View
90
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
Licenta POPESCU George
Citation preview
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu
Cluj-Napoca Facultatea de Medicin
LUCRARE DE LICEN
Apendicita acut la sugar i copilul sub 3 ani. Evoluie i tratament.
ndrumtor: Asist. Univ. Dr Anca BUDUAN
Absolvent: George POPESCU 2015
- 2 -
CUPRINS PARTEA GENERAL INTRODUCERE..................................................................................4 Capitolul 1. Definiie.Epidemiologie................................................................6
Capitolul 2. Repere anatomice
2.1. Embriologia segmentului ileo-ceco-apendicular...8
2.2. Anatomia apendicelui vermiform.......................................................8
Capitolul 3. Patogenia apendicitei
3.2. Etiopatogenie...11
3.1. Fiziopatologie...11
3.3. Aspecte morfo-patologice..12
Capitolul 4.Diagnosticul apendicitei acute
4.1.Tablou clinic......................................................................................13
4.1.1. Semne si simptome generale................................................13
4.1.2. Examen local.........................................................................14
4.1.3. Forme clinice particulare.16
4.2. Diagnostic paraclinic.......................................................................17
4.2.1. Examinri de laborator..........................................................17
4.2.2 Explorri imagistice...............................................................18
4.2.3. Scoruri de evaluarea....21
4.3. Diagnostic diferenial......................................................................24
4.4. Evoluie, complicaii26
Capitolul 5.Tratamentul apendicitei acute
5.1.Tratamentul medicamentos28
5.2.Tratamentul chirurgical.....................................................................29
5.3 Complicaii postoperatorii30
- 3 -
PARTEA SPECIAL
Capitolul 6. Introducere................................................................................33
Capitolul 7. Material i metode.....................................................................33
Capitolul 8. Rezultate...................................................................................35
Capitolul 9. Discuii.......................................................................................48
Capitolul10. Concluzii...................................................................................53
BIBLIOGRAFIE............................................................................................54
- 4 -
INTRODUCERE
Apendicita acuta este cea mai frecventa patologie abdominala care
necesita intervenie chirurgical de urgenta. ns, dei fiziopatologia acestei
boli este pe deplin neleasa, manifestrile clinice sunt variate si comune cu
alte patologii nonchirurgicale astfel ngreunnd diagnosticul clinic de
certitudine si prelungind interval de timp pana la momentul operator;
favoriznd apariia complicaiilor ca perforaia apendiculara sau blocul
apendicular ceea ce creste semnificativ morbiditatea si mortalitatea
patologiei.
Am ales acest subiect datorita ratei mari a complicaiilor si incidentei
relativ mici a patologiei la acest grup comparativ cu pacieni de peste 3 ani,
ct si datorit complexiti diagnostice si mai ales terapeutice pe care un
astfel de caz l prezint.
In studiile realizate pe aceasta tema s-a punctat faptul ca ntrzierea in
diagnostic ar fii principalul factor favorizant ce determin apariia
complicaiilor la acesta grupa de vrst. ns aceste studii au relevat si multe
alte rezultate contradictorii att in privina punerii diagnosticului cat si in
privina conduitei terapeutice optime. Aceste diferene se datoreaz limitelor
de design al studiilor, ele fiind de tip prospectiv si realizate pe un lot restrns
de pacieni.
Acest studiu reprezint o analiza retrospectiv a experienei de 4 ani pe
care clinica de Chirurgie i Ortopedie Pediatric din Cluj-Napoca o are in
privina diagnosticului, managementului si mai ales tratamentul multimodal a
patologie apendiculare la sugari si copii sub 3 ani. Subiect pe care sunt
recunosctor ca mi-sa oferit oportunitatea ,de ctre conducere si mai ales
de ctre doamna Dr Anca Buduan, sa l abordez in paginile urmtoare.
- 5 -
PARTEA GENERAL
Partea general
- 6 -
Capitolul 1.Definiie.Epidemiologie
Apendicita este un sindrom abdominal acut sau cronic determinat de
inflamaia septic sau aseptic a apendicelui ileocecal. Procesul inflamator
apendicular acut debuteaz prin congestie i edem evolund pn la
cangren care se complica prin perforatei i peritonit localizat sau
generalizat, sau poate evolua spre cronicizare. Acesta se manifesta de
obicei dup remiterea sub tratament conservator a puseului acut, prin apariia
de leziuni degenerative n grosimea peretelui apendicular.(7)
Apendicita acut este cea mai frecvent cauz de abdomen acut
chirurgical atraumatic la copil, fiind rezultatul unui proces obstructiv,
inflamator i infecios al apendicelui(4). Patologia inflamatorie acut a
apendicelui cecal reprezint, pan in prezent, cea mai frecvent urgen
abdominal chirurgical, reprezentnd 1-2% din toate interveniilor
chirurgicale, afectnd aproximativ 7% din populaie. O persoan din 60
prezint n timpul vieii apendicit acut, iar incidena interveniei chirurgicale
pentru apendicita acut pe durata ntregii viei este de aproximativ 7%(1,2).
Incidena apendicitei acute este variabil n funcie de sex, vrst, ras,
regiunea geografic, dieta si anotimp.
Frecvena in funcie de sex este considerat egal cel din punct de
vedere al apendicectomiilor efectuate. Totui la pubertate numrul
adolescentelor care sunt supuse unei apendicectomii este mai mare urmnd
s se egalizeze la vrsta adulta (raportul brbai/femei este de 1:1 nainte de
pubertate, 2:1 la pubertate,1:1 la aduli)(1,3).
Cam o treime din pacienii cu apendicita acuta sunt adolesceni, cu o
incidenta maxima la vrsta de 12 si 13 ani. Este denumit ,,boala tinereii,
afectnd mai frecvent persoanele ntre 10-40 ani, vrst care corespunde
perioadei de dezvoltare maxim a aparatului limfatic i posibila apariia a unei
patologii infecioase. Dei apendicita acut este o patologie care se
manifest rar nou nscui si copii sub 3 ani(2%) datorit particularitilor
anatomice specifice vrstei, dietei lichide, posturii, precum i a frecvenei
ridicate a altor patologii infecioase ale tracului gastrointestinal i respirator
superior(6), odat ce este constituita la acest grup de pacieni prezint o
frecven mai mare a complicaiilor datorit ntrzierii diagnosticului(4).
Partea general
- 7 -
Apendicita acuta este ntlnit de obicei la rasa caucaziana(5), ei
avnd un risc relativ de doua ori mai mare dect rasa negroid sau rasa
mongoloid(7).
Variabilitatea incidentei geografice este mare, patologia fiind mai
frecvent in tarile industrializare avnd ca factorii favorizani demonstraii tipul
alimentaiei: astfel o diet srac n fibre vegetale precum si bogat n dulciuri
rafinate i/sau carne predispune prin faptul ca favorizeaz constipaia. ns
paradoxal se pare ca si regimul exclusiv vegetarian favorizeaz apariia
patologiei(22,23). Adiional s-a fost observat ca alptatul la sn este factor
protectiv prin modularea dezvoltrii esutului limfoid (8).
.
Partea general
- 8 -
Capitolul 2.Repere anatomice
2.1. Embriologia segmentului ileo-ceco-apendicular
Cecul este vizibil in sptmna a-V-a si i are originea embriologica
din dilatarea ventral a intestinului mijlociu, apendicele se dezvolt din
acesta, devenind vizibil in sptmna a-VIII-a. Urmeaz in dezvoltarea
embrilogic o cretere disproporionat a acestor doua segmente rezultnd
un diametru la natere de doar 20% din cel cecului precum si o deplasare de
la o poziie apexial a apendicelui la una mediala lng valva
ileocecal(Fig1). Odat cu creterea copilului, cecul devine sacular, iar baza
apendicelui se localizeaz la 2-3 cm sub vrsarea ileonului, la unirea celor 3
tenii. Variabilitatea de deplasare a apendicelui va da multitudinea de poziii in
care se poate gsi acesta(11).
Fig. 1: Stadiile dezvoltrii cecului si apendicelui;A spt. a-V-a;
B spt a-VIII-a;C nou-nscut
2.1. Anatomia apendicelui vermiform
Poziia apendicelui are o variabilitate mare data de situarea vrfului
acetia in relaie cu organele din jur, el fiind foarte flexibila putnd avea o
relaie de proximitate fie cu psoasul fie cu linia arcut, stand pe fascia
obturatoare care mbrac muchiul omonim. Baza de inserie a apendicelui
rmne constant, fiind localizat ntotdeauna la unirea celor trei tenii cecale,
constituind un important reper n localizarea apendicelui, pe cnd vrful
acestuia datorit liberei rotaii poate fi orientat n orice direcie, asemntor
,,arttorul pe cadranul ceasului: poziia normal este considerat cea
retrocecal, fiind cea mai frecvent (se identific n 65% din cazuri). Alta
localizare posibil este cela pelvic 31%, subcecal 2%, preileal 1% sau
postileal 0.4% (Fig.2). Apendicele este situat intraperitoneal n 95% din
cazuri, iar n 5% din cazuri este extraperitoneal. Aceste variabilitate explica
Partea general
- 9 -
semnele clinice de durere la extensia bazinului (semnul psoasului) sau de
durere la flexia si rotaia interna a coapsei (semnul obturatorului).
Variabilitilor de poziie li-se mai adaug si anomaliile de rotaie a intestinului
mijlociu, care vor duce, in cazul unei malrotaii intestinale la un apendice situat
in fosa iliaca(9).
Fig 2: Procent de variabilitatea de pozitie a apendicelui(14)
Lungimea variaz intre 0,3 si 33 cm cu o medie de 6-9cm(13) ns la
nou-nscut are o lungime de doar 4,5cm. Diametrul este mai mic sau egal cu
6 mm si in consecina mrirea diametrului acestuia constituie un criteriu
ecografic de apendicita(12). Legtura ntre lumenul apendicular i cel al
cecului se face prin ostiumul apendicular, prevzut cu un pliu mucos denumit
valvula lui Gerlach. Din cauza laxitii esturilor care fac legtura dintre acesta
si cec, la nou-nscut si copil mic apendicele vermiform are o mobilitate mai
mare dect la adult(9).
Vascularizaia apendicelui este asigurat de artera apendicular,
ramur din artera ileocolic (ramur terminal a arterei mezenterice
superioare), care mpreun cu vena apendicular (care dreneaz spre vena
mezenteric superioar) si vase limfatice se dispun in interiorul mezoului
apendicular(Fig.3). Drenajul limfatic se face spre ganglionii
duodenopancreatici sau ai ovarului (1).
Inervaia este asigurata de ramuri din nervul splahnic care asigura si
inervaia organelor din jur: rinichi, ureter, testicule. In mod obinuit ganglionul
Partea general
- 10 -
nervos paravertebral T10 este responsabil de transmiterea impulsurilor
dureroase ns din cauza faptului ca peretele abdominal si apendicele se
dezvolta din acelai dermatomer explica in parte de ce durerea iniial in
apendicita este periombilical (12).
