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Linfoma no Hodgkin. Profesor Titular: Dr . Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr . Federico Rodríguez Weber Revisor:Dr. Mayolo Hernández R3MI. Dr. Braulio Solano Estrada R1MI. Caso Viñeta, primera parte. Caso Viñeta. - PowerPoint PPT Presentation
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Dr. Braulio Solano Estrada R1MI
LINFOMA NO HODGKIN
Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez WeberRevisor: Dr. Mayolo Hernández R3MI
Caso Viñeta, primera parte
Caso Viñeta
Paciente femenino de 30 años de edad, sin antecedentes de importancia, acude por presentar dolor en región torácica anterior izquierda de intensidad 4/10, persistente, de un mes de evolución, irradiado a hombro ipsilateral, que se intensifica con los movimientos respiratorios y a la palpación. Refiere también tos no cianozante, disneizante y ocasionalmente hemoptóico. A su ingreso sus signos vitales son normales, y a la exploración física se encuentra disminución en región interescápulovertebral izquierda. Acude a otra institución en donde se le toma una Rx de tórax…
Shipp M, Aquino S, Harris N. Case Records of the Massachusetts General Hospital. N. Engl J Med. 2005352;16. 1697-1704
Caso Viñeta
Recibió tratamiento con AINE y levofloxacino a dosis de 500 mg c/24 horas durante 7 días, sin embargo, persiste con la tos, aunque no ha vuelto a presentar hemoptisis, motivo por el cual acude a su consulta…
Shipp M, Aquino S, Harris N. Case Records of the Massachusetts General Hospital. N. Engl J Med. 2005352;16. 1697-1704
Caso Viñeta
¿Cómo abordaría usted a éste paciente?
Linfoma no Hodgkin
Definición
Neoplasias del tejido retículoendotelial diferentes a la Enfermedad de Hodgkin…
Comprende un amplio espectro en cuanto a agresividad clínica, velocidad de crecimiento e invasividad
Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología, 3ª ed., ED. Médica Panamericana, México
Linfoma no Hodgkin
Epidemiología
En Estados Unidos se reportan 45 000 casos nuevos cada año
4% de todos los cánceres diagnosticados en ese país
En México, en 1999 se reportaron 2 911 casos nuevos de LNH
0.98% de las neoplasias malignas
Se ha reportado que entre el 8 y el 27% de los LNH se asocian con infección por VIH
Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología, 3ª ed., ED. Médica Panamericana, México
Linfoma no Hodgkin
El origen de los linfomas
Traslocaciones cromosómicas Virus oncogénicos
Virus de Epstein Barr HTLV-I Herpes virus tipo 8
Brown J, The pathobiology of the non Hodgkin Lymphomas: Overview, Uptodate 2009
Linfoma no HodgkinKüppers et al CELLULAR ORIGIN OF HUMAN B-CELL LYMPHOMAS NEJM Volume 341 Number 20
Linfomas no HodgkinKüppers et al CELLULAR ORIGIN OF HUMAN B-CELL LYMPHOMAS NEJM Volume 341 Number 20
Linfomas no Hodgkin
Cuadro clínico
Fiebre Pérdida de peso Diaforesis nocturna
Linfadenopatía Fatiga Malestar general Prurito Dolor óseo Síntomas gastrointestinales
Freedman A Approach to the diagnosis of non Hodgkin Lymphoma, Uptodate 2009
Linfomas no Hodgkin
Enfoque diagnóstico
Historia clínica Antecedentes heredofamiliares de LNH u otro cáncer
hematopoyético Utilización de radioterapia Agentes inmunosupresores Quimioterapia Transplante de órganos Infecciones relevantes Enfermedades del tejido conectivo Chron, enfermedad celiaca, hiperplasia linfoide GI
Freedman A Approach to the diagnosis of non Hodgkin Lymphoma, Uptodate 2009
Linfomas no Hodgkin
Examen físico
