View
8
Download
5
Category
Preview:
Citation preview
Session Juin 2016
MEMOIRE PRESENTE PAR :Docteur IMANE BENBELLA
Né le à e 17/06/1986 MEKNES
POUR L'OBTENTION D DIPLOME DE SPECIALITE MEDECINEU EN OPTION : BIOLOGIE MEDICALE
Sous la direction de : ofesseur MAHMOUD MUSTAPHAPr
Co encadrée par :Dr YAHYAOUI GHITA
LES INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES AU CHU HASSAN II DE FÈS : PROFIL BACTÉRIOLOGIQUE ET ANTIBIORÉSISTANCE
ROYAUME DU MAROCUNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIEFES
UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH
FES
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 1
REMERCIEMENTS
A TOUS NOS MAITRES
Vous avez guidé nos pas et illuminé notre chemin vers le savoir. Vous nous avez prodigués avec patience et indulgence infinie, vos
précieux conseils. Vous étiez toujours disponibles et soucieux de nous donner la meilleure
formation qui puisse être. Qu’il nous soit permis de vous rendre un grand hommage et de vous
formuler notre profonde gratitude. Nous vous restons à jamais reconnaissants, sincèrement respectueux et
toujours disciples dévoués
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 2
SOMMAIRE
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 3
Sommaire ............................................................................................................ 2
Introduction ........................................................................................................ 4
Matériel et méthode ............................................................................................. 7
Résultats ............................................................................................................ 13
I- Répartition des ECBU ...................................................................................... 14
II- Etude de la résistance aux antibiotiques .......................................................... 19
II-1 Les entérobactéries ............................................................................... 19
II-2 Les bacilles à gram négatif non fermentant .......................................... 21
II-3 Profil de résistance aux antibiotiques d’Enterococcus faecalis ................ 22
II-4 Profil de résistance de Staphylococcus aureus ......................................... 22
Discussion .......................................................................................................... 23
Conclusion ......................................................................................................... 41
Résumé .............................................................................................................. 43
Bibliographie ...................................................................................................... 46
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 4
INTRODUCTION
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 5
L’infection urinaire est liée à une invasion de l’arbre urinaire par des germes
pathogènes [1]. Les infections urinaires sont d’une extrême fréquence, elles
constituent 40% des infections acquises à l’hôpital [2,3] , et le second motif de
consultation et de prescription d’antibiotiques après les infections respiratoires [4].
Une infection urinaire correspond à l’agression d’un tissu par (un ou plusieurs)
micro-organismes, générant une réponse inflammatoire et des symptômes de
nature et d’intensité variable selon le terrain. Elle associe au moins un des signes
suivants : fièvre (>38°C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles
ou douleur sus-pubienne, en l’absence d’autres causes infectieuses ou non et une
uroculture positive [2].Le diagnostic d’infection urinaire se définit biologiquement
par la présence d’une bactériurie significative associée à une leucocyturie
pathologique, avec ou sans signes cliques d’accompagnement [5]. Les définitions
actuellement proposées dans la littérature et par la dernière recommandation
française séparent trois entités [6] :
o Les infections urinaires simples : ce sont les infections survenant chez des
patients sans facteurs de risque de complications (Tableau I)
o Les infections urinaires à risque de complication : ce sont des infections
urinaires survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque
pouvant rendre l’infection plus grave et le traitement plus complexe.
o Les infections urinaires graves : qu’elles soient initialement simple ou à
risque de complication, une infection urinaire peut s’accompagner d’un
sepsis grave, ou d’un choc septique. L’indication d’un drainage chirurgical
interventionnel est également un signe de gravité, car le sepsis peut
s’aggraver en péri-opératoire
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 6
Tableau I : Facteurs de risque de complication d’une infection urinaire [6] Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire, quelle qu’elle soit ( résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent)…) Sexe masculin, du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous jacentes Grossesse Sujet agé Immunodepression grave Insuffisance rénale chronique sévère
L’infection urinaire nosocomiale est quant à elle définit comme étant une
infection acquise dans une structure de soins (sans exclusive) ou d’une manière
plus générale reliée à la prise en charge du patient. L’origine des bactéries
nosocomiales est endogène (flore du patient) dans les deux tiers des cas [2].
Certes, le pronostic vital des infections urinaires nosocomiales est
habituellement favorable, mais certaines situations particulières comme l’infection
urinaire nosocomiale à levures et l’infection urinaire nosocomiale à bactéries multi
résistantes, font peser un risque notable pour les populations exposées [7], d’autant
plus que ces bactéries ont une grande capacité de diffusion, entraînant des échecs
et des impasses thérapeutiques [8]
Le but de notre étude a été de déterminer: la fréquence des infections
urinaires acquises en milieu hospitalier, les bactéries responsables et l’évolution de
leur résistance aux antibiotiques afin de permettre une meilleure prise en charge
thérapeutique.
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 7
MATERIEL ET
METHODES
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 8
1- Présentation de l’étude Il s’agit d’une étude retro-prospective, effectuée au laboratoire de
Microbiologie du CHU Hassan II de Fès. Notre étude fut réalisée sur une période
d’un an, allant de décembre 2014 à décembre 2015.
2- Critère d’inclusion Notre étude a porté sur tout échantillon d’urine provenant d’un service
hospitalier et pour qui un examen cytobactériologique des urines est positif après
48heures d’hospitalisation.
3- Critères d’exclusion Ont été exclus de l’étude :
o Tout échantillon d’urine issue d’un patient externe
o Tout examen cytobactériologique des urines (ECBU) positif dans une
période de moins de 48heures
o Toute urine pour qui on a la même souche avec le même antibiogramme
pour un même patient (doublon)
4- Recueil des données Nous avons fait appel à une fiche d’exploitation comportant :
o Numéro de demande, nom, prénom, IP, sexe,
o les caractères cytologiques et bactériologiques de l’urine,
o la fiche dressant l’antibiogramme.
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 9
5- Analyses bactériologiques des urines
a- Recueil des urines
Les prélèvements reçus au laboratoire ont été recueillis selon différentes
techniques de recueil :
• Recueil du deuxième jet ou milieu du jet dans un pot stérile. Après toilette
soigneuse
• sonde à demeure : L'urine est recueillie par prélèvement à travers le tuyau
du collecteur, à l'endroit prévu à cet effet. L’urine de la poche ne convient
pas à l’examen cytobactériologique des urines
• prélèvement par cathétérisme (sonde urinaire) : chez les patients sondés.
• ponction sus-pubienne.
• prélèvement d’urines en per-mictionnel
b- Examen macroscopique
On a noté la présence de modifications des caractères physiques de l’urine :
couleur, odeur, aspect
c- Analyse de l’urine
L’analyse microscopique de l’urine a été réalisée par l’analyseur de particules
urinaires Automatisé UF-1000iMC de Sysmex.
Les paramètres dénombrés étaient : globule rouge, globule blanc , cellules
épithéliales, cylindres et bactéries.
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 10
d- Culture
La mise en culture a été réalisée par la méthode de l’anse de platine calibrée :
dépôt d’un volume défini de l’urine sur une gélose en boîte de pétri à l’aide d’une anse
ou d’une pipette calibrée, étalement sur milieu ordinaire :
• Cystine Lactose Electrolyte Deficient (CLED) : non spécifique
• ou Gélose lactosé de bromocrésol pourpre (PBC)
Les cultures ont par la suite été mises en incubation à 37°C pendant 24 heures.
La bactériurie a été par la suite calculée à partir du nombre de colonies visibles
sur la boîte, en tenant compte de la qualité du dépôt et de l’éventuelle dilution.
Différents seuils diagnostiques de bactériuries ont été retenus (tableau II)
Tableau II : Interprétation des différents seuils de bactériurie et de leucocyturie bactériurie Leucocyturie Infection urinaire ≥105/ml
> 104/ml
Infection urinaire avec réaction inflammatoire.
≥105/ml
=104/ml
Infection urinaire récente, sujets neutropéniques, retard d’analyse, altération des PNN
≤ 103/ml
> 104/ml
IU au début d’une antibiothérapie, réaction inflammatoire non infectieuse, patient sondé, possibilité d’infection urinaire tuberculeuse
103/ml<bactériurie<105/ml
urine n’ayant pas séjournées assez longtemps dans la vessie, malade sondé ou incontinent, autoagglutination bactérienne (pseudomonas, staphylocoque)
Les résultats ont été interprétés tout en tenant compte des circonstances
épidémiologiques et cliniques, de la présence de facteurs de risque, d’une
symptomatologie urinaire ou d’une fièvre associée.