Fig.3: Vascularizaia segmentului ileo-ceco-apendicular(15)
Structura peretelui apendicular este asemntoare cu cea a colonului.
Mucoasa, stratul muscular circular i longitudinal continu straturile cecului.
Exist ns unele particulariti care l fac s se asemene cu structura
ileonului terminala cea mai impotent fiind reprezentat de bogia foliculilor
limfoizi din submucoas, fiind denumit i ,,amigdala abdominal, prezenta
acestora fiind observat nc din timpul vieii intrauterine ncepnd cu luna a
aptea. Numrul foliculilor limfoizi crete de la pubertate pn la vrsta de
20-30 ani cnd exist aproximativ 200 de foliculi, urmnd ca numrul lor se
reduce treptat. Aceasta cretere accelerata in perioada pubertii explica
incidenta maxima a apendicitei la aceasta vrst (1,2,3).
Partea general
- 11 -
Capitolul 3.Patogenia apendicitei
3.1.Etiopatogenie
Apendicita este o infecie polimicrobian in care sunt implicate pana la
14 bacterii, acestea fac parte in general din flora bacterian rezident in cec
si este reprezentata de: Escherichia coli, Enterococcus, Bacteroides si
Pseudomonas(17). Infecii parazitare cu Ascaris lumbricoides si Entreobius
au fost raportai ca fiind asociai cu apendicita acuta la copii fiind responsabila
de pana la 40% din apendicitele acute fr cauza obstructiv, deoarece aceti
parazii determina sau contribuie la inflamaia local care realizeaz
obstrucia luminal favoriznd o proliferare si o invazie bacteriana(16,18).
Un rol posibil in etiologia apendicitei pe care infeciile virale l-ar putea
avea fost observat in cadrul prodroamele simptomatice care preced aceasta
patologie la copii si anume o infecie cu un adenovirus determina o hiperplazie
a nodulilor mezenterici si implicit a nodulilor limfatici apendiculari care pot
obstrua lumenul apendicular. In plus o infecie virala poate duce la un grad
de deshidratare moderata favoriznd stagnarea bolului fecal la acest nivel si
formarea unui coprolit care sa obstrueze lumenul(19).
Printre alte etiologii, se cunosc cazuri de apendicite acute determinate
de corpi strini nghiii (publicate 256 cazuri n ultimii 100 ani) (20).
3.2.Fiziopatologie
Obstrucia ocupa un rol cheie in patogeneza apendicitei indiferent de
mecanismul prin carte aceasta se realizeaz, ea determina o acumulare de
mucus in interior si creterea presiunii intraluminale. La aceasta se adaug si
proliferarea germenilor in interiorul lumenului care vor transforma mucusul in
puroi. Aceti doi factori precum si faptul ca apendicele este inextensibil va
compromite drenajul limfatic cu apariia edemului care ulterior va afecta si
circulaia arteriala ducnd la ischemia parietala a apendicelui, urmata de
gangrena parcelara si perforaie cnd se depete o presiune de 100 cm
apa(21). Aceste procese fiziopatologice va determina simptomatologia
apendicitei acute si anume: gangrena parcelara va irita terminaiile nervoase
libere din lumenul apendicular, aceste impulsuri vor fii transmise prin
intermediul fibre nervoase ale plexul solar determinnd durerea difuza din
stadiile iniiale ale patologiei, distensia segmentului apendicular va stimula
micri peristaltice ale tubului digestiv care se manifest prin colica
apendiculara si vor determina reflex de grea si vrstur. Progresia
procesului patologic in jur va irita peritoneul parietal determinnd localizarea
Partea general
- 12 -
si intensificarea durerii. Iritaia peritoneului determin aprare i apoi
contractura muscular.
Compromiterea vascularizaiei apendicelui prin tromboze este urmat
de apariia unor zone ischemice cu infarctizri i necroze locale. Perforaia
apendicelui survine prin detaarea unei zone necrozate de obicei de pe
marginea antimezenteric elibernd germenii microbieni care vor ptrunde n
cavitatea peritoneal. In peritonitele generalizate secundare durerea se
extinde i cuprinde ntreg abdomenul.
Febra, tahicardia i creterea numrului de leucocite se explic prin
aciunea toxinelor bacteriene i resorbia esuturilor necrozate.(1,3)
3.3.Aspecte morfo-patologice
Exist 4 forme evolutive principale ale apendicitei acute: cataral,
flegmonoas, gangrenoas i perforat.
Forma catarala reprezint stadiile iniiale ale apendicitei acute,
caracterizat prin mrirea uoara in volum, edem, congestie si infiltrat
inflamator in mezoul lui. n lumen, musculara si mezoapendice se pot observa
microscopic leucocite si eritrocite dispuse in straturi dense.
Forma flegmonoas caracterizeaz un apendicele care apare ngroat,
de o consistenta crescuta(turgid),care prezinta o secreie intraluminal
seroas crescuta(25,26,27). Poriunea distil a organului este destinsa, mai
ales in cazul in care acesta este obstrucionat de ctre un coprolit. Odat cu
invazia bacteriana, infiltratul inflamator se va extinde de la mucos prin esutul
muscular. Din punct de vedere histologic, mucoasa prezinta ulceraii si infiltrat
inflamator(25,26,27).
Forma gangrenoasa este produsa de extinderea inflamaiei in toate
straturile cauznd ulceraii extinse .Macroscopic apendicele are o culoare
cianotica sau bruna iar seroasa este acoperita de false membrane de
fibrina(28).
Forma perforata apare ca consecina a progresiei formei gangrenoase
care se complic cu ulcerarea si perforarea apendicelui formnd poarta de
ptrundere si extindere microbiana in peritoneu evolund spre peritonita
localizata si apoi generalizata. In acest caz se poate remarca macroscopic un
lichid peritoneal tulbure, urat mirositor din care se poate lua probe pentru
cultura pe medii specializate(16,17). Frecvent locul perforrii este dificil de
identificat de ctre anatomopatolog, mai ales in cazul in care reacia
inflamatorie locala a cuprins omentul (25,27).
Partea general
- 13 -
Capitolul 4.Diagnosticul apendicitei acute
4.1.Tablou clinic
4.1.1. Semne si simptome generale
Un copil poate prezenta o multitudine de simptome care pot ngreuna
diagnosticul apendicitei. In mod clasic sunt prezente durere abdominala,
diareea, febra, inapetena, greuri si vrsturi(Tab 1)(29). Aceasta secvena
simptomatice este prezenta la mai puin de 50% din copii astfel ngreunnd
diagnosticul apendicitei in special la copii cu vrst de sub 3 ani, acetia
prezentndu-se frecvent cu forme complicate de apendicita din cauza
inabilitii de a-si exprima simptomatologia.
Simptom Frecventa %
Inapeten 95
Greuri/Vrsturi 85
Febra 60-80
Durere in fosa iliaca dreapta 70
Diaree 10-30
Tabel 1: Principalele simptome si frecvent lor(29)
Durerea este simptomul major in apendicita, debutul acesteia este brusc
in plina sntate ns poate fii precedat de inapeten si diaree(5,6,31).
Localizarea durerii este vaga, cu localizare periombilical de intensitate
medie dar care creste treptat in intensitate si caracter colicativ(30,34).
Distensia lumenului apendicular stimuleaz receptorilor enterali, receptori a
cror fibre nervoase fac parte din plexul solar. Acest plex inerveaz
majoritatea organelor din abdomen de aici si caracteristicile comune ale dureii
cu alte patologii(5,29). Pe msur ce patologia avanseaz seroasa
apendiculara si structurile din jur devine inflamate schimbnd caracteristicile
dureii.(29,31). Dup un interval de 4-6 ore durerea devine continua, localizata
in fosa iliaca dreapta si de intensitate mare, variantele anatomice de poziie
ale apendicelui va determina varieti ale localizrii durerii: retrocecal durere
n spate, pelvian durere suprapubian, retoileal durere testiculara prin
iritarea funiculului spermatic.(36)
Partea general
- 14 -
Inapetena este un simptom foarte precoce si constant dar foarte
nespecific care poate ngrijora mama deoarece se ntrerupe ritmul alimentara
normal al copilului.(29,31,35)
Greurile acompaniate de vrsturi iniial reflexe, iritative, alimentare,
ulterior bilioase nu preced durerea dar apar de obicei la scurt timp de la
debutul simptomatologiei dureroase si survin in cadrul ileusului dinamic
cauzat de inflamaia peritoneului(1,32,36). Dei apar cu o frecven crescuta
nu sunt prelungite iar episoadele din cadrul unui caz sunt sczute la numr.
Un semn de apendicit complicat a este modificarea caracterului vrsturilor
care pot avea aspect de vomito negro.(1,32)
Temperatura se menine in general sub 38C. Depirea acestei valori
acompaniat de frison semnifica progresia spre bloc apendicular. Tahicardia
este proporional cu cretere temperaturii si apare in fazele avansate ale
bolii.(1,32,35)
Diareea modifica ritmul normal al scaunelor copilului si este adesea
confundat diagnostic ca fiind o enterocolita acuta(29,31).Diareea este o
manifestare mult mai frecvent la copii, comparativ cu adulii, fiind cauzat de
iritarea terminaiilor nervoase de la nivelul cecului(29,35). nsoete n general
cazurile complicate cu peritonit generalizat sau bloc apendicular, i este,
n mod tipic, de scurt durat.
4.1.2. Examen local
La inspecie copilul iniial poate fi agitat, vrea sa i schimbe mereu
poziia, daca este pus sa se ridice din pat si sa se mobilizeze va putea sa o
fac dar se va plnge de un disconfort(5,6,30). Ulterior copilul va deveni
linitit, va sta imobilizat in pat, va respira predominant toracic si va sta cu
piciorul drept flectat si in uoar abducie. Toate acestea sunt atitudini
antalgice pe care le adopta pentru a minimaliza durerea. Tusea, strnutul,
mobilizare si scuturarea patului vor exacerba durerea(1,31,33).
naintea palprii este recomandat sa punem copilul sa ne indice cu
indexul punctul de maxima durere(29). Cu ambele picioare flectate vom
ncepe palparea abdomenului din polul opus al durei iniiind palparea din fosa
iliac stng spre flancul stng i epigastru(1,33). Aceste regiuni nu sunt
sensibile la palpare, dar mobilizarea retrograd a gazelor din colon cu
distensia cecului i micarea peretelui abdominal pot accentua durerea din
fosa iliac dreapt (manevra Rovsing)(1,2,35).Odat ajuns in fosa iliaca
dreapta se poate observa o hiperestezie cutanata evideniat prin aplicarea
Partea general
- 15 -
unor stimulri blnde (ciupire uoar, atingerea tegumentelor, alunecarea
degetelor pe tegumente), care sunt dureroase. In acest regiune au fost
descrise anumite puncte dureroase:
Punctul McBurney, situat la 4-5 cm de spina iliac anterosuperioar, pe
linia spino-ombilical (1,32);
Punctul Lanz, localizat la unirea treimii externe cu treimea medie a liniei
bispinoase (1,32);
Punctul Sonnenburg, dat de ncruciarea liniei bispinoase cu marginea
dreptului abdominal (1,32);
In tot acest timp este recomandat sa comunicam si sa ii distragem atenia
copilului de la manevrele fcute urmrind concomitent chipul copilului pentru
a surprinde eventualele grimase(1,29,32).
