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LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
XVII JORNADA CATARINENESE DE SAÚDE OCUPACIONAL
JARAGUÁ DO SUL – SETEMBRO 2013
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
A lombalgia ocupacional, a maior causa isolada de transtorno de saúde relacionado com o trabalho e de absenteísmo, a causa mais comum de incapacidade em trabalhadores com menos de 45 anos de idade, tem predileção por adultos jovens e é responsável por aproximadamente 1/4 dos casos de invalidez prematura
Alguns autores acreditam em incidência 6x maior do que transtornos de MMSS.
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Deve-se destacar que o termo lombalgia quer dizer, simplesmente, dor na região lombar e não se constitui em diagnóstico.
Embora possa ocorrer espontaneamente, a lombalgia e muito mais frequente em ocupações em que existam esforços físicos de alta exigência e, assim, sua grande incidência esta ligada a altíssima frequência com que os seus mecanismos causadores são acionados no cotidiano do trabalho.
Conforme bem estabelecido e quantificado por Hashemi e cols. (1997), quanto maior for o tempo de afastamento por lombalgias, tanto maior e o seu custo. Em afastamentos de curta duração (de custo menor), a maior porcentagem do custo e com o tratamento medico, enquanto nos afastamentos prolongados a maior parte do custo se refere a indenizações.
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
O QUE DIFERE NA ABORDAGEM DA LOMBALGIA NA VISÃO DO MÉDICO DO TRABALHO.
Inicia com a relação médico/paciente, que fundamenta-se na confiança mútua, na qual o paciente escolhe o médico(nem sempre) com quem se tratar, oferecendo-lhe informações verdadeiras e detalhadas(há exceções) na esperança de ser plenamente beneficiado. O médico do trabalho portanto, tem as informações recebidas como genuínas e fidedignas, devendo filtrar os dados em busca da verdade e esforçando-se ao máximo para utilizá-las em benefício do seu paciente. Hipócrates escreveu:
“Aplicarei os regimes para o bem dos doentes, à medida do meu poder e do meu entendimento, e procurando evitar qualquer maldade ou dano”.
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
- O primeiro contato do paciente-Queixas Reais?
-Determina diagnóstico - Etiologia
Ocupacional?Degenerativo?Concausa? CAT?
Shilling I,II,III
-Desdobramentos ? Ações?
-Determina tratamento
Tem que avaliar condições de trabalho e determinar ações preventivas
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Médico Ortopedista – Neurologista
Informações reais e fidedignas, porem impedimento legal de estabelecer nexo.CFM 1488
OUTROS PROFISSIONAIS
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Médico Perito-INSS-NTEP-Justiça do trabalho
Já a relação perito / periciando está fundamentada na desconfiança mútua, onde o periciando se posiciona diante de profissional que não conhece e não escolheu, potencialmente alguém que poderá retirar-lhe “direito” ou negar lhe benefício, não raramente simulando e dissimulando, omitindo informações que julga não lhe serem favoráveis e exaltando aquelas que entende lhe beneficiar no julgamento da lide.
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Abordagem Etiológica pelo MT
Na abordagem etiológica, nos ambientes de trabalho, deve o MT prestar atenção a sobrecarga biomecânica.
Deve também observar os movimentos permitidos e não permitidos para os músculos e demais estruturas da coluna, certificando-se que, a medida que esses últimos ocorrerem, o individuo desenvolvera alterações musculares e degenerativas, que explicariam as diversas formas de lombalgia
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
O modelo de sobrecarga biomecânica que se utiliza na ergonomia, toma como base que o individuo ira sofrer forcas de compressão em seus discos intervertebrais e, em decorrência disso, eles irão se degenerar.
Esforços musculares excessivos, A alta frequência, e Alta taxa de ocupação da atividade= Predisposição em a esses acometimentos
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Causas do Envelhecimento Precoce dos Discos
Levantamento e Carregamento Frequente de Cargas
Posicionamento Vicioso do Corpo Precipitado pela condição de Trabalho
Sentado Durante Grande Parte do Dia, Especialmente em condições Ergonomicamente Incorretas
Vibração de Corpo Inteiro
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Krawciw, 2008, Desenvolveu 13 paradigmas para explicar a etiologia das lombalgias e lombociatalgias não decorrentes de traumas, e que podem auxiliar o médico do trabalho no seu dia a dia.
Abordaremos apenas os 3 primeiros paradigmas se referem a sobrecarga biomecânica frequentemente encontrada nas situações de trabalho.