Anillo de Waldeyer Búsqueda de crecimientos ganglionares Examen de bazo e hígado Auscultación cuidadosa en campos pulmonares Auscultación cuidadosa de ruidos cardiacos
Freedman A Approach to the diagnosis of non Hodgkin Lymphoma, Uptodate 2009
Linfomas no Hodgkin
Presentaciones atípicas
Síndrome de compresión radicular
Tamponade Hipercalcemia Síndrome de VCS o VCI Obstrucción aguda de
la vía aérea Meningitis
Obstrucción intestinal/uretral
Disfunción hepática severa
Tromboembolia pulmonar
Anemia hemolítica Hiperuricemia/Síndrome
de lisis tumoral
Freedman A Approach to the diagnosis of non Hodgkin Lymphoma, Uptodate 2009
Linfoma no Hodgkin
Presentación extralinfática
Representa entre el 10 – 35% de los LNH al momento del Dx
Hasta el 50% de los casos involucrarán sitios extralinfáticos
El sitio más común a la presentación es el tracto GI Testículos Riñón Hueso
Freedman A Approach to the diagnosis of non Hodgkin Lymphoma, Uptodate 2009
Linfoma no Hodgkin
Linfoma primario de SNC
Constituye el 1% de los LNH Relación etiológica con el VIH Cuadro clínico
Cefalea Letargo Focalización Crisis convulsivas Compresión radicular
Mohile NA, Abrey LE, Primary Central Nervous System Lymphoma Neurol Clin 25 (2007) 1193–1207
Linfoma no Hodgkin
Exámenes de laboratorio
BH completa Niveles de electrolitos Niveles de azoados Electroforesis de proteínas séricas Serología para VHB, VHC, VIH Niveles de b2-Microglobulina
Freedman A Approach to the diagnosis of non Hodgkin Lymphoma, Uptodate 2009
Linfoma no Hodgkin
Estudios de Gabinete
Rx de tórax TAC abdominopélvica ?Endoscopía? ¿IRM de encéfalo?
Ecocardiograma, ECG
Freedman A Approach to the diagnosis of non Hodgkin Lymphoma, Uptodate 2009
Linfomas no Hodgkin
Diagnóstico
Biopsia de ganglio Diagnóstico histológico Diagnóstico citogenético Diagnóstico molecular
Examen de médula ósea
Freedman A Approach to the diagnosis of non Hodgkin Lymphoma, Uptodate 2009
Linfoma no Hodgkin
Biopsias diagnósticas de malignidad
Supraclaviculares 75 – 90 % Cervicales y axilares 60 – 70 % Inguinales 30 – 40 %
El diagnóstico definitivo requiere biopsia excisional Los cuatro patrones más frecuentemente encontrados son:
Difuso Nodular Cambio de nodular a difuso Cambio de bajo a alto grado
Freedman A Approach to the diagnosis of non Hodgkin Lymphoma, Uptodate 2009
Linfoma no Hodgkin
Panel A Hiperplasia folicular
reactiva Folículos discretos Separados por tejido
intersticial Panel B
Nódulos uniformes Pequeñas
variaciones
Linfoma no Hodgkin
Panel A Idem
Panel B Linfoma linfocítico
Linfoma no Hodgkin
Arriba Patrón folicular
Abajo Infiltración difusa Crecimiento de
células linfoides
Linfoma no Hodgkin
Paciente con LLC-B Izquierda
Infiltrado linfocitario Derecha
Transformación difusa a Linfoma B
Linfoma no Hodgkin
Estadificación Ann Arbor
-Estadio I: afectación de una única región ganglionar (I) o de un único sitio u órgano extraganglionar (I-E)
-Estadio II: afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (II) o afectación localizada de un sitio extraganglionar u órgano (II-E) y una o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma.
-Estadio III: afectación de regiones linfáticas ganglionares a ambos lados del diafragma (III), que pueden estar acompañadas por afectación localizada de un sitio u órgano extraganglionar (III-E) o esplénica (IIIS) o de ambas (III-ES)
-Estadio IV: afectación difusa o diseminada de uno o más órganos extraganglionares distantes, con o sin afectación asociada de los ganglios linfáticos.