La palparea profunda se poate percepe o mpstare locala
corespunztoare inflamaiei localizate daca la aceasta se adaug si aprarea
musculara se poate suspecta o perforaie cu bloc apendicular mai ales la copii
sub 6 ani(6,31,35). Aprarea musculara este sincron cu extensia procesului
inflamator in peritoneu iniial ea fiind localizata aceasta se poate extinde in
ntreaga cavitate abdominala realiznd o contractura generalizata si
involuntara a ntregului perete abdominal denumit abdomen de lemn sau
abdomen acut chirurgical(1,6,7,34).
Sunt descrise in continuare manevrele uzuale care se pot practica
pentru a completa examenul clinic:
Lanz: diminuarea sau chiar dispariia reflexelor cutanate la nivelul fosei
iliace drepte i chiar a hemiabdomenului drept n prezena unei
contracturi musculare subclinice.(1,32)
Manevra Blumberg depresiunea brusc a peretelui abdominal, dup o
palpare profund determin intensificarea brutal a durerii i este
caracteristic iritaiei peritoneale.(1,32)
Mandelpott (semnul clopoelului sau rezonatorului) percuia superficial
a peretelui abdominal constat c durerile sunt maxime la nivelul fosei
iliace drepte; se utilizeaz cnd palparea blnd nu poate localiza
sediul maxim al durerii din cauza defensei musculare.(1,32)
Manevra psoasului: ridicarea membrului inferior drept ntins determin
accentuarea durerilor din fosa iliac dreapt n timpul compresiunii fosei
de ctre examinator i la bolnavul n decubit dorsal.(1,32)
Partea general
- 16 -
Adiional este important de efectuat tueul anal mai ales in cazul suspectri
unei apendicite fr durere in fosa iliac dreapt ,dei neplcut att pentru
copil si pentru examinator, acesta ne aduce informaii valoroase. Copilul este
avertizat ca aceasta manopera va fii simpit ciudat si ar putea sa doar.
Copilul este poziionat in decubit lateral stng cu picioarele flectate pe
abdomen. Odat ce disconfortul este tolerat de ctre pacient si se relaxeaz
se va ncepe examinarea din partea pelviana stng terminnd cu cea
dreapta. La acest examen se poate decela induraie si mpstare local. n
caz de bloc apendicular se va simi o masa iar in fazele avansate se mai pot
constata colecii lichidiene n fundul de sac Douglas.(29)
La auscultaia abdomenului se pot percepe accelerarea tranzitului in cazul
in care patologia este depistata la nceput urmata rrirea si stoparea lor in
cazul de peritonit cauzatoare de ileus.(1,29)
4.1.3.Forme clinice particulare
Nou-nscui
Apendicita la nou-nscui are o rata de mortalitii de 50%-80%
datorat imposibilitii de a efectua anamneza si subiectivitatea datelor
obinute de la prini. Ea fiind cel mai adesea descoperita doar la necropsie.
La palparea profund a abdomenului, se poate observ flectarea coapsei pe
bazin, semn care, atunci cnd apare, este patognomonic pentru apendicita
acut(29,31). Aprarea muscular la nivelul fosei iliace drepte lipsete
datorit hiporeactivitii copilului, fapt care tergiverseaz diagnosticul,
perforaia fiind o regul la aceast categorie de vrst.(24,29,31).Este
frecvent asociata cu Boala Hirschsptung de aceea este recomandata
intervenia chirurgical de apendicectomiei de urgenta si prelevarea biopsie
extemporanee din rect pentru diagnosticarea patologiei. In cazul in care boala
Hirschsprung este diagnosticata se recomanda colonostomia la piele a
colonului care are prezent strat ganglionat. Postoperator pe seciile de terapie
intensiva se instituie antibioterapie cu spectru larg.(24,29)
Copil mic
Apendicita are o incidenta sczut la copii sub 3 ani de doar 2%. ns
este mai probabil ca aceasta apendicit sa fie o forma complicata din cauza
anamnezei dificile si a omentului slab reprezentat.(1,29).La aceasta grupa de
vrst apendicectomiile cu apendice indemn (25%) precum si rata
apendicitelor perforate(45%) este mai mare dect la copii intre 3-12ani(10%
respectiv 20%).
Partea general
- 17 -
Imposibilitatea copiilor de a preciza cu exactitate istoricul boli
ngreuneaz diagnosticul, precum si frecventa simptomatologiei digestive
comune cu etiologii nonchirugicale .Apendicita survine frecvent dup o
afeciune infecio-contagioas. Astenia fizic i alterarea strii generale
domin tabloul clinic iar in cadrul examenului local cel mai adesea se
deceleaz durere in fosa iliaca dreapta, imposibilitatea de a se deplasa,
durere la provocare prin: percuie, tuit, salturi . Durerile sunt frecvent difuze
n tot abdomenul cu posibilitatea localizrii n fosa iliac dreapt. Forma
toxic se manifesta clinic prin semne de iritaie peritoneal cruciale pentru
stabilirea diagnosticului.(1,29,32,35)
4.2. Diagnostic paraclinic
4.2.1. Examinri de laborator
Vin sa completeze examenul clinic si ntresc suspiciunea diagnostica.
Ele nu pot fi interpretate izolat si trebuie integrate mpreun cu investigaiile
imagistice.
Se utilizeaz frecvent Hemoleucograma deoarece leucocitoza
(>10,000 cells/mm3) cu neutrofilie(>75%) este prezent n 70-90% din
cazurile de apendicit acut. ns acest test are o specificitate sczut fiind
pozitivat si in patologii non-chirurgicale ca si gastroenterita si ruptura de chist
ovarian. Un indicator valoros este oferit de raportul dintre numrul
neutrofilelor si cel al limfocitelor a crui valoare mai mare de 3,5 este
sugestiva pentru diagnostic. O cretere marcata a leucocitelor (>16000/mm3)
indic o posibila perforaie, stare in care se prezinta muli pacieni cu vrst
mai mica de 3 ani.(36)
Abilitate proteinei C-reactive de a prezice existenta apendicitei a fost
investigata si se pare ca valori normale ale proteinei C-reactive ar fi in strns
corelaie cu lipsa apendicitei acute precum si creteri importante corelate cu
patologie apendicular complicat. S-a studiat si valoare interleukinei 6 si 8
in diagnosticul apendicitei iar rezultatele sunt promitoare, valori crescute ale
acestor markeri sunt in strns legtur cu apendicita acuta in special cu
forma complicata cu perforatie(37).Concentraiile acestor markeri inflamatori
sunt dependente de timpul scurs de la instalarea simptomatologiei, studiile
dovedind faptul c valorile crescute ale IL-6 (i ale leucocitelor) sunt prezente
n primele 12 ore, n timp ce concentraiile crescute ale proteinei C reactive
sunt observate la cazurile cu o evoluie mai ndelungat.(38)
Partea general
- 18 -
Valori crescute ale serotoninei plasmatice au fost descrise pentru a face
diferena intre o apendicit necomplicata si o durere abdominala de alta
etiologie ns deocamdat nu s-a confirmat pe un lot destul de mare si nu
este utilizat de rutina.(36)
Sumar de urina este efectuat de rutina la copiii suspectai de apendicita
si poate pune n eviden cetonurie care este att consecina deshidratrii,
ct i prezenei mediatorilor inflamaiei n torentul sangvin, mediatori care
antagonizeaz efectele insulinei ns are o specificitate redusa(29,35). Piurie
si prezenta esterazei leucocitare sau hematurie indica mai degrab o infecie
urinara ns nu exclude o apendicita retrocecala care sa interesat ureterul
drept sau vezica. Piurie marcata si mai mult de 25 de leucocite pe cmp
sugereaz o pielonefrita care necesita o ecografie renal care poate confirma
prezena edemului si inflamaiei(29,35). Studiile recente propun dozarea
acidului 5-hidroxiindolacetic (5HIIA) n urina pacienilor pediatrici cu durere
abdominal acut. Acesta este un metabolit al serotoninei, secretat de
celulele enterocromafine componente ale sistemului endocrin intestinal,
situate n special n mucoasa apendicelui distal. Metoda de determinare este
rapid i uor de efectuat, costurile fiind comparabile cu cele ale identificrii
markerilor sangvini. Un dezavantaj major este reprezentat de alterarea
rezultatelor n cazul ingestiei unor medicamente sau alimente. De asemenea,
sensibilitatea i specificitatea metodei nu ating valorile apropiate de 100%
observate n studiile pe pacieni aduli, motiv pentru care puterea diagnostic
a acesteia n cazul copiilor este limitat(39).
4.2.2 Explorri imagistice
Progresia tehnologica in domeniul ecografiei a fcut aceast
investigaie de nelipsit in diagnosticul apendicitei. Prezint numeroase
avantaje ea fiind relativ ieftina, nu necesit de substane de contrast si se
poate realiza relativ rapid. ns acurateea diagnostic este dependent de
persoana care realizeaz ecografia precum si de starea pacientului astfel
obezitatea abdominala, ileusul dinamic cu distensia intestinal precum si
complicarea cu abces si flegmon va da un rezultat fals negativ(40,41).
Aceast investigaie este folosita des la copiii si are raportat o
sensibilitate >85% si o specificitate de 90% in diagnosticarea apendicitei
acute fiind mai precis in diagnosticare dect impresia iniiala a
chirurgului(41,42).
Partea general
- 19 -
Figura 4: Ecografie abdominala fosa iliaca dreapta Apendicita acuta
Imaginile ecografice de pe zona int( fosa iliaca dreapta zona de
maxima impastare) poate pune in evident ngroarea straturilor
apendiculare, lrgirea lumenului si compresibilitatea lui astfel ca un diametru
>6mm edematos si incompresibil este nalt sugestiv pentru o apendicita
acut(43)reprezentat in Figura 4.n plus acesta investigaie poate detecta la
nivelul lumenului eventualul coprolitul responsabil precum si colecii lichidiene
periapendiculare, in recesurile peritoneale si in fundul de sac Douglas(41).