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 11
e- Identification
• Identification des différents caractères biochimiques en utilisant des galeries Api
• Identification sur automate : PhoenixTM (Becton Dickinson)
f- antibiogramme
• Lecture et interprétation des tests d’antibiotiques automatisée : PhoenixTM (Becton
Dickinson)
• Méthodes de diffusion en milieu gélosé : ensemencement d’une surface gélosé de
Muller Hinton. Puis dépôt, à la surface du milieu gélosé, de disques de papier
buvard imprégnés d’antibiotiques à tester. Incubation pendant 24h à 37°C.
apparition de zones d’inhibition circulaires entourant les disques et qui
correspondent à l’absence de culture. La lecture et l’interprétation des résultats
ont été réalisées en comparant les diamètres des zones d’inhibition obtenus à
ceux du comité de l’antibiogramme de la société française de microbiologie /
European society of antimicrobial susceptibility testing (CA-SFM/EUCAST)
Les antibiotiques testés dans cette étude appartiennent à des familles différentes:
v Bétalactamines :
• Penicilline G (PG)
• Ampicilline (AMP)
• Amoxicilline (AMX)
• Amoxicilline+ Acide clavulanique (AMC)
• Oxacilline (OX)
• Ticarcilline (TIC)
• Piperacilline (PIP)
• Piperaciline+ Tazobactam (TZP)
• Imipénème (IMP)
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 12
• Céphalosporines de 1ére génération C1G : Céfalotine (KF)
• Céphalosporines de 2éme ganeration C2G : cefoxitine (FOX)
• Céphalosporines de 3éme génération C3G : Ceftazidime (CAZ), Cefotaxime
(CTX), ceftriaxone (CRO), cefepime (FEP), cefpirome (CPO)
• Imipénème (IMP)
v Aminosides :
• Gentamycine (GN)
• Gentamicine 500
• Amikacine (AK)
v Fluoroquinolones:
• Acide nalidixique (NA)
• Norfloxacilline (NOR)
• Ciprofloxacine (CIP)
• Levofloxacine (LEV)
v Sulfamides :
• Sulfaméthoxazole-trimétoprime (SXT)
v Cyclopeptides : Colistine (CT)
v Glycopeptides :
• Vancomycine (VA)
• Teicoplanine (TEIC)
v Macrolides
• Erythromycine (E)
• Lincomycine (MY)
v Autres :
• Acide fusidique (FD)
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 13
RESULTATS
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 14
I- Répartition des examens cytobactériologiques des urines
(ECBU)
I-1- Répartition des ECBU analysés
Au cours de notre étude 12260 examens cytobactériologiques des urines, ont
été réalisés dont 1624 étaient revenus positifs avec un pourcentage de 13.2%.
Tableau III : Répartition des ECBU analysés durant notre période d’étude
Prélèvements Nombre Fréquence %
ECBU à culture négative 10636 86.7%
ECBU à culture positive 1624 13.2%
ECBU total testé 12260
I-2 Répartition des ECBU positifs selon le sexe :
Notre étude a noté une prédominance féminine au sein des prélèvements
positifs recueillis avec un taux de 59.93% vs 39.97% chez les hommes.
Tableau IV : Répartition des ECBU positifs selon le sexe
Sexe Nombre %
Féminin 971 59.93%
Masculin 649 39.97%
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès
Dr Imane Benbella
I-3- Répartition des ECBU positifs
La majorité des examens cytobactériologiques
services d’urgence (31%), de médecine adulte
Tableau V : Répartition des ECBU positifs selon le service d’origineServices NombreUrgences Chirurgie Médecine Adulte Pédiatrie Réanimation
39,97%
Figure 1 :Répartition des ECBU positifs selon le sexe
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Répartition des ECBU positifs selon le service d’origine
s examens cytobactériologiques positifs provenaient des
, de médecine adulte (21%) et de chirurgie (21%).
: Répartition des ECBU positifs selon le service d’origineNombre Fréquence %
506 31% 355 21% 349 21% 324 20% 92 6%
59,93%
Figure 1 :Répartition des ECBU positifs selon le sexe
femme
homme
ntibiorésistance
15
positifs provenaient des
.
: Répartition des ECBU positifs selon le service d’origine
femme
homme
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès
Dr Imane Benbella
I-4 Répartition selon le sondage urinaire
La majorité des patients hospitalisés dans les différents services avaient
bénéficiés d’un sondage urinaire, au moment de leur hospitalisation ou au décours
de leur séjour hospitalier.
21%
20%6%
Figure2: Répartition des ECBU positifs selon le service d'origine
46%
Figure3: Répartition des cas selon le sondage
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Répartition selon le sondage urinaire
La majorité des patients hospitalisés dans les différents services avaient
bénéficiés d’un sondage urinaire, au moment de leur hospitalisation ou au décours
31%
21%
6%
Figure2: Répartition des ECBU positifs selon le service d'origine
Urgence
Médecine
Chirurgie
Pediatrie
Réanimation
54%
Figure3: Répartition des cas selon le sondage
sondés
non sondés
ntibiorésistance
16
La majorité des patients hospitalisés dans les différents services avaient
bénéficiés d’un sondage urinaire, au moment de leur hospitalisation ou au décours
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 17
I-5 Répartition Globale des germes
Au cours de notre étude, nous avons remarqué une prédominance des bacilles
à Gram négatif (BGN) au sein des germes isolés dans les prélèvements des urines
avec un pourcentage de 89%. Les cocci à Gram positif (CGP) n’ont quant eux étaient
isolés que dans 8% des cas. Une candidurie a été retrouvée dans 3.87% des cas
BGN CGP Levures
% 89% 8% 3,87%
n 1451 116 63
89%
8%3.87%
Figure4: Répartition globale des germes
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès
Dr Imane Benbella
I-6- Répartition des souches bactériennes isolées dans les ECBU
Escherichia coli était le principal
par Klebsiella pneumoniae et Enterobacter
principal germe isolé au sein des cocci à Gram positif et
venait en tête des bacilles à Gram négatif non
17,50%
4,80%
1,80%
0,80% 4,80%
1%
0,90%
2% 1,70%
Figure5: Répartition des souches bactériennes isolées dans les ECBU
16,80%
0,70%
1,50%
2,30% 0,80%0,10%
0,25%
Figure 6: Répartition des Entérobactéries selon les espèces bactériennes
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Répartition des souches bactériennes isolées dans les ECBU
était le principal germe isolé au cours de notre étude
Enterobacter cloacae. Staphylococcus aureus
u sein des cocci à Gram positif et Pseudomonas aeruginosa
des bacilles à Gram négatif non fermentant.
63,20%
1,70%
Figure5: Répartition des souches bactériennes isolées dans les ECBU
Escherichia coliKlebsiella sppEnterobacter sppProteus sppCitro freudiiEnterococcus sppStaph aureusStaph saprophyticusPseudo autre
63,20%
0,10%
0,25%
Figure 6: Répartition des Entérobactéries selon les espèces bactériennes
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Proteus mirabilis
Enterobacter spp
Citrobacter freundii
Serratia marcescens
Morganella morganii
ntibiorésistance
18
Répartition des souches bactériennes isolées dans les ECBU
au cours de notre étude, suivie
aureus était le
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Enterobacter spp
Enterococcus spp
Staph saprophyticus
Klebsiella pneumoniae
Serratia marcescens
Morganella morganii
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 19
II- Etude de la résistance aux antibiotiques
II-1 Les entérobactéries :
Au cours de notre étude, Escherichia coli présentait une résistance respective
aux aminopénicillines et à l’amoxicilline acide clavulanique de 76.8% et 51.9%. Par
ailleurs, la majorité des souches isolées étaient sensibles à la ciprofloxacine (85.6%)
ainsi qu’aux céphalosporines de troisième génération (84.7%) ; et la casi totalité
était sensible à l’imipénème et à l’amikacine. Toutes les souches d’Escherichia coli
étaient sensibles à la colistine
AP AMC KF C3G IMP AK CN CT CIP NOR SXT ETP NA
R % 76,8 51,9 54,5 15,2 0,49 0,88 14,4 0% 14,3 14,5 61,7 1,95 67,2
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Figure 7:Profil de résistance de l'Escherichia coli aux différents antibiotiques testés
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 20
53.85% des souches de Klebsiella pneumoniae isolées étaient résistantes à
l’amoxicilline acide clavulanique. Par ailleurs, les souches de Klebsiella pneumoniae
étaient sensibles aux céphalosporines de troisième génération aux fluoroquinolones
et au trimétoprime sulfométhoxazole avec des pourcentages respectifs de 67.16%,
64.94% et 61.17%. La casi totalité des souches isolées était sensibles à l’imipénème
(99.63%) et à l’amikacine (98.53%).Enterobacter cloacae présentait un profil de
résistance relativement sensible à Klebsiella pneumoniae.