-A: sin síntomas B -B: presencia de fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso superior al 10% del peso corporal en los seis meses previos
Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología, 3ª ed., ED. Médica Panamericana, México
Linfoma no Hodgkin
Clasificación OMS
Estirpe Celular Histología Inmunofenotipo Características moleculares
Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología, 3ª ed., ED. Médica Panamericana, México
Linfoma no HodgkinGood et al Classification of non hodgkin Lymphomas Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 781–805
Linfoma no HodgkinGood et al Classification of non hodgkin Lymphomas Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 781–805
Linfoma no Hodgkin
Grado Bajo Linfoma difuso de linfocitos pequeños Linfoma folicular de células pequeñas hendidas Linfoma folicular mixto
Grado Intermedio Linfoma folicular de células grandes Linfoma difuso de células pequeñas hendidas Linfoma difuso mixto Linfoma difuso mixto de células grandes, hendidas o no hendidas
Grado Alto Linfoma difuso inmunoblástico Linfoma de células pequeñas no hendidas Linfoma linfoblástico
Good et al Classification of non hodgkin Lymphomas Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 781–805
Linfoma no Hodgkin
Pronóstico
Edad >60 años Estadios III o IV de Ann Arbor >Un sitio extranodal Elevación de la DHL Desempeño físico 2, 3 o 4
Johnston et al Prognostic System for Lymphomas Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 839–861
Linfoma no Hodgkin
Pronóstico
Categoría de riesgo No. De FactoresSupervivencia 5 a Bajo 0 a 1 73% Intermedio Bajo 2 50 % Intermedio Alto 3
43 % Alto 4 a 5 26 %
Johnston et al Prognostic System for Lymphomas Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 839–861
Linfoma no Hodgkin
Tratamiento Linfomas localizados de Bajo Grado
Generalmente son Linfomas Foliculares Radioterapia localizada Utilidad dudosa de la quimioterapia
Recomendada con factores de mal pronóstico Linfomas MALT
Erradicación del H. Pylori Radioterapia para formas extragástricas
Freedman et al Treatment of the indolent non-Hodgkin lymphomas Uptodate 2009
Linfoma no Hodgkin
Tratamiento Linfomas Avanzados de Bajo Grado
Generalmente de curso indolente Conducta controversial Hasta 23 % de remisión espontánea en LFCPH Opciones:
Quimioterapia única Quimioterapia combinada Quimioterapia con radioterapia Dosis bajas de radioterapia corporal total
Freedman et al Treatment of the indolent non-Hodgkin lymphomas Uptodate 2009
Linfomas no Hodgkin
Indicaciones de tratamiento
Presencia de síntomas B Presencia de enfermdead extranodal sintomática,
como derrames Citopenias debido a extensa infiltración a médula
ósea, anemia hemolítica, trombocitopenia o hiperesplenismo
Insistencia del paciente
Freedman et al Treatment of the indolent non-Hodgkin lymphomas Uptodate 2009
Linfomas no Hodgkin
Tratamiento Linfomas Avanzados de Bajo Grado
Radioterapia corporal total Respuesta completa en el 70 al 85% Sobrevida libre de enfermedad del 25% Complicaciones: Mielodisplasias, citopenias
prolongadas Quimioterapia
CVP – Ciclofosfamida, vincristina y prednisona 65% de respuesta completa con duración de 18 a 24
meses Mismos resultados a largo plazo
Freedman et al Treatment of the indolent non-Hodgkin lymphomas Uptodate 2009
Linfomas no Hodgkin
Tratamiento Linfomas Avanzados de Bajo Grado
Esquemas combinados de Quimioterapia CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona) BACOP (Bleomicina, adriamicina, ciclofosfamida, vincristina
y prednisona) M-BACOD (Metotrexate, bleomicina, adriamicina,
ciclofosfamida, vincristina y dexametasona) BCVP (Bleomicina, ciclofosfamida, vincristina, prednisona) Remisión completa hasta en el 70% Vida libre de enfermedad similar a CVP
Freedman et al Treatment of the indolent non-Hodgkin lymphomas Uptodate 2009
Linfomas no Hodgkin
Tratamiento de los Linfomas de Grado Intermedio
