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Este trabalho relata as principais características clínicas bucais em pacientes que sofrem de bulimia
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE ODONTOLOGIA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS BUCAIS EM PACIENTES BULÍMICOS
AUTORA: Priscilla Sayuri Nakahara Hano
São Paulo
2010
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE ODONTOLOGIA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS BUCAIS EM PACIENTES BULÍMICOS
AUTORA: Priscilla Sayuri Nakahara Hano Trabalho apresentado ao curso de Graduação em Odontologia, da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito parcial para obtenção do certificado de conclusão de curso. ORIENTADORA:Profª.Dra.Dulce Helena Cabelho Passarelli.
São Paulo
2010
PRISCILLA SAYURI NAKAHARA HANO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS BUCAIS EM PACIENTES BULÍMICOS
Trabalho apresentado ao curso de
Graduação em odontologia, da
Universidade Cidade de São Paulo,
como requisito parcial para obtenção
do certificado de conclusão de curso.
Data da defesa:___/___/___
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________________________
Componente da banca examinadora – Instituição
Nota:_______Assinatura:_____________________________________
_______________________________________________________________
Componente da banca examinadora – Instituição
Nota:_______Assinatura:_____________________________________
_______________________________________________________________
Componente da banca examinadora – Instituição
Nota:_______Assinatura:_____________________________________
Resultado da avaliação_______________________
Obs:___________________________________________________________
Dedico este trabalho com todo carinho aos
meus pais Teresa e Jorge por acreditarem
sempre na minha capacidade.
EPÍGRAFE
“Não custa nada e rende muito,
enriquece quem recebe,
sem empobrecer quem dá.
Dura somente um instante,
mas seus efeitos duram para sempre.
Ninguém é tão rico que dele não precise.
Ninguém é tão pobre que não possa dar a todos.
Leva a felicidade a todos e a toda parte.
É o símbolo da amizade, da boa vontade.
É o alento para os desanimados,
repouso para os cansados,
raio de sol para os tristes,
ressurreição para os desesperados.
Não se compra, não se empresta.
Nenhuma moeda do mundo pode pagar o seu valor.
Não há ninguém no mundo que precise
tanto de um sorriso,
como aquele que não sabe mais sorrir.”
(Autor desconhecido)
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente aos meus pais e irmãos que sempre me
mostraram o melhor caminho a trilhar;
Agradeço aos meus amigos, Juliana Hossaki Ferreira, Eduardo
Vaiciunas e João Marcos Hossaki Ferreira, que me sempre me deram força em
todos os momentos;
Agradeço aos amigos que fiz na Universidade Cidade de São Paulo,
Dienifer Carla Santos, Douglas Hideo Hakamada, Guilherme Policarpo da
Silva, Lara Fernandes Nogueira, Lucas Sampaulo Ramos e Thiago Cherão de
Matos, por serem o que são e fazerem os meus dias melhores;
Agradeço a minha professora orientadora Dulce Helena Cabelho
Passarelli pelo auxílio e pela paciência oferecida ao desenvolvimento deste
trabalho, sempre muito atenciosa, excelente profissional e presente em todos
os momentos;
Agradeço a todos os professores da Universidade Cidade de São Paulo
que me ajudaram e me trouxeram muita felicidade e conhecimento durante a
graduação;
E por fim, agradeço a todos que contribuíram para a formulação deste
trabalho.
SUMÁRIO
1.0. INTRODUÇÃO ...............................................................................................
2.0. REVISÃO DE LITERATURA .........................................................................
2.1. Conceito de Bulimia ............................................................................
2.2. Características da Bulimia na Odontologia .........................................
2.3. Tratamento ..........................................................................................
3.0. PROPOSIÇÃO ...............................................................................................
4.0. DISCUSSÃO ..................................................................................................
5.0. CONCLUSÃO ................................................................................................
6.0. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................
RESUMO
A bulimia caracteriza-se por perda de controle do indivíduo, conduzindo-
o a uma compulsão alimentar, em que uma enorme quantidade de alimento é
ingerida rapidamente, na maioria das vezes às escondidas. As complicações
clínicas mais freqüentes nos transtornos alimentares estão associadas aos
hábitos purgativos, particularmente à indução voluntária de vômito. Esta
doença é associada a mudanças metabólicas, endócrinas, psicológicas e
nutricionais. O cirurgião-dentista pode ser o primeiro profissional da saúde a
suspeitar da bulimia nervosa, devido aos sinais e sintomas de um ambiente
bucal cronicamente ácido. Dentre estes sintomas pode aparecer um aumento
da glândula parótida, dores na garganta, lesão do esmalte dental,
descalcificação, aumento da incidência de cáries dentais, erosão dentária,
dentes sensíveis, refluxo gastroesofágico, esofagite e úlcera. Este estudo fala
um pouco sobre as características bucais dos pacientes com esta doença.
Palavras – Chave: Bulimia Nervosa; Transtornos Alimentares; Cavidade Oral;
ABSTRACT
The bulimia is characterized by loss of control of the person, leading him
to an eating binge, where a huge amount of food is ingested rapidly, most of the
times in secret. The most frequent medical complications of eating disorders are
associated with purgatives habits, particularly the voluntary induction of
vomiting. This sickness is associated with metabolic, endocrine, psychological
and nutritional changes. The dentist may be the first health professional to
suspect of a chronic bulimia, due to signs and symptoms of a chronically acidic
oral environment. Among these symptoms may appear one parotid gland
enlargement, sore throat, lesion of dental enamel, decalcification, and increased
incidence of dental caries, dental erosion, sensitive teeth, gastroesophageal
reflux, esophagitis and ulcers. This study tells a little about the characteristics of
dental patients with this sickness.
