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LA RIABILITAZIONE
DELLE GRAVI CEREBROLESIONI
ACQUISITE (GCA)
Azienda Ospedaliera Valtellina e
Valchiavenna
Presidio di Sondalo
S.O.C. di Riabilitazioone Neurologica
Coordinatore
Margherita Mazzetta
CHE COSA SIGNIFICA
RIABILITAZIONE?
Sintesi di un processo
La riabilitazione è quel processo in cui si
cerca di sfruttare tutte le potenzialità
residue della persona disabile, in modo da
ridurre il grado di dipendenza e, quando
possibile, ricondurla alla piena autonomia
Imparare per insegnare
La riabilitazione è stata definita, molto
bene, come il processo di imparare a
vivere con una disabilità nel proprio
ambiente.
Ogni operatore dovrebbe preoccuparsi di
imparare l’arte di insegnare
Ogni reparto di riabilitazione
dovrebbe essere una struttura non solo
sanitaria ma anche educativa.
IL TEAM RIABILITATIVO
INTERDISCIPLINARE
Lo strumento più potente
(alleanza terapeutica)
PROGETTO
RIABILITATIVO
INDIVIDUALE
MEDICO
INFERMIERE
DI
RIABILITAZIONE
LOGOPEDISTA
TERAPISTA
OCCUPAZIONALE
FISIOTERAPISTA
PSICOLOGO
FAMILIARI
ASSISTENTE
SOCIALE
PAZIENTE
EDUCATORE
OSS
Metodologia di lavoro
Riunione iniziale all’arrivo del paziente
Riunioni periodiche a cadenza settimanale
Riunioni “mirate” straordinarie suproblematiche emergenti
In tali occasioni si possono modificare il
progetto ed il programma riabilitativo
individuale (obiettivi a breve, medio e lungo
termine e strategie per conseguirli)
IL PROGRAMMA
RIABILITATIVO
Aspetti da monitorare
Definizione di GCA
Stato di vigilanza
Menomazione motoria
Funzioni sensoriali
Problematiche cognitivo-comportamentali
Disfagia
Svezzamento dalla cannula tracheostomica
Rimozione del catetere vescicale
Complicanze muscolo-scheletriche
L’autonomia
Il Team riabilitativo
Esiti e dimissione
L’accompagnamentodopo la fase ospedaliera
La grave cerebrolesione acquisita
Danno cerebrale dovuto a trauma o ad
altre cause (anossia, emorragia, ischemia,
neoplasie, infezioni, ecc) tale da provocare
una condizione di coma di durata non
inferiore alle 24 ore, e menomazini
sensomotorie, cognitive o
comportamentali permanenti, tali da
comportare disabilità
RRF - Riabilitazione Neurologica Sondalo
Casistica
TUTTE LE PATOLOGIE TRATTATE
19%
81%
GCA
N° NON GCA
Danno primario
Danno terziarioDanno secondario
GCA
La GCA - Complicanze
Danno Primario(cambiamento delle strutture e delle funzioni dell’encefalo)
Stato di vigilanza
Problematiche cognitivo-comportamentali
Deficits sensomotori
Comizialità
Idrocefalo post-traumatico
Disfagia
Problematiche respiratorie
Disturbi vegetativi e disreflessia autonoma
Danno secondario(cambiamento delle strutture e delle funzioni da immobilità)
Retrazioni mio-tendinee
Paraosteoartropatie
Lesioni cutanee da pressione
Ipotensione ortostatica
Trombosi venose profonde
Infezioni polmonari e urinarie
Danno terziario(limitazione della capacità e restrizione della partecipazione)
Perdita dell’autonomia
Perdita o mutamento delle relazioni familiari
Perdita o mutamento delle relazioni sociali
Perdita o mutamento delle condizioni
lavorative
PROBLEMATICHE
COGNITIVO
COMPORTAMENTALI
Cogito, ergo sum
Deficits attentivi
Deficits mnesici
Disorientamento temporo-spaziale
Aprassia
Sindrome da negligenza spaziale unilaterale
Anosognosia
Aspetti cognitivi da monitorare
Alterazioni comportamentali
Agitazione psicomotoria
Comportamenti eccessivi (irrequietezza, impulsività, aggressività, logorrea, rifiuto)
Comportamenti deficitari (inerzia, apatia, trascuratezza, demotivazione)
Comportamenti inadeguati (disinibizione, bulimia, inosservanza delle regole, turbe sessuali)
Aspetti comportamentali da
monitorare
FATTORI “FACILITANTI”
Ambiente tranquillo
Operatori che si rivolgono con calma al paziente (non urlare, non scandire le parole)
Uso di domande chiuse
Familiari che si rivolgono con calma al paziente e che creano un ambiente “di casa” (odori, suoni, voci, immagini)
Farmaci “risveglianti”
Farmaci ripristinanti il ritmo sonno-veglia
I Principali
Risorse riabilitative
Valutazione e riabilitazione logopedica
