View
271
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
2
LATIHAN GABUNGAN DAN BAKTI SOSIAL WILAYAH 4
PERHIMPUNAN TIM BANTUAN MEDIS MAHASISWA
KEDOKTERAN INDONESIA (PTBMMKI)
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Kegiatan
PTBMMKI atau Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia
merupakan suatu organisasi berbentuk perhimpunan dengan anggotanya yang terdiri atas unit
Tim Bantuan Medis dari seluruh fakultas kedokteran yang ada di Indonesia. Tim Bantuan
Medis sendiri ialah organisasi yang bergerak di bidang kegawatdaruratan dan kemanusiaan.
Terbentuknya organisasi ini didasarkan untuk menghimpun seluruh potensi dan kekuatan Tim
Bantuan Medis dari masing-masing Fakultas Kedokteran dan sebagai wadah koordinasi dalam
hal penanganan bencana dengan harapan seluruh anggotanya memiliki kemampuan yang sama
dan dapat terjun membantu mengatasi bencana.
Berdasarkan tujuan dari PTBMMKI tersebut maka diadakanlah suatu program kerja
untuk meningkatkan kualitas sumber daya tiap-tiap unit Tim Bantuan Medis di Wilayah 4
PTBMMKI, yaitu Latihan Gabungan Wilayah 4 yang diselenggarakan oleh salah satu unit Tim
Bantuan Medis secara rutin. Latihan Gabungan Wilayah 4 PTBMMKI tahun ini
diselenggarakan oleh Tim Bantuan Medis Bumi Gora Fakultas Kedokteran Universitas
Mataram dengan mengangkat tema tentang Water Rescue dan Envenomasi Hewan Laut yang
bertujuan untuk meningkatkan kemampuan dalam tindakan kegawatdaruratan bencana di air
dan agar mampu menangani kasus envenomasi hewan laut yang sering terjadi di daerah pesisir.
Dengan terselenggaranya acara ini, diharapkan antar TBM dapat saling berbagi ilmu, skill,
pengalaman, dan tentunya juga mempererat keakraban dan kerjasama.
3
Adapun kegiatan selain Latihan Gabungan yaitu Bakti Sosial Wilayah 4 PTBMMKI.
Kegiatan ini diadakan sebagai wujud kepedulian terhadap masyarakat untuk mencapai salah
satu tujuan PTBMMKI yaitu penyaluran dan pengembangan minat mahasiswa kedokteran
dalam bidang ilmu penunjang pemberian bantuan kesehatan, kepencintaalaman, dan
lingkungan hidup dalam semangat persaudaraan Adapun kegiatan Bakti Sosial Wilayah yang
akan diadakan antara lain berupa: pelayanan kesehatan umum, pemeriksaan tanda vital,
pengobatan gratis, dan edukasi yang ditunjukkan ke masyarakat sebagai bentuk kepedulian dan
pengabdian masyarakat yang akan didampingi oleh beberapa dokter.
1.2 Landasan Kegiatan
a. Pancasila dan UUD 1945
b. Tri Dharma Perguruan Tinggi
c. Visi dan Misi Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
d. AD-ART BEM FK Universitas Mataram
e. AD-ART TBM Bumi Gora FK Universitas Mataram
f. Program Kerja Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia
(PTBMMKI) 2019
g. Program Kerja Kepengurusan Tim Bantuan Medis Bumi Gora FK Universitas Mataram
2019
1.3 Tujuan Kegiatan
Adapun tujuan diselenggarakannya kegiatan Latihan Gabungan dan Bakti Sosial
Wilayah 4 PTBMMKI ini adalah:
a. Menumbuhkan dan mempererat hubungan kekeluargaan/kerjasama Wilayah 4
PTBMMKI.
b. Berperan aktif dalam meningkatkan kualitas dan update skill Wilayah 4 PTBMMKI.
c. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan untuk TBM Unit di Wilayah 4 PTBMMKI.
d. Menyetarakan pengetahuan semua TBM Unit yang tergabung dalam Wilayah 4
PTBMMKI.