AP AMC KF C3G IMP AK CN CT CIP NOR SXT ETP QUIN
R% 100% 53,85 52,38 32,84 0,37% 1,47% 23,44 0% 35,06 34,83 38,83 0,47% 32,23
0%20%40%60%80%
100%120%
Figure8:Profil de résistance de Klebsiella pneumoniae vis a vis des antibiotiques testés
AP AMC KF C3G IMP AK CN CT CIP NOR SXT ETP
R 100% 94,12 94,12 35,29 2,94% 5,88% 29,41 0% 20,59 26,47 38,24 2,94%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Figure9:Profil de résistance de l'Enterobacter cloacae vis a vis des antibiotiques testés
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 21
II-2 Les bacilles à gram négatif non fermentant
15.63% des souches de Pseudomonas aeruginosa étaient résistantes à la
ceftazidine, 18.75% à ciprofloxacine et seulement 3.13% à l’imipénème.
Les souches d’Acinetobacter baumannii isolées étaient multirésitantes. En
effet, toutes les souches étaient résistantes aux uréido pénicillines et carboxy
pénicillines, à la gentamicine, à l’aztréonam et à la ceftazidine. 90.48% étaient
résistantes à la ciprofloxacine 80.95% à l’imipenème et 38.1% à l’amikacine.
Toutefois toutes les souches isolées étaient sensible à la colistine
CAZ IMP TIC TIM PIP TZP CT CIP AK CN SXT ATM
R% 15,63 3,13% 28,13 28,13 18,75 18,75 0% 18,75 3,13% 15,63 90,63 21,88
0,00%20,00%40,00%60,00%80,00%
100,00%
Figure 10: Profil de résistance de Pseudomonas aeruginosa vis à vis des différents antibiotiques
CAZ IMP TIC TIM PIP PIP SUL CT CIP AK CN SXT ATM
R% 100% 80,95 100% 100% 100% 100% 0% 90,48 38,10 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Figure11: Profil de résistance d'Acinetobacter baumannii vis à vis des antibiotiques testés
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 22
II-3 Profil de résistance aux antibiotiques d’Enterococcus faecalis
C’est le cocci à Gram positif majoritairement isolé avec une fréquence de
45.7% de la totalité des cocci à Gram positif. Ces souches étaient relativement peu
résistantes vis-à-vis de la gentamicine 500 (11.32%), de l’oxacilline (15.09%) et du
sulfaméthoxazole+ trimétoprime (22.64%). Par ailleurs, elles présentaient une très
faible résistance à l’ampicilline (7.55%)
II-4 Profil de résistance de Staphylococcus aureus
Pour le Staphylococcus aureus, nous n’avons pas noté de résistance pour la
lincomycine et pour les glycopeptides ou la méticilline, toutes les souches
présentaient une pénicillinase et 4.55% étaient résistantes à l’acide fusidique.
P AP AMC OXA CN500 AK VANC TEIC LEV E MY SP SXT
R 3% 7,55% 11,32 15,09 11,32 16,98 0% 0% 20,75 35,85 13,21 32,08 22,64
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
Figure12: Profil de résistance d'Enterococcus faecalis face aux différents antibiotiques testés
P AMC OXA CTX CRO AK CN VA TEIC E My CIP FD SXT
R 100% 0% 0% 0% 0% 4,55 4,55 0% 0% 13,6 0% 13,6 4,55 9,09
0%20%40%60%80%
100%120%
Figure 13: Profil de résistance du Staphylococcus aureus vis à vis des antibiotiques testés
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 23
DISCUSSION
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 24
I- Définition L’infection urinaire nosocomiale se définit par la survenue d’une bactériurie
>105UFC/ml, avec l’isolement de pas plus de deux germes, chez des patients ne
portant pas de cathétérisme vésical [9,10] (Tableau V).
Les patients porteurs d’un cathétérisme vésical présentent, quant à eux, des
seuils de détection plus bas avec une bactériurie à 102UFC/ml et dans plus de 15%
des cas au moins deux germes différents [11]. Une leucocyturie est présente dans
80% à 90% des cas, toutefois, elle n’est pas indispensable au diagnostic [12].Les
patients porteurs d’un cathétérisme vésical sont le plus souvent asymptomatique,
néanmoins toute présence de bactériurie dans les urines est pathologique [13]. Des
chiffres de bactériurie inférieurs à 105UFC/ml témoignent le plus souvent d’une
simple colonisation et nécessite une surveillance du point de vue épidémiologique
[11].
Cette surveillance régulière des ECBU se conçoit chez les patients porteurs de
sondes à demeure pour plusieurs raisons [12] :
o Les infections urinaires nosocomiales à demeure sont le plus souvent
asymptomatique [14]
o Il existe une relation étroite entre la colonisation et l’infection des urines
[15]
o La connaissance de l’écologie des germes permettrait de guider vers une
antibiothérapie empirique de meilleure qualité au cours des infections
urinaires.
o Les situations épidémiques pourraient idéalement être détectées plutôt.
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 25
TABLEAU VI [9] : critères de définition de l’infection urinaire chez le patient hospitalisé d’après les Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Atlanta, GA)
Cas 1 Patient sondé dans les 7j précédant le prélèvement
ECBU >105UFC/ml avec deux espèces bactériennes au plus.
Cas 2 Patient non sondé Deux ECBU successifs contenant le même germe ; ou ECBU>105 UFC/ml avec deux espèces bactériennes au plus
Cas 3 Fièvre>38°C sans autre origine et/ou envies impérieuses et/ou pollakiurie et/ou tension sus pubienne
ECBU>105 UFC/ml avec deux espèces bactériennes au plus ou ECBU >103UFC/ml et PNN>104/ml
II- Physiopathologie
Dans les conditions normales, les défenses naturelles de l’homme sont
multiples et permettent de lutter contre le risque d’infection urinaire même en
présence d’une contamination vésicale par des bactéries. Par conséquent, tout
déséquilibre entre les défenses naturelles de l’hôte, résumées dans le Tableau VI, et
le pouvoir pathogène des agents infectieux entrainera la survenue d’une infection
urinaire nosocomiale (H).
Tableau VII : mécanismes de défenses intervenant dans la lutte contre le risque d’infections urinaires dans les conditions normales [16,17,18,19]
Tractus urinaire : stérile en dehors de la partie terminale de l’urètre, mais constitue un milieu de croissance favorable
Flore saprophyte, notamment génitale :
Permet de limiter la multiplication de germes pathogènes, après 7j d’hospitalisation elle est remplacée par une flore hospitalière ou prédominent levures et BGN (immunodépression, exposition à la flore hospitalière, altération du pH).
miction Permet d’éliminer la quasi-totalité des microorganismes qui ont pénétrés le tractus urinaires et dépose un film bactéricide et stérile (d’urine) sur la paroi vésicale
Mucus vésical Bactéricide grâce à une immunité humorale
Protéines de Tamm-Horsfall
Recouvrent l’épithélium vésical et diminuent l’adhérence bactérienne
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 26
L’infection urinaire survient également à la suite de la colonisation de sites
stériles, et de microlésions de la muqueuse urétrale causées par un cathétérisme
des voies urinaires [12].
Une étude réalisée par Tambyah [14] a retrouvé une prévalence de l’infection
urinaire nosocomiale de 15,7% chez 1497 porteurs de sonde à demeure, dont 90%
des cas parfaitement asymptomatique [12]. Notre étude avait retrouvé que 54% des
prélèvements cytobactériologiques des urines positifs provenaient de patients ayant
bénéficié d’un sondage urinaire. D’autres auteurs ont rapporté des résultats
proches de celui de notre étude. En effet, dans une étude européenne multicentrique
Bouza et al a noté la présence d’une sonde chez 62.8% des patients étudiés [20].
Eykin a, quant à lui, rapporté un pourcentage de 39.7% d’infections urinaires
acquises à l’hôpital chez les patients sondés [21].
