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Les complications neurologiques de neurologiques de
l’endocardite infectieuse
J Cornu, M Namur, I Mahé, JM Kamsu Ngounve, S Saleme, P Courthéoux, M HamonPôle d’imagerie médicale, Service de Radiologie
CHU de Caen – FranceCHU de Caen – FranceJFR 2009
PLAN
A - GénéralitésA - Généralités
B - Rappel sur les différentes complications neurologiques et leur mécanisme
C - Apport de l’imagerie et proposition de protocoles
D - Modalités de prise en charge
E - Conclusion
GénéralitésLes complications neurologiques surviennent
dans 30 à 50 % des EIdans 30 à 50 % des EI
Elles sont inaugurales dans 40% des cas
Elles font passer le taux de mortalité de 21% à 50%
Leur prévention, et donc leur dépistage est une priorité
Les différentes complications et leur mécanisme
2 31
Les embols Les hémorragies intracérébrales
Les complications infectieuses
- Intra parenchymateuse- Encéphalite
- Méningite
- AbcèsHématome Microbleeds
- Sous-arachnoïdienne
- Sous-durale
AVC ischémique embolique
Complication neurologique la plus fréquente ( 50%)
Conséquence d’embols (septique ou non) à partir de végétationsD’autant plus fréquent que les végétations sont de grande taille (>10mm) et mobile ( ETO +++)Staphylococcus aureusRégions corticales et sous corticalesSouvent Multiples et BilatérauxTerritoire de l’ ACM le plus souvent
Complication neurologique la plus fréquente ( 50%)
Territoire de l’ ACM le plus souvent
Il existe jusqu’à 30% d’ischémie silencieuse +++
AVC ischémique embolique
Patient de 66 ans. Endocardite à Endocardite à streptococcus
mutans.AVC ischémique sylvien superficiel gauche de type
embolique.
Patient de 77 ans. Endocardite à Lactobacille
Rupture de la BHE : prise de
AVC ischémiques
multiples, bilatéraux,
sus et sous-
BHE : prise de contraste gyriforme
tentoriels, des régions
cortico-sous-corticales
DWI FLAIR T1 Gadolinium
Les hémorragies intracrâniennesintra parenchymateuse / sous-arachnoïdienne / sous duralePeuvent être la conséquence de 3 mécanismes :
- La transformation hémorragique d’un AVC ischémique- La transformation hémorragique d’un AVC ischémique- La rupture d’un anévrysme mycotique- La rupture d’un vaisseau intracrânien par artérite nécrosante
Le mécanisme par
Un anévrysme mycotique rompu doit être suspecté devant toute hémorragie cérébrale ou HSA fébrile
Artérite focale
Le mécanisme par transformation
hémorragique d’un AVC ischémique est le plus
fréquent +++
DWI FLAIR T2*
AVC ischémique du territoire cérébral
postérieur droit, avec transformation
T1 GadoliniumT1
Hyposignal T2*
gyriforme
transformation hémorragique visible en
T2*
Endocardite chez un patient de 80 ans. Hémorragie sous-arachnoïdienne
localisée frontale droite
FLAIR
Une endocardite infectieuse doit être suspectée devant toute hémorragie
sous-arachnoïdienne fébrile.
T2*
Physiopathologie de l’artérite focale et du développement de l’anévrysme mycotique
Migration d’embols septiques
Anévrysme mycotiqueFixation à la paroi vasculaire
Développement d’une artérite focale (lésion inflammatoire suppurée de la paroi vasculaire au niveau de l’intima)
Nécrose de la paroi
Collection de matériel purulent
au sein de l’anévrysme mycotique.
Anévrysme mycotique
Nécrose de la paroi
Rupture (hémorragie) ou formation d’un pseudo anévrysme Extension à travers l’intima et la média. Rupture
de la paroi de l’anévrysme mycotique.
D’après Courtesy Dr.H.Lesiuk
Le mécanisme embolique septique est une Le mécanisme embolique septique est une condition nécessaire au développement
d’une artérite nécrosante.
Les EI droites isolées ne se compliquent pas d’hémorragie cérébrale
L’ Anévrysme mycotiqueEst rareReprésente moins de 10% des complications neurologiques des EIStreptococcus alpha hémolytiqueStreptococcus alpha hémolytique
Caractéristiques :
On retiendra en sa faveur : - Ses changements morphologiques rapides- Son caractère multiple
- Multiples et bilatéraux dans 25% des cas- De localisation distale : ACM le plus souvent- Fusiforme, lobulé- Paroi irrégulière- Œdème péri-anévrysmal
L’angioTDM et l’ARM ont une sensibilité diagnostique identique pour les anévrysmes mycotiques > à 5 mm, de l’ordre de 95%
L’angiographie cérébrale reste l’examen de référence avec une sensibilité proche de 90 % toute taille confondue
- Son caractère multiple- Une sténose ou occlusion artérielle associée
L’Anévrysme mycotique
Changements morphologiques rapides +++
Aucune étude à ce jour ne permet de déterminer le risque de rupture d’un
anévrysme mycotique
Enfant de 13 ans. Endocardite à staphylococcus auréus. Anévrysme mycotique de l’artère occipitale interne gauche.