4
e. Menjaga eksistensi TBM Bumi Gora FK Universitas Mataram di Wilayah 4
PTBMMKI.
f. Meningkatkan rasa kepedulian sosial terhadap sesame manusia dan lingkungan sekitar
melalui kegiatan Bakti Sosial Wilayah 4 PTBMMKI.
g. Melaksanakan pengabdian masyarakat melalui kegiatan Bakti Sosial Wilayah 4
PTBMMKI.
h. Menambah pengalaman anggota PTBMMKI dngan terjun langsung ke masyarakat
melalui kegiatan Bakti Sosial Wilayah 4 PTBMMKI.
5
BAB II
DESKRIPSI KEGIATAN
2.1 Nama Kegiatan
Latihan Gabungan Wilayah dan Bakti Sosial Wilayah 4 PTBMMKI 2019.
2.2 Tema Kegiatan
Tema dari Latihan Gabungan Wilayah adalah Water Rescue dan Envenomasi Hewan Laut &
Bakti Sosial Wilayah yang megangkat tema mengenai Penyakit Tidak Menular dan Penyakit
Infeksi “Berbagi Manfaat, Wujudkan Masyarakat yang Lebih Sehat”.
2.3 Sasaran Kegiatan
Sasaran kegiatan ini adalah mahasiswa kesehatan di Universitas yang tergabung dalam
PTBMMKI Wilayah 4. Jumlah peserta sebanyak 45 peserta dari tiap unit Tim Bantuan Medis
Wilayah 4, dan TBM yang tergabung dalam Wilayah 4 yaitu:
1. KPLA FK Universitas Airlangga
2. TBMM Nurul Qalbi FK Universitas Muhammadiyah Malang
3. TBM Vertex FK Universitas Jember
4. Lakesma FK Universitas Brawijaya Malang
5. TBM Bumi Gora FK Universitas Mataram
6. EMR Spine FK Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
7. TBM Baswaraprada FK Universitas Warmadewa
8. TBM Komodo FK Universitas Nusa Cendana
9. Armor FK Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
10. MRT FK Universitas Islam Malang
11. TBM Rinjani FK Universitas Islam Al-Azhar
12. TBM Jalasakti FK Universitas Hang Tuah
13. Rhazees Medical Team FK Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang
14. TBM Janar Duta FK Universitas Udayana
15. MRH Magnum FK Universitas Ciputra
6
2.4 Pelaksana Kegiatan
Tim Bantuan Medis Bumi Gora Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
2.5 Waktu dan Tempat Kegiatan
Hari, tanggal : Kamis, 20 Juni 2019 – Minggu, 23 Juni 2019
a. Opening Party
Hari/tanggal : Kamis, 20 Juni 2019
Tempat : Aula Pendopo Walikota*
b. Pendidikan dan Latihan Ruangan
Hari/tanggal : Jumat, 21 Juni 2019
Tempat : Aula LPMP NTB
c. Pendidikan dan Latihan Lapangan
Hari/tanggal : Sabtu, 22 Juni 2019
Tempat : Pantai Setangi
d. Closing Party
Hari/tanggal : Sabtu, 22 Juni 2019
Tempat : Aula Pendopo Walikota*
e. Tenda Tensi Gabungan dan Bakti Sosial
Hari/tanggal : Minggu, 23 Juni 2019
Tempat : Desa Sade
f. City Tour
Hari/tanggal : Minggu, 23 Juni 2019
Tempat : Pantai Kuta Mandalika
(*) Tempat bisa saja berubah sewaktu-waktu sesuai kesepakatan.