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Paradigmas Paradigma Em que consiste Exemplos e
comentários
Probabilidade de
explicar casos de
hérnia de disco e
lombalgias
Lesão aguda dos
músculos, fáscias
e apófises
articulares
Esforços intensos
feitos de forma
biomecanicamente
incorreta lesionam os
tecidos
Levantar cargas
pesadas, de forma
rápida, em esforços
assimétricos; torção da
coluna lombos sacra
Muito provável
Torção muscular em
esforços excêntricos e com precaução
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Paradigmas Paradigma Em que consiste Exemplos e
comentários
Probabilidade de
explicar casos de
hérnia de disco e
lombalgias
Lesão por trauma
cumulativo (por
overuse) dos
discos e das
estruturas
musculoligamentares
Uma certa dose de
carga repetitiva ou
trauma mecânico ao
longo do tempo
causaria a lesão,
semelhante as
fraturas de material
que ocorrem em
materiais orgânicos
Levantar e mover
cargas de forma
frequente
Muito provável
Levantar e mover
cargas volumosas e
distantes do corpo
Levantar e mover
cargas pesadas
Carregar cargas
pesadas por longas
distancias
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Paradigmas Paradigma Em que consiste Exemplos e
comentários
Probabilidade de
explicar casos de
hérnia de disco e
lombalgias
Lesão por trauma
cumulativo (por
overuse) dos
discos e das
estruturas
musculoligamentares
Uma certa dose de
carga repetitiva ou
trauma mecânico ao
longo do tempo
causaria a lesão,
semelhante as
fraturas de material
que ocorrem em
materiais orgânicos
Estar submetido a
vibração de corpo
inteiro de altas
acelerações
Muito provável
Trabalhar sentado em
boas condições
ergonômicas
Pouco provável
Trabalhar sentado em
mas condições
ergonômicas
Muito provável
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Paradigmas Paradigma Em que consiste Exemplos e
comentários
Probabilidade de
explicar casos de
hérnia de disco e
lombalgias
Compressão
mecânica
aumentada por
conta de variações
nos torques
impostos a coluna
vertebral
Os discos passam a
sofrer compressões
excessivas de forma
prolongada com a
consequente
degeneração
Pessoas muito altas Provável
Obesidade Possível
Aumento de peso
repentino
Muito provável
Vicio postural cifótico
quando sentado,
durante as atividades
de vida diária e ao
caminhar
Provável
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Sob o ponto de vista das lombalgias relacionadas a biomecânica podem ser classificadas em :
A) De origem muscular e ligamentar:
1. Lombalgia por fadiga da musculatura paravertebral; e
2. Lombalgia por distensão musculoligamentar.(recidivante)
LOMBALGIAS RELACIONADAS COM O TRABALHO
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
B) De origem no sistema de mobilidade e estabilidade da coluna:
3. Lombalgia por torção da coluna lombar (ou por ritmo lombopelvico inadequado); e
4. Lombalgia por instabilidade articular.(falta de fusão de arco posterior)
LOMBALGIAS RELACIONADAS COM O TRABALHO
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
C) De origem no disco intervertebral:
5. Protrusão intradiscal do núcleo pulposo; e
6. Hérnia de disco intervertebral.
7- A lombalgia por conversão psicossomática( mais frequente na clínica do que na empresas-Ansiedade, Angustia)
LOMBALGIAS RELACIONADAS COM O TRABALHO
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Pela nossa observação, podemos dizer que as mais frequentes são:
•por fadiga;
• por torção da coluna lombar (ou ritmo lombopelvico incorreto) ;
• por distensão musculo-ligamentar; e
• por protrusão intradiscal do núcleo pulposo.
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
AVALIAÇÃO CLÍNICA DE PESSOAS COM LOMBALGIAS Referencias principais propostas pela Diretriz do ACOEM (American College of Occupational and Enviromental Medicine- 2004) e o documento Diagnostico e Tratamento das Lombalgias e das Lombociatalgias (incluido no Projeto Diretrizes da Associação Medica Brasileira e Conselho Federal de Medicina-2001).
E muito importante que o medico do trabalho esteja capacitado nesse assunto e tome a frente da orientação diagnostica, terapêutica e reabilitação do paciente com lombalgia aguda, contando com ortopedista e outros profissionais de referencia para auxiliar no tratamento adequado.