Valutazione e training neuropsicologico
Sostegno psicologico (familiari, paziente, operatori)
Terapia farmacologica
◦ Neuroloettici atipici e tipici
◦ Stabilizzatori (CBZ, gabapentina, lamotrigina, valproato)
◦ Attivanti
◦ Antidepressivi
Le alterazioni
cognitivo-comportamentali
condizionano l’applicabilità ed i
risultati di tutte le altre tecniche
riabilitative
Assunto fondamentale
MENOMAZIONE
MOTORIA
Emiplegia
Doppia emiplegia
Tetraplegia
Atassia
Distonia
Movimenti involontari (tremori, mioclonie)
Spasticità
Ipertono - rigidità
Bradicinesia
Quadri funzionali
Risorse riabilitative
Mobilizzazione passiva
La seduta in carrozzina
Verticalizzazione
precoce
Mobilizzazione
robotizzata
Mobilizzazione robotizzata
Idrocinesiterapia
LIMITE
ALL’INTERVENTO
RIABILITATIVO
SUL SISTEMA
NEUROMOTORIO
La spasticità
Blocco neuromuscolare con tossina
botulinica
Chirurgia funzionale (spasticità focale
o localizzata)
Interventi sulla spasticità
Sistemi di
infusione
intratecale di
baclofene
(spasticità
generalizzata)
Pompa di infusione
Terapia farmacologica (baclofene, dantrolene,
benzodiazepine, dopaminergici)
Terapia medica
DANNI SECONDARI
La lesione da decubito (LDD)
Definizione di LDD
Danno di un’area cutanea e/o dei
tessuti sottostanti causata da
pressione, stiramento,
frizione e/o combinazione di esse
N.B. Le lesioni da decubito sono anche chiamate
ulcere da pressione
o/e piaghe da decubito
Cause di LDD
Le principali cause di una lesione da
decubito (L.D.D.) sono costituite da:
◦ Una forte e prolungata compressione
sulla pelle e sui tessuti molli
sottostanti che, occludendo i vasi provoca
ischemia e mancato nutrimento
cellulare.
◦ Macerazione (umidità, sudorazione,
pazienti incontinenti).
◦ Sfregamenti e stiramenti da posture e
mobilizzazioni inappropriate.
Indice di Poc
Nella prevenzione delle LDD è
fondamentale:
Ridurre l’intensità della compressione
sulle superfici d’appoggio (indice di POC
inferiore a 32 mmHG).
Ridurre la durata della compressione.
Nella scelta del materasso antidecubito è
fondamentale definire “il rischio” di
sviluppare lesioni del cliente
Definizione di
Superficie antidecubito
Dispositivo che
diminuisce, scarica, e/o annulla
la pressione applicata in un dato
punto, per un determinato tempo.
Fattori di rischio
età
febbre
malattie arteriose e
ipotensione
Malnutrizione
riduzione della mobilità
obesità
anemia
steroidi e citostatici
incontinenza (urinaria
e fecale)
diabete.
Il rischio di sviluppare una lesione aumenta
se, a queste forze, si associano FATTORI
SISTEMICI quali:
Fattori di rischio
E/O FATTORI LOCALI quali:
umidità
aumento della temperatura
disidratazione
deficit sensitivo
Valutazione e pianificazione
assistenziale – Raccolta dati
Compilazione delle scale indicanti il
rischio di sviluppare e/o aggravare
LDD
Scala di BRADEN
Scala di NORTON
Uso già precedente di presidi antidecubito
Prevenzione
Variazioni di postura
Mobilizzazioni frequenti ed adeguate
Uso di supporti antidecubito
Mantenimento della cute pulita e
asciutta
Evitare forze di taglio e frizioni cutanee
Mantenimento di uno stato nutrizionale
adeguato
Evitare mobilizzazioni rischiose
I Presidi Antidecubito
I materassi
I sovramaterassi
I cuscini
Le unita’
posturali
La Prevenzione - Cosa fare
Posizionamento del cliente su dispositivo che
riduca la pressione (materassi antidecubito, ad
aria a pressione continua o alternata, ad acqua,
materassi e cuscini in schiuma poliuretanica o in
fibre siliconate)
Cambio di posizione al massimo ogni 2 ore
La mobilizzazione deve essere fatta con
delicatezza, il corpo dell’utente deve essere
sollevato mediante dispositivi (fasce , teli ad alto
scorrimento) e non trascinato per evitare che
si creino attriti
Evitare posture protratte, a letto, con testiera
rialzata o uso di più cuscini sotto il corpo
poiché favorenti lo scivolamento ( per forze
di gravità) del corpo verso il basso con
applicazione di forze di taglio sul tessuto
tegumentario.
Evitare che le prominenze ossee siano a
contatto fra loro, far uso di cuscini.
