19%22%
CPAP: 5cmH2OCPAP: 10cmH2OCPAP: 15cmH2O
Simone Fortaleza, Georgia Winkeler, Ricardo Reis, Eanes Pereira, Marcelo A HolandaHUWC, UFC, 2006
Distribuição heterogênea da hiperinsuflação e possíveis efeitos da PEEP/CPAP
Unidades com diferentes PEEPi são inter-relacionadas
8
10
4
2
6
PEEPi
PEEP 6
10
6
8
2
4
Efeitos da CPAP (5, 10 e 15cmH2O) por VNI sobre o parênquima pulmonar de pacientes com DPOC estável
Simone Fortaleza, MestradoHUWC, UFC, 2006
% áreas hiperaeradas
0 5 10 15
Como aplicar uma PEEPe em paciente com auto-PEEP?
PEEPi+etotal 14
PEEPitotal 12
PEEPi+etotal 13
PEEPi+etotal 19
PEEPe em paciente com PEEPiZEEP PEEP 5
PEEP 7 PEEP 10
Abordagem da hiperinsuflação em paciente sob VM invasivaventilação controlada
Otimizar ajustesVC: 6 a 9mL/kgf < 10 a 12 irpmFluxo: 60L/min
PEEP 3 a 5cmH2O
Raw < 20cmH2OAuto-PEEP < 10cmH2O
P pausa < 30cmH2OpH > 7,20
Auto-PEEP > 10cmH2OP pausa > 30cmH2ORaw > 20cmH2O
Otimizar terapia broncodilatadora Manter parâmetros Teste de desinsuflação
com PEEPe
UTI respiratória, Hosp Messejana, Fortaleza
Abordagem da hiperinsuflação em paciente sob VM invasivatransição para desmame
Otimizar ajustesPS conforme: VC 5 a 6mL/kg
f respiratória < 20 irpmCPAP: 3 a 5 cmH2O
Conforto e sincronia OK
Esforço muscular expiratório ++
Dificuldade de disparoEsforços ineficazes +
Titular PEEPe Manter parâmetros Ajuste fino da PS↑ % de ciclagem
UTI respiratória, Hosp Messejana, Fortaleza
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