Ainsi, il apparait que le sondage à demeure constitue un facteur de risque
majeur d’infection urinaire nosocomiale. En effet, plusieurs interactions entre la
sonde et l’urètre contribuent à la multiplication bactérienne [12]. Parmi ces
dernières, on retrouve le biofilm. Ce composé, produit par les bactéries sur une
matrice protéique de l’hôte, composée majoritairement de glycoclalyx, joue un rôle
important dans la genèse de l’infection. En effet, le biofilm englobe et fixe les
bactéries entre la muqueuse urétrale et la paroi de la sonde urinaire dès les six
premières heures. Il permet également aux bactéries de faire face aux défenses de
l’hôte et de résister à l’antibiothérapie. Par ailleurs, sa capacité à se développer à la
surface de la plupart des matériaux en fait un véritable réservoir de bactéries qui
entretient l’infection. [12]
Le plus souvent asymptomatique, l’infection urinaire peut avoir des
conséquences graves : prostatite, épididymite, pyélonéphrite, choc septique,
bactériémie. [22]
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 27
Elle est essentiellement liée au passage d’une situation de colonisation, à celle
d’infection. Plusieurs mécanismes étiologiques peuvent être incriminés : [12,23]
o L’infection par voie ascendante, péri-urétrale, est la plus fréquente
surtout chez les femmes pour des raisons de proximité. Elle peut être
expliquée par la colonisation péri-anale d’entérobactéries provenant de
la région anale [15]. Elle est également fréquente en cas de sondage à
demeure. En effet, d’après Kass, un sondage non clos est responsable de
100% de bactériurie après 4jours [10].
o L’infection par voie descendante, secondaire à une localisation rénale
hématogène, est plus rare [12]
Enfin, de nombreuses lésions muqueuses majorent le risque d’infection
urinaire nosocomiale. Une étude autopsique, réalisée chez 75 personnes âgées, a
retrouvé des lésions histologiques et macroscopiques rénales chez 21 des 55
patients (soit 38%) porteurs d’une sonde à demeure, alors qu’un seul des 20
patients (soit 5%) sans sonde à demeure avait des anomalies histologiques [12,24]
Plusieurs facteurs de risque de survenue d’infections urinaires nosocomiales ont été
clairement identifiés, ils sont cités dans le Tableau VII [25,26]
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 28
Tableau VIII : Facteurs de risque de survenue d’infections urinaires nosocomiales [25,26]
Manœuvres urinaires et sondage : 80% des infections urinaires Colonisation du sac de drainage Erreurs lors de soins de la sonde ( obstruction de la sonde à demeure, non respect de la déclivité) Mise en place d’une sonde à demeure en dehors de services de soins intensifs ou de bloc opératoire L’absence d’antibiothérapie Sexe féminin Diabète, dénutrition Insuffisance rénale Hospitalisation en soins intensifs : associe dépendance totale, effractions pérennisées, hypercatabolisme, immunodépression, antibiothérapie répétées, === modification des flores saprophytes et sélection des germes multirésistants.
III- Epidémiologie L’infection urinaire est fréquente aussi bien en milieu communautaire
qu’hospitalier. Environ 150 millions de cas d’infections urinaires dans le monde et
environ deux millions en France sont recensés annuellement [27]
Notre étude conserve une fréquence relativement importante de 13.2%. Cette
fréquence est supérieure à celle retrouvée au niveau du laboratoire de Microbiologie
de l’HMIMV de Rabat au cours d’une étude réalisée en 2008 qui a enregistré une
fréquence estimée à 11.6%.Cette fréquence reste inférieure à celle trouvée au niveau
d’une étude réalisée à l’hôpital Idrissi de Kenitra entre 2000 et 2003 et aussi au
niveau d’une étude réalisée à l’hôpital militaire de Meknès en 2008 où les
fréquences enregistrées étaient respectivement de 26% et 24.7% (Tableau VIII) [28].
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 29
Tableau IX [1,29] : comparaison de la fréquence de survenue de l’IUN dans différentes études
Etudes réalisées
Fréquence des infections urinaires nosocomiales
CHU Hassan II de Fès 2014-2015 13.2% HMIMV de Rabat 2006-2008 11.6% CHU Ibn Sina Rabat 2006-2007 16.4% Hopital Idrissi Kenitra 2000-2003 26% HMMI Meknès 2008 24.7% HMIMV Rabat 2010 21.2%
La fréquence assez importante de l’infection urinaire s’explique par le fait que
celle-ci affecte les deux sexes à tout âge et que les investigations urologiques de
pratique courante sont des facteurs qui favorisent directement ces infections
[30,31].
Dans notre étude, les infections urinaires étaient plus fréquentes chez le sexe
féminin, avec une fréquence de 59.93% contre 39.97%. Nos résultats viennent
rejoindre ceux de la littérature [32]. En effet, selon Richet, le taux journalier
d’acquisition de la bactériurie est deux fois plus élevé chez la femme que chez
l’homme [33]. Ceci est due d’une part à la brièveté de l’urètre féminin qui rend facile
la migration extra luminale des germes de la flore périnéale vers la vessie et d’autre
part la variation des taux des œstrogènes intervient dans la modification du pH et
favorise ainsi la colonisation du vagin par les germes fécaux [29]. Le centre
hospitalier de Lyon-Sud en France a trouvé une fréquence d’infections urinaires de
84.6% chez les femmes contre 15.4% chez les hommes [34] . Une autre étude menée
en Italie a montré aussi une prédominance féminine avec une fréquence de 66.2%
[35]
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 30
IV- Profil bactériologique Dans notre étude, 31% des ECBU positifs provenaient des patients hospitalisés
au service des urgences, suivis par les services de médecine et de chirurgie adulte
21%.L’analyse des ECBU des patients durant la période de notre étude a montré que
les germes responsables des infections urinaires nosocomiales étaient surtout des
bactéries avec un nombre de 1567 bactéries (96%) contre les levures (Candida) qui
sont de 63 (3.87%). La répartition de ces bactéries isolées, en fonction des groupes
bactériens a permis de constater que les bacilles à Gram négatif sont la première
cause d’infections urinaires nosocomiales et qu’ils représentaient 89% de la flore
microbienne. Alors que les cocci à Gram positif représentent un taux de 8%.Ce qui
rejoint les résultats retrouvés dans la littérature (tableau IX) [1]
Tableau X : comparaison des différents résultats selon les auteurs [1] Etudes Bacilles Gram négatifs(%) Cocci Gram positifs (%) COHEN [56] GRAVEN [57] DASHER [58] GIROU [59] MARTINEZ [60] RICHET [6] Nos résultats
63
69
40
40
38
77
89
33 9
26
60
24
19 8
Les entérobactéries viennent à la tête des bactéries isolées avec une
prévalence de 96.2%. En tête de fil on retrouve Escherichia coli avec une fréquence
de 63.2% suivie de Klebsiella spp (17.6%), Enterobacter spp (2.3%) et Proteus
mirabilis (1.5%).Les autres espèces d’entérobactéries ne présentaient qu’un faible
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 31
pourcentage de 1.1%. Nos résultats viennent rejoindre ceux de plusieurs études
notamment celles de Mathai et al et Grude et al qui ont également retrouvé une
prédominance d’Escherichia coli avec des taux respectifs de 46.9% et 56.7% [36].La
prédominance des entérobactéries peut être expliquée par la physiopathologie
ascendante de l’infection urinaire ainsi que la forte colonisation du périnée par les
entérobactéries d’origine digestive (en particulier Escherichia coli) associées aux
facteurs spécifiques d’uropathogénicité telles que les adhésines bactériennes
capables de se lier à l’épithélium urinaire [37]. Concernant les cocci à gram positif,
ils sont représentés principalement par Enterococcus faecalis avec une fréquence de
45.7% et par Staphylococcus aureus (19 %). Les bacilles à gram négatif non
fermentaires représentaient quant à eux une fréquence de 3.6% (n=53) dont 60%
étaient représentés par Pseudomonas aeruginosa (n1=32) et 39 % d’Acinetobacter
baumannii (n2=21). Cette répartition des germes isolés au cours des infections
urinaires nosocomiales vient rejoindre les résultats retrouvés dans les études
représentées dans le tableau XI.
