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Manejo del
Deterioro Cognitivo Ligero
Dr. Guillermo García Ribas Servicio de Neurología
H. Universitario Ramón y Cajal (Madrid)
Conflictos de InterésFinanciación para Ensayos Clínicos / Panelista / Presentaciones
Novartis Lilly
Roche-Genentech Merck
Fundación CIEN Nutricia Biocross Biogen
Araclon-Grifols Piramal
GE Krka
Schwabbe
Cambios de definiciones y paradigmas• Evitar, en la medida de lo posible, la palabra Demencia, sustituir por
Deterioro Cognitivo (DC)
- Ligero (no hay repercusión funcional importante)
- DC con repercusión funcional - Leve GDS= 4
- Moderado GDS= 5
- Moderado-Grave GDS= 6
- Grave o Avanzado GDS= 7
Cambios de definiciones y paradigmas: Evitar la confusión entre enfermedades (anatomía patológica) y fenotipos
(que se les puso nombre de enfermedades). Evitar probable/posible en diagnóstico principal
• Utilizar Síndrome Clínico Alzheimer (SCAZ) o Deterioro Cognitivo Tipo Alzheimer (DTA) para el fenotipo predominantemente amnésico de deterioro cognitivo
• Utilizar Afasia Progresiva Primaria (APP) para el fenotipo de deterioro cognitivo predominantemente del lenguaje
• Utilizar Atrofia Cortical Posterior (ACP) para el fenotipo de deterioro cognitivo predominantemente visuoespacial
• Utilizar Síndrome Corticobasal (SCB) para el fenotipo de deterioro cognitivo y motor cortical
• Utilizar Deterioro Frontotemporal (DFT) para el fenotipo de deterioro cognitivo y conductual
• Utilizar Demencia con Cuerpos de Lewy (DLB) para el fenotipo de deterioro cognitivo y motor con fluctuaciones y parkinsonismo
• Utilizar Deterioro Cognitivo asociado a Enfermedad de Parkinson (PDD) • Utilizar deterioro cognitivo vascular
Deterioro Cognitivo
Deterioro Cognitivo
Entidad Clínica Concreta
Síndrome
Síntoma
Martin-Carrasco M. Bulvena A. Deterioro Cognitivo Ligero, ¿una entidad necesaria? Rev Col Psiquatria 2007;36:471-507. Gutierrez Rodriguez J, Guzman Gutierrez G. Definición y prevalencia del deterioro cognitive leve. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2017;52:2-5.
Presente en síndromes/enfermedades - Enfermedad de Alzheimer - Trastornos del estado del ánimo - Síndrome confusional agudo - Esquizofrenia - Post-traumático - Síndromes metabólicos - Enfermedades nutricionales y carenciales - Epilepsia - Asociado a fármacos - Infecciosas - Tumorales - Vasculares - Déficits sensoriales
Valoración Cognitiva
Neuroimagen
Biomarcadores
Tests breves de despistaje
Historia ClínicaAntecedentes
Familiares
Dia
gn
óstico
Sin
tom
atol
ogía
Clín
ica
Manejo del Paciente
Dia
gn
óstico
Dia
gn
óstico
• Estado transicional entre normalidad y dependencia • Entenderlo y abordarlo como un síndrome clínico (no como una entidad clínica) • En un 50% de los casos en > 65 años es una Enfermedad de Alzheimer prodrómica
Síndrome de Deterioro Cognitivo Ligero
Valoración Cognitiva
Neuroimagen
Biomarcadores
Tests breves de despistaje
Historia ClínicaAntecedentes
Familiares
Diagnóstico
Sin
tom
atol
ogía
Clín
ica
Manejo del Paciente
Diagnóstico
Diagnóstico
• Estado transicional entre normalidad y dependencia • Entenderlo y abordarlo como un síndrome clínico (no como una entidad clínica) • En un 50% de los casos en > 65 años es una Enfermedad de Alzheimer prodrómica