7
2.6 Rangkaian Kegiatan
Opening Party
Latihan Gabungan Wilayah 4 PTBMMKI
1. Latihan Ruangan (Water Rescue dan Envenomasi Hewan Laut)
2. Latihan Lapangan (Water Rescue)
3. Camping
Closing Party
Tenda Tensi Gabungan dan Bakti Sosial Wilayah 4 PTBMMKI
2.8 Susunan Kepanitiaan
Lampiran I
2.9 Susunan Acara
Lampiran II
2.10 Rincian Biaya Delegasi
Lampiran III
2.11 Syarat dan Ketentuan Pendaftaran Delegasi
Lampiran IV
2.12 Daftar Peraturan dan Perlengkapan Delegasi
Lampiran V
2.12 Formulir Pendaftaran Delegasi
Lampiran VI
2.13 Surat Pernyataan Delegasi
Lampiran VII
2.14 Daftar Liaison Officer
Lampiran VIII
8
Sekretariat
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
Alamat : Kampus Fakultas Kedokteran Universitas Mataram, Jalan Pendidikan, No. 37
Mataram. No. Telp (0370)540874
Email : TBMBG11@gmail.com
No. Rekening : BNI 0243402410 a.n ANISA
Narahubung
Anak Agung Gede Pradnya Andika (085339662237)
Amalina Syadza Nabiela (085857402620)
Anisa (082339451567)
2.11 Penutup
Demikian proposal LATGABWIL BAKSOSWIL 4 PTBMMKI ini disusun sebagai
gambaran mengenai kegiatan yang akan kami laksanakan. Hal – hal lain yang belum tertuang
dalam proposal ini akan diatur dalam ketentuan lainnya. Selaku panitia kami ucapkan terima
kasih kepada seluruh pihak yang membantu dalam penyusunan proposal ini dan juga kepada
pihak yang telah memberi perhatian, kerja sama, dan dukungan demi kesuksesan dari seluruh
rangkaian kegiatan Latihan Gabungan Wilayah & Bakti Sosial Wilayah 4 PTBMMKI 2019.
9
10
Lampiran I
SUSUNAN KEPANITIAAN
Pelindung :
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
dr. Hamsu Kadriyan, Sp. THT-KL(K), M.Kes
Penasihat :
Wakil Dekan III Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
dr. Arfi Syamsun, Sp.KF., M.Si.Med
Pembina :
Pembina TBM Bumi Gora Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
dr. Rohadi, Sp.BS
Penanggung Jawab :
Dewan Tinggi TBM Bumi Gora Angkatan 11
Dhau’Atha Yudhistira, S.Ked
Marisa Syavitri Dilaga, S.Ked
Ketua Umum Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
Alfian Rahman Hadi
Ketua TBM Bumi Gora Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
Muhamad Fahmi Tamami
Steering Committee External :
Alya Tanti Nurjanah
Rizqi Zabir Manna
Lailatis Shofiya
Irma Nur Aulia Khasanah
Anak Agung Puteri Litha Satyarini
Almas Naqiyata Ain
11
Steering Committee Internal :
Anna Yulfa Syafitri, S.Ked
Lalu Ahmad Gamal Arigi, S.Ked
Rusmin Adhitya, S.Ked
Paulus Taufik, S.Ked
Organizing Committee
Ketua Pelaksana : Anak Agung Gede Pradnya Andika
Sekretaris : Ajeng Sulistianing Utami
Bendahara : Anisa
