L’INTERVENTO RIABILITATIVO LOGOPEDICO: STRATEGIE E …

L’INTERVENTO RIABILITATIVOLOGOPEDICO:

STRATEGIE E TECNICHE

Logopedista Elisabetta Cattaneo

Riassumendo...:

Lo screening:

• E’ un processo veloce• Effettuato generalmente da personale sanitario

specificamente istruito• Comprende l’utilizzo di una sola consistenza• È un insieme di semplici metodologie i cui riferimentidiagnostici sono rappresentati dai segni di disfagia

La valutazione clinico-funzionale (BSE)

• E’ un processo più lungo• Effettuato generalmente dal logopedista• Richiede la verifica della capacità deglutitoria

del paziente• Effettuato con tutte le consistenze

La valutazione Strumentale

• Effettuata generalmente dal medico foniatra radiologoOtorino in collaborazione con il logopedista.

• Utile per valutare con strumenti l’integrità delle struttureCoinvolte nella deglutizione ed il fisiologico funzionamentodegli effettori

Steps Fondamentali

Impostazioni

trattamento logopedico

Obiettivo del trattamento

Raggiungimento di una

deglutizionefunzionale

• Garantire adeguata nutrizione, idratazione ed assunzione difarmaci per bocca.

• Con minor/nullo rischio possibile di aspirazione

Che caratteristiche presentano i“NOSTRI PAZIENTI”?

Disabilità (di gravità variabile)

Deficit del controllo del tronco/capo

Deficit Sensoriali

Deficit cognitivi(Memoria,attenzione,Funzioni esecutive)

Deficit emotivo/comportamentali(inerzia, abulia, distraibilità, iperfagia,depressione,etc.)

Fluttuazioni (nella settimana,nella giornata,dipendenti dal contesto)

Inoltre..

I familiari e/o care givers spesso non sonoadeguatamente informati riguardo al

problema-disfagia e, se non “entrano a farparte del team riabilitativo” rischiano di

complicare la situazione…!!!

Informare da subito sui rischi!!

Dalla valutazione effettuatacosa può emergere:

Il paziente è in grado di alimentarsi perOS con dieta libera ma la disfagia per iliquidi gli impedisce di idratarsi

a causa di un deficit della lingua nelmantenere l’acqua raccolta prima di dareinizio al riflesso della deglutizione;

per un riflesso lento ed incoordinato o didifficile elicitazione (torbido).

Disfagia neurogena per iliquidi:

Addensare i liquidi Prassie bucco-linguali Stimolazioni termiche e vibratorie

(effettuate con specchietto laringeo raffreddato suipilastri palatini e sulla lingua per favorirel’elicitazione del riflesso e spazzolino elettrico)

Postura consigliata: capo flesso inavanti

Preferire cibi freddi

TRATTAMENTO:

Il paziente è in grado di alimentarsiper OS solo con dieta semisolida eliquida:

per difficoltà di formazione del bolo apartire da consistenze solide

Disfagia neurogena per i Solidi

Preferire cibi densi ed omogenei e, inprogressione, consistenze soffici, senzabucce dure;

Evitare cibi secchi, crudi, fibrosi o friabili; Prassie (linguali, labiali, mandibolari etc.)

per riabilitare la capacità masticatoria; Esercizi di masticazione(ad es. con pezzetti

di cibi in una garza) Capo flesso in avanti e progressivamente

esteso

TRATTAMENTO:

Disfagia neurogena mista:Il paziente è in grado di nutrirsi insicurezza utilizzando un solo tipo diconsistenza media

TRATTAMENTO: Usare Consistenze: Semisolide se prevale un difficoltà digestione

a parte della lingua e si vuole evitare la cadutaEccessivamente rapida verso il piano glottico

Semiliquide se prevale il deficit propulsivo della linguaverso la parte posteriore (è necessario un riflesso della deglutizionemolto competente e rapido).

Evitare cibi a doppia consistenza Rieducare motricità linguale e/o riflesso deglutizione

Disfagia neurogena“cognitivo/comportamentale”

In pazienti che presentano disturbi comportamentali(in eccesso o in difetto);

In pazienti che presentano deficit cognitivi(deficit attentivi,distraibilità, esauribilità etc.)

In pazienti con deficit specifici(ad es. aprassia buccofacciale e/o afasia)

rischio di inalazionenon costante e inaspettato !!