Deterioro Cognitivo
Deterioro Cognitivo Ligero Tipo Alzheimer Afasia Progresiva PrimariaDeterioro Cognitivo Incipiente/Ligero Frontotemporal Deterioro Cognitivo Ligero inespecífico Deterioro Cognitivo Ligero Vascular Deterioro Cognitivo Ligero de posible causa neurodegenerativa
Enfermedad de Alzheimer ProdrómicaEnfermedad de Alzheimer atípica (Afasia Progresiva Primaria / Atrofia Cortical Posterior / Síndrome Corticobasal / Variante frontal-conductual) Degeneración Frontotemporal con ELA
DETERIORO COGNITIVO OBJETIVO
RM / TCANALÍTICA, RX
FENOTIPO TÍPICO ALTERACIÓN ESTRUCTURAL
DIAGNÓSTICO
VALORAR SI ES NECESARIO AÑADIR PRECISIÓN AL DIAGNÓSTICO CON
BIOMARCADORES
FENOTIPO TÍPICO SIN ALTERACIÓN ESTRUCTURAL
FENOTIPO ATÍPICO SIN ALTERACIÓN ESTRUCTURAL
OTROS BIOMARCADORES
NO DIAGNÓSTICO
TAU
<60 >60
Comorbilidad Importante Vascular Metabólica
Tóxica Infecciosa Psiquiátrica
LENGUAJE CONDUCTA
LCR
FDG al AÑO
NfL
Propuesta de Algoritmo de Decisión en Deterioro Cognitivo. G. Garcia-Ribas, con aportaciones de: Laforce R Jr, Soucy JP, Sellami L, Dallaire-Théroux C, Brunet F, Bergeron D, Miller BL, Ossenkoppele R. Molecular imaging in dementia: Past, present, and future. Alzheimers Dement. 2018. pii: S1552-5260(18)33033-4. Nobili F, Arbizu J, Bouwman F, et al; EANM-EAN Task Force for the Prescription of FDG-PET for Dementing Neurodegenerative Disorders. European Association of Nuclear Medicine and European Academy of Neurology recommendations for the use of brain (18) F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in neurodegenerative cognitive impairment and dementia: Delphi consensus. Eur J Neurol. 2018;25(10):1201-1217.
PATRÓN COGNITIVO
MOTOR
PATRÓN COGNITIVO PATRÓN COGNITIVO
BIOMARCADORES
FDG
DIAGNÓSTICO
LCR
BIOMARCADORES
TAU
AMI
FDG
AMI
LCR
NfL
Marcadores LCR
PET Amiloide
PET Tau
Cadena Ligera de Neurfilamentos
A B C
ApoE4
ApoE4 Status ApoE4
DIAGNÓSTICO
ApoE4
FDG PET FDG
DIAGNÓSTICO Considerar Deterioro
Cognitivo no progresivo
Los pacientes desean ser informados
Riva M, et al. Diagnosis disclosure and advance care planning in Alzheimer disease: opinions of a sample of Italian citizens. Aging Clin Exp Res. 2014;26:427-34. Lladó A, Antón-Aguirre S, Villar A, Rami L, Molinuevo JL. Impacto psicológico del diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. Neurologia 2008;23:294-298
Encuesta poblacional n=1111, 83% querrían saber si tienen EA* Estudio clínico en Unidad de Memoria. No impacto psicológico en pacientes. Impacto significativo en familiares
A favor de revelar el diagnóstico En contra
Facilitar un plan de cuidados Derecho a la información Deber de informar
Ansiedad Diagnóstico impreciso Ausencia de terapias modificadoras Igualar diagnóstico de EA prodrómica a fase avanzada de Alzheimer
• Comunicar al paciente y familiares que no hay ninguna terapia farmacológica que haya mostrado beneficios sintomáticos en la fase de Deterioro Cognitivo inicial. Es razonable no prescribir inhibidores de colinesterasa (IACEs)
• Valorar el uso de suplementos nutricionales
• Si el paciente muestra interés, valorar posibilidad de referencia para registros y seguimientos longitudinales o ensayos clínicos
• Recomendar ejercicio físico regular (2 veces/semana)