Divisi Acara Divisi Liaison Officer
Koor : Riezhan Farridal Atros Koor : Devinna Rizky Salsabila
Anggota : Anggota :
Harley Briliano Dewantara Muhamad Fahmi Tamami
Nurul Hasanah Makmur Made Ayu Agustia Pradnyani
Siti Fadhila Mushafira Bintang Ayudian Ramadhanty
Alfian Rahman Hadi I Ketut Suarthaputra Pratama
Silmi Chairan Andi Siti Rahmah
Putri Nurhayati Dinda Rifdayani Inayah
Sopyan Assauri Holila Sajidah
Safa Nabila Zafira Nur Fadilla Rahmani
Harie Sagita Novendi Salwa Khairunnisa
12
Divisi Hubungan Masyarakat Divisi Akomodasi & Transportasi
Koor : Amalina Syadza Nabiela Koor : Awang Fatwa Witjaksana
Anggota : Anggota :
Khurul Ain Emalisa Gea Rezqi
Wiria Darmi Danuringgarnata Khaerul Anam
Nurul Imaniaty As-Syarifiah Mochamad Bagus Ferdiawan
Nanda Umiyatun Cahaya Ningrum Luh Gde Sri Adnyani Suari
Rauchsan Abdi Akbar Lalu Wahyu Alfian M
Abiyyu Didar Haq Muhammad Akbar Harnadi
Zanetha Mauly Ilawanda Komang Adi Praja Semara Putra
Putu Mega Asri I Dewa Bagus Ketut Widya Pramana
Divisi Kesekretariatan Divisi Konsumsi
Koor : Baiq Fadila Aisyah Koor : Auliana Puji Lestari
Anggota : Anggota :
Halidagia Reksadita Lugina Noer Aulya Amy Aprilia
Fatimatus Tsania Rachman Umitha Rahmi Sani
Kadek Intan Murti Dewi Ni Wayan Ananda HeningMayakosa
Ismini Aufa Kamilia Baiq Maygina Nafsa Sulan
Gunawan Rizki Aprilia
Dhila Thasliyah Inas Hanan Farihah
Humaira Azka Rusyda Muhammad Rafialdi F
Anggi Viona Mariska Dela Pebrianti
Amira Fathin Nabila Yusuf
Raisa Astasia
13
Divisi Dana dan Usaha Divisi Pubdok Multimedia
Koor : Rizkia Fadila Wuriningrum Koor : Eva Hikmatul Damayanti
Anggota : Anggota :
Dela Serlina David Giffard Kawi Junior
Khusnul Khotimah A. A. Ngurah Bagus Nugraha
Noviani Rosa Sinensis HI Muhamad Miftahul Hadi
Ni Komang Miraditi Intan Karmila
Ni Putu Yunandari Genta Faesal Atsani
Lisa Raihan Lutfia Andi Agung Riatmojo
Baiq Annisa Pratiwi Ridha Sasmitha Ajiningrum
Ilma Fahira Basyir Yudika Ilhami Rusdi
Diamond Nelasari Eriska Hidayati
Isyraq Althaf Junidar Mantika
Cindra Indah Salsabila
Divisi Dekorasi dan Perlengkapan Divisi Pendidikan dan Latihan
Koor : Annisa Dwi Maharani Koor : Nur Fathi Zulfa Butsaniah
Anggota : Anggota :
Rifqie Fathiarsya Courie Mitha Yunda Pertiwi
Muhammad Tenno Rahmawan Ruth Christina Wibowo
Lalu Fahril Ilham Nikita Andini Putri
Firda Aulia Wardani Baiq Veni Fidia Mandasari Putri
Yusril Akbar Ibrahim Salsabila Fitratunnisa
Lalu Muhammad Hafiz Anjely Donilasmi
Achmad Mujahidin Irham Dwi Puji Lestari
Diva Aulya Kemuning Mutya Eka Purwanti
Siti Annisa Rahmasita Mona Rianta Yolanda Marbun
Ratih Fitriati
14
Lampiran II
SUSUNAN ACARA
