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La tuberculosis es la enfermedad infectocontagiosa más
antigua conocida, acompaña a la humanidad desde tiempos
inmemoriales, esto ha sido demostrado tanto en las momias
egipcias como Incaicas en la que se aislado a través de PCR bacilo
de KOCH de una carie vertebral (mal de Pot), ha asolado a la
humanidad en múltiples ocasiones (conocida como la peste
blanca). Su erradicación aún no se vislumbra en el horizonte de la
medicina.
Fue Hipócrates en el año 400 a.c. que acuño el termino de
Tisis que significa consunción – consumo. Villemin (1834 – 1913)
fue el primero que demostró que esta enfermedad era infecciosa sin
embargo fue Robert Koch que el 24-03-1882 descubre el bacilo de
Koch.
Otros hitos importantes fueron: El descubrimiento
del
los rayos X por Roentgen (1845 – 1923), l a vacuna por
Calmette y Guerin, Walskman descubre el principio activo de la
estreptomicina (1843) un año más tarde Feldman y colaboradores
tratan el primer paciente con éxito. En los tiempos modernos hay
que recordar a Styblo quién sentó las bases de
la epidemiología moderna.
1. La epidemiología se encarga del estudio del comportamiento de
la enfermedad en una comunidad a través del tiempo, analiza
la magnitud del problema a través de la morbilidad, de la
mortalidad, analiza los factores que pueden estar incidiendo
en el comportamiento de la enfermedad tales como la pobreza,
las migraciones, las implicancias de las terapéuticas. etc.
2. Magnitud del problema: Esto se expresa a través de tasas; de
morbilidad general, de mortalidad, incidencia, prevalencia, etc.
3. Relación del patógeno con el huésped:
La tuberculosis se asocia fuertemente con la pobreza, y esta sujeta a muchos factores entre los que no se pueden olvidar las Migraciones, 23 países aportan el 80% de la tuberculosis del
mundo.
Un hecho que vino alterar la evolución de la tuberculosis en el mundo fue la aparición del VIH – SIDA, patología que ha agravado fuertemente el problema de la tuberculosis tanto pulmonar como extrapulmonar y que viene a complicar el
diagnostico y el tratamiento
Se estima que hoy día un tercio de población mundial esta contagiada con tuberculosis (2.000.000), se diagnostican alrededor de 10.000.000 personas por año y mueren alrededor de 2.000.000 de personas por año.
La cadena epidemiológica de la tuberculosis así como la del
resto de las enfermedades infecciosas necesita de:
Agente causal. Reservorio. Fuentes de infección. Mecanismo de transmisión. Huésped susceptible a enfermarse.
Agente causal: Taxonomicamente los microorganismos causales
de la tuberculosis se incluyen en el orden actinomycetaes, en la
Familia mycobacteriacae la que incluye: M. tuberculosis, Bovis,
Africanum, Microti , Canetti,Pinnipedi.capreae. Indudablemente el
importante para la
especie humana es el bacilo de Koch variedad humana.
Características de Bacilo de Koch:
1. Parásito estricto; transmisión directa de persona a persona.
2. No tiene toxicidad primaria conocida; puede vivir en
bacteriostasis por largo tiempo.
3. Aerobio estricto, dependiente para su crecimiento de la Pp
O2.
4. Lenta capacidad de multiplicación; 60 veces menor que la
del estafilococo.
5. Virulencia variable; determina capacidad patógena diferente y
está determinado por su muy elevado y complejo
componente antigénico.
Características de Bacilo de Koch:
6. Pared celular compleja; ácido grasos complejos (ácido
micolico) que determina su capacidad tintorial.
7. Proteínas; determinan su capacidad de hipersensibilidad
retardada (PPD).
8. Muy sensible al calor, a la luz solar y luz ultravioleta.
9. Resistente al frío, a la congelación, a la desecación.
Reservorio.
Fuentes de infección.
Mecanismo de transmisión.
Huésped susceptible a enfermarse.
Reservorio y Fuentes de infección: Si bien es cierto que un
tercio de la humanidad esta contagiada con tuberculosis sólo
una
pequeña parte de ella hace la enfermedad, el reservorio lo
constituye todo contagiado que en algún momento puede activar o
reactivar su tuberculosis y el contagiante es el tuberculoso
pulmonar que tiene baciloscopia positiva.
Mecanismo de transmisión: La más importante es la vía
respiratoria pero se han descrito la vía digestiva, la vía cutánea y
mucosa, por inoculación y vía transplacentaria.
En la vía aérea es importante el paciente que tose, que
hable o cante y que expela pequeñas gotas al ambiente (gotitas
de Wells).
Huésped susceptible a enfermarse: Si bien el contagio es
muy
alto tanto por las características del bacilo como por el estado de
defensivo del ser humano sólo una pequeña población se enferma
siendo más frecuente el género masculino que en el femenino.
Existe algunas condiciones en el ser humano que lo hacen más susceptible de contagiarse o de reactivar una tuberculosis.
