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L'insuffisance rénale du sujet âgé ou la prise de conscience d'une dimension clinique jusque là très ignorée…. J. Chanard, REIMS. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1. 0. INVOLUTION ATROPHIQUE DES REINS DANS L'IRC. MAL DE BRIGHT. REIN NORMAL. NEPHROANGIOSCLEROSE. X 500. X 300. - PowerPoint PPT Presentation
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L'insuffisance rénale du sujet âgé
ou
la prise de conscience d'une dimension clinique jusque là très ignorée…
J. Chanard, REIMS
1
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6
54
3
INVOLUTION ATROPHIQUE DES REINS DANS L'IRC
MAL DE BRIGHT
REIN NORMAL NEPHROANGIOSCLEROSE
X 500 X 300
Tout néphron altéré, quelle que soit la cause, sera ± rapidement détruit ;
Les néphrons sains compensent les néphrons disparus et s'hypertrophient ;
Des contraintes hémodynamiques et métaboliques excessives, ainsi qu'une inflammation persistante détruisent les néphrons hypertrophiés .
Quelques évidences:
Genetic factors
Surraounding factors
PROGRESSION OF RENAL FIBROSIS AND CV RISK FACTORS
Néphropathie ischémique
Prévalence en France métropolitaine (2003): parmi les patients dialysés : 24%
Incidence annuelle : 28%
Néphroangiosclérose = ischémie
Néphropathieischémique
Néphropathie diabétique
Prévalence parmi les patients dialysés en France métropolitaine (2003) : 29%
Incidence annuelle : 36%
Glomérulopathie diabétique
Diabète type 2: anticorps anti-AGE (pentosidine) x 500
Barry Brenner’s theory of glomerular sclerosis induced by hyperfiltration
Mediators ?
Angiotensin II
NO
PgI2
Other
Adjusted Relative Risk for Kidney Disease Progression by SBP
Systolic Blood Pressure(mmHg) Relative Risk (95% CI)
< 110 2.48 (1.07-5.77)
110-119 1.00
120-129 1.23 (0.63-2.40)
130-139 1.83 (0.97-3.44)
140-159 2.08 (1.13-3.86)
160 3.14 (1.64-5.99)
T.H. Jafar, Ann Intern Med. 2003; 139: 244-252
T.H. Jafar, Ann Intern Med. 2003; 139: 244-252
Adjusted Relative Risk for Kidney Disease Progression by Urine Protein Excretion
Urine Protein Excretion (g/J) Relative Risk (95% CI)
< 0.50 1.00
0.5-0.9 0.96 (0.63-1.49)
1.0-1.4 0.89 (0.54-1.47)
1.5-1.9 1.21 (0.74-1.96)
2.0-2.9 1.67 (1.09-2.54)
3.0-3.9 2.25 (1.43-3.53)
4.0-4.9 3.43 (2.09-5.64)
5.0-5.9 3.41 (1.91-6.06)
6.0 4.77 (2.92-7.81)
LA PROGRESSION DE L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE VUE PAR LE CLINICIEN
Facteurs structurels: âge, sexe, génétique
Facteurs étiologiques
Facteurs hémodynamiques
Facteurs nutritionnels
Facteurs métaboliques
Facteurs toxiques
Facteurs iatrogènes médicamenteux
Définition de Définition de l’insuffisance rénalel’insuffisance rénale
= Diminution du nombre de néphrons fonctionnels= Diminution du nombre de néphrons fonctionnels
= Diminution du DFG (volume de sang filtré par unité = Diminution du DFG (volume de sang filtré par unité de temps par les reins)de temps par les reins)
DFG= DFG= 145 litre de sang /j = 100 ml/mn (femme)145 litre de sang /j = 100 ml/mn (femme)
172 litre de sang /j = 120 ml/mn 172 litre de sang /j = 120 ml/mn (homme)(homme)
=> Augmentation de créatininémie=> Augmentation de créatininémie
=> Diminution de la clairance de la créatinine=> Diminution de la clairance de la créatinine
Calculer la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft,
c’est mieux...
Clairance de la créatinine =(140 - âge) x Poids
créatininémie( x 1,23 homme)
Homme de 20 ans, 100 Kg, Créatininémie =120 M,
Clairance de la créatinine = 123 ml/mn
Femme de 60 ans, 40 kg, Créatininémie =120 M,
Clairance de la créatinine = 26 ml/mn
INSUFFISANCE RENALE
CLASSIFICATION SELON LA GRAVITE
INTENSITE CLAIRANCE CREATININE (ml/mn)
normale > 80
légère 60 - 79
modérée 30 - 59
sévère < 30
terminale < 10
CLASSIFICATION DES NEPHROPATHIES (1)
• Néphropathie fonctionnelle (réversible à la correction des anomalies hémodynamiques ou métaboliques qui l’ont induite) ou néphropathie organique (avec lésions parenchymateuses)
• Nephropathie constitutionnelle (héréditaire, familiale) ou acquise
• Néphropathie secondaire à une cause établie ou primitive en apparence
• Classification anatomo-clinique (intérêt de la biopsie rénale):
CLASSIFICATION DES NEPHROPATHIES (2)
*N. vasculaires: néphroangiosclérose, ischémie glomérulaire, vascularites
*N. glomérulaires: avec ou sans dépôts de complexes immuns, avec ou sans réaction inflammatoire, avec ou sans prolifération cellulaire
*N. tubulo-interstitielles aiguës ou chroniques, acquises ( toxique, médicament, anoxie) ou génétiques (acidoses tubulaires, synd. de Fanconi)
*N. interstitielles aiguës ( pyélonéphrites aigües ) ou chroniques par obstacle ou infection ( pyélonéphrite chronique ).
