Les Psychoses délirantes aigues Dr B. TEFAHI Maître assistante en psychiatrie Faculté de...

Les Psychoses délirantes aigues

Dr B. TEFAHI Maître assistante en psychiatrie

Faculté de médecine. Annaba

Introduction- Définition Psychoses délirantes aigues

Début aigu polymorphisme Evolution favorable

Eclosion soudaine d’un délire transitoire polymorphe dans ses thèmes et ses mécanismes,vécue comme une expérience

imposée au sujet associée à des troubles de l’humeur, du comportement et de la conscience.

Jalons historiques*MAGNAN : Bouffée délirante dégénérée (sujets prédisposés)

* Les Allemands: Paranoïa aigue ou états crépusculaires épisodiques.

*Les anglo-saxons: Schizophrénie aigue ou expérience schizophrénique transitoire.

*Jaspers: Expérience délirante primaire.

*H.eye: Niveau de déstructuration de la conscience.

*CIM 10: Troubles psychotiques aigus transitoires(<3 mois).

*DSM-IV: Trouble psychotique bref( 1 jour à moins 1 mois). Trouble schrizophréniforme( >1 mois et moins de

6 mois.(

Urgence psychiatrique++++

Pronostic car 1/3 évolue vers

schizophrénie

psychose maniacodépressive

Etude CliniquePhase de début

-Début brusque et soudain ( trait marquant):

* Prédominance féminine( 2 F , 1 H)

* A l’adolescence , adulte jeune 20-35 ans

* Délire d’emblée ( il s’éclate)

-Phase prodromique précédant de quelques semaines(Folin):

Troubles de l’humeur dépressifs, troubles du sommeil ,

des émergences anxieuses .

Dans tous les cas se joue une rupture flagrante entre un avant et un après l’incompréhension des Proches est habituelle.

Phase d’état *Délire: « Tel malade qui était hier ambitieux est aujourd’hui

persécuté, dans quelques jours il sera hypochondriaque«

- Il est intensément vécu ( bouleversement incoercible des

repères personnelles et extérieures.(

- Les thèmes et mécanismes sont polymorphes et multiples

se succèdent,s’intriquent, s’additionnent, sans aucune

systématisation, chevauchant donnant une totale

incohérence des propos.

Cet état traduit à l’observateur une transformationtransformation profonde et irréductible d’un monde qui a perdu sa

contingence.

*Hallucinations: Sont psychosensorielles, psychiques entrant dans le cadre de l’automatisme mental de Clerambault qui est toujours présent:

- Grand AM: devinement de la pensée, pensée devancée,vol

enonciation, commentaires des actes et de la

pensée, sentiment d’influence,la tendance aux

phénomènes psychomoteurs.

- Petit AM: anideique,athématique, impression d’étrangeté

arrêt ou devidage de la pensée.

*Des illusions +++++perceptions réelles mais déformées.

Les hallucinations psychiques vont aggraver le syndrome de dépersonnalisation –déréalisation.

*Dépersonnalisation:Constante avec le sentiment de déréalisation provoquant l’angoisse .

*Temps et espace: Altération profonde du temps,le défilé du

temps apparaît chaotique, tantôt immuable,tantôt accéléré .

La présentation spatiale perd son système de référence

habituelle.

*L’angoisse:Fréquente si non constante.

*Autres:

1 -Altération de la conscience:Une note confusionnelle fluctuante mais inconstante, le sujet connaît un état quasi hypnoïde qui se traduit par une orientation approximative

et une communication perturbée avec autrui .

2 -Perturbation de l’humeur: Humeur labile se lie à la production délirante.

3 -Troubles du sommeil: L’insomnie totale est fréquente.

4 -Troubles du comportement:Sidération, excitation,agitation

boulimie, refus d’aliments, tentative de suicide, fugue et actes médicolégaux .

A retenir:Ce délire d’emblée est décliné en 5 points:

1 -Soudaineté du début2-Polymorphisme du délire

3 -Labilité de l’humeur et note confusionnelle4-Absence de symptômes physiques

5-Résolution rapide de l’accès.

Formes cliniques Formes symptomatiques

1 -Psychoses imaginatives aigues: - Fabulations avec des récits fantastiques chez des sujets

ayant une constitution mytho maniaque et hystérique.2 -Psychoses interprétatives aigues:

- Paroxysmes délirants interprétatifs avec des réactions émotionnelles intenses .

3 -Psychoses hallucinatoires aigues: - Délire où domine les phénomènes hallucinatoires avec

automatisme mental et dépersonnalisation. - Les thèmes délirants mystiques et érotiques vécus dans

une atmosphère imaginaire sans aspect onirique,tantôt dans l’angoisse, tantôt dans l’élation réalisant parfois un

état comparable à celui des effets de toxiques hallucinogènes.

Formes étiologiques

1 -Psychoses post toxiques: -Haschich, cocaïne,LSD, opium, amphétamines,etc………

2 -Etats infectieux :- Les encéphalites épidémiques( état crépusculaire et

richesse imaginaire et hallucinatoires.(3 -Traumatismes crâniens:

-Véritable tableau de psychose délirante.4 -Tumeurs cérébrales:

-Hallucinations avec sentiment d’influence ( Tm temporale).