• Recomendar intervenciones cognitivas
• Hacer inteligible el diagnóstico y las incertidumbres pronósticas actuales
• Comentar las acciones de planificación sobre conducción de vehículos, economía y voluntades anticipadas
• Análisis de las medicaciones del paciente: Suspender las medicaciones que pueden contribuir al deterioro cognitivo del paciente y tratar los factores de riesgo modificables (cardiovasculares, hipoacusia, depresión)
• Valorar sintomatología neuropsiquiátrica
Gestión del Diagnóstico
Terapia
Estilo de Vida
Manejo: Guía clínica de la AAN en Deterioro Cognitivo
AAN Summary of Practice Guideline for Clinicians. 2017. Disponible en: https://www.aan.com/Guidelines/home/GetGuidelineContent/887 (Acceso noviembre 2019)
Ensayos Clínicos
No dañar
Una neurona (dopaminérgica) humana da lugar a 1.000.000 – 2.500.000 de sinapsis
Matsuda W, et al. Single Nigrostriatal Dopaminergic Neurons Form Widely Spread and Highly Dense Axonal Arborizations in the Neostriatum . J Neurosci. 2009; 29: 444–453.
La sinapsis está en el centro de la neurodegeneración
Intervenciones no farmacológicas en EA prodrómica
Kivipelto M, Mangialasche F, Ngandu T. Lifestyle interventions to prevent cognitive impairment, dementia and Alzheimer disease. Nat Rev Neurol. 2018; 14: 653-666.
Las intervenciones no farmacológicas han demostrado beneficios significativos (modestos) en rendimiento cognitivo de pacientes en DCL (sin biomarcadores) y en pacientes con riesgo elevado de deterioro cognitivo
Intervención cognitiva en DCL
Diferencia vs control en medidas cognitivas
generales:
0.37 (P=0.02)
Ejercicio físico en DCL
Diferencia vs control en medidas cognitivas
generales:
0.25 (P=0.003)
Ejercicio físico / Estimulación
cognitiva en DCL
Diferencia vs control en medidas cognitivas
generales:
2.17 (P<0.0001)
Intervención Multidimensional en
ancianos a riesgo
Diferencia vs control en cognición:
25% (P= 0.03)
Intervenciones no farmacológicas en EA prodrómica LipiDiDiet
Hartmann T, et al. On behalf of the LipiDiDiet Study Group. ADPD 2019. Soinien H, et al. 24-month intervention with a specific multinutrient in people with prodromal Alzheimer's disease (LipiDiDiet): a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet Neurol. 2017;16:965-975.
LipiDiDiet es el primer ensayo aleatorizado, controlado, doble ciego, multicéntrico de una intervención no farmacológica (multinutriente) en DCL debido a EA
No hubo diferencias significativas entre los grupos para el objetivo primario neuropsicológico ni en conversión a demencia a los 2 años
Hubo algunas evidencias de efectos beneficiosos de la intervención en ensayo a nivel cognitivo-funcional (detectado por la CDR-SB) y menor impacto estructural (volúmenes hipocampal y ventricular) en los análisis de Resonancia Magnética
Resultados positivos tras 3 años de intervención
LipiDiDiet resultados
Soininen H, Solomon A, Visser PJ, Hendrix SB, Blennow K, Kivipelto M, Hartmann T; LipiDiDiet clinical study group. 24-month intervention with a specific multinutrient in people with prodromal Alzheimer's disease (LipiDiDiet): a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet Neurol. 2017;16:965-975.
CDR-SB: Análisis por MMSE basal
Soininen H, et al. Lancet Neurol. 2017;16:965-975.