Key – Words: Bulimia Nervosa; Eating Disorders; Oral Cavity;
1.0. INTRODUÇÃO
Nos últimos anos a valorização da forma e do peso do corpo tem levado
muitas pessoas a verdadeiros sacrifícios que podem comprometer a saúde,
como dietas radicais e exercícios físicos em excesso, com o intuito de
conseguirem chegar ao corpo ideal (Romaro e Itokazu, 2002).
Houve um tempo em que ter um excesso de peso era sinônimo de
saúde e de uma vida abastada, mas hoje sabemos que o sobrepeso é
prejudicial ao bom desempenho do organismo, e que uma alimentação
saudável supõe alimentos leves, nutritivos e consumidos de forma moderada
(Erbert e Tâmara Carla, 2005).
Os transtornos de comportamento alimentar bem como suas formas
subclínicas ou parciais, são quadros psiquiátricos que afetam principalmente
mulheres adultas jovens e adolescentes, com elevada morbidade e mortalidade
(Espíndola e Blay, 2006).
A bulimia nervosa é caracterizada por grande ingestão de alimentos de
uma maneira muito rápida e com a sensação de perda de controle, os que
chamados episódios bulímicos. Estes são acompanhados de métodos
compensatórios inadequados para o controle de peso, como vômitos auto-
induzidos (em mais de 90% dos casos), uso de medicamentos (diuréticos,
laxantes e inibidores de apetite), dietas e exercícios físicos, abuso de cafeína
ou uso de cocaína.
Devido aos episódios compulsivos de vômitos, irão surgir alguns sinais
clínicos, tais como, um aumento da glândula parótida, dores na garganta
(devido à ação do ácido do estômago em contato com o tecido), lesão do
esmalte dental, descalcificação, aumento da incidência de cáries dentais,
erosão dentária, dentes sensíveis, refluxo gastroesofágico, esofagite e úlcera.
O fato de colocar os dedos na garganta para forçar o vômito pode resultar no
que chamamos de “sinais de Russel”, que são calosidades e contusões nos
dorsos dos dedos e polegar, desencadeados pela pressão dos dentes nas
mãos (Cunha, 2008).
A Bulimia nervosa é uma doença de transtorno alimentar de ordem
comportamental que têm efeitos sobre a saúde bucal, podendo ser
diagnosticadas primeiramente pelo cirurgião-dentista. O objetivo deste trabalho
foi revisar a literatura sobre a relação entre a bulimia e a saúde bucal,
descrever os sinais e sintomas, contribuindo para que o cirurgião dentista
possa detectá-los.
2.0. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Conceito de Bulimia:
Ribeiro et al. (1998) definem a bulimia nervosa como síndrome distinta, a
partir da década de 80, pois, anteriormente figurava apenas como sintoma
coadjuvante à anorexia nervosa. Por definição, esta síndrome se caracteriza
por surtos de ingestão maciça dos alimentos, seguidos por comportamentos
compensatórios de eliminação, por vômitos, uso abusivo de laxantes, diuréticos
e atividade física excessiva. Esses acessos incontroláveis de ingestão
alimentar ocasionam sentimentos de culpa, vergonha e depressão pela falta de
controle.
Para Bacaltchuk e Hay (1999), a auto-estima é indevidamente
influenciada pelo peso e a forma do corpo. O transtorno alimentar é
encontrado em todas as classes sociais e afeta principalmente mulheres
jovens. Sua prevalência é na população feminina com idade entre 18 e 48 anos
com um índice de 1% a 2% desta população.
De acordo com Appolinário e Claudino (2000), a bulimia nervosa
apresenta suas primeiras manifestações na adolescência, e é extremamente
rara antes dos 12 anos. Eles afirmam que fatores de ordem biopsicossocial se
encontram relacionados com sua etiologia. No início desta doença, pode se
achar relacionado à fome, mas ao decorrer do tempo, quando o ciclo de
compulsão alimentar-purgação já esta instalada, ocorre em todo tipo de
situação que gera sentimentos negativos, tais como a frustração, tristeza,
ansiedade, tédio e solidão.
Estudos feitos por Traebert e Moreira (2001), sobre os episódios
bulímicos e comportamentos compensatórios, como a auto-regurgitação,
relataram que ocorrem em média duas vezes por semana durante pelo menos
três meses e ocorre uma auto-avaliação indevidamente influenciada pela forma
e pesos corporais. Normalmente, tais episódios ocorrem às escondidas, e são
revestidos de vergonha, sensação de culpa e desejo de autopunição.
Foi observado por Romaro e Itokazu (2002), que a valorização da forma
e peso do corpo tem levado muitas pessoas a esses sacrifícios, que podem
comprometer a saúde, podendo até apresentar um comportamento suicida,
alegam.
A primeira descrição da bulimia nervosa foi feita por Gerald Russel em
1979, afirmam Cordás e Claudino (2002), e o conhecimento desde quadro
como entidade nosológica distinta tem avançado rapidamente, graças à
proliferação dos grupos de pesquisas em vários países. No Brasil as
publicações desta doença começaram em 1988, com o índice de mortalidade
de 10%.