Tal medida faz diferença, pois a chance de o trabalhador terminar em técnicas e procedimentos de baixa resolutividade e alta incidência de complicações e muito alta quando deixado solto na rede assistencial.
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
A grande maioria das lombalgias relacionadas com o trabalho e de fácil diagnostico, tomando como base apenas a anamnese e o exame clinico de coluna vertebral.
Os motivos mais citados pelos trabalhadores são: levantar, carregar ou manusear cargas; esforços intensos feitos ocasionalmente; escorregar ou tropeçar em superfície irregular, deslizante ou em degrau; perda de equilíbrio; carga súbita inesperada; ficar sentado durante muito tempo; de pé, parado durante muito tempo. No entanto, e importante dizer que, em muitos casos, e difícil para o trabalhador especificar algum movimento desencadeador.
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA LOMBALGIAS
Provável lesão ou distúrbio
Mecanismo Sintomas típicos Sinais típicos Exames complementares
Distensão lombar aguda
Levantamento de carga pesada em torção (girando
o tronco) Tropeção ou queda
Dor na região lombar baixa que não irradia abaixo dos joelhos.
Perda da amplitude de movimento
Espasmo dos Músculos para vertebrais Escoliose sem rotação da coluna lombar
Nenhum é
indicado por 4 a 6 semanas
Ciática Possibilidade de origem
traumática ou idiopática
Dor e disestesia ao longo do
trajeto do nervo ciático
Não ha Nenhum indicado
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Provável lesão ou distúrbio
Mecanismo Sintomas típicos
Sinais típicos Exames complementares
Compressão de
nervo lombos
sacro Com radiculopatia
Alterações
degenerativas
Existência de possíveis fatores agravantes
Dor nas pernas Dormência
Fraqueza,
sempre em
distribuição
especifica dos
sintomas ao longo do trajeto do nervo Alteração da marcha
Alterações nos Reflexos
Fraqueza motora
em distribuição
especifica
relacionada ao nervo acometido disestesia em
distribuição
especifica
relacionada ao nervo acometido Sinal positivo a tentativa de
elevação da
perna em
extensão (direto
e cruzado) (Lasegue)
Nenhum é
indicado por 4 a 6
semanas a menos
que a compressão
seja severa ou progressiva
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Provável lesão ou distúrbio
Mecanismo Sintomas típicos Sinais típicos Exames complementares
Lombalgia
mecânica comum ou Lumbago
Desconhecido Dor lombar
inespecífica Pode
manifestar se pela
manha e ser
acompanhada de escoliose antálgica Episodio dura 3 a 4 dias e cura espontaneamente
Nenhum Nenhum
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Potencial das diversas técnicas complementares de diagnostico
na identificação das lombalgias (Diretriz da ACOEM, 2004).
Técnica Distensão muscular ou
torção lombos sacra
Protrusão discal
ou hérnia de disco
Historia clinica ++ ++
Exame físico ++ +++
Exames laboratoriais 0 0
Radiografia 0 +
Tomografia comp. 0 +++
Ressonância magnética 0 ++++
Eletromiografia e
pesquisa de potenciais
sensitivos evocados
0 +++
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Guia geral para modificações nas atividades laborativas e duração da
incapacidade (Guideline do ACOEM, 2004)
Distúrbio Modificações e
acomodações na
atividade
Tempo Maximo de incapacidade (objetivo) (**)
Com atividade
modificada
Sem atividade
modificada
Distensão
musculoligamentar
Repouso no leito por 1 a
2 dias se necessário, no
caso de sintomas severos
Evitar atividades
agravantes, como
lateralizar o tronco,
levantar carga, encurvar
o tronco em direção ao
chão, permanecer de pé
parado ou sentar por
tempo prolongado ate
que haja
recuperação plena da
capacidade
0-2 dias 7-14 dias
Hérnia de Disco lombar
com radiculopatia
Repouso no leito por 2
dias se necessário, no
caso de sintomas
severos.
0-4 dias 7-14 dias
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Guia geral para modificações nas atividades laborativas e duração da
incapacidade (Guideline do ACOEM, 2004)
Distúrbio Modificações e
acomodações na
atividade
Tempo Maximo de incapacidade (objetivo) (**)
Com atividade
modificada
Sem atividade
modificada
Ciática Repouso no leito por 1
a 2 dias se
necessário, no caso de
sintomas severos
0-4 dias 7-14 dias
Síndrome
dolorosa
regional
Repouso no leito por 1
a 2 dias se
necessário, no caso de
sintomas severos
0-2 dias 7-10 dias
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
AVALIAÇÃO DO RISCO OCUPACIONAL PARA AS LOMBALGIAS
Qualitativamente, o risco para a coluna pode ser identificado ao se observar a tarefa, os pesos levantados, a intensidade dos esforços realizados, o ambiente de trabalho, a capacidade das pessoas e o grau de instrução e treinamento.