Población Normal 1
Fumadores importantes 2 – 4
Diabetes 2-4
Bajo peso corporal 2-4
Gastrectomía 5
Hemofilia 9
Fármacos inmunosupresores
2-12
Lesiones fibróticas del pulmón
2-14
Neoplasias hematológicas
4-15
Hemodiálisis 10-15
Cáncer de cabeza y cuello
16
Silicosis 8-34
Neoplasias sólidas 1-26
Cortocircuito yeyunoilial 27-63
VIH 50-100
1.- ADULTOS MAYORES
2.- EXTREMA POBREZA (7000 personas viven en la calle)
3.- PUEBLOS ORIGINARIOS
4.- EXTRANJEROS
5.- COINFECCION CON VIH-SIDA
6.- PRISIONES ( 8º Región: 9000 reclusos en 17 prisiones)
7.- DESIGUALDAD TERRITORIAL
8.- DESIGUALDAD SOCIAL
La historia natural de la tuberculosis la podemos resumir :
Tuberculoso bacilifero. Inhalación de bacilos. Inflamación pulmonar inespecífica. Fagocitosis por los macrófagos alveolares. Transportan a ganglios hiliares. Bacteremia. Siembras orgánicas post primaria.
La tuberculosis la podemos diferenciar en:
Primo Infección Tuberculosa: Complejo primario Diseminación linfohematogena
Tuberculosis tipo adulto: Post primaria progresiva. Reinfección endógena. Reinfección exógena.
Es el conjunto de hechos que ocurren cuando un individuo entra en
contacto con el bacilo de Koch por primera vez; en este período el 95%
de los pacientes permanecen asintomático o con síntomas
mínimos que recuerdan un cuadro gripal y un 5% desarrolla
enfermedad aparente. Este hecho habitualmente ocurre en la infancia
pero puede suceder en cualquier momento de la vida.
La tuberculosis tipo adulto puede ocurrir tanto sea por una reinfección
exógena como por reactivación endógena.
EVENTOS POSTERIORES A LA EVENTOS POSTERIORES A LA PRIMOINFECCION. PRIMOINFECCION.
1. Conversion tuberculínica: de 2 a 10 semanas
2. Complejo primario: de 1 a 6 meses
3. Diseminacion hematogena: de 2 a 12 meses
4. Pleuresia tuberculosa: de 2 a 9 meses
5. Adenitis tuberculosa: de pocos meses a muchos años
6. Tuberculosis osteoarticular: dentro de los primeros años
7. Tuberculosis renal: muchos años mas tarde.
8. Tuberculosis tipo adulto a cualquiera edad.
Para que esta infección sea eficaz existen factores que están
determinados por el agente causal, factores determinados por el
ambiente y factores determinados por el huésped, entre los
factores dependiente del huésped aparte de los ya enunciados es
fundamental la edad. Así se sabe que la primoinfección en el
lactante tiende a la diseminación hematógena y es grave,
también un mal momento es la pubertad, el adulto joven
tiene una probabilidad superior a 20% que progrese a enfermedad.
En cambio en la edad escolar pareciera ser el momento menos
peligroso para enfermarse
Como recordamos de las características del bacilo carece de
toxicidad primaria lo que permite multiplicarse sin ser conocido
como patógeno.
Una vez que es captado por los macrófagos alveolares es
trasportado a los ganglios regionales produciéndose su
presentación a los linfocitos de CD4 estos linfocitos CD4 liberan
citoquinas con capacidad para estimular a los macrófagos los que
así activados experimentan una verdadera explosión
metabólica
transformándose en efectivos agentes antibacilo.
La tuberculosis es una enfermedad sistémica de mayor predominio a nivel pulmonar siendo esta la importante desde el punto de vista epidemiológico por que es la fuente contagiante.
Los síntomas generales de la tuberculosis son comunes cualquiera sea su ubicación:
Astenia, adinamia, anorexia, baja de peso, suduración nocturna, fiebre vespertina.
Los síntomas locales dependerán de los órganos afectados en el caso del pulmón; tos, expectoración, desgarro hemoptoico.
Considerar siempre a la tuberculosis en el diagnóstico diferencial de las siguientes situaciones :
a. Todo síndrome febril prolongado.
b. Todo paciente con baja de peso.
c. Todo paciente con tos y expectoración.
d. En desgarro hemoptoico y hemotisis.
e. En toda imagen radiológica que no tenga un diagnóstico claro.
f. Todo paciente con VHS elevada.
Bacteriológicos• Baciloscopía• Cultivos
Radiología
Pruebas cutáneas
Biopsia
BACILOSCOPÍABACILOSCOPÍA::
Sensibilidad del método 50 – 80%, detecta bacilos sobre 105 colonias por ml.
El método utilizado se denomina Ziehl – Neelsen y se basa en la capacidad que tiene el bacilo de Koch de retener las fuccinas y ser resistente a la decoloración con alcohol. Propiedad determinada por los ácidos micolicos de su pared.
BK (+) : 1 bacilo por campo por 100 campo observados (+ de 4).BK (++) : 1 a 10 bacilo por campo en 50 campos observados.BK (+++): Más de 10 bacilos por campo en 20 campos observados.