Radiografia abdominala pe gol este adesea realizata in evaluarea
iniial a copilului cu abdomen acut chirurgical fiind de puin folos in
diagnosticarea apendicitei acute ns este utila in excluderea prezentei altor
patologii. Imaginea radiografica poate pune in evidenta eventual un coprolit,
scolioza, opacifierea umbrei psoasului si nivele fluide. Din aceste semne
radiografice doar prezenta coprolitului este patognomonica pentru apendicita
si are indicaie de explorare chirurgicala(29,31).
CT(computer tomografia)reprezint investigaia care devine din ce in
ce mai mult utilizata in diagnosticare apendicitei acute fiind rezervat cazurilor
in care investigaiile imagistice anterioare au fost neconcludente. Studiile
comparative cu ecografia a artat ca dei examenul CT este mai sensibil
Partea general
- 20 -
ecografia rmne mai specifica ns aceste investigaii imagistice ar trebui
sa fie cerute doar in cazul in care examenul clinic nu a fost concludent,
combinaia dintre ele dnd o sensibilitate de 94% si o specificitate de 94% cu
o rata a apendicectomiilor cu apendice indemn de 6% comparativ cu
12%(46,48). Apendicele indemn este greu vizibil la examenul CT ns un
apendice inflamat se poate observa uor ca avnd un diametru >6mm si o
grosime a peretelui de >1mm(44,45). Inflamaia data de apendicita se traduce
in edem, colecie locala si atenuarea crescuta a grsimii adiacente ns
aceste semne sunt nespecifice si comune cu alte afeciuni a regiunii cecale,
enterocolita, boala inflamatorie intestinala si enterita bacteriana(45).
Acesta examinare este indicata copiilor cu obezitate, imunosupresii, cu
deficit neurologic sau celor cu incapacitatea de a se exprima. CT este folosit
in cazul pacienilor cu apendicita perforata pentru difereniere flegmonului de
abces si pentru decelarea celei mai bune cai de drenare; percutante sau
transrectale(44,45)
Fig 5 :Examen CT cu apendice mrit in dimensiune si atenuare crescuta a
grsimii nconjurtoare
Dei aceasta tehnica este folositoare in unele situaii ea prezint nite
dezavantaje care limiteaz utilizarea ei: costurile ridicate, expunerea la
radiaii, alergiile la substanele de contrast si stresul pentru pacient care
Partea general
- 21 -
deseori trebuie sa fie sedat pentru a se putea realiza examinare iar in copii
mici lipsa grsimii intrabdominale face greu vizibil abcesul format(47).
RMN(rezonan magnetic nuclear) nu este in mod uzual folosita,
ns diferitele studii au artat ca in cazul suspiciunii de apendicita care nu
poate fii confirmata de ctre examenul ecografic, examinarea RMN poate
definitiva diagnosticul avnd o sensibilitate de 100% si o specificitate de 96%
avnd posibilitatea ca in viitor sa poat nlocui examinarea CT fiind mult mai
precisa. ns prezinta dezavantajele costurile ridicate si timpul lung necesar
realizrii ei(50).
Laparoscopia diagnostic poate fii folosit ca o metod diagnostic si
terapeutic in cazul pacienilor cu suspiciune de apendicit acut. Ea fiind
mai degrab utilizat la adolescentele in perioada pubertii pentru a face
diferena dintre o patologie apendicular si una ginecologic deoarece
incidenta la aceast vrst a apendicectomii cu apendice indemn este de 30-
40%. Utilitatea ei in diagnosticul apendicitei la copii mici este limitata dar este
folosita ca si metoda de tratament(29,31).
4.2.3. Scoruri de evaluarea
Utilizarea unui scor bazat pe anamnez, examen clinic si investigaii
paraclinice ofer posibilitatea mbuntirii acurateei diagnosticului. In cazul
apendicitei exista mai multe scoruri ns doua au o valoare predicativ buna
si se utilizeaz in practica curenta: Scorul Pediatric al apendicitei(PAS) si
Scorul Alvarado(MANTRELS).
Scorul Pediatric al apendicitei(PAS) este un scor relative nou ,aprut in
anul 2002 fiind derivate din scorul Alvarado si a fost special creat pentru
evaluarea posibilitii prezentei apendicitei la copii.
Scorul este format din 8 criterii: 6 cu valoarea de 1 punct iar 2 au valoare
de 2 puncte, nsumnd un maxim de 10.
Aceste criterii se bazeaz pe simptomele relatate in anamneza, pe
semnele decelate la examenul obiectiv general si local precum si rezultatul
examinrilor paraclinice(leucocitoza cu neutrofilie) (Tab.2)
Astfel in funcie de numrul de puncte cumulate scorului mparte pacienii
pediatrici in 3 categorii:
Partea general
- 22 -
1. Scor 1-3 caracterizeaz un pacient cu un risc sczut de a dezvolta o
apendicita acuta si se poate externa cu un consult la distanta in caz de
agravare a simptomatologiei
2. Scor 4-7 caracterizeaz un pacient cu risc intermediar la care se
recomand efectuarea unei ecografii abdominale sau examen CT si
tinerea lui sub observaie
3. Scor 8-10 caracterizeaz pacienii cu un risc crescut care necesita de
urgenta un consult chirurgical
Scorul PAS
Criterii Nr. puncte
Simptome
Inapeten 1
Greuri, vrsturi 1
Durere migratorie 1
Semne
Febr (38C) 2
Durere n fosa iliac dreapt 1
Semn Bloomberg pozitiv 1
Explorri paraclinice Leucocitoz (10000 leucocite/mm3 snge) 2
Neutrofilie (75%) 1
Total puncte 10
Tabel 2: Criteriile si numrul de puncte din cadrul scorului PAS
Acest scor a fost creat pentru evaluarea copiilor intre 4 si 15 ani avnd
o sensibilitate a metodei de 100%, o specificitate de 92%, o valoare predictiv
pozitiv de 96% i o valoare predictiv negativ de 99%(53,54).
Ultimele studii au arata ca poate fi folosit si la copii de sub 4 ani avnd
o sensibilitate de 70,5% cu o specificitate de 66,7% iar valoarea predictiv
pozitiva de 92,3% si o valoare predictiv negativ de 28% ns lotul mic pe
care s-a efectuat studiul impune realizarea mai multor studii prospective in
viitor(57).
Avantajele folosirii acestui scor sunt reprezentate de rapiditatea cu care
se poate efectua si orientarea clinica relativ buna pe care o ofer, reducerea
costurilor prin reducerea numrului investigaiilor costisitoare precum si prin
externarea pacienilor cu un risc sczut(54,55,56).
Partea general
- 23 -
Dezavantajele sunt reprezentate de lipsa de studii prospective cu loturi
mari pe copii sub 4 ani si variabilitatea performantei testului in funcie de
localizarea geografica a pacienilor care impune continuarea cercetrii si
dezvoltrii scorurilor adaptate demografiei pacienilor(58).
Scorul Alvarado(MANTRELS)
A fost introdus in anul 1986 in cu menirea de a ajuta si ghida
diagnosticul apendicitei acute la femeile nsrcinate ns de lungul anilor si-a
dovedit utilitatea si in populaia generala.
Scorul Alvarado
Criterii Nr. puncte
Simptome
Durere migratorie 1
Greuri, vrsturi 1
Inapeten 1
Semne
Febr (38C) 2
Durere n fosa iliac dreapt 1
Semn Bloomberg pozitiv 1
Explorri paraclinice
Leucocitoz (10000
leucocite/mm3 snge) 2
Neutrofilie (75%) 1
Total puncte 10
Tab.3: Scorul Alvarado
Acronimul MANTRELS deriva din criteriile englezeti pe baza crora se
stabilete numrul de puncte si orienteaz clinicianul asupra probabilitii si
gravitaii patologiei astfel:
1. Un scor de
Partea general
- 24 -
copii performantele scorului nu sunt satisfctoare si au determinat
dezvoltarea scorurilor alternative pentru pacienii pediatrici sub forma
Paediatric Appendicitis Score (PAS)(58).
4.3. Diagnostic diferenial
Definitivarea diagnosticul pozitiv de apendicita este de multe ori
complicat, ntruct exista foarte multe forme de prezentare ale patologiei,
precum si o serie de simptome nespecifice, comune cu alte patologii astfel
diagnosticul diferenial al apendicitei acute se face cu orice patologie
cauzatoare de abdomen acut chirurgical ele practic avnd acelai
repercusiuni asupra cavitaii abdominale ca si apendicita si astfel si
simptomatologia este asemntoare.
Este foarte important s se aib in vedere toate celelalte patologii cu
manifestri similare apendicitei att in stabilirea diagnosticului, cat si mai
departe. Astfel, in timpul interveniei chirurgicale, daca descoperim un
apendice indemn trebuie sa suspectm prezenta unei patologii care face
parte din acest diagnostic diferenial , existnd numeroase cazuri de
intervenii chirurgicale efectuate cu scopul unei apendicectomii in cadrul
crora se descoper un apendice normal. Aceste situaii fiind mai frecvente
in trecut (se acceptau un procent de 15% pana la 40%) si mai rare in
prezent(sub 10%)(30,31), ele existnd totui in ciuda progreselor mijloacelor
de investigare imagistic .In aceste situaii, majoritatea chirurgilor practica
apendicectomia apendicelui indemn din dou motive: pentru analiza histo-
patologic si pentru a se evita confuziile ulterioare in cazul in care pacientul
va mai prezenta in viitor dureri in fosa iliaca dreapta, Astfel se vor cuta alte
motive pentru simptomele ce mimeaz o apendicita. Din cadrul diagnosticului
diferenial face parte:
Adenita mezenterica acuta este patologia cea mai frecvent confundat
cu apendicita acuta la copii. Este asociat in antecedente cu o patologie
respiratorie, durerea este difuza si nu se localizeaz, aprarea
musculara poate fii prezent dar nu si abdomenul de lemn.
Linfadenopatia general si local este cel mai adesea prezenta ns
investigaiile de laborator nu ne poate ajuta de cele mai multe ori sa ne
orientam aa ca se recomanda sa inem pacientul sub observaie
deoarece acesta patologie este autolimitant. In 6% din cazuri
organisme responsabile de adenita mezenterica sunt:Yersinia
enterocolitica si Yersinia pseudotuberculosis cu mecanism de
transmitere fecal-oral si care sunt sensibile la tetracicline, streptomicina,
Partea general
- 25 -
ampicilina si kanamicina. In caz de suspiciune se recomanda
tratamentul prompt deoarece aceti ageni patogenici responsabili si de
apendicita acuta. Salmonella typhimurium cauzeaz adenita
mezenterica si ileus paralitic cu simptome similare cu cele din apendicita
iar pentru difereniere se indica testarea serologica(5,7,29)
Un alt diagnostic difereniat in acest sens ar fi gastroenterita acuta. Ea
este responsabila de cele mai multe dureri abdominale ntlnite la copii,
care se poate manifesta prin simptome: diaree apoasa, crampe
abdominale, febra, greaa si vrsturi. Tot aceleai simptome (fr
diaree) pot fii ntlnite in cazul constipaie, diagnosticul transandu-se n
aceste cazuri prin analiza unei radiografii simple si pe baza istoricului
bolii. Caracteristic acestor patologii este persistenta durerii pe toata
durata boli ns nu creste in intensitate(7,29,31)
Apariia semnelor de apendicite acute n perioada neonatal impun
efectuarea unor investigaii suplimentare pentru depistarea Fibrozei
chistice sau a Bolii Hirschprung, ns de o gravitate crescut este
reprezentat de prezena Enterocolitei necotizante, situaie n care
tratamentul chirurgical de urgen este esenial, prognosticul rmnnd
rezervat(5,7).