Um check-list eficaz na identificação do risco é o que se segue (A partir de MACDONALD & HASLOCK,
2000, modificado pelo autor)
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
As tarefas manuais envolvem
• Manusear cargas longe do tronco?
• Torcer ou inclinar o tronco anteriormente?
• Alcançar e pegar objetos acima da cabeça?
• Mover uma carga por um longo trajeto na vertical?
• Carregar cargas por longas distancias?
• Empurrar ou puxar carrinhos, paleteiras em grande exigência?
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Movimentos imprevisíveis de cargas?
• Levantamento e manuseio repetitivo de cargas?
• Um ritmo de trabalho muito rápido imposto pelo processo coexistindo com esforços pesados
• Tempo insuficiente de recuperação?
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
AS CARGAS SÃO:
Pesadas, volumosas ou de difícil manejo?
De pega difícil?
Instáveis, imprevisíveis?
Intrinsecamente perigosas, por exemplo, quinas vivas, quentes?
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
EXISTEM NO AMBIENTE DE TRABALHO:
Postura constrita, estática?
Piso de ma qualidade, excessivamente liso ou irregular?
Variações nos níveis do piso?
Calor, frio ou umidade?
Fortes correntes de ar?
Iluminação deficiente?
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
QUANTO À CAPACIDADE INDIVIDUAL; O TRABALHO:
Exige uma capacidade física especial?
Coloca em maior risco aqueles com um problema de saúde (por exemplo, distúrbio na coluna)?
Coloca em maior risco as gestantes?
Exige informação especial ou treinamento especial sobre como executar
Requer roupas especiais?
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Instrução e treinamento. As condições atuais de trabalho poderiam ser melhoradas com:
Uso de auxílios mecânicos?
Princípios de métodos adequados?
Boas técnicas de manuseio de cargas?
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Modelos Biomecânicos como prevenção
Os modelos de cálculos mecânicos relacionados a “maquina humana” tem se mostrado ferramentas muito uteis para predizer e analisar o que ocorre com os segmentos corpóreos do individuo.
A Equação do NIOSH – LPR- Limite de Peso recomendado e Índice de Levantamento (IL)
Modelo biomecânico bidimensional desenvolvido na Universidade de Michigan, fizeram a previsão da forca de compressão no disco L5-S1 de diversas atividades e correlacionaram com a incidência de lombalgia
Eles mostraram que: Valores de carga de compressão no disco L5-S1 menores que 3.400N (Newtons) raramente são capazes de provocar ruptura do disco; e valores de carga de compressão superiores a 6.400N são capazes de provocar microtraumas ou mesmo ruptura no disco na maioria das vezes. (CHAFFIN, ANDERSSON e MARTIN, 2001).
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
Limites de pesos a serem levantados
Na posição agachada, carga a ser pega do chão: 14 kg
Na posição fletida, carga a ser pega do chão: 14 kg
Carga na altura das canelas: 18 kg
Nas melhores condições: 23kg (carga elevada, próxima do corpo, com boa pega, sem rotação lateral do tronco, pequena distancia vertical entre a origem e o destino, menos que uma vez a cada 5 minutos);
Fora das condições acima: calcular o limite de peso recomendado utilizando a equação do NIOSH.
Quando cargas mais pesadas (mais de 10 kg) forem elevadas por apenas uma das mãos: multiplicar o valor encontrado pelo critério do NIOSH por 0,6.
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
PREVENÇÃO – A IMPORTÂNCIA DAS MEDIDAS DE ERGONOMIA
A prevenção das lombalgias passa por cinco grupos de medidas, cuja importância e colocada a seguir, na sua ordem decrescente:
1. Medidas de melhoria dos postos de trabalho visando a ergonomia;
2. Reabilitação precoce;
3. Programas de condicionamento físico;
4. Seleção de pessoas; e
5. Técnicas de manuseio de cargas.
LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO
“Lombalgia e como uma caixa de areia na
qual os teóricos constroem castelos”.
Krawciw (2008)
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