La Radiocirugía consiste€¦ · AUTOR AÑO PAC DOSIS Máx Seguimiento (meses) % MEJORA DOLOR %...

La Radiocirugía consiste en aplicar una elevada dosis de irradiación en

una única sesión sobre un pequeño volumen

intracraneal preservando el parénquima cerebral

normal gracias a la rápida caída de dosis periférica.

T1 ± contraste T2 FIESTAT2 convencional

GAMMA KNIFE

NEURALGIA TÍPICA DEL NERVIO TRIGÉMINO

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

•Neuralgia típica o esencial� Dolor, repentino y de intensidad variable, episodios de distinta frecuencia conperiodos sin dolor entre las crisis. Unilateral.� Factores típicos que lo desencadenan y “zonas gatillo”.� Tratamiento con fármacos: en la mayoría de los pacientes ⇒ mejoría de distintaduración.

•Neuralgia atípica:� Dolor con un componente de fondo continuo, siendo excepcional la existencia deperiodos asintomáticos.� No suele haber relación con factores o estímulos desencadenantes.� No suele responder inicialmente al tratamiento farmacológico.

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

⇓Tratamiento Sintomático

Prioridades: alivio del dolor

y minimizar aparición de efectos secundarios

Etiopatogenia no esclarecida

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

CIRUGÍA

RADIOCIRUGÍA

FÁRMACOS 75 %

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

CIRUGÍA

RADIOCIRUGÍA

FÁRMACOS 75 %

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

FÁRMACOS

CIRUGÍA / RADIOCIRUGÍA

Determinar distintos grupos pronósticos en pacientes con NTT

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

• Dosis máxima: 80-90 Gy

< 70 Gy MENOR control del dolor

> 90 Gy MAYOR hipoestesia

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

• Dosis máxima: 80-90 Gy

..

Gamma Knife en la Neuralgia del Glosofaríngeo

• Dosis máxima: 80-90 Gy

• En el trayecto intracisternal del nervio

Gamma Knife en la Neuralgia del Glosofaríngeo

• Dosis máxima: 80-90 Gy

• En el trayecto intracisternal del nervio

• Órgano crítico:

tronco cerebral

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

Unidad de Radiocirugía Gamma del Hospital Ruber Internacional de MadridDesde 1993…

Meningioma23%

Schwannoma18%

Adenomahipófisis

7%Otrosbenigno

4%

Vascular22%

Funcional8%

Metástasis12%

Glioma4%

Otrosmaligno

2%

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

Unidad de Radiocirugía Gamma del Hospital Ruber Internacional de MadridDesde 1993…

Meningioma23%

Schwannoma18%

Adenomahipófisis

7%Otrosbenigno

4%

Vascular22%

Metástasis12%

Glioma4%

Otrosmaligno

2%

NTT 7%

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

Unidad de Radiocirugía Gamma del Hospital Ruber Internacional de MadridDesde 1993…

225 tratamientos por NTT

136 pacientescon un seguimiento mínimo 2 años

12 % re-irradiaciones

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

CIRUGÍA PREVIA

Media de cirugías por paciente (rango)

TC / DMV / Otros procedimientos (nº)

32 %

2 (1 – 7)

26% (63)/ 8 % / 10 %

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

CIRUGÍA PREVIA

Media de cirugías por paciente (rango)

TC / DMV / Otros procedimientos (nº)

32 %

2 (1 – 7)

26% (63) / 8 % / 10 %

SENSIBILIDAD FACIAL PREVIA

NORMAL / ALTERADA 68 %/ 32 %

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

CIRUGÍA PREVIA

Media de cirugías por paciente (rango)

TC / DMV / Otros procedimientos (nº)

32 %

2 (1 – 7)

26% (63) / 8 % / 10 %

SENSIBILIDAD FACIAL PREVIA

NORMAL / ALTERADA 68 %/ 32 %

Tiempo (años) de evolución de la NTT hasta la RCGK 10 a. (0’7 – 50)

1/3

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

CIRUGÍA PREVIA

Media de cirugías por paciente (rango)

TC / DMV / Otros procedimientos (nº)

32 %

2 (1 – 7)