Patologia ginecologica trebuie sa intre in diagnosticul diferenial cu o
frecvent mult mai mare dup apariia menarhei si mai ales dup
nceperea vieii sexuale. Acesta patologie cuprinde mai multe entiti:
ruptura unui folicul ovarian, boala inflamatorie pelvin, salpingita acut,
torsiunea de ovar, prezena chitelor ovariene sau sarcina ectopic.
Toate acestea pot fii diagnosticate cu ajutorul unui consult ginecologic
si o examinare ecografic(5,29).
Diverticulul Meckel se localizeaz in poriunea terminala a ileonului si
are simptomatologie foarte similara cu apendicita si conduce la acelai
complicaii. Tratamentul consta in intervenia de urgenta prin
laparotomie in punctul McBurney si rezecia segmentului de ileon la
nivelul creia se afla diverticulul si anastomoza termino-terminala(29).
Boala Crohn se manifest ca si o enterita regionala cu febra durere local
si sindrom inflamator paraclinic. Absenta greurilor si vrsturilor denota
mai degrab o enterita si ndeprteaz suspiciunea de apendicit . In
cazul unei ileite la distant de cec se recomand apendicectomia
profilactica totui, exista si cazuri in care apendicectomia nu se
recomanda: in cazurile de boala Crohn care implica in procesul
patologic si apendicele sau cecul, o apendicectomie ar mari riscul
dezvoltrii unei complicaii, cea mai frecvent fiind o fistula(7,29).
Partea general
- 26 -
O situaie rar ntlnit(1% din cazuri) este asocierea apendicitei cu un
proces tumoral. Cele mai multe dintre aceste tumori sunt descoperite
incidental in cursul apendicectomiei, fiind frecvent benigne.
Carcinoamele apendiceale sunt lipsite de celulele serotonina
dependente specifice tumorilor de intestin mijlociu, explicndu-se in
acest fel lipsa simptomatologiei ceea ce face ca procesul tumoral sa fie
descoperit accidental. Dac tratamentul tumorilor benigne se rezum la
apendicectomie, cel al tumorilor potenial maligne include scheme de
tratament adaptate pentru doua situaii. In cazul in care tumora
carcinoid, are diametrul peste 2 cm, prezinta metastaze si se gsete
la baza apendicelui, se realizeaz o hemicolectomie dreapt. Daca
dimensiunea tumorii este sub 1 cm in diametru si nu prezint metastaze,
tratamentul consta ntr-o simpla apendicectomie(7).
In diagnosticul diferenial la copii trebuie sa includ ingestia de corpi
strini cu perforaie , invaginaia intestinala, volvulusul cu infarct
mezenteric. Tratamentul fiind exclusiv chirurgical(1,5).
Unele afeciuni medicale, mai rare, ca purpura abdominal
HenochSchonlein, colica saturnin, crizele tabetice, porfinuria, reacii
anafilactice abdominale pot determina tablouri clinice de fals abdomen
acut i se pot confunda cu o apendicit(29,31).
.
4.4. Evoluie, complicaii
Forma necomplicata este rar ntlnit la copii mici din cauza
simptomatologiei foarte diverse care este rareori tipica, lipsa capacitaii de
comunicare eficienta si rapiditatea progresiei patologiei, Studiile arat o rat
a perforaiei de 82% n cazul copiilor sub 5 ani (63,70) i de aproape 100% n
cazul celor sub 1 an(29,31), prezentnd asociat valori crescute ale indicilor
de morbiditate i mortalitate. In continuare vom detalia principalele forme
clinice evolutive ale apendicitei:
Plastronul apendicular (blocul apendicular, peritonit localizat cu
plastron) reprezint forma localizat a unei perforaii apendiculare cu
propagarea lenta a infeciei datorita unei bune aprri imunologice sau a
virulenei sczute a germenilor. Acest plastron apare de obicei la peste 3 zile
dup simptomele inaugurale si se manifesta reducerea contracturii
abdominale generale si locale care este nlocuit cu o mpstare dureroas,
nedepresibil sub forma unei tumori inflamatorii cu sensibilitate dureroas, la
percuie se observa matitate si este perceputa ca dureroasa de ctre pacient.
Semnele generale includ febra si hiperleucocitoza(1,4,5). Bolnavul trebuie
Partea general
- 27 -
inut sub observaie si se instituie tratament medicamentos cu antibiotice cu
spectru larg, regim alimentar hidric si reechilibrare hidroelectrolitica. Local se
aplica o punga cu ghea. Majoritatea pacienilor vor avea un rspuns
favorabil tratamentului validat prin scderea febrei si a dureri(5,7,29,31).
Tumora inflamatorie se va resorbi la un interval de 1-2 sptmni iar
antibioterapia se menine pentru un total de 2 sptmni. Dup remiterea
simptomatologiei se va efectua se va considera programarea unei
apendicectomii la aproximativ 8 sptmni dup remiterea totala a
simptomatologiei. In cele mai multe cazuri intervenia va decurge fr
probleme ns un unele cazuri pot fi prezente numeroase zone de
aderente(5,7,29,31).
Abcesul apendicular est o complicaie ntlnit in cadrul localizrilor
retrocecale si mezoceliace. In zona central a abcesului este prezenta o
fluctuen care conine puroi. Starea generala este alterata, cu creterea
febrei, tahicardie si ileus dinamic cu greuri si vrsturi. Abcesul fistulizeaz
fie in peritoneu(cel mai frecvent) ducnd la peritonita fie intr-un organ
cavitar(vezica, colon, intestin). Tratamentul impune drenarea abcesului pe ct
posibil pe cale extraperitoneal(29), percutan sau deschis (drenajul deschis
permite, de asemenea, apendicectomia) insa uni chirurgi prefera instituirea
unui tratament conservator de management (fluide si antibiotice), cu
apendicectomie ntrziat(64).
Peritonita generalizata reprezint cea mai grav complicaie a
apendicitei, se manifest printr-o nrutire a strii generale a pacientului
dup 1-2 zile de la debutul patologiei prin durere, aprare musculara si
oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze(1,4,5). Leucocitoza este
marcat(15-20.000/mmc) cu neutrofilie(5,7). Starea generala este profund
alterata si poate evolua spre soc. Tratamentul trebuie aplicat de urgenta si
constat in intervenia chirurgicala in care se realizeaz:
apendicectomia,debridarea tuturor spaiilor i decompartimentarea
peritoneal,toaleta cavitii peritoneale,drenaj larg peritoneal. Pe lng
tratamentul chirurgical se realizeaz antibioterapia combinata, cele mai
utilizate fiind gentamicin, ampicilin i clindamicin(7,29,31). La pacientii cu
o patologie sever sau cu un risc nalt de a o dezvolta sepsis se recomand
utilizarea antibioticelor care acioneaz pe bacterii facultative i a aerobelor
gram negativ: meropenem, imipenem, cefriaxona, piperacilina/tazobactam,
ceftazidima/metronidazol,cefotaxima,cefepima(29,31).
Partea general
- 28 -
Capitolul 5.Tratamentul apendicitei acute
5.1.Tratamentul medicamentos
Frecventa mare a patologiei precum si gravitatea complicaiilor in
cazul evoluiei naturale a apendicitei acute impune un tratament optim si de
urgent acesta constnd in ablaia chirurgical a apendicelui in mai puin de
48 de ore de la apariia simptomatologiei la un pacient care este intr-o stare
stabil hemodinamic si nu prezinta alte complicaii. naintea interveniei
propriu zise se instituie tratamentul preoperator care const din:
Reechilibrarea hidro-electrolitica si corectarea dezechilibrelor acido-
bazice precum si consemnarea si stabilizarea comorbiditilor cardiace,
pulmonare si renale.
Repaus la pat eventual o punga de gheata locala si montarea unui tub
nazo-gastic mai ales in cazul unei peritonite.
Terapia antialgic in cazul unui diagnosticului definitiv
se face cu Morfina 0.05mg/kgc sau in majoritatea cazurilor
utilizand antiinflamatoriile nonsteroidiene (ibuprofen,5mg/kgc) i
paracetamolul (10-15 mg/kgc n administrare oral) acestea din urma
avnd si un efect antipiretic. Terapia antalgic este foarte importanta
deoarece linitete copilul care deobicei este foarte anxios si poate chiar
ajuta mbuntind comunicarea cu acesta in vederea detectrii zonelor
dureroase.
Terapia antibiotica administrat de rutin la toi copii diagnosticai cu
apendicita scade rata complicaiilor postoperatorii. Aceasta terapie este
instituita preoperator si extinsa 24 ore posoperator cu un singur
antibiotic din clasa cefalosporinelor: cefoxitin, cefotetan, ticarcilina+acid
clavulanic. Daca apar complicaii se recomanda administrarea cel puin
10 zile de carbapenemi sau o combinaie de cefalosporine de generaia
a-III-a, monobactami, aminoglicaozid si un agent terapic care are
spectru de aciune pe anaerobi: clindamicina sau metronidazol.
Partea general
- 29 -
5.2.Tratamentul chirurgical
Apendicectomia clasic
Odat cu stabilizarea si pregtirea pacientului se efectueaz
laparotomia printr-o incizie oblica McBurney sau transversal Rocky-Davis
in zona de maxima fluctuent. Incizia trebuie sa fie laterala de muchiul drept
abdominal, dar se poate extinde nspre median daca condiiile intraoperatorii
dicteaz acest lucru. Se incizeaz plan cu plan ptrunznd printre fibrele
musculare ale oblicului extern, oblicul intern, transvers abdominal si
peritoneu. Odat ajuns in cavitatea abdominala in cazul prezentei de lichid
liber acesta se poate preleva si trimite pentru culturi analize ulterioare, apoi
se identifica cecumul ca fiind poriunea de intestin cea mai voluminoasa si
apoi se ncearc reperarea apendicelui inflamat ns in cazul apendicelui
retro-cecal sunt prezente aderene periapendiculare care l fac imobil si de
cele mai multe ori este necesara mrirea inciziei pentru mobilizarea cecului
cu apendicele aderent. Se realizeaz mobilizarea apendicelui de cec prin
disecia mezoului apendicular apoi se liagureaz si se excizecizeaza de la
baz, un pas adiional pe care muli chirurgi l realizeaz este nfundarea
bontului apendicular restant in cec prin suturi in Z si se acoper cu
mezoapendice astfel realizndu-se mezoplastia. Dup ndeprtarea
apendicelui se iriga zona restanta si se realizeaz sutura plan cu plan.