Kamis, 20 Juni 2019
No Waktu (WITA) Kegiatan
1. 13.00 – 18.00 Penjemputan Delegasi
2. 18.30 – 19.00 Registrasi Peserta Latgabwil 4 PTBMMKI
3. 19.00 – 21.00 Opening Party
4. 21.00 - selesai Istirahat di penginapan
Jumat, 21 Juni 2019
No Waktu (WITA) Kegiatan
1. 04.00 - 05.15 Sholat Subuh
2. 05.30 – 06.30 Olahraga Pagi
3. 06.30 – 08.00 Mandi dan Persiapan Diri
4. 08.00 – 12.00 Pemberian Materi Diklat Water Rescue oleh Basarnas,
Envenomasi Hewan Laut, dan Kedokteran Kelautan
5. 12.00 – 13.30 Ishoma
6. 13.30 – 15.30 Pengenalan Organisasi Wilayah, PROTAP Kebencanaan dari
PTBMMKI
7. 15.30 – 16.30 Sholat Ashar
8. 16.30 – 17.00 Mobilisasi ke Pantai Setangi
9. 17.00 – 18.00 Membangun Tenda untuk Kemah
10. 18.00 – 19.00 Ishoma
11. 19.00 – 22.00 Acara bebas (Api Unggun, Games)
12. 22.00 - selesai Istirahat
15
Sabtu, 22 Juni 2019
No Waktu (WITA) Kegiatan
1. 04.00 – 05.15 Sholat Subuh
2. 05.15 – 06.15 Olahraga Pagi
3. 06.15 – 06.45 Free Time
4. 06.45 – 07.30 Sarapan
5. 07.30 – 08.30 Stretching dan Review Materi Water Rescue
6. 08.30 – 13.00 Diklat Lapangan Water Rescue bersama BASARNAS
7. 13.00 – 15.00 Mandi, Persiapan Diri, dan Ishoma
8. 15.00 – 16.00 Persiapan Balik ke Penginapan di Mataram
9. 16.30 – 18.00 Belanja Oleh - Oleh
10. 18.00 – 18.30 Mobilisasi Delegasi ke Penginapan di Mataram
11. 18.30 – 19.30 Free Time
12. 19.30 – 22.00 Closing Party
13. 22.00 – selesai Istirahat
Minggu, 23 Juni 2019
No Waktu Kegiatan
1. 04.30 – 07.00 Sholat Subuh dan Persiapan Peserta
2. 07.00 – 07.30 Persiapan Tenda Tensi Gabungan
3. 07.30 – 08.00 Mobilisasi Peserta ke Tempat Tenda Tensi Gabungan & Baksos
4. 08.00 – 10.30 Tenda Tensi Gabungan & Bakti Sosial
5. 10.30 – 13.00 City Tour
6. 13.00 – 14.00 Ishoma
7. 14.00 - selesai Kepulangan Delegasi
16
Lampiran II
RINCIAN BIAYA DELEGASI
No Nama Harga Satuan Jumlah Satuan Total
1 Penginapan 2 hari Rp. 150.000,- 2 Hari Rp. 300.000,-
2 Konsumsi Rp. 170.000,- 1 Paket Rp. 170.000,-
3 Kaos Peserta Rp. 60.000,- 1 Paket Rp. 60.000,-
4 Pelatihan Rp. 120.000,- 1 Paket Rp. 120.000,-
5 Transportasi Rp. 110.000,- 1 Paket Rp. 110.000,-
6 Latgabwil dan
Baksoswil kit
Rp. 40.000,- 1 Paket Rp. 40.000,-
TOTAL Rp. 800.000,-
17
Lampiran IV
SYARAT DAN KETENTUAN PENDAFTARAN DELEGASI
1. Setiap TBM yang terdaftar sebagai anggota PTBMMKI Wilayah 4 wajib
berpartisipasi dalam LATGABWIL & BAKSOSWIL 4 sebagaimana
tertulis dalam AD/ART PTBMMKI, dengan minimal partisipasi
pengiriman delegasi yaitu sebanyak 3 (tiga) orang.
2. Delegasi adalah anggota TBM yang terdaftar sebagai anggota PTBMMKI
Wilayah 4 baik anggota tetap, anggota peninjau, dan anggota inisiasi.