Ogni persona a rischio di LDD dovrebbe
evitare la postura in carrozzina per molte ore
La Prevenzione - Cosa fare
Raccomandazione
Un ausilio antidecubito non elimina
mai completamente il rischio e
quindi la vigilanza è d’obbligo
Posturare il cliente ogni 2/3 ore e
controllare le zone d’appoggio è
sempre buona norma anche in
presenza di materassi antidecubito
DISFAGIA
Difficoltà di deglutizione
Intervento riabilitativo
Prevenzione della penetrazione ed
inalazione di cibo nelle vie aeree
Prevenzione dell’inadeguata
nutrizione/idratazione
Valutazione
Clinica (medico, fisioterpista,logopedista,
infermiere di riabilitazione, OSS, familiari)
Strumentale (videofluoroscopia della
deglutizione)
Percorso riabilitativo
Training alla deglutizione
◦ Esercizi specifici
◦ Consistenza e composizione dei cibi
◦ addensanti
Svezzamento dal SNG o dalla PEG
◦ Completo
◦ Parziale
◦ impossibile
Training dei familiari
SVEZZAMENTO DALLA
CANNULA
TRACHEOSTOMICA
Miglioramento della comunicazione e della nutrizione
Posizionamento di
cannula adatta
(non cuffiata,
fenestrata)
Tipologia e posizionamento
Chiusura
cannula
per tempi
crescenti
(controllo
saturimetrico)
Tipologia e posizionamento
Utilizzo di
Speaking
valve se alla
chiusura è
presente
desaturazione
Accessori cannulla
Posizionamento di
bottone tracheale
(decannulazione
precoce in sicurezza)
Mantenimento del tramite
stomico pervio
◦ Buona capacità di espellere le
secrezioni (tosse efficace)
◦ Certezza di assenza di complicazioni
locali come malacia tracheale,
granulazioni sanguinanti (valutazione
broncoscopica)
◦ Certezza di tracciato saturimetrico
nella norma – emogasanalisi con
parametri accettabili.
Rimozione dei dispositivi
tracheostomici - Prerequisiti
RIMOZIONE DEL
CATETERE VESCICALE
Meno infezioni – Recupero della minzione spontanea
Monitoraggio
residuo vescicale
post-minzionale
Percorso riabilitativo
Se il residuo è
alto o
la minzione non
avviene si inizia
il cateterismo
intermittente
Percorso riabilitativo
Se la minzione
avviene senza
residuo o con
residui bassi
(<100cc), ma manca
il controllo centrale
si utilizza la guaina
Percorso riabilitativo
COMPLICANZE
MUSCOLO
SCHELETRICHE
Deambulazione e
postura seduta a rischio
Retrazioni mio-tendinee (spalle, anche,
caviglie)
Considerare la eventualità della comparsa di
calcificazioni articolari
I principali danni
Approccio
Terapia medica
Radioterapia
Mobilizzazione cauta, frequente, non traumatizzante
Adattamento degli ausili (cuscino, carrozzina)
Chirurgia funzionale
L’AUTONOMIA
Obiettivo primario
Ausiliare la comunicazione
Ausiliare la quotidianità
Ausiliare il cammino
Ausiliare gli spostamenti
FIM (functional indipendence measure)
Strumento valutativo dell’autonomia
Applicato all’entrata ed alla dimissione dalla struttura riabilitativa
18 item◦ la cura della persona;
◦ il controllo sfinterico;
◦ la mobilità;
◦ la locomozione;
◦ la comunicazione;
◦ la capacità relazionale/cognitiva.
Barthel modificata - Quantificazione del carico
assistenziale
Incapace a svolgere il compito
Necessario aiuto sostanziale
Necesario moderato aiuto
Necessario minimo aiuto
Completamente indipendente
Alimentazione 0 2 5 8 10
Igiene personale 0 1 3 4 5
Farsi il bagno o doccia
0 1 3 4 5
Vestirsi 0 2 5 8 10
Trasferimenti letto/carrozina
0 3 3 12 15
Uso WC0 2 5 8 10
Continenza urinaria 0 2 5 8 10
Continenza intestinale
0 2 5 8 10
Deambulazione 0 3 8 12 15
(Uso carrozziana)(0) (1) (3) (4) (5)
Scale 0 2 5 8 10
PUNTEGGIO TOTALE /100
ESITI E DIMISSIONI
Spesso il momento più difficile
La dimissione
Si pianifica la dimissione da subito
Permessi nel fine settimana
Il day hospital ciclico
Contatti diretti con:
◦ Il medico curante
◦ l’ équipe riabilitativa territoriale
◦ La scuola
◦ Il datore di lavoro
◦ Centri diurni, RSA, servizi psichiatrici
Rientro periodico in strutture
riabilitative intensive Verifica degli obiettivi prefissati
Trattamento delle complicazioni sopraggiunte
◦ Incremento della spasticità
◦ Comparsa di retrazioni e/o decubiti
◦ Scompensi psichiatrici o psicologici
◦ Complicazioni comiziali
◦ Controllo nutrizionale-metabolico
◦ Funzionamento dispositivi impiantati (DVP, ITB)
Adattamenti e revisione ausili e domicilio
Necessità di ulteriori ausili
Possibilità di incrementare l’autonomia
Grazie,
buon lavoro
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