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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA U.O.C. Urologia
Direttore Prof. Giuseppe Morgia
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI
PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
-Salvatore Privitera-
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
Cure might not be possible in those
whom it is needed…
… but cure may not be needed in
those whom it is possible…
(Whitmore 1988)
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
SORVEGLIANZA ATTIVA
È UNA MODALITÀ DI MONITORAGGIO CLINICO DEL TUMORE
DELLA PROSTATA CHE HA L’OBIETTIVO DI EVITARE UN TRATTAMENTO NON NECESSARIO IN UOMINI CON TUMORI
POCO AGGRESSIVI SENZA CONDIZIONARNE LA PROGNOSI
NELL’ATTESA DI INTERVENIRE CON UN TRATTAMENTO CON INTENTO RADICALE SE LA MALATTIA DIMOSTRI CARATTERISTICHE DIVERSE DA QUELLE ALLA DIAGNOSI.
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
I criteri di inclusione per la Sorveglianza Attiva variano considerevolmente tra i diversi studi pubblicati; la maggior parte includono: - PSA; - STADIO CLINICO; - GLEASON SCORE; - NUMERO DI CORES POSITIVI; - E/O MASSIMA PERCENTUALE DI TUMORE.
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
SELECTION CRITERIA FOR ACTIVE SURVEILLANCE
Active Surveillance for Clinically Localized Prostate Cancer - A Systematic Review F. B. Thomsen et al. Journal of Surgical Oncology 2014
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
• Histologic types: prostatic adenocarcinoma with predominant
ductal carcinoma histology, sarcomatoid carcinoma, and small
cell carcinoma
• Intraductal carcinoma without invasive carcinoma
• Extraprostatic extension in needle biopsy
• Lymphovascular invasion in needle biopsy
CR
ITERI D
I ESCLU
SION
E
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
The Prostate Cancer Research International Active Surveillance (PRIAS) Study
5053 pazienti
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
The PRIAS Study: Criteri di Inclusione
È possibile arruolare pazienti con più di 2 campioni bioptici positivi, (indipendentemente dalla percentuale di malattia presente nei campioni), che abbiano effettuato una Risonanza Magnetica multiparametrica ed eventuale biopsia mirata delle lesioni.
In caso di saturation biopsy con oltre 20 prelievi, il numero di campioni positivi deve essere ≤ 15% (fino a un massimo di 3 in caso di biopsia con 20-26 prelievi e 4 in caso di biopsia con oltre 26 prelievi).
1. Diagnosi istologica di adenocarcinoma della prostata 2. Pazienti idonei ai trattamenti radicali 3. PSA alla diagnosi ≤ 10 ng/mL 4. PSA density (PSAD)N< 0,2 5. Stadio Clinico T1c-T2a 6. Gleason score 3+3=6 7. Massimo 2 core bioptici positivi
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
The PRIAS Study: Criteri di Inclusione
PROSTATIC VOLUME (CC) MINIMAL NUMBER OF BIOPSIES
0-40 8
40-60 10
>60 12
Re-biopsia entro 8
settimane
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
RE-BIOPSIA & RICLASSIFICAZIONE
531 pz candidati per AS
185 esclusi (35%)
346 confermati per AS
RE-BIOPSIA (entro 6 mesi)
131 pz> 3 cores (25%) 129 pz GS > 6 (24%)
2-24% 9-35%
Adamy et al. The Journal of Urology, Feb 2011
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
Questi pazienti hanno realmente una progressione di malattia o sono stati sotto-stadiati alla diagnosi?
È possibile aumentare l’accuratezza dei criteri di inclusione per AS ed c’è un reale beneficio nell’eseguire più prelievi bioptici?