Enfermedad Localizada <20% al momento del diagnóstico Adecuada respuesta a la radioterapia 50% de supervivencia libre de enfermedad a 5
años SLE de hasta 70 – 85% con quimioterapia
combinada Terapia de elección:
4 ciclos de quimio + radioterapia local
Freedman Treatment of aggressive non-Hodgkin lymphoma Uptodate 2009
Linfomas no Hodgkin
Tratamiento de los Linfomas de Grado Intermedio
Enfermedad avanzada Quimitoerapia combinada Esquemas combinados En pacientes con buen pronóstico CHOP En pacientes con mal pronóstico Dosis altas de
quimio + transplante de células hematopoyéticas
Freedman Treatment of aggressive non-Hodgkin lymphoma Uptodate 2009
Linfomas no Hodgkin
Tratamiento de los Linfomas de Alto Grado
Resultados dependientes de la edad Linfoma Linfoblástico
CHOP + Metotrexate + Metotrexate intratecal= 56% SLE a 3 años
Linfoma de células pequeñas no hendidas Ciclofosfamida + Citarabina + Mtx IT = 65% SLE a 3
años Con infiltración a MO o SNC la sobrevida es de 0 a
30%
Freedman Treatment of aggressive non-Hodgkin lymphoma Uptodate 2009
Linfomas no Hodgkin
Terapia monoclonal
Linfomas no Hodgkin
Terapia monoclonal
Linfomas no Hodgkin
Terapia monoclonal
Citotoxicidad Directa
Citotoxicidad dependiente de Anticuerpos
Linfomas no Hodking
Linfomas no Hodgkin
Linfomas no Hodgkin
Transplante de Stems hematopoyéticas
Pacientes sin infiltración a MO Mejor respuesta a mayor quimiosensibilidad del tumor Transplantes autólogos o alogénicos 30 – 60% de SLE a 5 años en pacientes con
sensibilidad a la quimioterapia <10% en enfermedad quimiorresistente
¿Cuál es el papel del transplante cuando existe infiltración a MO?
¿Cuál es el esquema óptimo de acondicionamiento?
Copelan Hematopoietic Stem-Cell Transplantation N Engl J Med 2006;354:1813-26.
Linfomas no Hodgkin
Radioinmunoterapia Mielosupresión prolongada Probablemente de elección para resistencia a
monoclonales convencionales Respuesta de hasta el 95% Y-Iritumomab, I-tosotumomab (CD20) Epratuzomab (CD22)
Linfomas no Hodgkin
Inmunomoduladores
Lenalidomida De la familia de la talidomida
Induce mielosupresión Inhibe la angiogénesis TNF, IL-1B, IL-6, IL-12 Promoción de INF-G, promueve inmunidad
mediada por Células T/NK
Caso viñeta (2ª parte)
Linfomas no HodgkinShipp M, Aquino S, Harris N. Case Records of the Massachusetts General Hospital. N. Engl J Med. 2005
352;16. 1697-1704
Linfomas no Hodgkin
Broncoscopía
Exploración de los orificios de los lóbulos superior e inferior.
Restos hemáticos escasos.
Biopsia: tejido necrótico.
Líquido: turbio-anaranjado. Citológico.- células bronquiales con histiocitos espumosos.
Shipp M, Aquino S, Harris N. Case Records of the Massachusetts General Hospital. N. Engl J Med. 2005352;16. 1697-1704
Linfomas no Hodgkin
A. Esclerosis fina que sugiere proceso neoplásico.
B. Células con nucleolos múltiples y citoplasma pálido
Shipp M, Aquino S, Harris N. Case Records of the Massachusetts General Hospital. N. Engl J Med. 2005352;16. 1697-1704
Linfoma Primario de células B gigantes Generalidades
Variedad más frecuente de LNH. Proceso primario de ganglios linfáticos o como
linfoma extraganglionar. Al momento del diagnóstico 50% tiene afección
extraganglionar Trisomía 13, trisomía 18 Relación Mujer/hombre 2:1
Shipp M, Aquino S, Harris N. Case Records of the Massachusetts General Hospital. N. Engl J Med. 2005352;16. 1697-1704
Linfoma Primario de células B gigantes Tratamiento
Doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, prednisona -CHOP- (6 ciclos).
Anticuerpo monoclonal específico células B CD20 (Rituximab): mejora sobrevida
Radioterapia sobre territorio afectado.
Remisión completa
Shipp M, Aquino S, Harris N. Case Records of the Massachusetts General Hospital. N. Engl J Med. 2005352;16. 1697-1704
Gracias por su atención
“EL NIÑO ENFERMO”
Pablo Picasso
1903
Museo Picasso
Barcelona
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