3. Proposal dan formulir pendaftaran akan dikirimkan ke email TBM
masing-masing universitas dan proposal delegasi juga dapat diakses di web
TBM BUMI GORA (tbmbumigora.org)
4. Biaya registrasi sebesar Rp.800.000/orang (Early Registration) dan Rp.
900.000/orang (Late Registration).
a. Early Registration : 15 April – 05 Mei 2019
b. Late Registration : 06 Mei 2019 – 31 Mei 2019
5. TBM mendaftarkan delegasinya secara kolektif dengan mengirim berkas
ke email panitia (tbmbg11@gmail.com) dengan Subject : Nama
TBM_Nama Universitas_Jumlah Delegasi, yang berisi lampiran file
dengan format winRAR(.rar) dengan format nama file ‘Nama TBM” yang
berisi :
a. Formulir Pendaftaran Seluruh Delegasi (sesuai format yang
terlampir dalam proposal delegasi) dengan format nama file :
Formulir Pendaftaran_Nama Delegasi_Nama TBM
b. Scan atau Foto Bukti Transfer Pembayaran dengan nama file :
Bukti Pembayaran_Nama TBM
c. Surat Pernyataan Seluruh Delegasi dengan format nama file :
Surat Pernyataan_Nama Delegasi_Nama TBM
d. Surat Tugas Seluruh Delegasi dengan format nama file : Surat Tugas_Nama
TBM.
18
e. Surat Keterangan Sehat dari dokter (kepemilikan satu bulan
yang lalu) dengan format nama file : Surat Keterangan
Sehat_Nama Delegasi_nama TBM.
f. Scan atau fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dengan
format nama file : KTM_Nama Delegasi_Nama TBM
g. Pas Foto dengan ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar dengan format
nama file : Pas Foto_Nama Delegasi_Nama TBM.
Pengiriman seluruh berkas pendaftaran paling lambat 13 Juni 2019
dan wajib konfirmasi kepada LO masing-masing TBM Unit yang
telah ditentukan (Daftar LO Terlampir).
6. Pembayaran pendaftaran melalui rekening Panitia Pelaksana
LATGABWIL&BAKSOSWIL 4 PTBMMKI
Nama : Anisa
Bank : BNI
No. Rek : 024-34-024-10
7. Masing-masing TBM yang telah melakukan pendaftaran dan pembayaran
wajib melakukan konfirmasi kepada panitia
Nama : Anisa
No. Hp : 082339451567
Id Line : naniiis_24
8. Peserta diwajibkan membawa seluruh berkas pendaftaran diatas pada saat
registrasi di tempat kegiatan.
9. Penggantian peserta diperbolehkan selama masa pendaftaran berlangsung
dengan melakukan konfirmasi kepada LO masing-masing TBM Unit yang
telah ditentukan.
10. Untuk memperlancar komunikasi dapat menghubungi LO masing-masing
TBM Unit yang telah ditentukan.
19
Lampiran V
DAFTAR PERLENGKAPAN DAN PERATURAN DELEGASI
PERLENGKAPAN DELEGASI:
PRIBADI
1. Carrier minimal 60 L.
2. Pakaian Dinas Harian (PDH) TBM Unit.
3. Pakaian Dinas Lapangan (PDL) TBM Unit.
4. Atribut TBM Unit (slayer, lencana, dll).
5. Pakaian lapangan secukupnya.
6. Pakaian ganti (sesuai kebutuhan).
7. Pakaian Batik.
8. Peralatan Ibadah.
9. Peralatan mandi.
10. Obat-obatan pribadi.
11. Ponco/Jas hujan.
12. Senter/ Head lamp.
13. Matras.
14. Trash bag.
15. Snack (sesuai kebutuhan).
16. Botol minum.
17. Sleeping bag.
18. Roll cable
TIM
1. Tenda ukuran 4-5 orang.*
2. Bendera TBM Unit.
3. Stempel TBM Unit.
4. Cinderamata untuk TBM BG FK UNRAM
5. Makanan khas dari masing-masing daerah.
* Jika tidak membawa tenda, delegasi dapat menyewanya di panitia pada saat acara.
20
PERATURAN SELAMA ACARA
KEWAJIBAN DELEGASI:
1. Delegasi wajib mengikuti instruksi dari panitia selama pelaksanaan
kegiatan.
2. Delegasi wajib hadir tepat waktu sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan panitia.
maksimal 15 menit sebelum kegiatan berlangsung.