Disfagia neurogena nellostato vegetativo

Non sono possibili una serie di attivitàvolontarie coscienti quali il raschio, latosse volontaria, la deglutizione surichiesta, il mantenimento di una posturasicura,la coordinazione pneumo-fonicaindispensabili per la sicurezza.

pazienti tuttipotenzialmente disfagici

Riassumendo…Il Trattamento

si basa su:

TECNICHE INDIRETTEmodificazione consistenza dei cibi“intervento sull’”ambiente- setting”

TECNICHE DIRETTEstimolazione strutture orali efaringee

Tecniche dirette:

RESTITUZIONE: esercizi di recupero di pattern dimovimento per migliorare la forza muscolare

COMPENSAZIONE: esercizi per compensare deficitstrutturali o funzionali

FONDAMENTALE E’

L’INTEGRAZIONE DELLE

TECNICHE !!

Consistono inprovvedimenti adattivi

che intendonoridurre le difficoltà riscontratedurante il transito oro-faringeo

del boloe la sua preparazione

TECNICHE INDIRETTE/ASPECIFICHE

TECNICHE DIRETTE- RESTITUZIONE

Accornero, Di Rosa, Miletto,2001Cancialosi, 2007

Consistono in esercizi diTRATTAMENTO ATTIVO o PASSIVO

delle strutture oro-facciali

Modalità di esecuzione:– 3-5 cicli– Almeno 8/10 movimenti per ogni ciclo– Pausa di 10 sec. tra un ciclo e l’altro– Trattamento ripetuto nell’arco della giornata

Importante la collaborazionecon il fisioterapista !!

Contenimento del dolore e del disagio (es. direspirazione, detensione e rilassamento muscolare)Scelta della postura più adatta e confortevole per il pazienteAdattamento alle difficoltà del pazienteMobilizzazione del tratto facio-orale, del tratto

cervicale e del cingolo scapolo-omeraleMobilizzazione della gabbia toracica Cambi posturali Respirazione (anche per migliorare il meccanismo della tosse)

Es. di percezione corporea Di miglioramento del tono muscolare (se in difetto o in eccesso)

Gestione dei riflessi arcaici posturali (se iperattivi)

Esempi di esercizi

Di solito proposti dal logopedistain collaborazione e sinergia con il

fisioterapista

ESERCIZI DI CONTROLLO DEL RESPIRO

E’ necessario impostare nel paziente unCONTROLLO VOLONTARIOdel proprio respiro per prevenire

inspirazioni durante l’atto deglutitorio.

inspirare lentamente dal naso e gonfiare la pancia, buttare fuorilentamente dalla bocca sgonfiando la pancia.

inspirare lentamente dal naso e gonfiare la pancia, soffiare fuoriforte tutta l’aria.

inspirare lentamente dal naso, buttare fuori l’aria con 2/ 3 soffietticon 1 sec di pausa tra uno e l’altro.

Esercizi per le labbra

Apertura, chiusura, protrusione, stiramento

Prensione di piccoli oggetti

Vibrazione labiale, soffio, aspirazione da una cannuccia

Richiamo del gatto

Articolazione di fonemi bilabiali (P, B, M) e labio-dentali (F, V)

Esercizi di diadococinesia (es. PA,PA,PA) e sequenzialità (PA, BA,MA)

Gestione dei riflessi (ad es. grugno o suzione):se in eccesso, cercare dinon elicitarli con detensione muscolare; stimolarli, se in difetto,masolo se è l’unica possibilità di alimentazione (ad es. riflesso disuzione)

Esercizi mandibola e gote

• Apertura, chiusura, protrusione, retrazione, lateralizzazione,rotazione mandibolare

• Battere i denti Esercizi con alimenti di varia consistenza damasticare in una garza (pezzetti di mela...), ghiaccioli damasticare

• Esercizi di masticazione a dx/sx• Gonfiare, succhiare le gote• Nelle lesioni periferiche: tecniche di facilitazione della

contrazione muscolare secondo il metodo Kabath, o distimolazione con ghiaccio(crioterapia), allungamento delmuscolo e succesiva contrazione o successivo movimento controresistenza (per aumento della forza); manipolazione passiva(peraumentare il tono ) e biofeedback