Claudino e Borges (2002) declaram que Russell foi o primeiro a definir e
distinguir a bulimia nervosa como categoria independente da anorexia nervosa,
e propôs três critérios básicos. Um deles seria o impulso irresistível de comer
excessivamente, outro era a indução de vômitos ou abuso de purgativos para
não engordar e o ultimo era o medo de engordar. Russel também observou que
a maioria das compulsões envolve enormes quantidades de alimentos,
geralmente entre 1.200 a 4.500 calorias.
Estudo exercitado por Hay (2002), descreve que alguns fatores como
transtorno afetivo dos pais e alcoolismo, são prováveis em indivíduos com
bulimia nervosa, o que reforça o conceito de um espectro de transtornos com
fatores de risco compartilhados. A avaliação da morbilidade e da sobrecarga
mostrou que os transtornos psiquiátricos serão um dos principais problemas de
saúde pública no século 21.
Morgan, Vecchiatti e Negrão (2002), levantaram dados onde falam sobre
o controle realizado na comunidade. Os resultados revelaram que há duas
classes de fatores de risco para os transtornos alimentares: uma inclui o risco
para transtornos psiquiátricos em geral e outra é específica para os transtornos
alimentares, como traços de personalidade, o risco para desenvolvimento da
obesidade e a realização de uma dieta calórica restritiva.
Uma pesquisa científica feita por Melin e Araújo (2002), sobre homens
que apresentam maiores chances de desenvolver um transtorno alimentar,
constou com maior índice, aqueles homens que devido às profissões estão
ligadas a uma preocupação exagerada com o peso ou a forma corporal, tais
como bailarinos, modelos, jóqueis, ginastas, nadadores, fisiculturistas,
corredores e lutadores de luta livre. Nos EUA, cerca de 20% da população de
homossexuais masculinos sofre de um transtorno alimentar.
Os alimentos escolhidos pelos bulímicos para ingestão nas crises
compulsivas, de acordo com Neto (2003), geralmente são de fácil acesso,
muitas vezes ricos em carboidratos e evitados em dietas hipocalóricas, como
doces, chocolates, biscoitos, leite condensado.
Vilela et al. (2004), acreditam que a prevalência desses transtornos pode
variar de acordo com o nível de urbanização da região estudada, sendo menor
em regiões menos desenvolvidas. Eles crêem que na medida em que a
globalização avança, é possível que venha contribuir para influenciar
negativamente os hábitos das populações, e que os transtornos da alimentação
se tornem mais freqüentes.
O sintoma, para Espíndola e Blay (2006), pode desempenhar diversas
funções na vida do paciente, sendo utilizado como forma de defendê-lo de suas
dificuldades emocionais, podendo agir como calmante ou como meio de
satisfação de outras necessidades.
O surgimento dos transtornos alimentares para Sopezki e Vaz (2008),
vem de uma série de interações multifatoriais (genéticas, socioculturais,
vulnerabilidades biológicas e psicológicas). Na pesquisa feita por eles, foi
demonstrado que as adolescentes que tinham altos índices de perfeccionismo
e que se consideravam acima do peso, exibiram mais sintomas bulímicos, se a
auto-estima também era baixa; do contrário, as adolescentes, nas mesmas
condições, mas que apresentaram alta auto-estima, apresentavam menor
sintomatologia.
2.2. Características da Bulimia na Odontologia:
De acordo com Cordás e Neves, em 1999, o clínico em seu consultório,
precisará reunir informações provenientes da entrevista clínica, por um
questionário bem planejado e de diários alimentares. Esta entrevista é
necessária para fazer o diagnóstico. Os questionários de avaliação dão uma
idéia mais adequada sobre a presença e gravidade de vários sintomas e os
diários alimentares fornece informações importantes sobre os aspectos
funcionais da alimentação.
Este tipo de doença, que provoca regurgitação do suco gástrico,
desenvolve uma lesão dental denominada erosão dental, afirma Sobral et al.
(2000). Eles acreditam que a erosão é um tipo de lesão cervical não cariosa
que se desenvolve como conseqüência da perda de estrutura dental causada
por ação química e pode ter origem intrínseca ou extrínseca, neste caso
estamos falando dos intrínsecos. A erosão extrínseca é oriunda da dieta ácida
e também da exposição crônica a ambientes de pH ácido como ocorre com os
nadadores profissionais e degustadores de vinhos. Já a erosão intrínseca é
causada por ácido de origem endógena como na doença do refluxo gastro-
esofágico, ou nas desordens da alimentação como a bulimia.
Em base no estudo feito por Oliva e Fangundes (2001), pacientes que
forçam o vômito, no mínimo três vezes por semana e por longos períodos,
costumam apresentar essas erosões do esmalte dental, com descalcificação
das superfícies dos dentes. Nesses pacientes, pode-se notar ainda hemorragia
conjuntival, decorrente do esforço para vomitar. A glândula parótida pode estar
aumentada em 8% a 50% dos pacientes bulímicos, e cerca de 2/3 dos
pacientes têm mostrado níveis de amilase sérica elevados. Freqüentemente
pode-se detectar sensibilidade dental aumentada quando há ingestão de
alimentos quentes ou gelados.