Taux d ’incidence* selon la cause de Taux d ’incidence* selon la cause de l ’insuffisance rénale, par sexel ’insuffisance rénale, par sexe
0
10
20
30
40
pa
r m
illio
n
d'h
ab
ita
nts
GNC NTIC N.
Diabétique
N.
Vasculaire
PKRA Autres Cause
inconnue
Femmes Hommes
*taux ajustés sur âge REIN Champagne-Ardenne, 2003
Principaux facteurs susceptibles d’accélérer l’évolution d’une insuffisance rénale chronique
Hypertension artérielle
Protéinurie
Anémie ?
Médicaments néphrotoxiques
Maladie rénale surajoutée : obstacle
pyélonéphrite aigüe
Grossesse
Tabagisme
Régime trop riche en protides et facteurs métaboliques
Dyslipidémie et athérome
Facteurs génétiques
De l'empirisme thérapeutique…
…à la découverte des mécanismes de néphroprotection (effets anti-hypertenseur & anti-protéinurique)
ou
les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ont-ils des propriétés d'inhibition du système Rénine – Angiotensine – Aldostérone différentes de celles des inhibiteurs de l'angiotensine convertase ?
APPAREIL JUXTA-GLOMERULAIRE
Sécrétion de rénine
Syndrome de Bartter
AJP 2004; 287: F775-F788
X 400
Angiotensinogen expression by normal human kidney
PROXIMAL TUBULE STAINING
AJP 2004; 287: F775-F788
X 400
Expression of ACE and ANG type II receptor in normal kidney
ACE AT1-R
La famille des ANGIOTENSINES
PEPTIDE ENZYME
Angiotensine I Rénine
ANGIOTENSINE II ACE 1
Ang-(1-9) ACE 2
Ang-(1-7) ACE 2
Ang-(1-5) ACE 2
Angiotensine III (2-8) Aminopeptidase
RENIN
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
ACE
CHYMASE
Endothelial cell Muscular
cell
Mast cell
Extracellular fluid
ENDOCRINEAUTOCRINE PARACRINE
?
P. Ruggenenti NEJM, 2004; 352: 1941-1951
Preventing microalbuminuria in type 2 diabetesACE Inhibitors vs non-dihydropyridine Ca-channel blockers
(BENEDICT)
Treatment with or without ACE Inhibitors
Treatment with or without Ca-channel Blockers
Critère de jugement RA (IEC) RA (témoin) Δ R n sujets à traiter
Insuffisance rénale 7,4% 11,6% 4,2% 24 terminale
IRT ou décès 9,6% 12,8% 3,2% 31
X 2 créatininémie 9,5% 14,7% 5,2% 19
NOMBRE DE SUJETS A TRAITER PENDANT 2 ANS POUR EVITER EN MOYENNE 1 EVOLUTION VERS L’IRT
T. Jafar, Meta-analysis Ann Intern Med 2001; 135: 73-87
NST : 1 / (RAt-RAi)
NON DIABETIQUES / IEC
Critère de jugement RA (ARA2) RA (témoin) Δ R n sujets à traiter
Insuffisance rénale 19,6% 25,5% 5,9% 17 terminale 14,2% 17,8% 3,6% 27
X 2 créatininémie 21,6% 26% 4,4% 22 16,9% 23,7% 6,8% 14
NOMBRE DE SUJETS A TRAITER PENDANT 2 ANS POUR EVITER EN MOYENNE 1 EVOLUTION VERS L’IRT
T. Jafar, Meta-analysis Ann Intern Med 2001; 135: 73-87
NST : 1 / (RAt-RAi)
DIABETIQUES type 2 / ARA 2
RENAAL IDNT
0 6 12 18 24 30 36
Trandolapril
Losartan
Combination
30
25
20
15
10
5
0
PRO
POR
TIO
N R
EA
CH
ING
EN
DPO
INT
(%
)
(d
oubl
ing
seru
m c
reat
inin
e or
ESR
D)
MONTHS AFTER RANDOMISATION
WITH A SIMILAR ANTIHYPERTENSIVE EFFECT ( 125-70)
Treatment of IEC and ARA II in non-diabetic renal disease (COOPERATE)
N.Nakao, Lancet 2003; 361: 117-24
n = 336
100
75
60
45
30
15
0
DIALYSE
1,0-1,4 g/kg/jour
0 1 2 3 4DUREE DE L’EVOLUTION (ans)
FIL
TR
AT
ION
GL
OM
ER
UL
AIR
E
(ml/m
n)
INFLUENCE DE LA RESTRICTION PROTIDIQUE SUR LA PROGRESSION DE L’INSUFFISANCE
RENALE CHRONIQUE
0,6-0,7 g/kg/jour
ANEMIA and PROGRESSION of CHRONIC RENAL FAILURE
Prospective study in non-diabetics (n = 88)
Predialysis (creatininemia: 2-9 mg/dl hemoglobin: 9-11.6 g/dl)
EPO was started