Esercizi per la lingua

Protrusione e retrazione, innalzamento e abbassamento,lateralizzazione all’interno e all’esterno del cavo orale;scorrimento lungo il solco labiodentale, movimentiRotatori

Inarcamento del dorso linguale verso il palato tenendola punta dietro gli incisivi inferiori

Contare i denti con la lingua o accarezzare le gengive

Esercizi per la lingua

Schiocco Sequenze composte da più movimentiMovimento della lingua dall’avanti all’indietroaccarezzando il palato duro e mantenimento dellaposizione più arretrata per qualche secondoArticolazione di fonemi apico-alveo-dentali (T, D, N) Esercizi di diadococinesia e sequenzialità (L, R) Esercizi con lecca lecca o bastoncini di liquirizia Stimolazioni gustative con piccolissime quantità di

alimenti e sapori diversi.

Punti della lingua in cui vengonopercepiti i gusti

Dolce Acido Amaro Salato

Punta Bordi Base Tutta la superficie

Esercizi per il velo

Esercizi di inspirazione con labbra ad “U”Esercizi di scoppio labiale a gote gonfieEsercizi di soffio (soffiare dentro l’acqua con unacannuccia, spostare pezzetti di carta, spegnere unacandela)FischiareVocalizzi prolungati ed a scatto (A, E)Articolazione di fonemi dorso-velari (K, Gh)Esercizi di diadococinesia e sequenzialità(Ka- Ga ripetuti)

Esercizi per la faringe

Stimolazione dei pilastri tonsillaricon specchietto ghiacciato per 5-10 volte da ciascun latoIdem toccando la base dellalinguaStimolazione della parete faringeacon specchietto ghiacciatoArticolazione di fonemi dorso-velari (K, Gh)

Esercizi per la laringe

Movimenti deglutitori incompleti asecco, associati a induzionemanuale di movimenti diinnalzamento effettuati con pollicee indice “a pinza” a livello delloscudo laringeoMovimenti per allenare la basedella lingua ad es. es. di chiusuraglottica con apnea a bocca aperta,come per voler urlare; colpi diglottide o di Push, articolazione difonemi dorso-velari

Esercizi per la laringe

Mantenimento dell’apnea a bocca apertaVocalizzi, con attacchi duri, prolungati ed a scattoAttacchi duri in unica espirazioneSpinta contrastata del capo in apnea ed a boccaapertaSpinta contrastata del capo emettendo un suonovocalico

Esercizi per lo SES

Paziente in decubito supino, con spalle ed artiinferiori ben aderenti al piano d’appoggio, deveflettere il capo mantenendo la posizione per 1minuto e poi rilasciare per 1 minuto. Ripetere lasequenza per 3 volte.Ripetere il movimento per 30 volte rapidamente

Tosse guidata

Espirazione rapida attiva a glottide aperta ma controla chiusura delle labbra (secrezioni bronchiali)Rapide espirazioni ripetute a bocca aperta preceduteda rapide e profonde inspirazioniEspirazione energica pronunciando la vocale “A”

TECNICHE DIRETTE-COMPENSAZIONE

Consistono in strategie (tecniche deglutitorie eposture di compenso)

migliorano il meccanismo fisiologico delladeglutizione senza eliminare il meccanismo causale.migliorano l’efficienza del transito oro-faringeo delbolo per ottenere una deglutizione senza inalazionenelle vie aeree

ALTERAZIONI

Ridotta elev. laringeaRidotto movimento base linguaRitardo riflesso degl.

Paralisi faringea unil.Paralisi laringea unil.

POSTURE

Capo flesso

Capo ruotato verso illato leso

Tecniche deglutitorie

ALTERAZIONI TECNICA

Ridotta o ritardata Deglutizionechiusura delle c.v. sopraglottica

Ritardo innescoriflesso deglutizione

Ridotta peristalsi Manovra diFaringea Mendelsohn

Limitata escursionelaringea

Due esempi

Tecniche deglutitorie Due esempi

DeglutizioneSopraglottica

Trattenere il fiatoprima di iniziare la

deglutizione,mantenere l’apnea;eseguire un colpodi tosse alla fine

della deglutizione

Manovra diMendelsohn

Deglutire mantenendomanualmente

l’elevazione perpochi secondi, fino

al termine delladeglutizionesuccessiva

Tavola 1Tecniche posturali relative ai principali disordini della deglutizione e loro razionale(Logemann 1995)