Traebert e Moreira (2001) dizem que o cirurgião-dentista pode ser o
primeiro profissional da saúde a suspeitar da bulimia nervosa, devido aos sinais
e sintomas de um ambiente bucal cronicamente ácido.
Clinicamente, de acordo com Assumpção e Cabral (2002), o paciente
pode apresentar pele amarelada e seca, constipação, intolerância ao frio,
bradicardia e aumento do tempo de relaxamento do reflexo Aquileu, achado
freqüente no hipotiroidismo. Nos pacientes com características purgativas,
pode se observar eritema do palato, faringe e gengiva. O aumento das
glândulas parótidas é comum. Os alimentos com alto teor que carboidratos
podem causar intensa estimulação das glândulas, resultando em uma
hipertrofia. A regurgitação contendo ácido gástrico, a alcalose metabólica, a
desnutrição e o aumento do estímulo autonômico secundário a estimulação dos
receptores linguais gustativos aumentam a liberação de enzimas proteolíticas
pancreáticas contribuindo também para a parotidite. A hiperamilasemia
acompanha a hipertrofia glandular salivar, desaparecendo com a
descontinuidade dos vômitos.
Para Novais et al. (2007), os sinais extra-orais mais freqüentes
apresentados são a aparência magérrima, olhos profundos, negação
psicológica e lesões nos dedos decorrentes da auto-indução ao vômito.
Balata et al. (2008), afirmam que portadores da bulimia nervosa podem
ter alterações orais como lesões na língua e amídalas. Devido aos episódios
recorrentes de vômitos também pode ocasionar alterações laríngeas e
distúrbios na voz. São freqüentes e comuns as complicações gastrointestinais
e orais, seguidas das alterações eletrolíticas e endócrinas. Alguns pacientes
entram em quadros tão graves que necessitam hospitalização e/ou cirurgia nos
órgãos mais afetados como o esôfago, estômago e o intestino que podem até
ser perfurados. Os quadros crônicos podem conduzir também às desordens
cardíacas e disfunções cerebrais.
Em 2008, Corrêa, Lerco e Henry, provaram através de pesquisas
científicas que as erosões causadas pela ingestão crônica de ácido, localizam-
se na superfície vestibular dos dentes anteriores. Nessas erosões o processo
de descalcificação envolve as superfícies lingual e palatal dos dentes
anteriores e oclusal dos dentes posteriores. Não há muitas lesões cariosas em
pacientes bulimicos. Uma hipótese, deste conceito, seria que o ácido deixaria a
superfície dos dentes lisas e polidas, impedindo o acúmulo de placa bacteriana.
Os principais sinais da erosão dental, de acordo com Branco et al.
(2008), são as diminuições do brilho do esmalte, ausência de placa
macroscópica e polimento das superfícies dentais atingidas pelos ácidos,
devido à perda da microanatomia.
Dunker, Alvarenga e Alves (2009), defendem a idéia de que essa
doença é associada a mudanças metabólicas, endócrinas, psicológicas e
nutricionais. Eles coletaram dados científicos que alegam que mulheres
grávidas geram efeitos negativos tanto para ela mesma quanto para o feto,
incluindo alta prevalência de abortos, baixo peso ao nascer, complicações
obstétricas e depressão pós-parto. A infertilidade inexplicada em algumas
mulheres pode ser em conseqüência de um transtorno alimentar ou um severo
controle de peso. Descreve-se, ainda, que durante os episódios bulímicos
mulheres podem ignorar seus bebês ou até mesmo trancá-los sozinhos em
algum cômodo da casa.
O fluxo salivar também pode ser um fator desencadeador da erosão
dentária. Mangueira et al. (2009) observaram que a saliva atua como tampão
para os ácidos desmineralizantes, e indivíduos com baixos níveis de fluxo
salivar apresentaram um risco cinco vezes maior de desenvolver lesões de
erosão dentária.
Ferreira et al. (2009) executaram um estudo, com o objetivo de verificar
a influência do vômito, como causador de alterações vocais e laríngeas, em
pacientes com bulimia. Os autores constaram em 100% dos casos estudados,
queixas vocais como rouquidão, dor laríngea, fadiga vocal e pigarro.
Contudo, Santos et al. (2010), explicam que o envolvimento das mesmas
estruturas anatômicas em ambas as funções e a repetição patológica dos
episódios de vômito podem danificar o controle sensório motor para deglutição
pela estimulação anormal do sistema e submeter à boca e faringe ao conteúdo
do estômago. Na bulimia nervosa, as primeiras manifestações ocorrem através
de alterações orais e maxilofaciais, que podem se manifestar aproximadamente
seis meses depois de uma pessoa consistentemente de submeter a
comportamentos alimentares como vômito. O esmalte dentário é influenciado
pelo pH e esta sujeito a contínuos processos de
desminaralização/remineralização, mantendo a estrutura do meio bucal em
equilíbrio com pH 7. A desmineralização do esmalte começa a partir de pH 5,5.
Já a incidência de cáries é um fato controverso. Medicamentos antidepressivos
podem contribuir para esse aumento de cáries, pois provocam xerostomia
nestes pacientes. Entretanto, outros autores referem que apesar do grande
consumo de carboidratos e gordura, os pacientes bulímicos possuem índice de
cáries variável como na população normal. O status gengival pode estar
igualmente afetado, caracterizado por gengivite e ressecamento da mucosa
gengival, também influenciado por medicações psiquiátricas. Foram
identificadas, ainda, aparições de granuloma e úlceras a nível oral. Neste
mesmo estudo, verificou-se que o palato mole apresenta coloração amarelada
intensa relacionada com alta ingestão de carotenos. Outro importante achado
consiste na presença de hematomas na úvula, resultado do ato agressivo de
indução do vomito com o dedo, além de sua exposição ao meio ácido.