5 -Etats crépusculaires épileptiques:

-Véritable tableau de psychoses hallucinatoires aigues avec

une forte charge affective.

6 -Psychoses hallucinatoires de la puerpéralité:

-Précoces( 6 premières semaines )ou tardives

7 -psychoses aigues de la ménopause et de présénium

8 -Psychoses aigues réactionnelles.

Diagnostic Diagnostic positif

1 -Début brutal.

2 -Polymorphisme délirant intensément vécu avec angoisse

ou exaltation.

3 -Perturbation de la conscience .

4 -Troubles thymiques et comportementaux associés.

5 -La continuité ou l’accentuation des expériences délirantes

avec le vécu de la narcose provoquée.

6 -La recrudescence des troubles dans les phases

para hypniques.

Diagnostic différentiel

-Etats maniaques et mélancoliques

-Confusion mentale

-Epilepsie temporale

-Crises paroxystiques de l’hystérie

-Délires chroniques( SX, paranoïa, PHC).

psychopathologie1 -Henri Eye:

Il intègre les psychoses délirantes aigues au champ des pathologies de la conscience, illustrée à travers la déstructuration, la dissolution et le démantèlement.

2 -Laboucarie:Il oppose les psychoses délirantes aigues à structure polymorphe à type de dépersonnalisation aigue et dégage les notions de critère bon et mauvais pronostic.

3 -Follin:Il pose l’épisode aigu comme épreuve délirante où la désorganisation des fonctions de conscience s’articule à la dissolution du personnage ou du Moi structuré et où l’angoisse joue un rôle central structurel dans ces

psychoses dites conjoncturales( réactionnelles) .

4- Nacht et Racamier: L’irruption d’une angoisse qui bouleverse les relations objectales. L’état psychotique aigu est considéré comme une régression au niveau de l’établissement des premières relations objectales et de la constitution du MOI.

5- Kammerer:

Invoque le rôle du traumatisme psychique dans la genèse et le déroulement des psychoses aigues.

6 -Melanie Klein:Situe la régression à des niveaux beaucoup plus archaïques,

La difficulté ou l’ impossibilité à dépasser le stade de l’évolution libidinale serait à l’origine du développement psychotique.

7- Barrois et Bazot:

Rôle des événements susceptibles d’ébranler des failles identificatrices du sujet ( facteurs de stress).

Neurobiologie1 -Les indices du fonctionnement dopaminergique sont

altérés ( Hyperdopaminergie).

2 -Rôle d’une perturbation du métabolisme des acides

aminés( Etude de Pepplink.Huizen et coll).

3 -Un pic de prolactine et une hyperréactivité sérotoninergique liées à une mauvaise réponse au TRT.

4 -Des anomalies du système immunitaire ( baisse de la production de certains interleukines, une

immunoréactivité dirigée contre la sérotonine et la

dopamine).

Evolution et Pronostic1 -Evolution:

-Favorable,sans complications psychiques , sans

conséquences si non sans lendemain( 40%).

-Menacée par deux risques:

* Récidive 40% des cas ou évolution intermittente avec

des épisodes plus nettement dysthymiques( MD)

* Schizophrénie, PMD ou délire chronique( 20 %).

2 -Pronostic:

Bon pronosticMauvais pronostic -Début brutal

-Existence de facteurs

déclenchants

-Hérédité maniacodépressive

-Début subaigu précédé de

manifestations insidieuses

-Personnalité Schizoïde

-Absence de F. D

-Absence de personnalité pré

morbide schizoïde

-Brièveté de l’accès

-Troubles thymiques, anxieux ,

dépersonnalisation

-ATCD familiaux de SX

-Longueur de l’accès

-Sédation de l’angoisse ,

persistance du délire relative stabilité de l’humeur

-Importance des troubles de la

conscience

-Sensibilité au Traitement

-Critique du délire

-Existence d’éléments SX

-Résistance au Traitement

-Critique imparfaite du

délire.

Principes du traitement et de conduite de la prise en charge

Urgence psychiatrique L’hospitalisation

Facilite Dg= Recherche de causes Moduler le TRT1 -En phase initiale:

-Soins généraux -Antipsychotiques de nouvelle génération.

-Si troubles du comportement faire une sédation rapide par les neuroleptiques classiques.

2 -En 2e intention: -Après échec , on a recours à un NLP classique.

3 -Sismothérapie: Si résistance au TRT NLP à doses

suffisantes pendant au – 2 semaines ,un danger de passage à l’acte auto ou hétéro agressivité.

4 -Psychothérapie: Le plus souvent de soutien , réaliser une relation avec le malade pour une éventuelle prise de conscience de la réalité.

5 -Après la phase aigue: -Maintenir le TRT au – 3 mois à doses réduites puis arrêter et

suivre le malade au – 1 année permettant une meilleure

adaptation aux réalités sociales , familiales ou

professionnelles.

-La mise en TRT prophylactique par le Lithium doit être envisagée en cas de rechutes fréquentes.