Tableau XI : comparaison de la fréquence d’isolements des différentes souches bactériennes [38]
Germe Notre étude
HMIMV rabat 2008
CHU ibn sina rabat
2006-2007
Hopital el Idrissikenitra 2000-2003
CHU ibn sina rabat
2012
E coli 63.2% 55.54% 45.8% 51.22% 46.77% Klebsiellaspp 17.6% 15.04% 22.2% 29.66% 18.6% Enterobacter 2.3% 3.94% 5.2% 2.2% 5.45% Autre enterobactéries
2.6% 7.45% 6.98% 4.35% 6.04%
Pseudomonas 2% 3.73% 4.9% 3.92% 4.32% Acinetobacter 1.3% 2.6% 2.8% 0.98% 3.26% Enterococcus 4.8% 5.6% 5.3% 1.47% 6.04% Staphylococcus 1.35% 6.1% 6.5% 3.43% 9.04%
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 32
V- Profil de résistance des bactéries isolées
Quatre mécanismes principaux sont responsables de la résistance aux
antibiotiques, ils peuvent coexister chez une même bactérie et agir en synergie, lui
conférant ainsi une résistance plus élevée aux antibiotiques d’une même famille ou
de familles différentes [5] :
Tableau XII : mécanismes de la résistance bactérienne aux antibiotiques [5] Mécanismes Description synthèse d’enzyme Les enzymes synthétisés entrainent une inactivation
des antibiotiques diminution de la perméabilité bactérienne ü engendre une faible concentration des
antibiotiques au sein de l’espace périplasmique ou dans le cytoplasme.
ü entraine également une diminution quantitative de différentes protéines de la membrane externe appelées porines dont le rôle est de permettre la diffusion de substances hydrophiles dont certains antibiotiques.
modification de cible ü soit par substitution de la cible au profit d’une autre cible,
ü soit par diminution de l’affinité de la cible pour l’antibiotique.
mécanisme d’efflux actif Rejet de l’antibiotique de l’intérieur vers l’extérieur de la bactérie.
Le rôle de la génétique dans la résistance (naturelle ou acquise) est de plus en
plus mis en avance grâce aux progrès que connaissent les méthodes d’analyses
moléculaires notamment l’amplification génique (PCR), le clonage des gènes, et le
séquençage. Ainsi, on a pu mettre en évidence l’implication de deux mécanismes
pouvant survenir simultanément ou successivement et de façon très variée : la
modification d’ADN chromosomique par mutation et le transfert d’ADN
plasmidiques ou non [40].
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 33
1- Les entérobactéries
Des résistances acquises diverses sont apparues très rapidement au fur et à
mesure de l’utilisation des bêtalactamines en thérapeutique. Le mécanisme
enzymatique (par production de bêtalactamases) est plus fréquent chez les
entérobactéries que les mécanismes non enzymatiques (imperméabilité, efflux,
modification d’affinité des protéines liant la pénicilline) [41]. La résistance acquise
aux pénicillines à large spectre (amino-, carboxy-, acyluréido- et
amidinopénicillines) est une situation bien connue actuellement, liée à l’acquisition
d’une ou plusieurs bêtalactamases transférables, le plus souvent plasmidiques
[41].Ces pénicillinases peuvent, le plus souvent, être inhibées par des enzymes
inhibiteurs de béta lactamases (acide clavulanique, sulbactam) [39 , 42].
Les premières béta lactamases à spectre étendu ont été découvertes chez
Klebsiella pneumoniae peu après l’introduction en clinique des céphalosporines de
troisième génération. En quelques années, ces béta lactamases ont connu une
évolution rapide avec une diffusion rapide parmi de nombreuses espèces
d’entérobactéries [43].
D’autres types de béta lactamases sont également retrouvées notamment : les
céphalosporinases de bas et haut niveau, produites chez Enterobacter spp,
Citrobacter spp, Proteus mirabilis et Serratias pp. Les carbapénémases ont, quant à
elle, une fréquence qui reste relativement rare au sein de ces bactéries [39]. Dans
notre étude, aucune des souches isolées n’a exprimé une carbapénémase. Une
résistance aux bétalactamines peut également être obtenue par modification des
protéines liant la pénicilline, localisées sur la membrane cytoplasmique des bactéries
[39] .En ce qui concerne les aminosides, le mécanisme de résistance est lié à la
synthèse d’enzymes dont les acétyl-transférases. Les fluoroquinolones agissent par
inhibition de l’ADN gyrase responsable du surenroulement de l’ADN des bactéries.
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 34
Des mutations au niveau des sous unité de ce dernier entrainent l’apparition de
résistances. Un deuxième mécanisme lié à une diminution de la pénétration de
l’antibiotique peut entrainer une résistance croisée aux tétracyclines, au
triméthoprime et à moindre degré aux béta lactamines. Pour les polymixines, la
résistance est essentiellement naturelle. Les données sur des résistances acquises
sont limitées. En effet, aucune des souches isolées dans notre étude n’a présenté
une résistance acquise à la colistine [39].
a- Escherichia coli :
Les souches isolées d’E coli se caractérisaient par une résistance relativement
importante aux pénicillines (76.83% des souches d’Escherichia.coli sont résistantes
aux aminopenicillines, 51.9 % à l’amoxicilline+acide clavulanique), aux
céphalosporines de première génération 54.53% et aux quinolones 67.25% .
Cependant ces souches d’E coli avaient une résistance assez faible aux
céphalosporines de troisième génération 15.29%, à la ciprofloxacine 14.33% et à
l’amikacine 0.88%.Nous avons également noté l’isolement d’une Escherichia coli à
béta lactamase à spectre étendu à une fréquence de 9.25%. Ces résultats viennent
rejoindre ceux d’une étude réalisée en 2012 à l’hôpital Ibn Sina de Rabat et sont
relativement proche d’une autre étude réalisée en 2008 à Marrakech.
Tableau XIII : Comparaison du profil de sensibilité d’Escherichia coli dans différentes études [38,44]
Antibiotiques % de sensibilité
Notre étude
Marrakech 2008
Avicenne Rabat 2012
Aminopenicillines Amoxi-clav C1G : céphalotine C3G IMP SXT AK CIP CT
23.17 48.10 45.47 84.71 99.51 38.27 99.12 85.67 100
39.1 67.3 67.5 96.7 100 59
95.9 90.5 100
24.2 33.29 37.18 88.97 99.56
51 97.2
62.82 100
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 35
Si les fluoroquinolones présentent toujours une sensibilité relativement bonne
dans la plupart des pays. Leur fréquente utilisation à large échelle en tant que
traitement probabiliste des infections urinaires menace d’entrainer l’émergence de
plus en plus importante de souches résistantes comme ce fut le cas en Espagne, au
Portugal ou encore en Turquie [45,46].
b- Klebsiella spp
Les souches de Klebsiella spp qui furent isolées au cours de notre étude
étaient relativement résistantes à l’amoxicilline-acide clavulanique (53.85%), à la
ciprofloxacine (35.06%) et aux céphalosporines de troisième génération (32.84%).
Une étude menée à AinM’lila (Algérie) en 2006 et 2007 a rapporté des résultats
comparables à ceux de notre étude [47].
Tableau XIV [1,47]: comparaison des taux de résistances des souches de Klebsiella spp dans différentes études
Antibiotiques Notre étude Ain M’lila 2006-2007
HMMV rabat 2010
Amoxi-clav 53.85% 50% 46.45% C3G 32.84% 26.3% 25.75% Amikacine 1.47% 7.7% 12.21% Sulfamethoxazole+triméthoprime 38.83% 63.2% 28.57%
Deux autres études réalisées à Casablanca en 2005 puis en 2007 ont retrouvé
une résistante de Klebsiella spp vis-à-vis de l’association amoxicilline-acide
clavulanique de respectivement 100% et 62%. L’amikacine et l’imipenème
représentaient, quant à eux, les antibiotiques les plus actifs sur cette bactérie, ce qui
rejoint les résultats de notre étude [1]. La fréquence des souches possédant une
bétalactamase à spectre étendu était de 17.86%, ce résultat est légèrement plus bas
que celui retrouvé au cours d’une étude réalisé à l’hôpital militaire Mohammed V de
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 36
rabat en 2008où 25.84% des souches de Klebsiella spp présentaient une béta
lactamase à spectre élargi [1].
c- Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa possède constitutivement une céphalosporinase, β -
lactamase du groupe I qui hydrolyse préférentiellement les céphalosporines et n'est
pas inhibée par l'acide clavulanique. Cette enzyme est codée par un gène
chromosomique ampC normalement réprimé. La production à bas niveau de cette
enzyme, associée à la faible perméabilité de la membrane externe et à l'existence
d'un système d'efflux actif chez Pseudomonas. aeruginosa explique la résistance
intrinsèque élevée aux β -lactamines chez cette espèce. Les aminopénicillines, les
céphalosporines de première et deuxième génération, sont de bons substrats et
sont inactivées. Certaines céphalosporines de troisième génération comme le
céfotaxime ou la ceftriaxone sont également hydrolysées et voient leur activité
diminuée. Il existe donc une résistance naturelle de cette espèce à la plupart des β -
lactamines, mais aussi à d'autres familles d'antibiotiques [48].