Disordini osservabili Posture Razionale

trasporto orale inefficace capo esteso utilizza la gravità per spostare il bolo nella cavità orale

ritardo nell'innesco del riflesso delladeglutizione capo flesso apre le vallecole glossoepiglottiche impedendo il bolo di

entrare nelle vie aeree

movimento posteriore della baselingua ridotto capo flesso spinge la base lingua all'indietro verso la parete faringea

posteriore

disfunzione laringica unilaterale capo ruotato verso il lato leso determina aumento della pressione sulla cartilaginetiroidea aumentando la chiusura delle corde vocali

ridotta chiusura laringea capo flessopone l'epiglottide in posizione più protetta; restringel'entrata leringea; aumenta la chiusura delle corde

capo ruotato verso il lato leso

pareso faromgea inilaterale capo ruotato verso il lato leso elimina il lato leso dal passaggio del bolo

debolezza unilaterale capo inclinato verso il lato sano direziona il bolo verso il lato migliore sfruttando lagravità

ridotta contrazione faringeabilaterale sdraiato su un lato elimina l'effetto gravitazionale sul residuo faringeo

disfunzione ericofaringea capo ruotatosposta la cartilagine ericoidea dalla parete faringeaposteriore, riducendo la pressione a livello dello sfintereericofaringeo

Tavola 2Strategie di compenso specifiche della deglutizione

(Logemann 1995)

Compensi Disordine delladeglutizione Razionale

Deglutizione sopraglottica

Ridotta o ritardata chiusuradelle corde vocali, ritardo diinnesco del riflesso delladeglutizione

Mantenendo un respiro volontario si chiudenole corde vocali prima e durante la deglutizionechiude le corde vocali durante il ritardofaringeo

Deglutizione supersopraglottica

Ridotta chiusura dell0entrataalle vie aeree

Tenendo un respiro forzato si inclinano inavanti le cartilagini aritenoidee chiudentol'entrata delle vie aeree prima e durante ladeglutizione; eleva le vie aeree precocemente

Deglutizione forzata Ridotto movimento posterioredella base lingua

Lo sforzo aumenta il movimento della bassalingua e aumenta la pressione faringea

Manovra di Mendelsohn Ridotto escursione laringea

Il movimento laringeo apre lo sfinterecricofaringeo, prolungando l'elevazionelaringea si prolunga l'apertura dello sfinterecricofaringeo

Segno clinico Manovra o postura Descrizione della manovra o dellapostura e suo razionale

Difficlotà di propulsioneorale Capo in estenzine

Estendere il capo verso l'alto in modo dafavorire il trasporto del bolo all'istmo dellefauci

ritardo di innesco delriflesso

Postura a capo flessoanteriormente

Flettere il capo verso il basso, in modo che ilmento tocchi il torace, allargando le valleculee spostando indietro l'epiglottide

Penetrazioneperdeglutitoria Manovra sovraglottica

Trattenere il respiro, doppia deglutizione,espirazione forzata, in modo da chiudere lecorde vocali ed espellere eventuali residuiintralaringei

Aspirazine perdeglutitoria Manovra supersovraglotticaApnea piena con spinta addominale, doppiadeglutizione, tosse post-deglutitoria, in mododa chiudere il vestibolo laringeo ed espellereeventuali residui intralaringei

Ristagno faringeounilaterale

Postura a capo ruotatoomolateralmente al ristagno

Ruotare il capo dal lato in cui ristagna il cibo,in modo da convogliare il bolo dal latoopposto a quello della rotazione

Ristagno faringeounilaterale

Postura a capo flesocontrolatermalmente al ristagno

Flettere il capo dal lato opposto a quello delcibo, in modo da convogliare il cibo sul latodella flessione

Ristagno retrocricoide Manovra di MendelsohnProlungamento dell'esecuzione laringea,sostenura anche manualmente, in modo daprolungare la durata di apertura dello sfintereesofageo superiore

DISFAGIA

Valutazionefunzionedeglutitoria

Programmariabilitativo

Accorgimenticompensatori

RiabilitazionespecificaInformazione

CoinvolgimentoPaziente efamiliari

Conclusioni

RIABILITAZIONE DELLADEGLITIZIONE

RISCHIOSA

ARTICOLATA

FONDAMENTALE

TEAM INTERDISCIPLINARE

Fine, grazie per l’attenzione