Pun
tuac
ión
CD
R-S
B
MMSE Basal
Em
peor
amie
nto
Hendrix SB, 13th Annual Drug Discovery for Neurodegeneration, ADDF 2019 Hendrix SB, et al J Prev Alz Dis 2019
ADCOMS (AD Composite Score)
SaludEnfermedad
Polo Funcional
Polo Cognitivo
ADCOMS
CDR-SB
ADAS-Cog
NormalDCL
EA leve
• Las escalas agregadas delinean mejor la progresión cognitivo funcional que ocurre en la EA
• ADCOMS es una escala agregada utilizando los ítems más sensibles al cambio del MMSE, ADAS-cog y CDR-SB
• Se ha evaluado en múltiples ensayos clínicos realizados con colinesterásicos, memantina y anticuerpos monoclonales
• La escala es válida y reproducible y se alinea en el eje de progresión de enfermedad con más precisión que otras escalas como ADAS-cog y CDR-SB
Hendrix SB, et al J Prev Alz Dis 2019
ADCOMS (AD Composite Score)
p=0.023
36% menos empeoramiento
Tamaño del efecto (d de Cohen)0,31 (-0,01-0.63)
Souvenaid
Hartmann T, et al. On behalf of the LipiDiDiet Study Group. ADPD 2019
• En el seguimiento a 3 años, Souvenaid consigue diferencias significativas en las escalas cognitivas, memoria, CDR-SB y mantiene una menor atrofia del hipocampo
• Estos datos serían más congruentes con un efecto modulador del curso de la enfermedad (¿sinapsis?) y menos de un efecto sintomático
LipiDiDiet a 3 años
NO SOUVENAIDSOUVENAID
Manzano MS, et al. J Alzh Dis Rep. 2019: 95–102Todos los contenidos de esta presentación son titularidad de Nutricia S.R.L., y protegidos por las leyes de propiedad intelectual e industrial. En consecuencia, no podrá realizarse ninguna modificación de su contenido salvo permiso expreso de Nutricia S.R.L
Más de un 70% de los que recibieron Souvenaid notaron mejoría o estabilidad en sus capacidades cognitivas
No Souvenaid Souvenaid
Souvenaid estabiliza el deterioro cognitivo
Primer ensayo en 20 años con un objetivo primario positivo
VerubecestatSolanezumab
Bapineuzumab IVIG
Egan MF, et al. N Engl J Med. 2019;380:1408-1420. Cummings JL, et al. Neurology. 2018;90:e1889-e1897. Honig LS, et al. N Engl J Med. 2018;378:321-330.
Livingston G, et al. Dementia prevention, intervention, and care. Lancet. 2017. pii: S0140-6736(17)31363-6. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31363-6.
Contribución de los factores de riesgo de demencia
El único nutriente médico con indicación en Alzheimer estadio muy leve, es Souvenaid Si quiere prevenir o ralentizar la progresión - No fumar - Mantener sueño regular y sin hipnóticos - Hacer ejercicio físico y no ganar peso - Seguir una dieta mediterránea y con poca sal - Mantenga un ritmo intestinal adecuado - Mantenga una vida social y cultural activa (hable mucho y lea un poco más)
Manejo del Deterioro Cognitivo
•Se puede realizar una detección del deterioro cognitivo y hay elementos actuales para manejarlo
•Se recomienda una intervención multimodal: modificaciones del estilo de vida, cardiovasculares y nutricionales. No están recomendadas medidas farmacológicas, salvo que se detecten comorbilidades
•Considerar una suplementación nutricional amplia
•Los ensayos clínicos muestran beneficios de Souvenaid sobre todo a largo plazo. Queda por determinar si esto responde a modificaciones estructurales en conectividad cerebral
•Las personas con Deterioro Cognitivo deben de tomar Souvenaid por 2 o más años si hay evidencia de un beneficio prolongado
Conclusiones
Recommended