Dans notre étude, les antibiotiques les plus sensibles étaient l’imipénème, la
ceftazidime, la colistine et l’amikacine. Ces résultats rejoignent ceux d’une étude
menée à Rabat [1]. Des études réalisées en France et en Tunisie ont montré une
sensibilité atteignant les 100% pour la colistine [49].
Tableau XV : Fréquence (%) de l’antibiorésistance de Pseudomonas aeruginosa au niveau de différentes études [1,50,51]
Inde France Tunisie Notre étude CAZ 10.3 23.5 15.63 AK 33 17.2 13.5 3.13 CN 67 48.5 36.8 16.53 IPM 0 21.6 11.8 3.13 CT - 0 0 0
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 37
d- Enterococcus faecalis
Les entérocoques ont une résistance intrinsèque à de nombreux antibiotiques
classiquement utilisés et peuvent également acquérir facilement de nouvelles
résistances soit par mutation soit par transfert du matériel génétique [52].
L’acquisition de résistance par les entérobactéries a été initialement observée chez
des souches d’Enterococcus faecalis présentant une résistance de haut niveau à la
gentamicine [53]. Les entérocoques sont naturellement résistants aux
céphalosporines et aux sulfamides tandis qu’ils présentent une résistance naturelle
de bas niveau aux aminosides. Par ailleurs, ils peuvent acquérir des résistances par
mutation et modification de la cible notamment vis-à-vis des béta lactamines, des
glycopeptides et à l’érythromycine par inhibition de la synthèse protéique en se liant
à la sous unité 50S du ribosome au niveau du centre peptidyl transférase [52].
Dans notre étude, presque toutes les souches isolées étaient sensibles à la
pénicilline. Pour l’érythromycine et l’association triméthoprime+ sulfaméthoxazole
nous avons retrouvés des résistances relativement élevées avec des taux respectifs
de 35.85% et 22.64%, ce qui vient rejoindre les taux retrouvés lors d’une étude
réalisée en 2011 à l’hôpital Ibn Sina de rabat [5]. Aucune des souches isolées n’a
présenté de résistance à la vancomycine.
e- Staphylococcus aureus
Actuellement, 90% des Staphylococcus aureus sont résistants à la pénicilline.
Quatre immunotypes de pénicillinases ont été décrits et entrainent la résistance à la
pénicilline, à l’ampicilline, à la ticarcilline et à la pipéracilline. Lorsqu’il y a
hyperproduction (relativement rare), il y a hydrolyse de certaines pénicillines semi
synthétiques et elle est responsable in vitro de la résistance dite border line à la
méticilline et à l’oxacilline [54]. La classique résistance à la méticilline est due à une
modification de PLP (protéine liant la pénicilline) par la production d'une protéine, la
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 38
PLP2a, liant les pénicillines (PLP) et ayant une faible affinité pour ces composés. Le
gène codant la PLP2a, mecA, est porté par un élément chromosomique qui contient
également d'autres gènes de résistance aux métaux lourds et à d'autres
antibiotiques, ceci expliquant le profil de multirésistance des Stapylococcus aureus
hospitaliers résistant à la méticilline [55].
Dans notre étude, aucune des souches isolées n’étaient résistante à la
méticilline. La résistance à la vancomycine, quant à elle, n’a été observée que très
rarement et le mécanisme de résistance aux glycopeptides reste à ce jour non
élucidé. Notre étude n’a retrouvé aucune souche de Staphylococcus aureus résistant
à la vancomycine.
Une étude française, a trouvé des taux de résistance du Staphylococcus aureus
de 44.9% à l’érythromycine, de 25.2% à la gentamycine, et de 3.7% à la
sulfamethoxazole+trimétoprime [56]. Une autre étude tunisienne, a mis en
évidence des souches de Staphylococcus aureus résistantes à l’amoxicilline dans
15.8% des cas, gentamycine dans1.1% et à la sulfamethoxazole+trimétoprime dans
5.3% des cas. Par contre, il présentait une sensibilité de 100% à l’amikacine [57]. Les
résultats de notre étude se rapprochent de ceux trouvés dans la littérature.
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 39
VI- Prévention de l’infection urinaire nosocomiale : Le principe général de la prévention des infections urinaires nosocomiales,
repose sur l’adoption de plusieurs mesures [1,58,59,60,61 ] :
• Choix d’un personnel qualifié avec la mise au point de recommandations à
l’usage du personnel qui répondent aux insuffisances et soient conformes
aux standards ainsi qu’une formation continue de l’ensemble du personnel
pour transmettre et faire adopter ces recommandations et en instaurant
un système d’évaluation continu et de surveillance des protocoles établis.
• Entretien des différents locaux, la désinfection ou la stérilisation du
matériel en un temps suffisant et avec des désinfectants appropriés.
• Isolement géographique et technique des patients porteurs de bactéries
multirésistantes :
ü L’isolement géographique consiste à l’hospitalisation en chambres
individuelles des patients fortement disséminateurs de bactéries
multirésistantes, et si le nombre des chambres est insuffisant il est
recommandé de regrouper les patients porteurs de bactéries
multirésistantes dans la même chambre (la sectorisation).
ü L’isolement technique : c'est une série de mesures qui visent à
interrompre la transmission croisée entre les patients. Tout malade
hospitalisé doit bénéficier d'un « isolement technique standard » qui
repose sur l'hygiène des mains pour réduire la transmission manuportée.
Cette hygiène des mains comporte le lavage et le port de gants non
stériles à usage unique lors de tout contact avec le malade ou son
environnement, le lavage par des solutions hydroalcooliques et le port
des gants stériles avant tout geste invasif.
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 40
ü La hiérarchisation des soins : les soins médicaux et paramédicaux
doivent toujours commencer par les patients indemnes et se terminer par
les patients porteurs de bactéries multirésistantes. - Le maintien de la
tenue hospitalière propre, à manche courte et en nombre suffisant avec
un usage unique.
• Antibioprophylaxie [62,63,64] :
Dans un contexte de prévention, ce terme peut avoir un double sens. En effet,
Il peut s’agir d’une antibioprophylaxie chirurgicale classique mais aussi
l’administration d’antibiotiques au long cours dans le but de prévenir une infection
urinaire liée au sondage vésical. Son rôle principal est d’éviter ou de prévenir les
infections génito urinaires fébriles, comme les pyélonéphrites, prostatites,
épididymites, l’uro-sepsis et tenter aussi d’éradiquer les bactériuries, même
asymptomatiques chez les patients devant être opérés essentiellement en urologie.
v Recommandation générale [61] :
• Assurer un apport suffisant de liquide (1,5 à 2 litres par jour).
• Effectuer le vidage complet de la vessie pendant la miction.
• Essuyer la vulve d’avant en arrière pour éviter l’ensemencement par la flore
microbienne digestive.
• Lutter contre la constipation et les troubles chroniques du transit intestinal.
• Limiter l'utilisation de spermicides.
• Uriner après les rapports sexuels
• Administrer des lactobacilles (oraux ou vaginaux)
• Administrer un complément aux œstrogènes chez les femmes ménopausées
(orales ou vaginales)
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 41
CONCLUSION
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 42
L’infection urinaire constitue une des plus fréquentes infections
nosocomiales. Plusieurs facteurs de risques favorisent sa survenue en milieu
hospitalier. Ce dernier intervient également dans le caractère multi résistant des
bactéries en cause. Par ailleurs, l’apparition de résistances de plus en plus
fréquentes au sein des classes d’antibiotiques prescris en première intention,
notamment les bétalactamines et les fluoroquinolones, est à l’origine de prescription
large d’autres molécules souvent plus récentes et/ou à spectre plus étendu,
favorisant ainsi l’émergence de germes multirésistants. Ces derniers contribuent à
une augmentation du coût du traitement de ces infections. L’isolement de ces
bactéries multi résistantes conduit le clinicien à un choix thérapeutique de plus en
plus limité. Ainsi, ce constat alarmant de multirésistance doit conduire les praticiens
à une prescription rationnelle des antibiotiques, guidée de préférence par les
résultats d’un antibiogramme correctement réalisé et interprété et ce, pour diminuer
la pression de sélection exercée par une antibiothérapie à large spectre, parfois
abusive et inadéquate. L’amélioration de l’hygiène hospitalière est aussi un
paramètre fondamental à prendre en compte pour éviter l’éclosion d’épidémies
hospitalières.