CULTIVO:CULTIVO:
Se emplea un medio sólido conocido como medio de Löwenstein –JensenSu sensibilidad es de un 70-90%, capaz de pesquisar 103 bacilos por
ml de muestra. Lectura a los 30 y 60 días.
Se hará cultivo a todas las muestras pulmonares y a todas las muestras extrapulmonares, en todas baciloscopias positivas durante el tratamiento y a toda baciloscopia en paciente con retratamiento aunque la baciloscopia sea negativa.
Radiología de tórax normal: Descarta tuberculosis.
Escáner.
Tuberculosis: Sin imagen radiológica propia, en inmunocompetente
sospechar en lesiones de hílios hacia apical en inmunocomprometidos
cualquier lesión sospechar tuberculosis.
De todas formas las lesiones más frecuentemente encontradas en la
tuberculosis son:
Cavitaciones: Hacer diagnóstico diferencial con absceso pulmonar,
algunas neumonías bacterianas y/o infecciones micoticas, enf. de
tejido conectivo.
Infiltrado Unilateral: Diferencial de las neumonías carcinoma
bronquial.
Infiltrado bilateral: Diferencial de la enf. tejido conectivo, neumonías,
sarcoidosis.
Linfo adenopatía mediastinica: Diferenciarla del carcinoma bronquial
y de la sarcoidosis.
Bacteriológicos.
Químicos.
Inmunológicos.
Genéticos.
Baciloscopía por inmunofluorecencia:
No aporta mayor sensibilidad, solo rapidez a su lectura.
Cultivos:
BACTEC Radiométrico.
Inmunofluorecencia.
Método radiométrico o por inmunofluorecencia empleando
medios enriquecidos con ácido palmítico marcado con carbono
14, se mide la eliminación del CO2 como un índice de
crecimiento. Se lee entre 7 y 9 días con una sensibilidad del 95%.
El BACTEC 9.000 y otros miden consumo de oxígeno.
Medición de ácido micólicos: Las microbacterias son
organismos muy complejos capaces de sintetizar
sustancias químicas altamente específicas entre estas los ácidos
micólicos y los ácidos esteáricos.
En la actualidad mediante la técnica High Perfomance Liquid
Cromatography (HPLC) se detectan pequeñísimas
cantidades de ácidos micólicos capaces de hacer el
diagnóstico de tuberculosis, especialmente meníngea.
Detección de anticuerpos específicos.
Determinación de antígenos microbianos.
Mediante Elisa u otros métodos se pueden detectar
inmunoglobulina G (IgG). El problema es el gran numero de
antígenos que dispone el bacilo. Se trabajan 3 grupos antigénicos.
Con esta técnica es posible detectar serológicamente la
tuberculosis con una sensibilidad del 90% y especificidad
del 100% en pacientes bacilíferos, siendo menor su sensibilidad
en los paciente paucibacilares.
Antígenos crudos: BCG, Glicolípidos, Polisacáridos, Extractos
proteicos etc.
Derivados de la Tuberculina (PPD).
Antígenos Purificados: Proteínas A y D; Ags 5 y 6 de Daniels;
Fracciones cronosómicas mycobacterianas.
El mycobacterio es un organismo complejo con multiplicidad
antigénica, numerosos estudios han demostrado su utilidad en el
diagnóstico de la tuberculosis especialmente meníngeas, no se ha
demostrado su utilidad en la tuberculosis pulmonar.
1. Anticuerpo antiBCG: Mediante Elisa se identifica los Ags
solubles del mycobacterio dando una alta sensibilidad y
especificidad para TBC (meníngea).
2. Test de LATEX: Aglutinación de partículas de LATEX
sensibilizado contra antígeno de membrana (aglutinación visible).
3. Ac. Monoclonales: Son altamente específicos, es necesario
combinar varios de ellos para mejorar la sensibilidad del método.
Se ha logrado una sensibilidad del 95% empleando una tripleta
monoclonal.
Sonda Genética: Se selecciona una monohebra de ADN
específico la que se marca e introduce en la muestra a examinar la
que previamente se ha sometido a proceso de hibridación. El ADN
marcado se une a la monohebra similar, por un proceso de
selección; se elimina todas las monohebras sobrantes. Su
capacidad de lectura es de 104.
Sonda Genética
PCR:
Reacción de polimeraza en cadena. Básicamente se selecciona
la secuencia del ADN del germen, se multiplica y se amplifica
facilitando su identificación. Se dice que sería capaz de
identificar menos de 10 bacilos por muestra.
Todas las muestrasTodas las muestras BK (+)BK (+) BK (-)BK (-)
Sensibilidad 77/80 95/96 48/53
Especificidad 96/99 86/90 90
BKBK Sospecha Sospecha ClínicaClínica
PCRPCR TratamientoTratamiento Otros estudiosOtros estudios
(-) Alta (+) Sí No
(+) Baja (-) No Sí
(+) Baja (+) Sí No
(+) Intermedia (+) Sí No
(+) Intermedia (-) ? SÍ
(-) Alta (-) Sí Sí
(-) Intermedia (+) Sí No
(-) Intermedia (-) ? Sí
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