In cazul descoperirii unui ca apendice indemn se va realiza
explorarea suplimentar prin aceeai incizie a eventualitatea prezentei unei
patologii din cadrul diagnosticul diferenial, cele mai comune cauze fiind
reprezentate de: adenita mezenterica, inflamarea diverticului Meckel si
enterita regionala(5,7). Daca se evideniaz lichid peritoneal purulent si/sau
sangvinolent se poate mari incizia iniial pentru o mai buna explorare sau se
poate face o incizie adiionala mediana. Recent uni chirurgi prefera sa fac
explorarea adiional cu ajutorul unui laparoscop care permite vizualizarea
mult mai buna a zonei de interes. n cazul in care apendicele pare
macroscopic normal el trebuie excizat deoarece leziunile pot fii evidente doar
microscopice iar cicatricea incizional restant servete ca marca pentru
intervenia efectuata excluznd patologia in cazul unei noi durei in fosa iliaca
dreapta. O excepie de la efectuarea apendicectomie se face in cazul
leziunilor cecale de tip inflamator din cadrul boii Crohn care va determina de
cele mai multe ori fistule la baza bontului apendicular(5,29).
Partea general
- 30 -
Apendicectomia laparoscopic
Acesta tehnica a crescut in popularitate si multe instituii au nceput sa
o efectueze de rutin. Avantajele aceste tehnici sunt evideniate de
numeroase studii(62,63).Pentru realizarea interveniei sunt necesare 3 incizii,
prima se realizeaz superior de cicatricea ombilicala si este utilizata pentru
camera laroscopului, a doua in regiunea suprapubian si a treia in fosa iliaca
stng. Alternativ se poate opta pentru procedeul uniport in care toate
instrumentele sunt introduse printr-un singur port a carei incizie se realizeaz
la nivel ombilical. Odat avnd o imagine bun a cavitaii peritoneale se
vizualizeaz cecul si apoi se identifica poziia apendicelui in continuare se
prinde mezopendicele de vrful si se prezint apendicele ridicndu-l sper
peretele abdominal apoi se perforeaz mezoapendicele la baza urmata de
incizia apendicelui prin diferite tehnici: electrocauter, clipsuri sau cauter cu
radiofrecven. Apendicele excizat este ndeprtat prin trocarul ombilical iar
mucoasa inflamata restanta este cauterizata pentru a preveni formarea unui
mucocel, se realizeaz irigarea restului apendicular urmat de sutura inciziilor
prin care s-au introdus porturile.
Studiile comparative a celor doua proceduri a adus la iveala ca
metoda clasica(deschisa) este mai traumatizanta pentru pacient, spitalizarea
se prelungete mai mult, pierderile de snge sunt mai nsemnate iar
complicaiile postoperatorii sunt mai frecvente(62,63).
Avantajele laparoscopiei sunt numeroase ncepnd cu acurateea foarte
mare a diagnosticului intraoperator continund cu scderea riscului de
infectare a plgilor operatorii (datorit inciziilor mici i proteciei esuturilor de
ctre canule), recuperarea mult mai rapid, scderea numrului de zile de
spitalizare i reducerea procentajului de laparotomii inoportune. De
asemenea, rezultatele cosmetice sunt superioare la vrste mai mari, fiind
preferat de ctre adolesceni i la pacienii obezi(60,61).
Dezavantajele sunt reprezentate de costurile ridicate ale aparaturii, de
gradul accesabilitii limitat a acestei proceduri, de pregtirea suplimentar
necesara personalului medical si de durata mai mare de realizare efectiv a
procedurii(5).
5.3 Complicaii postoperatorii
Incidenta complicaiilor creste cu severitatea patologiei apendiculare.
Complicaiile sunt reprezentate de infecia plgii operatorii, abcese
intraabdominale, ocluzie intestinala postoperatorie care duce la ileus prelungit
si fistule enterotegumentare.
Partea general
- 31 -
Infecia plgii postoperatorii este cea mai frecventa complicaie prezenta
in 5% din cazurile de apendicita complicata si cu o frecven de 3% in cazul
apendicitelor necomplicate(5,7,29). Managementul infeciei se face prin
deschiderea plgii, drenajului abcesului local si sutura persecundam.
Antibiteratipa asociat este recomandata pana la remedierea si vindecarea
plgii supurate.
Abcesele intraabdominale sunt comune in cazul apendicitei complicate
ns fervena for este mica de doar 2%(5,7). Tratamentul acestei complicaii
se realizeaz prin drenaj sub ghidare ecografica sau cu ajutorul CT-ului. n
cazul in care abcesul nu este abordabil pe cale cutanata, reintervenia pentru
montarea unui tub de drenaj este indicata, tratamentul conservator cu
antibiotice nefiind eficient in cazul unui abces constituit(5,29).Infertilitatea
femeilor are au avut in antecedente cazuri de apendicite complicate cu
abcese in perioada prepubertar a fost dezbtut in trecut ns un studiu
recent(64) a pus in evidenta ca nu exista nicio diferena intre acestea si
populaia generala.
Ocluzia intestinala este o complicaie rara a apendicitei si este prezenta
in 1% din cazuri(5), tratamentul constnd in reintervenia si liza aderentelor.
Evoluia bolii este in majoritatea cazurilor buna, mortalitatea cauzata de
apendicita complicata scznd la o valoare mai mica de 1%(7). Antibioterapia
au sczut considerabil incidenta complicaiilor infecioase dei lungime
spitalizrii este considerabil mai mare dect la cazurile necomplicate(5,29).
Multiple deficiente de organe, sepsisul cauzat de abcese intarabdominale se
manifesta in special la copii mai mici de 5 ani. La acesta grupa de vrsat
patologie mpreun cu complicaiile sale ridica mortalitatea la 10%(65,69,70)
Combinaia dintre un consult chirurgical de specialitate, intervenia
prompta in momentul definitivrii diagnosticului, reevaluarea imagistica daca
este nevoie, tratamentul multimodal aplicat in funcie de gravitatea patologiei
conduc spre o evoluie favorabila in cazul copiilor cu apendicit.
32
PARTEA
SPECIAL
Partea special
- 33 -
Capitolul 6. Introducere
Apendicita acuta este cea mai frecventa patologie abdominala care
necesita intervenie chirurgical de urgenta. Acesta poate s aprea la orice
vrst ns are o incidenta crescuta in rndul copiilor de pana la 18 ani. In
ciuda progreselor din domeniul imagisticii, diagnosticul apendicitei acute
rmne unul clinic prin examinarea repetata cu mare atenie a bolnavului.
Aceasta patologie este mult mai rara la copii cu vrsta de pana in 3
ani iar semnele si simptomele sunt rareori specifice si sunt comune cu multe
alte patologii nonchirurgicale care ngreuneaz stabilirea unui diagnostic
corect si prompt astfel apendicita acuta la aceasta vrsta este asociata cu o
rata ridicata de complicai precum perforaia si blocul apendicular. Aceast
ntrziere in diagnostic a fost citat de literatura de specialitate ca si un factor
major responsabil de complicaiile asociate patologiei(69).
Studiul pe care l-am realizat a avut scopul punerii in evidenta a unor
date concrete despre prezentare clinic a pacienilor cu patologie
apendiculara complicata sau nu, tipul de tratamentul instituit precum si
evoluia acestor pacieni pe parcursul zilelor de spitalizare .Acest studiu
poate sa constituie ulterior premisele pentru alte studii de tip cohorta sau trial
clinic.
Capitolul 7. Material i metode
Studiul realizat este unul de tip retrospectiv, descriptiv, observaional
i s-a desfurat pe o perioad de 4 ani, pe un lot de 41 de pacieni cu vrste
cuprinse ntre 1 lun si 3 ani(36 luni); internai n Clinica de Chirurgie i
Ortopedie Pediatric din Cluj-Napoca n perioada 01 Ianuarie 2011 si 31
Decembrie 2014. Dintre avantajele acestui tip de studiu menionm costurile
reduse i posibilitatea de a formula ipoteze de lucru pentru studii ulterioare.
Dezavantajele sunt ns date de susceptibilitatea la o multitudine de erori
legate de modalitatea de selecie a pacienilor (nerandomizat), numrul lor
si de viziunea retrospectiva asupra patologiei.
Criteriile de includere n studiu au fost: vrsta cuprins ntre 1 luna i
3 ani, prezena manifestrilor clinice caracteristice nsoit de confirmarea
prin examinri paraclinice a apendicitei acute cu sau fr complicaii. Toi
aceti pacieni fiind internai i tratai pentru patologia respectiva in secia
chirurgicala.
Partea special
- 34 -
Culegerea datelor s-a fcut retrospectiv, prin studierea documentelor
medicale din arhiva clinicii. Pacienii au fost selectai cu ajutorul sistemului
informatic folosit n clinic si cu ajutorul cruia s-au cutat in arhiv toate foile
de observaie din perioada 01 Ianuarie 2011 si 31 Decembrie 2014 ,
identificate prin codul K35 corespunztor diagnosticului Apendicit acuta ca
diagnostic de externare.
Au fost analizate fisele de internare pentru fiecare pacient luat n
studiu, urmrindu-se urmtorii parametrii:
a. vrsta i sexul pacienilor;
b. mediul de provenien,
c. manifestrile clinice (prezena sau absena durerilor abdominale,
inapetenei, greurilor, vrsturilor, febrei, precum i a altor acuze,
corespunztoare unei eventuale patologii asociate);
d. numrul de zile care au trecut din momentul apariiei primelor
simptome pn la prezentarea n serviciul de chirurgie pediatric
e. tipul de tratament administrat naintea internrii n serviciul de
chirurgie pediatrica
f. investigaiile paraclinice efectuate
g. tipul de tratament instituit
h. evoluia postoperatorie prin analizarea modificrilor de tranzit,
tipul si numrul investigaiilor efectuate precum si prezenta sau
absenta febrei si a complicaiilor.
Datele culese au fost nregistrate ntr-o baz de date, iar organizarea
lor s-a realizat cu ajutorul programului Microsoft Office Excel 2013 si a
pachetului de analizat date din cadrul acestuia(Analisys ToolPack ). Pentru
datele cantitative am ales testul Student iar pentru datele calitative am
conceput tabele de contingen pe care le-am calculat cu ajutorul testelor
Fisher. De asemenea, am reprezentat grafic datele de statistic prin
intermediul tabelor, figuri tip pie si grafice tip coloane.
Partea special
- 35 -
Capitolul 8. Rezultate
Eantionul luat in studiu este format din 41 de pacieni care au fost
submpartit in 3 categorii redat in Tabelul 1, aceasta mprire a fost realizata
pentru a putea nelege mai bine incidenta patologiei si a complicaiilor sale.