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
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275 pz candidabili ad AS e sottoposti a RP e LND Extented biopsy scheme: 13-18 cores
Standard biopsy scheme: ≤ 12 cores
Saturation biopsy scheme: ≥ 19 cores
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
Villa et al. Oncology, Feb 2014
33%
23%
47 core ± 14,5
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101 pazienti inclusi AS
(10 cores se <40 ml; 12 cores se
>40 ml)
12 mesi (range 1-57)
The Royal Marsden criteria: • ≤75 aa. • GS ≤6 • PSA ≤15 ng/ml • cT1-T2a • ≤ 50% core positivi • ≤ 10mm malattia in un
singolo core
34%
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34 PZ RE-STAGING TTB < 6 MONTHS of starting AS
61 pz RE-STAGING TTB > 6 MONTHS of starting AS
38%
28%
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
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Seminars and Original Investigations, 2013
52 pz in AS
< 6 mesi 12 cores
29 pz, (56%) non evidenza di neoplasia (21-52%)
23 pz (44%) evidenza di neoplasia
14 pz (27%) persistenza AS
9 pz (17%) non soddisfava i criteri AS
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
10-12 cores
13-17 cores
149 (52%) non evidenza di Pca 137 (48%) evidenza di Pca
Riduzione del 54% della pathologic progression
Significativa differenza della Progression-free survival a 5 anni tra i pazienti con biopsia negativa rispetto a quelli con evidenza di tumore (85,2% Vs 67,3%)
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
465 men in AS (median follow-up:
51 months)
University of California, San Francisco (UCSC )criteria:
• PSA ≤10 ng/ml • cT1-T2 • GS ≤6 • ≤ 33% positive cores • ≤ 50% tumor in any core
108 (23%) negative confirmatory biopsy
262 (56%) positive confirmatory biopsy with no upgrade
95 (20%) progressed on confirmatory biopsy
61/262 = 23%
13/108 = 12%
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
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K. C. Cary et al. Eur Urol, 2014
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
Criteria AUC
Epstein criteria 0.585
Memorial Sloan-Kettering 0.586
PRIAS 0.621
University of California 0.558
University of Miami 0.596
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
INSTITUTION, STUDY PRINCIPAL
INVESTIGATOR INCLUSION CRITERIA BIOSPY FOLLOW-UP
Royal Marsden Van As, Parker Gleason ≤ 3 + 4; PSA ≤ 15 ng/mL; cT stage ≤ 2a; ≤ 50%
of cores positive
BIOPSY AT 18-24 MONTHS THEN EVERY 2
YEARS
University of
Miami
Soloway Gleason ≤ 6; PSA ≤10 ng/mL; cT stage ≤2; ≤ two cores;
≤ 20% of any core positive BIOPSY IN 9-12 MONTHS THEN YEARLY
Johns Hopkins Carter, Tosoain Gleason ≤ 3 + 3; PSAD ≤ 0.15 ng/mL/mL; cT stage 1; ≤ two
cores positive; ≤ 50% of any core positive BIOPSY YEARLY
University of
California San
Francisco
Carrol, Dall’Era Gleason ≤ 6; PSA ≤ 10 ng/mL; cT stage ≤2; ≤ 33%
of cores positive; ≤ 50% of any core positive BIOPSY EVERY 6-12 MONTHS (STARTING
2003, REPEAT BIOPSIES AT 12-24 MONTHS)
University of
Toronto
Klotz Gleason ≤ 6; PSA ≤ 10 ng/mL (until January 2000, for men
age > 70 years: Gleason ≤ 3 + 4; PSA ≤ 15 ng/mL); <3 cores
positive; ≤ 50% of any core positive
BIOPSY IN 6-12 MONTHS THEN EVERY 3-4
YEARS UNTIL AGE 80
PRIAS Schroder, Bul Gleason ≤ 6; PSA ≤ 10 ng/mL; PSAD ≤ 0.2 ng/mL/mL; T1c -
T2a; ≤ two cores positive
BIOPSY AT YEAR 1,4 AND 7; YEARLY BIOPSIES
IF PSADT BETWEEN 3-10 YEARS
Memorial-Sloan
Kettering
Eastham,
Adamy
Gleason ≤ 3 + 3; PSA ≤ 10 ng/mL; cT stage ≤ 2a; ≤ three
cores positive; ≤ 50% of any core positive
BIOPSY IN 12-18 MONTHS THEN EVERY 2-3
YEARS
National
Comprehensive
Cancer Network
Mohler Clinical ≤ T1c (T2a with < 10 yr life expectancy); PSA < 10;
GS ≤ 6; PSAD < 0.15 ng/mL; ≤ 3 positive cores; ≤ 50% cancer
involvement of any core
BIOPSY AS OFTEN AS EVERY 12 MONTHS
FOLLOW UP
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
1125 pt. in AS database
(1995-2013)
Patients with biopsy reclassification
427 (38%)
Patients without biopsy reclassification
698 (62%)
Median follow-up of 2.1 (0-15) years
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
Kates et al. BJU International, Feb 2015
YEARS FROM DIAGNOSIS TO RECLASSIFICATION
1 2-3 4 5-6 7 >7
NUMBER OF PATIENTS WITH RICLASSIFICATION
221 (52%)
110 33
(7%) 28
12 (2%)
23
PSADT PROMPTED BIOPSY/INTERVENTION?
yes no yes no yes no
55 55 19 9 20 3
Patients with biopsy reclassification
427 (38%)
266 (62%) were dectected during both PRIAS and JHH performed
planned biopsy
161 (38%) were dectected betweeb PRIAS biopsy years
Biopsy upgrading detection delayed if use PRIAS criteria (N=67)
LA SORVEGLIANZA ATTIVA:
TIMING, TECNICA E NUMERO DI PRELIEVI DELLA REBIOPSIA
TAKE HOME MESSAGES:
LA SORVEGLIANZA ATTIVA: VALIDA OPZIONE TERAPEUTICA PER PAZIENTI CON PCA A BASSO RISCHIO;
ADEGUATO CAMPIONAMENTO BIOPTICO;
ESEGUIRE RE-BIOPSIA ENTRO 6-12 MESI CAMPIONANDO ANCHE LA PORZIONE ANTERIORE;
ESEGUIRE FOLLOW-UP SCHEDULATO;
«PERSONALIZZARE» LE RE-BIOPSIE IN RAPPORTO AL RISCHIO DI PROGRESSIONE
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