View
1.733
Download
12
Category
Preview:
Citation preview
Lampiran 2
FORMAT RENCANA K3 KONTRAK(RK3K)
RENCANA K3 KONTRAK
KEGIATAN : …………………………
NOMOR : ………………..
Lokasi Kegiatan : ………………………………………..
………………………………………………………………[Nama Perusahaan ]
hal
LEMBAR PENGESAHAN1 KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA
2 PERENCANAAN2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya2.2 Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya2.3 Sasaran dan Program
3 PENERAPAN DAN OPERASI3.1 Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban3.2 Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian3.3 Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi3.4 Dokumentasi3.5 Pengendalian Dokumen3.6 Pengendalian Operasional3.7 Kesiagaan dan Tanggap Darurat
4 PEMERIKSAAN4.1 Pengukuran dan Pemantauan4.2 Evaluasi Kepatuhan4.3 Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan4.4 Pengendlian Rekaman4.5 Audit Internal5 TINJAUAN MANAJEMEN
5.1 Tinjauan Manajemen
DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK
KEGIATAN : ……….LOKASI : ……….
Pihak Pengguna Jasa
Dibuat oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh,[Penanggung Jawab
Lapangan/Team Leader ] [Pimpinan Perusahaan ] [Satker/PPK ]
……………………….
( ………………………) ( ………………………) ( ………………………)
LEMBAR PENGESAHAN
Pihak Penyedia Jasa
……………………….[Nama Perusahaan ]
*) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini.
…………, ……………………………[tempat, tanggal ]
[Pimpinan Perusahaan ]
( ………………………)[nama ]
KEBIJAKAN K3 *)
Nama Perusahaan : . …..
hal : ….. / …..
NO URAIAN PEKERJAAN PERALATAN TENAGA PELUANG AKIBAT RESIKO PENGENDALIANKERJA KERJA RESIKO
Dibuat oleh,[Penanggung Jawab
Lapangan/Team Leader ]
( …………………………)Penyedia Jasa
PENILAIAN RESIKOPenanggung
Jawab
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA
Kegiatan : ……….
Tanggal dibuat : ……….LOKASI : ……….
IDENTIFIKASI BAHAYA
……………………….[Nama Perusahaan ]
Nomor Dokumen
PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA
Peraturan Perundang-undangan
1. SASARAN K3
2. PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN
SASARAN DAN PROGRAM
hal : ….. / NO URAIAN KET
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4JANUARI PEBRUARI MARET
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
APRIL JULI AGUSTUS SEPT DESNOPOKTOBERMEI JUNI
Dibuat oleh, Diperiksa oleh,
…………………………) ( …………………………)Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
ORGANISASI KEGIATAN(DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA)
ORGANISASI PENYEDIA JASA[INTERNAL PENYEDIA JASA ]
No. Nama Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab
URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
hal : ….. / …..NO URAIAN KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
PELATIHAN
OKTOBER NOP DESJUNI JULI AGUSTUS SEPTJANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI
No. Nama Kompetensi
[ditulis sesuai dengan pendidikan, pelatihan atau pengalamannya ]
KOMPETENSI KARYAWAN
Hari/Tanggal :Waktu :Tempat :Peserta : [daftar hadir terlampir ]
NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PICWAKTU
RAPAT HARIAN
Hari/Tanggal :Waktu :Tempat :Peserta : [daftar hadir terlampir ]
NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PICWAKTU
RAPAT MINGGUAN
Hari/Tanggal :Waktu :Tempat :Peserta : [daftar hadir terlampir ]
NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PICWAKTU
RAPAT BULANAN
No. Informasi Media yang digunakan[Poster, Spanduk, papan Pengumuman, Media Elektronik, Pemberitahuan Lisan, dll ]
KOMUNIKASI, PARTISIPASI DAN KONSULTASI
NO NOMOR/TANGGAL NAMA DOKUMENDOKUMEN
DAFTAR DOKUMEN
NOMOR/NO TANGGAL NAMA DOKUMEN PENERBIT
DOKUMEN PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF
PENGENDALIAN DOKUMEN
DITERIMADISTRIBUSI
DITERIMA DITERIMA DITERIMA
hal : ….. / …..
Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
[Pelaksana Teknis ][Penanggung Jawab Kegiatan ]
Nama : Nama :Tanggal : Tanggal :Divisi: Divisi :
Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasamelakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumenguna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUATPENGESAHAN BERLAKU
KRONOLOGIS DOKUMEN
STATUS DOKUMEN
PROSEDUR KERJAJenis Pekerjaan : ………………..
hal : ….. / …..
Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :
PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai CiliwungLOKASI : Jakarta
1. Ruang lingkup(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..2. TujuanTujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannyasehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. DefinisiPengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjutyang ada dalam prosedur kerja ini.4. AcuanPermen no..Juknis Dirjen BM No..Spek Tek alat ….5. Ketentuan pelaksanaanberisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
6. Wewenang dan tanggung jawab1. mandor : ….2. Operator crane : …. dst
7. Kondisi khususuntuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …8. Lampiran1. Gambar kerja 3. Formulir Request2. Flow chart
9. Rekaman1. formulir request yang sudah diisi 3. Laporan-laporan2. Foto pelaksanaan 4.
PROSEDUR KERJAPekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang
hal : ….. / …..
Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
[Pelaksana Teknis ][Penanggung Jawab Kegiatan ]
Nama : Nama :Tanggal : Tanggal :Direktorat : Direktorat :
INSTRUKSI KERJAPekerjaan : …………………………
hal : ….. / …..
Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :
Tata cara pelaksanaan
[tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ]
INSTRUKSI KERJAPekerjaan : ………………..
hal : ….. / …..
Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
Nama : Nama :Tanggal : Tanggal :Direktorat : Direktorat :
Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasamelakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumenguna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUATPENGESAHAN BERLAKU
PROSEDURKesiagaan dan Tanggap Darurat
STATUS DOKUMEN
KRONOLOGIS DOKUMEN
hal : ….. / …..
Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :
1. Ruang lingkup
2. Tujuan
3. Definisi
4. Wacana
5. Ketentuan umum
6. Wewenang dan tanggung jawab
7. Kondisi khusus
8. Lampiran
9. Rekaman
PROSEDURKesiagaan dan Tanggap Darurat
hal : ….. / …..
Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
Nama : Nama :Tanggal : Tanggal :Direktorat : Direktorat :
Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasamelakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumenguna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUATPENGESAHAN BERLAKU
PROSEDURPEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA
STATUS DOKUMEN
KRONOLOGIS DOKUMEN
hal : ….. / …..
Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :
PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai CiliwungLOKASI : Jakarta
1. Ruang lingkup(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..2. TujuanTujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannyasehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. DefinisiPengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjutyang ada dalam prosedur kerja ini.4. AcuanPermen no..Juknis Dirjen BM No..Spek Tek alat ….5. Ketentuan pelaksanaanberisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
6. Wewenang dan tanggung jawab1. mandor : ….2. Operator crane : …. dst
7. Kondisi khususuntuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …8. Lampiran1. Gambar kerja 3. Formulir Request2. Flow chart
9. Rekaman1. formulir request yang sudah diisi 3. Laporan-laporan2. Foto pelaksanaan 4.
Pekerjaan : Pemasangan Tiang PancangPROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA
hal : ….. / …..
Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
Nama : Nama :Tanggal : Tanggal :Direktorat : Direktorat :
Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasamelakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumenguna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUATPENGESAHAN BERLAKU
PROSEDUREVALUASI KEPATUHAN
STATUS DOKUMEN
KRONOLOGIS DOKUMEN
hal : ….. / …..
Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :
PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai CiliwungLOKASI : Jakarta
1. Ruang lingkup(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..2. TujuanTujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannyasehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. DefinisiPengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjutyang ada dalam prosedur kerja ini.4. AcuanPermen no..Juknis Dirjen BM No..Spek Tek alat ….5. Ketentuan pelaksanaanberisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
6. Wewenang dan tanggung jawab1. mandor : ….2. Operator crane : …. dst
7. Kondisi khususuntuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …8. Lampiran
3. Formulir Request
9. Rekaman1. formulir lampiran yang sudah diisi 3. Laporan-laporan
4.
PROSEDUR EVALUASI KEPATUHANPekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang
hal : ….. / …..
NO OBJEK YANG DIEVALUASIPERSYARATAN/ PERUNDANG-UNDANGAN
HASIL EVALUSI KEPATUHAN KETERANGAN
Kesimpulan : [berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ]
Dibuat oleh,
( ……………….. )Penyedia Jasa
LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN
[Mengikuti ketentuan dalam :1. Permenaker No : Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan
2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan
3. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem - buat Komitmen) dan Penyedia Jasa.
4. Bila terjadi kecelakaan kerja, maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya.
5. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum
Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
NO REKAMAN TEMPAT PENYIMPANAN AKSES MASA SIMPAN KETERANGAN
PENGENDALIAN REKAMAN
PENANGGUNG JAWAB
No. Div. / Kegiatan : No. Audit :Nama Div. / Kegiatan : No. Laporan :
URAIAN TEMUAN: Kategori :
Sesuai
Minor
Mayor
Yang diaudit Auditor: Nama :: Tanggal :: Tanda tangan :
RENCANA PERBAIKAN
OUT PUT PERBAIKAN
TARGET WAKTU PERBAIKAN :Yang diaudit
Nama :Tanggal :Tanda tangan :
VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN
LAPORAN AUDIT
Tanda tanganTanggalNama Penanggung jawab
Hari/Tanggal :Waktu :Tempat :Peserta : [daftar hadir terlampir ]
NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PICWAKTU
RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Recommended