2.3. Tratamento
Mc Donald e Avery (1995) acreditam que muitos pacientes bulêmicos
podem ser tratados em ambulatórios. Os estudos do tratamento deste
problema alimentar têm enfocado principalmente duas terapias: o uso de
drogas antidepressivas e psicoterapia envolvendo técnicas de comportamento
e conduta cognitiva.
O tratamento da bulimia nervosa, para Bacaltchuk e Hay (1999), pode
ser indicado através de abordagem multidimensional e multidisciplinar desde o
início. Esta abordagem deve incluir, sempre que possível, tratamento
medicamentoso, psicológico, orientação nutricional, técnicas educacionais,
acompanhamento médico-endocrinológico e orientação ou tratamento familiar.
Traebert e Moreira (2001) alegam que o manejo do paciente bulímico em
relação à saúde bucal deve envolver cuidados emergenciais, educação do
paciente, cuidado pré-restaurador (ou adequação de meio), restaurações e
manutenção. Dentre os cuidados emergenciais, encontram-se a procura pelo
alívio da dor e melhora da estética. Como alívio da dor, propõe-se a proteção
da dentina indevidamente exposta com a utilização de cimentos de ionômero
de vidro, vernizes fluoretados ou, se necessário, tratamento endodôntico. É
fundamental uma abordagem de educação alimentar e saúde bucal
concomitante ao tratamento restaurador, principalmente entre pacientes com
má higiene bucal e ataques cariogênicos severos devido à ingestão de grandes
quantidades de carboidratos. Em pacientes sem esses problemas, a educação
em saúde deve enfocar o aumento de conhecimento sobre sua situação e os
riscos dela decorrentes. Deve-se prescrever a utilização de cremes dentais
com alta concentração de flúor e com baixa abrasividade, além da utilização de
bochechos com substâncias neutralizadoras da acidez, como bicarbonato de
sódio. Soluções neutras de flúor a 0,05% também são úteis na redução da
erosão e da sensibilidade subseqüente.
O procedimento restaurador, de acordo com Novais et al. (2007), para
pacientes com alteração ou perda de estrutura dentária, é a utilização da
técnica de condicionamento ácido do esmalte e dentina associada com material
restaurador adesivo, possibilitando preservação da estrutura dental, evitando
desgastes exagerados, com menor tempo clínico e custo reduzido.
Mencionado por Gonçalves, Catelan e Okida (2008), o tratamento com
pacientes que sofrem de erosão dentária, pode-se concluir que o uso da
reconstrução com resina composta dos dentes anteriores é a forma mais rápida
e menos traumática de se restabelecer a estética e funcionalidade dos dentes
posteriormente destruídos, e a confecção de coroas totais é a única forma de
restabelecer estética e dimensão vertical de oclusão de dentes extensamente
destruídos devido à falta de suporte para a resina composta.
Acreditam, Branco et al. (2008), que o tratamento minimamente
invasivos (restaurações diretas em resina composta) são preferíveis sempre
que se tenha quantidade de estrutura dental suficiente (pelo menos >50%)
embora possam ser empregados em restaurações extensas com sucesso.
Tratamentos mais invasivos, como restaurações indiretas metalocerâmicas ou
em cerâmica pura são ótimas opções em perdas dentais acentuadas. Lesões
em ponta de cúspides e pequenos defeitos de contorno podem ser restaurados
com resina composta. Restaurações indiretas em cerâmica podem ser
utilizadas em perdas extensas de estrutura dental na região anterior e
posterior.
Magalhães et al. (2008) aconselham aos pacientes, esperar pelo menos
uma hora para escovar os dentes, após a ocorrência de vômitos, permitindo
que a saliva possa remineralizar a lesão de erosão e assim minimizar a ação
somática de erosão e abrasão. Eles acreditam que o controle de problema
gastro-esofágico e uso de soluções alcalinas após episódios de vômitos e
regurgitações também devem ser indicados.
A atividade física pode ser classificada, de acordo com a intensidade,
em leve, moderada ou vigorosa. Teixeira et al. (2008) explicam que o uso de
exercícios físicos como meio para controlar o peso parece ser comum entre os
indivíduos com transtorno alimentar, principalmente, entre os pacientes com
bulimia. Os pacientes que sofrem com excesso de peso, o exercício pode
contribuir muito com coadjuvante no tratamento. Porém para pacientes que
fazem restrição alimentar e não estão hospitalizados e em fase de recuperação
de peso, a pratica de exercícios físicos é totalmente contra-indicada.
Ainda que de forma incipiente, Balata et al. (2008) descrevem que na
literatura indexada indica que os profissionais envolvidos com estudos
referentes à voz como os fonoaudiólogos e otorrinolaringologistas devem estar
atentos para quais quer sinais que possam relacionar o distúrbio vocal com a
bulimia nervosa.