Artériographie réalisée à 2 jours d’intervalle : Croissance rapide du sac anévrysmal.
Sa prise en charge est discutée
L’anévrysme mycotique
Anévrysme mycotique d’une branche distale de l’artère sylvienne gauche révélé par un hématome du centre semi-ovale .
Méningite et Abcès cérébral
Sont raresSont rares
Surviennent dans moins de 5% des complications neurologiques des EI
Passage de microorganismes dans le LCR par :
- formation d’une brèche vasculaire à partir brèche vasculaire à partir d’une artérite nécrosante
- Rupture d’un anévrysme ou d’un micro-abcès
Patient de 60 ans. Endocardite mitro-aortique.Abcès intracérebral, en regard d’un Anévrysme mycotique d’une
branche de la péri-calleuse
Patient de 58 ans. Endocardite aortique. TDM IV+.Méningite, Ventriculite et abcès cérébral.
Sédiment hypodense intra-ventriculaire
Épaississement et prise de contraste de la paroi ventriculaire
Abcès périventriculaire de contigüité
Encéphalite et vasculariteRéponse inflammatoire non spécifique atteignant le SNC
de façon indirectede façon indirecte
Encéphalite non spécifique
Développement d’une vascularite diffuseDéveloppement d’une vascularite diffuse
( Prise de contraste accrue des petits vaisseaux de la jonction cortico-sous-corticaleEt visibilité accrue en T2* )
Apport de l’imagerieLa TDM et l’IRM permettent le diagnostic des hémorragies, infarctus,
anévrysmes mycotiques et abcèsanévrysmes mycotiques et abcès
1 - Sa plus grande sensibilité pour la détection des petits infarctus multiples, et bilatéraux, et pour les prises de contraste péri-anévrysmales
L’angioTDM et l’ARM ont une sensibilité diagnostique similaire pour les anévrysmes mycotiques > 5 mm, de l’ordre de 95%
Cependant, en faveur de l’IRM, on retiendra :
multiples, et bilatéraux, et pour les prises de contraste péri-anévrysmales
2 - La détection des « black dots »
« BLACK DOTS »
HYPOSIGNAL central punctiforme en T2*HYPOSIGNAL central punctiforme en T2*
Il existe à ce jour plusieurs hypothèses expliquant leur existence IRM :
- Microbleeds
- Anévrysme mycotique
- Caillot septique dans la lumière vasculaire
- Artefacts de susceptibilité magnétiqueMicro-fractures de valve mécanique
BLACK DOTS
Ces « black dots » se distinguent des
La réaction inflammatoire dans l’espace
périvasculaire, et le parenchyme cérébral adjacent autour de la
Ces « black dots » se distinguent des microbleeds habituellement observés dans l’angiopathie amyloïde et l’ l’HTA
par un halo HyperT2*+++
adjacent autour de la vascularite nécrosante ou de l’anévrysme mycotique explique l’hypersignal T2
périphérique
« Black dots » et Micro-anévrysmes mycotiques
Visible dans les espaces sous-Visible dans les espaces sous-arachnoïdiens, dans le fond des sillons.
Connexion à un vaisseau parfois visible en T1 gadolinium ou T2*
Rehaussement visible en T1 gadolinium
Vascularite associée +++
Caractère inflammatoire du T2* T1 Gadolinium
Disparition possible à distance en T2*+++
Caractère inflammatoire du micro-anévrysme
Régression possible sous traitement médical
T2* T1 Gadolinium
Patient de 66 ans. Endocardite aortique sur valve native à streptococcus mutans.
FLAIR T2*DWI
AVC ischémique sylvien superficiel gauche
En T2*: « Black dot », visible
dans un espace sous-
Pas d’anévrysme visible sur les
reconstructions MIP à partir de la sous-
arachnoïdienMIP à partir de la séquence 3D TOF
Hypothèse la plus probable : Caillot infecté
« Black dots » et Microbleeds
Visible en région cortico-sous-corticaleVisible en région cortico-sous-corticalesurtout
Microsaignement par rupture d’une artérite nécrosante
Persistance à distance en T2*
A distance, séquelle du micro saignement
« Black dots »
Leur présence augmenterait le risque Leur présence augmenterait le risque d’hémorragie cérébrale
Importance de la séquence T2* dans le bilan d’EI pour cibler les patients à risque de développer un saignement risque de développer un saignement
ou un Anévrysme mycotique
PROPOSITION DE PROTOCOLES
TDM :TDM :
Crâne sans injection Hémorragie, Infarctus
AngioTDM au temps artériel A mycotique, Embols
Crâne tardif Abcès
IRM :
FLAIR Ischémie / Hémorragie
IschémieHémorragieAnévrysme mycotiqueComplications infectieuses
FLAIR Ischémie / Hémorragie
DWI Ischémie (embols infectieux ou non)
3D TOF avec gadolinium Anévrysme mycotique
3D T1 gadolinium Anévrysme mycotique inflammatoire3D T1 gadolinium Anévrysme mycotique inflammatoire
T2* « Black dot » / Hémorragie
A ce jour, il n’existe pas de consensus sur les modalités de détection des anévrysmes
mycotiques chez les patients asymptomatiques
une artériographie systématique n’est pas nécessaire
Réalisation systématique d’un angioTDM, ou mieux, d’une IRM avec ARM ?