early when Hb was 9-11.6 g/dl or deferred when Hb was < 9g/dl
Gouva; KI 2004: 66: 753
EARLY
EARLY
DEFERRED
DEFERRED
R. Doll BMJ 2004; 328: 1519-1533
Survival from age 35 for continuing cigarette smokers and lifelong cigarette non-smokers among UK male
doctors born 1900-1930
0
500
1000
1500
2000
2500
< 50 50-59 60-69 70-79 80-84 >85
TotalHommesFemmes
Incidence de l’IRA traitée par dialyse
Incidence (par million d'habitants) dans le département de la Marne en 2000
âge (années)
1000
750
500
250
0
INC
IDE
NC
E (
pmp/
anné
e)
16-49 50-59 60-69 70-79 80+
Créatininémie > 500 mol/L
INCIDENCE DE L ’IRA
(Royaume Unis, Feest, 1993)
AGE(ans)
CARACTERISTIQUES DE L ’IRA APRES 70 ANS (1)
( Service de Néphrologie, CHU de Reims, 2000 )
Anurie…………………………………….…..42/24
Ventilation assistée………………………...…19/47
Contexte étiologique (oui/non):
- collapsus…….………………….…….35/31
- toxique ou médicament……………….47/16
- infection…………………………...….19/47
- obstacle urinaire………………………11/55
- chirurgicale………………..………….18/48
- diabète…………………………...……17/49
- glomérulonéphrites, vascularites…...…15/51
CARACTERISTIQUES DE L ’IRA APRES 70 ANS (2)
(Service de néphrologie, CHU de Reims, 2000)
Survie globale…………………………….38/28 (57.6%)
Contexte thérapeutique (multiple dans 20% des cas)
- IEC……………………………….24/42 (36%)
- AINS……………….………….…..4/62 (6%)
- Aminosides…..……...…………….6/60 (9%)
- Produits de contraste iodés…..…..14/52 (21%)
- Chimiothérapie (myélome)………. 3/63 (5%)
Insuffisance rénale chronique méconnue….9/57 (14%)
FACTEURS DE RISQUE D’IRA CHEZ LE SUJET AGE
* Déplétion sodée et Hypovolémie:restriction inadéquate des ingestats en eau et seltraitement diurétique excessifpertes digestives
* Insuffisance cardiaqueIDMtroubles du rythmecardiomyopathies décompensées
* Néphropathie ischémiquesténose de l ’artère rénaleemboles de cholestérol
* Médicaments néphrotoxiquesproduits de contraste radiologiques iodésIEC, AINS, chimiothérapies
* Obstacle urinaire (tumeur prostatique)
FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE DE IRA
*Age
*Maladie chronique
-IRA « hospitalière »
-chirurgicale>médicale
-chirurgie cardiovasculaire>non CV
-néphrotoxique>ischémique
-intrinsèque >pré-rénale
-anurie>diurèse conservée
Comorbidités:
* sepsis et choc septique
* ventilation mécanique
* insuffisance cardiaque
* collapsus cardiovasculaire
* coma
* insuffisance hépatique
* hémopathie, cancer
* défaillance polyviscérale
* antibiotiques néphrotoxiques
Catégories
INSUFFISANCE RENALE AIGUE ASSOCIEE AUX IEC
o o o ooo
o
o
o o o oooo
oo
o
INSUFFISANCE CARDIAQUE HYPERTENSION
IRC(+) IRC(+)
IRC(-) IRC(-)
0 M1 A1 A2 A3 0 M1 A1 A2 A3
DUREE DU SUIVI (mois/ans)
800
600
400
200
0
CR
EA
TIN
INE
MIE
(m
ol/L
)
CONTEXTE THERAPEUTIQUE
N=28 N= 45
A. Wynckel AJH 1997
PREVENTION DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE CHEZ LE SUJET AGE
- Eviter les explorations radiologiques « inutiles »
- Ne pas prescrire d ’antibiotiques néphrotoxiques
- Se rappeler que les antiinflammatoires ne guérissent pas l’arthrose
- Ne rien prescrire sans avoir évalué la fonction rénale au préalable par le calcul de l’ index de Cockcroft et Gault (même si non validé >80 ans)
- Diagnostiquer et traiter tout état de deshydratation:
* Se rappeler que la sensibilité aux diurétiques augmente avec l’âge
* Quelque soit l’âge les IEC ne sont pas contre indiqués en l’absence de déshydratation
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