Cunha (2008) declara que a cura é um trabalho que exige muito dos
terapeutas, dos familiares, mas principalmente do doente. Os sintomas desses
pacientes abrangem áreas diversas, como perturbações nutricionais,
endocrinológicas, cognitivas e psicodinâmicas, ou seja, tanto o funcionamento
psíquico quanto o somático ficam alterados. Esses sintomas representam um
grande risco para a saúde, principalmente por estarem associados uns aos
outros. Devido isto, o autor alega que a equipe deve ser multidisciplinar.
Normalmente, uma equipe multidisciplinar é composta por psiquiatra,
psicólogo, nutricionista, terapeuta familiar e clínico geral. Isso não impede que
outros profissionais possam contribuir de forma importante para o tratamento,
como endocrinologista, enfermeiro, terapeuta ocupacional, dentistas e personal
trainers.
3.0. PROPOSIÇÃO
O presente estudo compilou os trabalhos referentes às manifestações
clínicas bucais de pacientes bulímicos, tendo por objetivo apontar os efeitos
que este transtorno causa na cavidade oral e propor a conduta clínica mais
adequada, analisando os procedimentos sugeridos pelos diversos autores.
4.0. DISCUSSÃO
Esta revisão consta, por grande parte dos autores, que a bulimia
nervosa caracteriza-se por episódios recorrentes e incontroláveis de consumo
de grandes quantidades de alimentos em curto período de tempo, seguidos de
comportamentos compensatórios inadequados a fim de evitar o ganho de peso.
Estes incluem vômitos auto-induzidos, uso de laxantes e diuréticos, jejum e
dieta restritiva. Espíndola e Blay (2006) citam além desses comportamentos, o
consumo de inibidores de apetite, abuso de cafeína e o uso de cocaína. A
prática de exercícios físicos como meio de controlar o peso, também parece
ser comum entre os indivíduos com bulimia nervosa (TEIXEIRA et al., 2008).
A bulimia nervosa foi descrita pela primeira vez por Gerald Russel, em
1979, que acredita que ela seja uma evolução da anorexia nervosa. Romaro e
Itokazu (2002) complementam dizendo que a primeira publicação feita no
Brasil, sobre este transtorno, foi em 1988.
Uma série de interações multifatoriais (genéticas, socioculturais,
vulnerabilidades biológicas e psicológicas) de componentes de risco e outros
eventos precipitantes são responsáveis pelo surgimento dos transtornos
alimentares (SOPEZKI e VAZ, 2008). Vilela et al. (2004) acreditam que a
prevalência desses transtornos pode variar de acordo com o nível de
urbanização da região estudada, sendo menor em regiões menos
desenvolvidas. Estudos realizados por Morgan, Vecchiatti e Negrão (2002),
revelaram que há duas classes de fatores de risco para os transtornos
alimentares: uma inclui o risco para transtornos psiquiátricos em geral e outra é
específica para os transtornos alimentares, como traços de personalidade, o
risco para desenvolvimento da obesidade e a realização de uma dieta calórica
restritiva. Bacaltchuk e Hay (1999) também acreditam, além disto, que o
transtorno alimentar é encontrado em várias classes sociais e complementa
dizendo que ele afeta principalmente mulheres jovens. Sua pesquisa mostra
que a prevalência é na população feminina com idade entre 18 e 48 anos de
1% a 2%, enquanto Appolinário e Claudino (2000) crêem que essa prevalência
é de 1,1% a 4,2% e raramente acontece antes dos 12 anos. Contudo, Melin e
Araújo (2002) defendem a idéia de que homens também sofrem este distúrbio,
com o início mais tardio do que as mulheres, que seria entre 18 e 26 anos. Os
homens que apresentaram maiores chances de desenvolver um transtorno
alimentar, seriam aqueles cujas profissões estão ligadas a uma preocupação
exagerada com o peso ou a forma corporal, como, bailarinos, modelos, jóqueis,
ginastas, nadadores, fisiculturistas, corredores e lutadores de luta livre. A
avaliação feita por Hay (2002), mostrou que devido a essa “pressão” e
“sobrecarga”, os transtornos psiquiátricos serão um dos principais problemas
de saúde pública do século 21.
Neto (2003) e Cunha (2008) concordam com a tese de que os alimentos
escolhidos pelos bulímicos para ingestão nas crises compulsivas, geralmente
são de fácil acesso, muitas vezes ricos em carboidratos e evitados em dietas
hipocalóricas, como doces, chocolates, biscoitos, leite condensado. Essas
grandes quantidades de alimentos são geralmente entre 1.200 e 4.500 calorias
(CLAUDINO e BORGES, 2002).
Este transtorno para Ribeiro et al. (1998) e Espíndola e Blay (2006),
caracterizam-se por compulsão alimentar seguida de angústia, sensação de
falta de controle e ausência de comportamentos regulares voltados para a
eliminação do excesso alimentar. Depois do ocorridos atos, surge os
sentimentos de culpa, vergonha e depressão pela falta de controle. Dunker,
Alvarenga e Alves (2009) levantaram dados onde consta que mulheres
gestantes trazem mudanças metabólicas, endócrinas, psicológicas e
nutricionais para elas mesmas e para o feto. Após o nascimento do bebê,
geralmente sofrem depressão pós-parto, e chegam a ignoram seus bebês ou
até mesmo trancá-los sozinhos em algum cômodo da casa.
As complicações clínicas mais freqüentes nos transtornos alimentares
estão associadas aos hábitos purgativos, particularmente à indução voluntária
de vômito. Cordás e Claudino (2002) afirmam que 95% dos casos de paciente
bulímicos, provocam vômito auto-induzido, enquanto Santos et al. (2010)
revelaram ter visto a regurgitação auto-induzida em 80% a 90% dos casos.