Permettrait de :
Détecter les ischémies silencieuses.
Permettrait de :Dépister les anévrysmes mycotiques asymptomatiques,
et ainsi discuter un traitement endovasculaire préventif.
Cibler les patients à risque hémorragique.
Modalités de prise en chargeLe traitement de l’EI associe 2 versants :- Le traitement antibiotique, toujours nécessaire- Le traitement antibiotique, toujours nécessaire- Le traitement chirurgical de remplacement valvulaire sous CEC
La chirurgie précoce est indiquée dans 3 circonstances principales :1 - Insuffisance cardiaque congestive sévère2 - Infection sévère résistante au traitement antibiotique (Hémocultures positives après 7 à 10 jours de traitement antibiotique, abcès ou extension péri-valvulaire, endocardite infectieuse fungique)3 – Les indications emboliques sont plus controversées :3 – Les indications emboliques sont plus controversées :Embolie récurrente malgré un traitement antibiotique adapté,Large végétation (> 10 mm) avec AVC cliniquement parlant ou non ou, très largevégétation (> 15mm), mobile, même en l’absence d’événements emboliques associés.
Prise en charge chirurgicale
Dans tous les cas, une chirurgie de remplacement valvulaire sous CEC Dans tous les cas, une chirurgie de remplacement valvulaire sous CEC impose une imagerie (TDM ou IRM) à la recherche de complications
neurologiques, complétée par une angiographie conventionnelle si un anévrysme mycotique est suspecté.
Certaines équipes préconisent une angiographie conventionnelle systématique de première intention
Le traitement chirurgical augmente le risque d’hémorragieÀ court terme en raison de la CECÀ plus long terme en raison de l’anti-coagulation nécessaire au décours
Conséquences des complications neurologiques sur la prise en charge chirurgicale
Le principal problème posé par les complications neurologiques est le délai qu’elle impose pour la chirurgie valvulaire, délai aujourd’hui délai qu’elle impose pour la chirurgie valvulaire, délai aujourd’hui
débattu.
Elle est possible à la phase aigüe d’un AVC ischémique isolé, (sans rupture de BHE), en l’absence de contre-indication.
Elle doit être retardée de 3 semaines en cas d’ AVC hémorragique, (ou d’AVC ischémique avec rupture de la BHE) et réalisée après traitement éventuel d’un anévrysme mycotique par chirurgie ou traitement endovasculaire.d’un anévrysme mycotique par chirurgie ou traitement endovasculaire.
Les Anévrysmes MycotiquesUne hémorragie cérébrale impose d’éliminer un anévrysme mycotique
par angioTDM, ARM ou angiographiepar angioTDM, ARM ou angiographie
3 possibilités de traitement sont discutés :- Traitement antibiotique, associé à une surveillance par ARM ou angiographie régulière
+++ Leur évolution aléatoire sous
traitement antibiotique impose une surveillance régulière
(régression, stabilisation, augmentation de taille, apparition de nouveaux anévrysmes mycotiques)- Traitement chirurgical par ligature artérielle
- Il permet une moindre - Traitement endovasculaire
Le traitement endovasculaire est à privilégier en 1ère intention
en l’absence d’effet de masse
- Il permet une moindre manipulation de l’anévrysme mycotique, et donc diminue ses risques de rupture.- Plusieurs anévrysmes mycotiques peuvent être traités dans le même temps.
Les complications neurologiques de l’endocardite infectieuse
Quelles complications ? - AVC ischémique embolique
Conclusion 1
Quelles complications ? - AVC ischémique embolique- Hémorragie intraparenchymateuse / HSA / HSD- Complications infectieuses : Méningite / Abcès
Quand les rechercher ? - Systématiquement : - En préopératoire- En cas de signe neurologique ( déficit focal / troubles de conscience)
- Imagerie systématique débattue- Imagerie systématique débattue
Comment les rechercher ? - IRM au mieux, sinon TDM
+/- complétée par une angiographie conventionnelle
Les complications neurologiques de l’endocardite infectieuse
Les anévrysmes mycotiques peuvent engager le pronostic vital et fonctionnel.
Conclusion 2
Ils se caractérisent par une topographie distale.
La réalisation systématique d’une IRM, avec séquences T2* («Black dots»), injection de gadolinium (AM de nature inflammatoire) et
angio-IRM permet leur détection (95% quand > à 5mm), et de cibler les patients à risque d’hémorragie.
L’examen de référence reste l’angiographie conventionnelle.L’examen de référence reste l’angiographie conventionnelle.Leur évolution aléatoire rend les modalités thérapeutiques controversées.Le traitement médical est toujours nécessaire.Le traitement endovasculaire doit toujours être discuté dès le diagnostic posé.
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Microsaignements cérébraux asymptomatiques dans l’endocardite infectieuse: une nouvelle étiologies pour les microbleeds.JFR Poster électronique NR-WS-47 congrès 2008
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