La maitrise de ces infections passera donc par une stratégie globale associant
surveillance, prévention, formation, information et évaluation. Le maintien d’une
surveillance accrue de l’évolution des résistances est donc obligatoire afin de définir
de nouvelles stratégies thérapeutiques adaptées à l’épidémiologie locale. Ce n’est
qu’au prix de ces efforts constants et continus que l’on pourra espérer ralentir
l’émergence des multirésistances et espérer un jour renverser la tendance.
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 43
RESUME
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 44
Introduction : L’infection urinaire se définit par la colonisation bactérienne des voies
urinaires (urètre, vessie, rein). Son diagnostic repose sur l’examen
cytobactériologique (ECBU), avec la mise en évidence de la bactérie responsable, et
l’étude de sa sensibilité à différents antibiotiques.
Elle constitue la plus fréquente des infections acquises à l’hôpital. Elle est
responsable de l’allongement de la durée de séjour hospitalier et de la majoration
du coût, alors que les moyens de préventions sont simples et efficaces.
L’infection urinaire constitue une préoccupation en pratique, par sa fréquence,
sa morbidité et par l’évolution de la résistance des germes. Notre étude vise à établir
le profil épidémiologique et bactériologique de l’infection urinaire nosocomiale,
ainsi que le profil de résistance des germes isolés.
Matériel et Méthodes
Il s’agit d’une étude rétro prospective réalisée au laboratoire de microbiologie
du centre hospitalier universitaire Hassan II de Fès. Cette étude s’est étendue sur
une période d’un an de décembre 2014 à décembre 2015. Notre étude a porté sur
tout échantillon d’urine provenant d’un service hospitalier et pour qui un examen
cytobactériologique des urines est revenu positif après 48h d’hospitalisation.
Ont été exclus de l’étude :
• Tout échantillon d’urine issue d’un patient externe
• Tout ECBU positif dans une période de moins de 48h
• Toute urine pour qui on a la même souche avec le même antibiogramme
pour un même patient (doublon)
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 45
Résultats
Nos résultats préliminaires ont retrouvé :
• Sur un total de 12260 examens cytobactériologiques des urines réalisés, le
diagnostic d’infection urinaire nosocomiale fut posé dans 1624 cas dont
30.8% provenait du service des urgences suivie des services de médecine
avec un pourcentage de 21.2%.
• Les germes responsables sont surtout les bacilles à Gram négatif 89%,
largement dominés par les entérobactéries (96%) en particulier : Escherichia
coli 70,7%, suivi de Klebsiella spp (20,4 %), d’autres bacilles à Gram négatif
ont été isolés, notamment Pseudomonas aeruginosa (2,2%), Acinetobacter
baumannii (1,44%). Les cocci à Gram positif, quant à eux, ont représenté
8% de l’ensemble des germes isolés dominés par les Enterococcusspp avec
un taux de 67.2%. Les levures (candida spp), quant à elles, viennent en
troisième place (3.87%).
• On a noté une résistance accrue des entérobactéries vis-à-vis des
différentes familles d’antibiotiques qui ont été largement prescris
notamment les fluoroquinolones et les bétalactamines. Les céphlosporines
de troisième génération gardent relativement encore une bonne activité.
Conclusion La résistance des bactéries isolées aux antibiotiques usuels, mise en évidence
dans notre étude, montre l’intérêt du suivi de l’évolution de l’écologie bactérienne et
du profil de résistance. Ces résultats suggèrent la nécessité de la gestion de la
prescription des antibiotiques, tout en adaptant l’antibiothérapie à l’antibiogramme,
au patient et à son environnement.
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 46
BIBLIOGRAPHIE
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 47
1- Ilham Haouar. Les infections urinaires à l’hôpital militaire d’instruction
Mohammed V de Rabat : Fréquence, répartition et antibiorésistance des bactéries
isolées dans les urines. Thèse n°33.2010
2- Jury de la conférence de consensus , H. Botto. Infetions urinaires nosocomiales
de l'adulte, Texte long. Médecine et Maladies Infectieuses. 2003;33(Supplément
4) :223-44.
3- Saint S, Lipsky BA. Preventing catheter-related bacteriuria. Arch Intern Med
1999; 159:800-8.
4- Akpabie A, Prieur B. Germes urinaires et leur sensibilité aux antibiotiques en
gériatrie. Med Mal Infect . 2001 ;31 :461-7
5- Khalid Ait Miloud. L’infection urinaire : expérience du laboratoire de
microbiologie de l’hôpital des spécialités de Rabat. Thèse n°39.2011
6- Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Diagnostic et
antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de
l’adulte. Actualisation des recommandations. Décembre 2015
7- Lejeune B. Infections urinaires nosocomiales de l’adulte. Médecine et maladie
infectieuse. 2003 ; 33 (9) : 431-437
8- Dit Tiétié Bissan A. Incidence des infections urinaires et colonisations
nosocomiales au sein du service d’urologie de l’HMIMV de Rabat. Thèse de
pharmacie, Faculté de médecine et de pharmacie Rabat ; Université mohammed
v. 2011. N°80
9- Garner JS, Jarvis, WR, Emori TC, Hugues JM.CDC definitions for nosocomial
infections. Am J infect Control 1988; 6:128-40
10- Kass EH. Bacteriuria and diagnosis of infections of the urinary tract. Arch
Intern Med 1957; 100:709-15
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 48
11- Asher EF, Oliver BG, Fry DE. Urinary tract infections in the surgical patient. Am
J Surg. 1988; 54: 466-9
12- Pavese. Infections urinaires nosocomiales : définition, diagnostic,
physiopathologie, prévention, taitement. Médecine et maladies infectieuses.
2003 ; 33-266s-274s
13- Réanis . Prévention des infections urinaires nosocomiales. Réanis : Ed Guide
pour la prévention des infections nosocomiales en réanimation. Paris : Arnette.
1994.p. P40-52
14- Tambyah PA, Maki DG. Cathéter-associated urinary tract infection is rarely
symptomatic. A prospective study of 1497 catherized patients. Arch Intern Med
2000;160:678-82
15- Bonten MJM, Weinstein RA. The role of colonization in the pathologenesis of
nosocomial infections. Infect Control Hosp Epedemiol. 1996;17:193-200
16- Parneix P, Boulard G, Maurette P. L’infection uriniare nosocomiale au cours du
sondage vésical à demeurre: minimiser le risqué en optmisant la gestion. Rean
Urg. 1995 ; 4 :135-9
17- Boulard G, Ravussin P, Humayou J. Prévention de l’infection urinaire
nosocomiale au cours du sondage vésical. Ann Fr Anesth Reanim. 1992 ;
11 :720-3
18- Maki DG, Tambyah PA, Engineering out the risk for infection with urinary
catheters. Emerg Infect Dis. 2001;7:342-7
19- Parkkinen J, Virkola R, Korkhonen TK. Identification of factors in urine that
inhibit the binding of E coli adhesions. Infect Immun. 1988; 56:2623-9
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 49
20- Bouza E, San Juan R, Munoz P, Voss A, Kluytmans J. A European perspective
on nosocomial urinary tract infection II. Report on incidence, clinical
characteristics and outcome (Esgni-004 study). Clin Microbiol Infect. 2001; 7:
532-42
21- Eykin SJ. Urinary tract infections in the elderly. Brit Med J. 1998; 82 (suppl1):
79-84
22- Stamm WE. Catheter associated urinary tract infections: epidiomiology,
pathogenesis, and prevention. Am J Med. 1991; 91(65):65S-71S
23- Leone M, Arnaud S, Boisson C, Blanc Bimar MC, Martin C. Infections urinaires
nosocomiales sur sondes en reanimation. Physiopathologie, é pidémiologie
prophylaxie. Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 1 :23-34
24- Warren JW, Platt R, Thomas RJ, Rosner B, Kass EH. Antibiotic irrigation and
catheter associated urinary tract infections. N Engl J Med. 1978; 299: 570-3
25- Platt B, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Risk factors for nosocomial urinary tract
infection. Am J Epidemiol. 1986; 124-977-85
26- Stamm WE. Guideline for prevention of catheter associated urinary tract
infections. Ann Intern Med. 1975; 82: 386-90
27- Lahlou A, Chegri M, Kassmi H. Epidémiologie et résistance aux antibiotiques
des entérobactéries isolées d’infections urinaires à l’hôpital militaire Moulay
Ismail de Meknès. Antibiotiques. 2009 ; 11 (2) :90-96
28- Nour C. Germes urinaires et leur résistance. Thèse de pharmacie/Faculté de
médecine et de pharmacie, Rabat ; Université Mohammed V ; 2004 ; n°60
29- Fares H. Infections urinaires nosocomiales : facteurs de risque et
antibiorésistance des bactéries isolées : étude propective à l’hopital militaire
d’instruction mohamed V de Rabat. 2010. N°90
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 50
30- Dagues F, Louis JF, Mottet N, Ben Naoum K, Osta PC, Navratil H. Infections
urinaires. Encycl Méd Chir, Maladies infectieuses, 8-003-J-10 ; 1995 :6p
31- J Auriol, D Ribes, T Lemettre, P Otal, V Chabbert, H Rousseau, F Joffre.