Claudino e Borges (2002) e Sopezki e Vaz (2008) complementam este
conceito, alegando que este episódio de compulsão ocorre no mínimo de duas
ou mais vezes por semana.
Para Mc Donald e Avery (1995), Coleman e Nelson (1996), Traebert e
Moreira (2001), Assumpção e Cabral (2002), Corrêa, Lerco e Henry (2008),
Cunha (2008) e Santos et al. (2010), um ambiente bucal cronicamente ácido,
traz sinais e sintomas de erosão dental. Branco et al. (2008) descrevem que os
primeiros sinais da erosão dental é a diminuição do brilho do esmalte, a
ausência de placa macroscópica e o polimento das superfícies dentais
atingidas pelos ácidos, devido à perda da microanatomia. Por definição, Sobral
et al. (2000) relatam que a erosão é um tipo de lesão cervical não cariosa que
se desenvolve como conseqüência da perda de estrutura dental causada por
ação química, sem envolvimento de bactérias, e pode ter origem intrínseca ou
extrínseca. A erosão extrínseca é oriunda da dieta ácida e também da
exposição crônica a ambientes de pH ácido como ocorre com os nadadores
profissionais e degustadores de vinhos. Já a erosão intrínseca é causada por
ácido de origem endógena como na doença do refluxo gastroesofágico ou nas
desordens da alimentação como a bulimia.
Ainda sobre o assunto de erosão dental, Mangueira et al. (2009)
defendem a idéia de que o fluxo salivar pode ser um fator desencadeador da
erosão dental. A saliva atua como tampão para os ácidos desmineralizantes, e
indivíduos com baixos níveis de fluxo salivar apresentaram um risco cinco
vezes maior de desenvolver lesões de erosão dentária. Santos et al. (2010)
explicam que o esmalte dentário é influenciado pelo pH e está sujeito a
contínuos processos de desmineralização/reminerização, mantendo a estrutura
do meio bucal em equilíbrio com pH 7. A desmineralização do esmalte começa
a partir de pH 5,5. Acreditam Traebert e Moreira (2001) e Corrêa, Lerco e
Henry (2008), que os critérios de diagnóstico para erosão dental resultante de
episódios bulímicos caracterizam-se por erosão severa nas faces palatais dos
dentes anteriores superiores; erosão moderada nas faces vestibulares destes
mesmos dentes; faces linguais dos dentes anteriores inferiores e posteriores
não afetadas; erosão com aspecto semelhante às da faces palatais dos dentes
anteriores, nos dentes posteriores superiores; erosão variável nas faces
oclusais e vestibulares dos dentes posteriores superiores e inferiores. Os
dentes mais acometidos para Assumpção e Cabral (2002), são os incisivos e
caninos.
Novais et al. (2007) e Corrêa, Lerco e Henry (2008), ressaltam que o ato
de regurgitar, provoca manifestações intra-orais além de erosões dentais, como
a cárie, danos na mucosa oral, ácidos estomacais na cavidade oral e
xerostomia, diminuindo desta maneira o pH, principalmente o dorso da língua.
A incidência de cáries é um fato controverso. Santos et al. (2010) falam
que medicamentos antidepressivos podem contribuir para este aumento de
cáries, pois provocam xerostomia nestes pacientes, o que pode dificultar a
emulsificação do bolo alimentar durante a fase oral da deglutição. Entretanto,
Corrêa, Lerco e Henry (2008), observaram que os pacientes que sofrem
distúrbio alimentar, o número de cárie era inferior ao encontrado nos controles.
Em raciocínio simplista, eles supuseram que o material refluído com baixo pH
destruiria os microorganismos da placa bacteriana, levando a redução das
cáries nos pacientes. Outras hipóteses levantadas seriam que os ácidos
deixariam a superfícies dos dentes lisas e polidas, impedindo o acúmulo de
placa bacteriana ou ainda que os indivíduos com o transtorno alimentar
realizariam sua higiene oral maior número de vezes, devido ao gosto azedo
provocado pelo refluxo ácido.
Fora essas manifestações, Assumpção e Cabral (2002), observaram
eritema no palato, faringe e gengiva. Em relação à gengiva, Santos et al.
(2010) mencionam que o status gengival pode estar afetado, caracterizado por
gengivite e ressecamento da mucosa gengival, por conseqüência das
medicações psiquiátricas. Foram identificadas, ainda, aparições de granuloma
e úlceras a nível oral. Neste mesmo estudo, verificou-se que o palato mole
apresenta coloração amarelada intensa relacionada com a alta ingestão de
carotenos. Outro importante achado consiste na presença de hematomas na
úvula, resultado do ato agressivo de indução do vômito com o dedo, além de
sua exposição ao meio ácido.
O aumento das glândulas parótidas é comum na bulimia nervosa. A
parótida pode estar aumentada em 8% a 50% dos pacientes bulímicos, e cerca
de 2/3 dos pacientes têm mostrado níveis de amilase sérica elevados, afirmam
Oliva e Fangundes (2001). Reflexões de Assumpção e Cabral (2002) relatam
que alimentos com alto teor de carboidratos podem causar intensa estimulação
das glândulas, resultando em uma hipertrofia. A regurgitação contendo ácido
gástrico, a alcalose metabólica, a desnutrição e o aumento do estímulo
autonômico secundário a estimulação dos receptores linguais gustativos
aumentam a liberação de enzimas proteolíticas pancreáticas contribuindo
também para a parotidite.