3. Delegasi wajib menjaga kebersihan setiap venue kegiatan.
4. Delegasi wajib menjaga ketertiban selama penyelenggaraan kegiatan.
5. Delegasi wajib membawa perlengkapan pribadi maupun tim yang
telah ditetapkan oleh panitia.
6. Delegasi wajib melapor kepada panitia jika memiliki riwayat penyakit khusus.
7. Delegasi tidak diperkenankan meninggalkan venue selama kegiatan
berlangsung dan wajib melapor kepada panitia apabila ingin
meninggalkan kegiatan dengan alasan yang dapat dipertanggung
jawabkan.
8. Delegasi wajib untuk berpakaian rapi, sopan, tidak berlebihan, dan
tidak membawa perhiasan yang mencolok selama pelaksanaan
kegiatan.
9. Delegasi wajib menjaga perlengkapan yang digunakan selama
kegiatan, kehilangan perlengkapan akibat kelalaian individu bukan
tanggung jawab panitia.
10. Delegasi wajib menggunakan ID Card selama pelaksanaan kegiatan.
11. Delegasi diharapkan untuk selalu berkomunikasi kepada panitia
jika terdapat hal-hal yang tidak jelas selama pelaksanaan kegiatan.
12. Delegasi wajib mengisi Travel Plan yang disediakan oleh panitia
dalam bentuk google form.
13. Penjemputan delegasi akan dilaksanakan pada tanggal 20 Juni 2019.
21
14. Penjemputan delegasi meliputi :
a. Bandar Udara Internasional Lombok
b. Pelabuhan Lembar
15. Penjemputan delegasi di Lombok akan difasilitasi oleh panitia
sesuai dengan kesepakatan sebelumnya
16. Kedatangan delegasi selain tanggal 20 Juni 2019 bukan merupakan
tanggung jawab panitia, kecuali telah melakukan kesepakatan
dengan panitia sebelumnya.
17. Kepulangan delegasi dilakukan pada tanggal 23 Juni 2019 sesuai
dengan waktu yang sudah disepakati.
18. Pengantaran delegasi meliputi :
a. Bandar Udara Internasional Lombok
b. Pelabuhan Lembar
19. Kepulangan delegasi selain tanggal 23 Juni 2019 bukan merupakan
tanggung jawab panitia, kecuali telah melakukan kesepakatan
dengan panitia sebelumnya.
HAK DELEGASI:
Hak yang didapatkan delegasi apabila melunasi biaya registrasi:
1. 1 Set Goodie Bag.
2. Cinderamata dari TBM BG FK Unram.
3. Sertifikat kegiatan Latgabwil dan Baksoswil 4 PTBMMKI.
4. Konsumsi selama kegiatan Latgabwil dan Baksoswil 4 PTBMMKI.
5. Transportasi selama kegiatan dan penjemputan sesuai travel plan.
6. Kesempatan menambah pengetahuan mengenati Evakuasi Medis Darat (Water
Rescue), Envenomasi Hewan Laut.
KETENTUAN BERPAKAIAN:
1. Pada saat Welcoming Party menggunakan PDH TBM unit masing-masing dan
dilengkapi oleh atribut TBM (Slayer, Lencana, dll) dan bersepatu.
2. Selama kegiatan Latgabwil delegasi menggunakan Pakaian Dinas Lapangan (PDL)
atau Kaos Peserta yang didapat saat registrasi.
22
3. Pada saat Closing Party dan saat kegiatan Baksoswil delegasi menggunakan
pakaian batik dilengkapi oleh atribut TBM unit masing-masing dan bersepatu.
4. Pada saat kegiatan Baksoswil dan City Tour delegasi memakai PDH TBM unit
masing-masing. *
5. Selama pelaksanaan kegiatan, delegasi wajib mengggunakan
pakaian yang sopan, tidak ketat, dan tidak transparan.
*Pada saat City Tour, delegasi bebas mengganti pakaian karena tidak ada dresscode
tersendiri.