Tabelul 1. Distribuia pacienilor n funcie de vrst
Vrsta Ani Numrul pacienilor
0-1] 4
(1-2] 14
(2-3] 23
Total 41
n ceea ce privete distribuia pe sexe a pacienilor, s-a observat
predominana pacienilor pediatrici de sex masculin pentru patologia studiat.
Este vorba despre douzeci si nou(70.7%) dintre subiecii inclui n studiu
reprezentnd un numar de 2.4 mai mare fata de pacieni de sex feminin.
Aceste date sunt prezentate n Tabelul 2.
Tabelul 2. Distribuia pacienilor din lotul studiat n funcie de sex
Sex Numr pacieni(procent)
Feminin 12(29.3%)
Masculin 29(70.7%)
In legtura cu mediul de proveniena a pacienilor luai in studiu
observm o predominan clar a pacienilor din mediul rural fiind in numr
de 1.63 ori mai muli dect cei din mediul urban.
Partea special
- 36 -
Tabelul 3. Distribuia pacienilor din lotul studiat n funcie de mediul de
provenien
Mediu de proveniena Numrul pacienilor
rural 26(63.4%)
urban 15(36.6%)
Dintre pacienii luai in studiu observm c douzeci apte(66%) din
acetia au fost internai ntr-un alt serviciu medical naintea admiterii in
Serviciul de Chirurgie Pediatrica, reprezentnd o proporie de 1.92 ori mai
mare fata de cei care s-au prezentat direct la serviciul chirurgical.
Tabelul 4. Distribuia pacienilor n funcie de prezena consulturilor
anterioare
Internri in alt serviciu
medical Numr(procent)
Da 27(66%)
Nu 14(34%)
Trei(11.1%)pacienii luai in studiu au fost consultai in prealabil de medicul
de familie, optsprezece(66.7%) au fost internai ntr-un serviciu de pediatrie
unde au fost spitalizai un minim de 1 zi si un maxim de 21 de zile cu o medie
4 iar ase(22.2%) au fost trimii in regim de urgenta ctre secia de Chirurgie
Pediatrica
Principalele diagnostice de trimitere au fost de Abdomen acut
chirurgical si Gastroenterocolit acut, acestea fiind puse la un numr de 5
pacieni pentru fiecare patologie urmate de diagnosticele de apendicita acuta
si abces apendicular in numr de 3 respectiv 2.
Partea special
- 37 -
Tabelul 5. Serviciile medicale in care au fost internai pacienii in
prealabil.
Serviciu medical Numr(procent)
Medic de familie 3(11.1%)
Pediatrie 18(66.7%)
Urgenta 6(22.2%)
Simptomatologie
In continuare am analizat principalele simptome prezente la pacienii
internai in secia de Chirurgie Pediatrica, date reprezentate in Tabelul 6. Am
constatat apariia durerii ca simptom dominant, prezent n treizeci si
apte(90.2%) din cazuri analizate. Manifestrile digestive de tipul greurilor i
vrsturilor au fost ntlnite la treizeci si unu(75.6%) dintre subiecii luai n
studiu, iar n ceea ce privete semnele generale, douzeci(48.8%) din
pacieni au prezentat inapeten i treizeci si cinci(85.4%) au fost febrili.
Tabelul 6. Principalele simptome si semene prezente la pacieni
Simptomatologie si Semne Numr(procent)
Dureri abdominale 37(90.2%)
Greuri, vrsturi 31(75.6%)
Inapeten 20(48.8%)
Febra 35(85.4%)
n continuare am analizat prezenta asocierii dintre durerea
abdominal, vrsturi i inapetena, cele 3 elemente care alctuiesc triada
clasic de diagnostic descris n literatura de specialitate. Datele obinute
arat prezena concomitent a acestora n douzeci si una(51.2%) dintre
cazurile studiate i au fost reprezentate n Tabelul 7.
Partea special
- 38 -
Tabelul 7. Prezenta triadei clasice simptomatologice
Pe lng aceste simptome si semne principale la un numr de 17
pacieni au fost prezente si semne si simptome: zece(24.4%) din copii au
acuzat diaree, doi(4.8%) din copii au avut manifestri clinice specifice
infeciilor de tact urinar (confirmate ulterior prin examinri de laborator),
cinci(12.1%) din pacieni au fost diagnosticat cu o infecie respiratorie
supraadugat, iar n 4(9.7%) dintre cazuri patologia a fost complex,
rezultat prin suprapunerea a dou sau mai multe dintre situaiile menionate
anterior.
Tabelul 8. Alte simptome si semne prezente la pacieni
Alte simptome si semne Numr(procente)
digestive 10(24.4%)
urinare 2(4.8%)
pulmonare 5(12.1%)
asocieri 4(9.7%)
n momentul prezentrii n serviciul de chirurgie, pacienii au fost
supui unui consult de specialitate amnunit care a decelat prezenta
semnelor de iritaie peritoneala la aisprezece(39%) din pacieni. Examinrile
de laborator au fost efectuate la treizeci si cinci(85.3%) din pacieni unde s-
au observat ca valorile ale leucocitelor au avut o medie de 16 900/mm3 cu
un minim de 5 200/mm3 si un maxim de 29 100/mm3, valori cu urmtoarea
distribuie : la patru(11.4%) din pacieni au fost sub 10 000/mm3, la douzeci
si doi(62.8%) au fost cuprinse intre 10 000/mm3 si 20 000/mm3 si la
noua(25.7%) au avut valoare mai mare de 20 000/mm3. Dup cum se poate
observa in tabelul Tabelul 9.
Triada clasica Numar(procente)
da 21(51.2%)
nu 20(48,8%)
Partea special
- 39 -
Tabelul 9. Distribuia pacienilor n funcie de numrul total de leucocite.
Leucocite/mm3 Numr(procente)
20 000 9(25.7%)
Alte examinri de laborator au fost efectuate la douzeci si doi(53.6%)
dintre pacienii din lot si au relevat o proteina C reactiva pozitiva(valori
normale >1mg/dl) la aptesprezece(77.2%) avnd media de 11.7mg/dl.
Valorile Vsh au avut o medie de 33 mm/h si au fost pozitive la apte(63.63%)
din ce 11 la care s-a efectuat acesta analiza. Procalicitonina s-a decelat doar
la 6 pacieni ns a fost pozitiva la toi pacieni. In continuare am avut destule
date consemnate din fisele pacienilor pentru a putea calcula Scorul Pediatric
al apendicitei(PAS). Acest scor are 8 criterii constnd din 3 simptome, 3
semne si 2 examinri paraclinic, cu un maxim d e10 puncte si a crui total de
puncte grupeaz pacienii in 3 categorii: 0-2 exclude prezenta patologiei
apendiculare, un scor intre 3-6 ridica suspiciunea de apendicita si necesita
investigaii imagistice iar un scor de peste 7 indica certitudinea prezentei
patologiei apendiculare.
Tabelul 10. Pediatric apendicitis score(PAS)
PAS Numr(procente)
0-2 0(0%)
3-6 24(58.5%)
6-10 17(41.5%)
Dup cum se poate observa douzeci si patru(58.5%) din pacieni au
avut suspiciunea de patologie apendiculara iar aptesprezece(41.5%) au avut
un scor ce indica certitudinea unei patologii apendiculare.
Examinrile imagistice efectuate la lotul studiat au constat din
Ecografie abdominala, Radiografie abdominala, Computer tomograf.
Partea special
- 40 -
Pe departe cea mai utilizata a fost ecografia abdominala care s-a
efectuat la treizeci si cinci(85.3%) din pacieni la un interval de una pana la
trei zile de la internare conform distribuiei prezentate in tabelul 11.
Tabel 11. Distribuia pacienilor n funcie de zilele pan la efectuare ecografiei
Zile pana la Ecografie Numr(procente)
Una 27(77.2%)
Doua 6(17.1%)
Trei 2(5.7%)
Total 35
La examinarea ecografica sa putut vizualiza apendicele fr modificri
macroscopice vizibile ecografic ntr-un singur caz. Mrit in volum cu coninut
hipoecogen in interiorul lumenului in 4 cazuri. Perforat cu mas hiperecogena
si adenopatii mezenterice in 11 cazuri. Iar cu mas apendiculara
hiperecogene diagnosticata ca bloc apendicular a crei dimensiuni medii a
fost de 27.2/19.5mm ntr-un numr de 9 cazuri. Un apendicolit in interiorul
lumenului s-a putut vizualiza in 5 cazuri, acesta avnd dimensiuni medii de 5
mm.
Coleciile peritoneale s-au putut decela in 11 cazuri cel mai adesea
limitate la fosa iliaca dreapta(4 cazuri) celelalte fiind extinse in fosa iliaca
dreapta, spaiul retrocecal si Douglas. In cazul pacienilor la care diagnosticul
s-a dovedit dificil de definitivat au fost indicate si alte examinri
complementare descrise in Tabelul 12.
Tabelul 12. Tipul si numrul examinrilor imagistice complementare efectuate
Examinare imagistica Numr
Radiografie abdominala simpla 11
Computer Tomograf 4
Partea special
- 41 -
La toi cei 11 copii la care a avut loc examinarea radiologica in prealabil
s-a efectuat ecografie abdominala. La majoritatea(7 cazuri) din cei 11 copii
investigaia a pus in evident prezenta nivele hidroaerice la nivel abdominal
iar la restul examenul nu au prezentat modificri patologice.
Din totalul radiografiilor ,6 au fost efectuate in prima zi de spitalizare,
4 in a doua zi si o singura examinare radiologica a fost efectuata in a asea
zi de spitalizare. Examinarea CT a venit sa completeze celelalte doua
examinri n 3 cazuri iar ntr-un singur caz completeaz doar examinarea
ecografica.
Am considerat cazurile care prezinta complicaii acele cazuri
diagnosticate clinic, paraclinic sau intraoperator ca o complicaie a evoluiei
naturale a apendicitei si anume: blocul apendicular, perforaii apendiculare cu
peritonita localizata sau generalizata, apendicita cronica sau stare dup bloc
apendicular.
Tabelul 13. Prezenta patologiei apendiculare complicate sau necomplicate
Diagnostic de apendicita Numr(procente)
complicata 31(75.6%)
necomplicata 10(24.4%)
Din punctul de vedere a zilelor de spitalizare observam o medie de 7.9
zile cu un minim de 3 zile si un maxim de 14 . n decursul zilelor de spitalizare
toi pacienii au fost internai si pe secia de Anestezie si Terapie Intensiva un
numr mediu de 4.1 zile cu un minim de 1 zi si un maxim de 10 zile.