Balata et al. (2008) e Ferreira et al (2009) realizaram estudos, feitos por
portadores de bulimia nervosa, e obtiveram resultados que mostram alterações
na laringe e distúrbios na voz. Balata et al. (2008) constam que isto ocorre
devido o conteúdo ácido que penetra e lesa a laringe e a voz. Entretanto
Ferreira et al. (2009) defendem a idéia que o refluxo gera uma adaptação
hiperfuncional da laringe, causando lesões nas pregas vocais. Em
conseqüência dessas alterações, sintomas citados por Corrêa, Lerco e Henry
(2008) foram referidos pelos refluidores, tais como rouquidão, pigarro, tosse
crônica, crises de asma e precordialgias.
Os sinais extra-orais mais freqüentes são a presença da pele seca e
amarelada, intolerância ao frio, bradicardia, olhos profundos, negação
psicológica e lesões nos dedos decorrentes da auto-indução ao vômito.
(ASSUMPÇÃO e CABRAL, 2002) (NOVAIS et al., 2007)
Mc Donald e Avery (1995) acreditam que muitos pacientes bulêmicos
podem ser tratados em base de uso de drogas antidepressivas e psicoterapia
envolvendo técnicas de comportamento e conduta cognitiva. Para Bacaltchuk e
Hay (1999), o tratamento da bulimia nervosa pode ser indicado através de
abordagem multidimensional e multidisciplinar.
Traebert e Moreira (2001), Novais et al. (2007) e Santos et al. (2010)
apontam que o cirurgião-dentista é potencialmente o primeiro profissional de
saúde a diagnosticar a doença, devido a perdas de substância dental. Para se
fazer um diagnóstico confiável, Cordás e Neves (1999), pedem para que os
cirurgiões-dentistas façam uma anamnese bem detalhada e pedidos de diários
alimentares.
O manejo do paciente bulímico em relação à saúde bucal deve envolver
cuidados emergenciais, educação do paciente, cuidado pré-restaurador,
restaurações e manutenção.
Como alívio da dor, Traebert e Moreira (2001) propõe-se a proteção da
dentina indevidamente exposta com a utilização de cimentos de ionômero de
vidro, vernizes fluoretados ou, se necessário, tratamento endodôntico. De
acordo com Gonçalves, Catelan e Okida (2008) o tratamento com pacientes
que sofrem de erosão dentária, pode-se concluir que o uso da reconstrução
com resina composta dos dentes anteriores é a forma mais rápida e menos
traumática de se restabelecer a estética e funcionalidade dos dentes destruídos
e a confecção de coroas totais é a única forma de restabelecer estética e
dimensão vertical de oclusão de dentes extensamente destruídos. Já, Branco
et al. (2008), alegam que o tratamento minimamente invasivos (restaurações
diretas em resina composta) são preferíveis sempre que se tenha quantidade
de estrutura dental suficiente (pelo menos >50%) embora possam ser
empregados em restaurações extensas com sucesso. Para tratamentos mais
invasivos, como restaurações indiretas metalocerâmicas ou em cerâmica pura
são ótimas opções em perdas dentais acentuadas. Coleman e Nelson (1996)
creêm que a restauração dos dentes erosados só é feita após o controle de
erosão. Deve-se prescrever a utilização de cremes dentais com alta
concentração de flúor e com baixa abrasividade, além da utilização de
bochechos com substâncias neutralizadoras da acidez, como bicarbonato de
sódio.
Magalhães et al. (2008) aconselham a esperar pelo menos uma hora
para escovar os dentes depois do vômito auto-induzido, permitindo que a saliva
possa remineralizar a lesão de erosão e desta forma minimizar a ação
somática da erosão e abrasão. Já Pântano (2010) recomenda a escovar os
dentes dez minutos após o episódio bulímico, pois os ácidos ainda estão em
contato com os dentes, amolecendo o seu esmalte, o uso da escova provocará
abrasão e desgastará ainda mais o esmalte.
Para a maioria dos autores a cura é um trabalho que deve ser realizado
principalmente do doente. Os sintomas desses pacientes abrangem tanto o
funcionamento psíquico quanto o somático. Eles representam um grande risco
para a saúde, principalmente por estarem associados uns aos outros. É por
isso que a equipe deve ser multidisciplinar.
Cunha (2008) explica que uma equipe multidisciplinar é composta por
psiquiatra, psicólogo, nutricionista, terapeuta familiar e clínico geral. Isso não
impede que outros profissionais possam contribuir de forma importante para o
tratamento, como o endocrinologista, enfermeiro, terapeuta ocupacional e
dentistas.
5.0. CONCLUSÃO
Através deste estudo, pude concluir que o cirurgião dentista pode
identificar um paciente bulímico de acordo com suas características clínicas.
O fato dos pacientes se auto-induzirem ao vômito frequentemente,
alterações na cavidade oral apresentadas são as erosões dentais, glândula
parótida aumentada, eritema do palato, lesões na língua e amídalas,
xerostomia, cáries, gengivite, granuloma, úlceras, palato mole com coloração
amarelada e hematomas na úvula.
6.0. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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