23
Lampiran VI
FORMULIR PENDAFTARAN DELEGASI
LATGABWIL DAN BAKSOSWIL 4 PTBMMKI
1) Identitas Diri
Nama lengkap :
Nama panggilan :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
No. Telepon/HP :
Ukuran kaos :
NIM :
Angkatan tahun akademik :
Email :
ID Line :
Daftar penyakit/fobia/alergi :
Golongan Darah :
Asal Universitas :
Asal TBM :
Status anggota TBM :
Pas foto 4x6
24
2) Kontak Keluarga Hubungan keluarga :
Nama :
Alamat :
No. telepon/ HP :
3) Pembayaran Status pembayaran : Early registration / Late registration*
Tanggal pembayaran :
Transfer melalui bank/No. rek.:
Bukti pembayaran :
.........................., .......................... 2019
Hormat saya,
MATERAI 6000
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _)
*coret yang tidak perlu
NB: Formulir ini dapat digandakan dan formulir asli wajib dibawa saat registrasi
25
Lampiran VII
(KOP INSTITUSI)
SURAT PENGANTAR DELEGASI
..............., ...............2019
No : .....................................
Lamp : -
Hal : Pendelegasian
Dengan hormat,
Dengan ini saya Ketua TBM (ketua atau dapat disesuaikan dengan sebutan pimpinan
di TBM masing-masing).......................................menyatakan bahwa :
Nama / NIM :
Nama / NIM :
Nama / NIM :
sebagai peserta delegasi TBM ........................................... untuk mengikuti kegiatan
Latihan Gabungan Wilayah dan Bakti Sosial Wilayah 4 PTBMMKI yang diadakan
oleh TBM Bumi Gora FK Unram di Mataram pada tanggal 20 – 23 Juni 2019.
Demikian Surat Pengantar Delegasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………….,…………..2019
(Ketua TBM ....................)
(Institusi)
Materai 6000
(............................................)
(Nama terang & stempel)
26
Lampiran VIII
FOTO NAMA DAN CP
Nama : Devinna Rizky Salsabilla
No.hp : 081703319474
Id line : devinnarizky
KETUA DIVISI LO
1. TBM Jalasakti FK Universitas Hang
Tuah
2. Armor FK Universitas Nahdatul
Ulama Surabaya
Nama : M. Fahmi Tamami
No.hp : 085867486800
Id line : fahmitamami
1. KPLA FK Universitas Airlangga
Nama : I Ketut Suarthaputra P.
No.hp : 081907008576
Id line : iksp06
1. TBM Rinjani FK Universitas Islam
Al-Azhar
2. TBM Baswaraprada FK Universitas
Warmadewa
27
Nama : Dinda Rifdayani Inayah
No.hp : 082138518580
Id line : dindarifdayani
1. TBM LAKESMA FK Universitas
Brawijaya
Nama : Nur Fadlia Rahmani
No.hp : 087758524483
Id line : fadlia2519
1. TBM VERTEX FK Universitas
Jember
Nama : Bintang Ayudian
Ramadhanty
No.hp : 085237874095
Id line : bintangayu_
1. TBM Nurul Qolbi FK Universitas
Muhammadiyah Malang
2. Rhazees Medical Team FK
Universitas Islam Negeri Maulanan
Malik Ibrahim Malang
28
Nama : Salwa Khairunnisa
No.hp : 081232999042
Idline : salw.a
1. TBM Komodo FK Universitas
Cendana
Nama : Siti Rahmah
No.hp : +628111127019
Id line : siti2701
1. Medical Rescue Team FK
Universitas Islam Malang
Nama: Made Ayu Agustia
Pradnyani
No.hp : 087860547543
Id line: aagustiap
1. EMR Spine FK Universitas Wijaya
Kusuma Surabaya
2. TBM Janar Duta FK Universitas
Udayana
29
Nama : Holila Sajidah
No.hp : 081233314237
Id line : lilaasjdh
1.TBM Bumi Gora FK Universitas
Mataram
2. MRH Magnum FK Universitas
Ciputra
1
Recommended