Am analizat in continuare media numrului zile de spitalizare n
serviciul de chirurgie in funcie de prezenta sau absenta cazurilor complicate
si am observat o diferena statistica semnificativa(p= 0.0004) intre numrul de
zile de spitalizare a cazurilor fr complicaii comparat cu cel a cazurilor in
care patologia apendiculara se afla sub o forma complicata. Acelai lucru nu
a fost valabil pentru media numrului de zile in care pacienii au fost internai
pe secia de Anestezie si Terapie Intensiva neexistnd vreo diferen
semnificativa statistic(p=0.15)
Partea special
- 42 -
Figura 1. Media numrului de zile petrecute in diferite departamente
In privina tratamentului pentru patologiei apendiculare la lotul studiat
putem observa ca in noua(21.9%) din cazuri s-a decis temporizarea
interveniei chirurgicale si optarea pentru un tratament conservativ prin
antibioterapie cu spectru larg, repaus la pat, hidratare, tratament antialgic,
pung cu ghea aplicat local i observaie clinic. In celelalte treizeci si
doua(78.1%) s-a optat pentru intervenia chirurgicala pentru apendicectomia
directa sau indirecta completat in funcie de caz de liza aderentelor, rezecie
pariala de epiplon, lavaj si/sau drenaj(tabelul 14).
Intervenia chirurgical s-a efectuat la un interval variabil de zile astfel:
aisprezece(50%) din intervenii au fost efectuate in aceeai zi in care a avut
loc internarea, unsprezece(34.3%) in ziua a doua de internare iar restul in
zilele urmtoare. Perforaie apendiculara a fost prezenta in douzeci(48.7%)
din cazuri. Aceasta complicaie a cauzat peritonita localizata sau generalizat
necesitnd drenaj postoperator care a fost suprimat in 50% din cazurile pana
in ziua a-5-a.
3.8
2.1
8.6
5.5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
complicat necomplicat
Media Zile ATI Media Zile Spitalizare
Partea special
- 43 -
Tabelul 14. Tipul de tratament instituit pacienilor
Tratament Numr
pacieni
Medical 9
Chirurgical
Apendicectomie direct 31
Indirecta 1
Alte manopere
liza aderentelor 24
lavaj 23
rezecie parial
de epiplon
8
drenaj 20
Complicatie posoperatorie local care s-a observat doar intrun caz
prin infectarea plagii postoprerstorii care s-a remediat in decurs de trei zile.
Intraoperator s-a putut pune diagnosticul formei anatomoclinice dup aspectul
apendicelui si s-a observat ca in aisprezece(50%) din cazuri apendicele era
sub gangrenoasa perforata iar patru(12.5%) erau fr perforaie. n trei(9.4%)
cazuri era sub forma flegmonoas iar alte trei(9.4%) cazuri apendicele era
sub forma catarala .
n privina tratamentului aplicate n funcie de patologie si am observat
diferenele dintre schemele de tratament in cazul apendicita acuta fr
perforaie, blocul apendicular si apendicita perforata.
In cazul apendicitei acute observam ca s-au utilizat in principal
cefalosporine(Figura 2)iar durata medie a tratamentului a fost de 6.1 zile. Pe
lng antibioterapie de duratata tratamentului pacienii beneficiat de
tratament antipiretic(paracetamol), antialagic(algocalmin,tamadol) si
tratament antisecretor gastric(ranitidina)
Partea special
- 44 -
Figura 2. Tipurile de antibiotic administrat la pacienii cu apendicita acuta
n continuare am urmrit tipul de tratament antibiotic(figura 3)
administrat in cazul apendicitelor perforate cu peritonit localizat sau
generalizat unde cel mai utilizat a fost combinaia de
piperacilina+tazobactam combinate dup caz cu clindamicin, metronidazol
si gentamicin. Au fost utilizai intr-o msura mai mica si antibioticele din clasa
penemilor(ertapenem,meropenem) precum si cefalosporinele(cefriaxona,
cefuroxim).
Figura 3. Tipurile de antibiotice folosite in cazul apendicitei perforate
ceftriaxona13%
cefuroxim7%
metronidazol7%
clindamicina20%piperacilina
tazobactam30%
gentamicina10%
meropenem3%
Ertapenem10%
cefuroxim50%
ceftrioaxona25%
Ertapenem25%
Partea special
- 45 -
Pe lng tratamentul antibiotic s-a utilizat si antipiretice
(paracetamol), antiinflamatoare (ibuprofen, hemisuccinat de hirocortizon),
antialgice(algocalmin, tramadol), antiemetice(metoclopramid, ondansetrona),
antisecretorii(ranitidina, esomeprazol) si probiotice. In medie tratamentul a
fost administrat pe o perioada de 8.7 zile timp in care starea generala a
pacienilor s-a mbuntit.
In cazul blocului apendicular tratamentul antibiotic cel mai folosit a fost
de asociere a cefalosporinei de generatia a-III-a(ceftazidim) cu gentamicin
si metronidazol, mai puin folosit a fost combinaia piperacilina+tazobacatam
precum si penemi(meropenem, ertapenem).
Figura 4. Tipurile de antibiotice folosite in cazul blocului apendicular
Pe lng tratamentul antibiotic pacieni cu bloc apendicular
au fost tratai cu antipiretice(paracetamol), antiinflamatoare(ibuprofen),
antialgice(algocalmin, tramadol, petidina),antisecretorii(ranitidina), probiotice.
In medie tratamentul a fost de 8.4 zile.
Evoluia pacienilor a fost urmrita timp de 10 zile din mai multe puncte
de referin. Un prim aspect pe care l-am notat a fost prezenta febrei pe zilele
de spitalizare reprezentat in Figura 2, menionam ca am considerat febra o
temperatur msurat pe parcursul zilei de peste 38C, valorile sunt
reprezentate in procente din numrul pacienilor care se mai aflau internai in
ceftazidim40%
piperacilina tazobactam
14%
gentamicina13%
metronidazol13%
Ertapenem7%
meropenem13%
Partea special
- 46 -
momentul respectiv si putem observa o fluctuaie a febrei fiind maxima in
prima zi si minima in zilele 4 si 10.
Figura 2. Procentul pacienilor febrili internai in funcie de ziua de
spitalizare
Am urmrit 26 cazuri la care in evoluie erau absent tranzitul pentru
gaze si materii fecale si am observat ca in general tranzitul se relua dup o
medie de 2.7 zile cu un minim de 2 zile si un maxim de 6 zile.
In continuare am analizat examinrile paraclinice efectuate in zile de
spitalizare cu accent pe valoarea leucocitelor a cror medii a fost comparata
in Figura 3 in funcie de prezenta sau absenta patologiei complicate
apendiculare, din care putem observa valori mai crescute in cazul patologiei
apendiculare complicate ns fr o diferena statistica semnificativa(p=0.6)
in urma efecturii testului Student asumnd variante inegale.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Series1 % 31.7 17.1 % % 4.9 0.0 % % 8.6 % 6.3 % 3.2 8.3 % 16.7 % 0.0 %
31.7 %
17.1 %
% 4.9
0.0 %
% 8.6 6.3 %
3.2 %
% 8.3
% 16.7
0.0 % 0.0 %
5.0 %
10.0 %
% 15.0
% 20.0
25.0 %
30.0 %
35.0 %
ZILE DE SPITALIZARE
Partea special
- 47 -
Tabloul leucocitar a fost determinat de 6.7 ori mai frecvent la copii
care au prezentat forme complicate ale patologiei fata de cei cu variante ale
patologiei necomplicate.
In continuare am determinat procentajul pacienilor la care s-a efectuat
ecografii de control in timpul spitalizrii, date prezentate pe larg in figura 4, in
care se observa procentajul mult mai ridicat al ecografiilor de control la
pacienii diagnosticai cu bloc apendicular.
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
120.0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PR
OC
ENT
DIN
PA
CIE
NTI
I IN
TER
NA
TI
NUMAR ZILE
Figura 4 Procentul de pacienti la care s-a efectuta ecografii
apendicita acuta perforata bloc apendicular apendicita acuta
Figura 3 .Valorea leuco citelor in functie de zilele de spitalizare
16.4 15.8 13.4
21.6 19.6 19.6 18.9 18.4
21.5
6.7
18.55 19.3 17.8 15.1
9.5 9.3
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nr zile sitalizare
complicat necomplicat
Partea special
- 48 -
Capitolul 9. Discuii
S-a constatat apariia unui numr mare de cazuri la grupurile de
vrst 0-3 , perioade n care, dei nu este la fel de frecvent, apendicita acut
se manifest mai ales prin complicaii, morbiditatea i mortalitatea fiind
ridicate, conform datele publicate n numeroase studii(63,64,65) Prin analiza
Figura1, reprezentnd repartizarea pacienilor din lotul studiat pe grupe de
vrst, se poate observa faptul c incidena maxim a patologiei apendiculare
la copii in vrsta de doi(24) si de trei(36) ns mai important putem sa
apreciem diferena semnificativa intre numrul cazurilor care prezinta
complicaii si cele fr complicaii.
Figura 1. Distribuia cazurilor de apendicita pe diferite grupe de vrst
Datele prezentate mai sus sunt in concordanta cu cele din
literatura(59) si se datoreaz faptului c pacienii pediatrici din aceasta grupa
de vrst nu sunt capabili sa se exprime simptomatologia iar istoricul medical
se bazeaz exclusiv pe ceea ce relateaz prini n plus examenul fizic al
abdomenului este dificil de realizat la acesta grupa de vrst. Toi aceti
factori contribuie la diagnosticul ntrziat a patologiei deseori in pana in
momentul cnd sunt deja prezente complicaii.
1 1
2 2
3
2
1
4
1 1
2
3 3
5
1 1
2 2
1
3
0
1
2
3
4
5
6
1 7 11 13 17 19 20 24 26 28 31 34 35 36 15 16 30 31 32 36
0.1 0.6 0.9 1.1 1.4 1.6 1.7 2.0 2.2 2.3 2.6 2.8 2.9 3.0 1.3 1.3 2.5 2.6 2.7 3.0
complicat necomplicat
Partea special
- 49 -
Figura 2 Distribuia pe sexe a patologiei apendiculare
Un alt aspect concordant cu rezultatele publicate n alte lucrri (8,66)
este predominana sexului masculin n lotul de studiu att la cazurile de
apendicita necomplicat cat si la cele de apendicita complicata.
n cadrul lotului studiat douzeci i apte(66%) din copii au fost
internai ntr-un alt serviciu medical pentru o medie de 4 zile naintea
transferului ctre secia chirurgical. Allo et all menioneaz ca 52% din copii
admii in secia chirurgical au fost tratai in alt serviciu si ca timpul petrecut
pana la diagnostic final a fost in medie de 3 zile(65) acest studiu sa pus accent
pe rata mare de diagnostic eronat pus de ctre medicul consultant aceasta
fiind cuprinsa intre 67% si 57% Lucru care a fost prezent si in studiul nostru
insa cu o rata mai mica de 46.2%.Rata mare a diagnosticelor eronate este
pusa i
Recommended