Imagerie de l’appareil urinaire chez l’insuffisant rénal. EMC (Paris-France); 18030
A10, 5-1990, 29p
32- Al Echcheikh El Alaoui Ilham. L’infection urinaire nosocomiale en milieu
hospitalier militaire : étude prospective sur une période de 6 mois ; Thèse de
médecine ; Faculté de médecine et pharmacie Rabat. Université Mohammed V.
2007 ; n°28.
33- Chawki F. L’infection urinaire nosocomiale en milieu urologique enquête
rétrospective et prospective. Thèse de pharmacie, Faculté de médecine et
pharmacie Rabat ; Université Mohammed V ; 1995 ; n°87.
34- Girard R, de Montclos M, Bournaud C, Orgiazzi J. Dépistage des bactériuries à
l’admission chez les patients diabétiques : peut on abandonner les examens
cytobactériologiques urinaires systématiques. Med Mal Infect ; 2006 ; 36-219-
22
35- Bonadio M, Costarelli S, Morelli G, Tartaglia T. The influence of diabetes
mellitus on the spectrum of uropathogens and the antimicrobial resistance in
elderly adult patients with urinary tract infection. BMC Infectious Diseases.2006;
6:54
36- P Riegel. Aspect bactériologiques des infections urinaires nosocomiales.
Médecine et maladies infectieuses. 2003 ;33p 255S-265S
37- Frederic Janviera, Elvire Mbongo-Kamaa, Audrey Merensa, Jean Didier
Cavalloa. Les difficultés d’interprétation de l’examen cytobactériologique des
urines. Revue francophone des laboratoires. 2008 ; 38 (406) :51-59
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 51
38- Elharch I. Profil bactériologique des infections urinaires diagnostiquées aux
différents services du CHU de Rabat. Thèse de pharmacie., Faculté de médecine
et de pharmacie Rabat- Université Mohammed V. 2013. N°17
39- Ait Miloud Kh. L’infection urinaire : expérience du laboratoire de
microbiologie de l’hopital des spécialités de rabat. Thèse de pharmacie, faculté
de médecine et de pharamacie Rabat ; Université Mohammed V. 2011.n°39
40- Philippon A . Résistance bactérienne : définitions, mécanismes, évolution.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) ; Maladies infectieuses. 2008 ; 8-006-N-10
41- Philippon A. Entérobactéries des bêtalactamines. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Biologie clinique.2008 ;90-05-0145.
42- Vidal.fr. https://www.vidal.fr/substances/4375/acide_clavulanique/ . Mai
2016
43- WW H Rodriguez-Villalobos, M-J Struelens. Résistance bactérienne par béta
lactamases à spectre étendu : implications pour le réanimateur. Réanimation.
2006 ; 15 :205-213
44- Chafai N. Les infections urinaires à l’hopital militaire avicenne de Marrakech
(2004-2006). Thèse de pharamacie ; faculté de médecine et de pharmacie ;
université mohammed V. 2008.n°53
45- Mouy D DE, Fabre R, Cavallo JD, Arzouni JP, Baynat M, Bicart A. Community
acquired urinary tract infections in 15 to 65 years old female patients in France.
Susceptibility of E coli according to history: AFORCOPI-BIO network 2003. Med et
mal infect. 2007; 37 (9):594-8
46- Kurutepe S,Surucuoglu S, Sezgin C, Gazi H, Gulay M, Ozbakkalogluz.
Increasing antimicrobial resistance in Escherichia coli isolates from community
acquired urinary tract infections during 1998-2003 in Manisa, Turkey. Jpn.
J.Infect.Dis 2005; 58 (3):159-161.
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 52
47- Bouzenoune F, Boudersa F, Bensaad A, Harkat F, Siad N. Les infections
urinaires à Ain M’lila (Algérie). Résistance aux antibiotiques des 239 souches
isolées entre 2006 et 2007. Med Mal Infect. 2009 ;39 :142-143
48- Cavallon J D, Fabre R. Pseudomonas aeruginosa: antibiogramme aux bêta-
lactamines. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Biologie médicale. 2004. 90-05-
0247
49- Talibi Y. Infections urinaires à l’hôpital Ibn Sina, experience de laboratoire de
bactériologie sérologie et hygiène 2006-2007, thèse de pharmacie, faculté de
médecine et pharmacie de Rabat ; Université mohammed V.2008.
n° P0992008
50- Jones RN, Impact of changing pathogens and antimicrobiol susceptibility
patterns in the treatment of serious infections in hospitalised patients. Am J
Med. 1996:100:3S-12S
51- Akram M, Shahid M, U Khan A. Etiology and antibiotic resistance patterns of
community acquired urinary tract infections in JNMC hospital Aligarh, India.
Annals of clinical microbiology and antimicrobials. 2007;6:4
52- N Bourdon. Epidémiologie de la résistance aux antibiotiques chez les
entérocoques en France. Journal des anti infectieux. 2011 ;13 :2-11
53- Horodniceau T, Bougueleret L, El-Solh N. High-level, plamid borne resistance
to gentamicin in Streptococcus faecalis susp. Zymogenes. Antimicrob Agents
Chemother. 1979;16:686-9
54- Boisset S. Mécanisme et épidémiologie des résistances aux antibiotiques chez
les bactéries à Gram positif. 2013. www.infectiologie.com/.../File/.../2013-
DUATB-grenoble-R_et_epidemio_Gram.pdf
Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance
Dr Imane Benbella 53
55- Dumitrescu Oana, Dauwalder Olivier, Boisset Sandrine, Reverdy Marie
Elisabeth, Tristan Anne, Vandenesch François. Résistance aux antibiotiques chez
Staphylococcus aureus : les points- clés en 2010. MS Médecine sciences. 2010 ;
26 (11) : 943-949
56- Branger B, Ertzscheid MA, Sénéchal H. Hygiène en urologie. Centre de
coordination et de la lutte contre les infections nosocomiales inter région Ouest
(CCLIN-Ouest). 2004.
57- Sahnoun O, et al. Sensibilités aux antibiotiques des souches de Streptococcus
agalactiae à Monastir. Med Mal Infect. 2007 ; 37 : 734-737
58- Inter CLIN des Hauts Cantons. Guide pratique de la maitrise des bactéries
multirésistantes aux antibiotiques. 2009
59- JC Chevrolet, JL Bourdain, P Durand, B Guidet, J Mateo, T May, A Mercat, P
Nordmann, L Renard, P Sauder. Prévention des infections à bactéries
multirésistantes en réanimation : en dehors des modalités d’optimisation de
l’antibiothérapie. XVIe Conférence De Consensus En Réanimation
60- Girou. Prevention of nosocomial urinary tract infections in institutions:
isolation. Med Mal Infect. 2003;33:529-533
61- Kurutepe S, Surucuoglu S, Sezgin C, Gazi H, Gulay M, Ozbakkalogluz B.
Increasing antimicrobial resistance in Escherichia coli isolates from community
acquired urinary tract infections during 1998-2003 in Manisa, Turkey. Jpn J
Infect Dis. 2005 ;58 :159-161
62- S Alfandri. Prévention des infections urinaires nosocomiales : effet de
l’infection urinaire nosocomiale sur la durée de séjour, le cout et la mortalité.
Médecine et maladies infectieuses. 2003 ;33 : 247S-254S
63- Pavese P. Infections urinaires nosocomiales : définition, diagnostic,
physiopathologie, prévention, traitement ; Méd Mal Infect 2003 ; 33 : 266-74
64- Conférence de Consensus co-organisée par la SPILF et l’AFU. Infections
urinaires nosocomiales de l’adulte – Mercredi 27 novembre 2002
Recommended