26% (63) / 8 % / 10 %

SENSIBILIDAD FACIAL PREVIA

NORMAL / ALTERADA 68 %/ 32 %

Tiempo (años)de evolución de la NTThasta la RCGK 10 a. (0’7 – 50)

Respuesta inicial al tratamiento farmacológico

BUENA (MEJORÍA DEL DOLOR) / sin respuesta 72 / 28 %

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES

Seguimiento medio: 66 meses (5,5 años)

50 % seguidos de 2 - 5 años

46 % seguidos de 5 -10 años

0

2

4

6

8

10

12

14

16A

ño

s d

e s

eg

uim

ien

to

Nº pacientes

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

Respuesta Clínica

R1: Sin dolor-Sin Tratamiento

R2: Sin dolor-Con Tratamiento

R3: Menos dolor

R4: Sin respuesta

RESULTADOS: respuesta clínica

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

Respuesta Clínica

R1: Sin dolor-Sin Tratamiento

R2: Sin dolor-Con Tratamiento

R3: Menos dolor

R4: Sin respuesta

RESULTADOS: respuesta clínica

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

Respuesta Clínica

R1: Sin dolor-Sin Tratamiento

R2: Sin dolor-Con Tratamiento

R3: Menos dolor

R4: Sin respuesta

81,2 %Tiempo medio de respuesta:

3 meses(27 % inmediata)

RESULTADOS: respuesta clínica

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

Respuesta Clínica

R1: Sin dolor-Sin Tratamiento

R2: Sin dolor-Con Tratamiento

R3: Menos dolor

R4: Sin respuesta

81,2 %

94 %

RESULTADOS: respuesta clínica

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

Respuesta Clínica

R1: Sin dolor-Sin Tratamiento

R2: Sin dolor-Con Tratamiento

R3: Menos dolor

R4: Sin respuesta

RESULTADOS: respuesta clínica

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

% pacientes sin dolor

Respuesta inicial a fármacos

Tratamientos quirurgicos previos

SÍ NO SÍ NO

85’7 69’7 70,8 87,5

Respuesta negativa a fármacos y Cirugía previa :

Peor control del dolor (estadísticamente significativo)

RESULTADOS: respuesta clínica

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

Estado de sensibilidad previo

Nervio - Ramas

Tiempo de evolución de la NTT

Dosis administrada

Tratamiento previo con RCGK

Desmielinización en la RM

0

10

20

30

40

50

60

70

normal vaso

SIN DOLOR

r3-r4

Significación estadística

RESULTADOS: respuesta clínica

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

Alteraciones en la sensibilidad: 32 %Tiempo medio para su aparición: 14 meses

-1 anestesia-4 disestesias

RESULTADOS: efectos secundarios

Segundos tratamientos de RCGK

Mayor toxicidad (estadísticamente significativo)

(64 % versus 28%)

RESULTADOS: recidivas

� 32% de recidivas. Tiempo medio: 24 meses (1–81).

factores asociados: edad < 65, CIR previa, no respuesta a fármacos

� 2/3 de las recidivas se recuperan exclusivamente con tratamiento

farmacológico a los 9 meses (0’5 – 42)

RECIDIVAS MANTENIDAS: 13 %

Tratamiento farmacológico fallido: CIRUGÍA vs RCGK

AUTOR AÑO PAC DOSIS

Máx

Seguimiento

(meses)

% MEJORA

DOLOR

% SIN

DOLOR

% TOXICIDAD % RECIDIVA

Young B 2013 250 90 68.9 89,5 71,4 32.9 14.3

Martinez N 2012 136 86 66 (2) 94 81,2 32 13

Lee JK 2012 22 77,1 92,2 (5) 68,3 27,3 4,5

Tuleasca C 2012 497 85 43,8 91,7 20,4 34,4

Park SH 2011 17 80-90 43,8 (3) 94,1 76,4 23,5 35,3

Rosenberg JC 2011 96 71 (2) 61 31 20,8

Mark RJ 2011 556 80 120 (5) 76,7 53,9 10,3

Riesenburger R 2010 53 80 48 (3) 58,5 33,9 36

Little AS 2008 136 80-90 76 (4) 83 41 5 23

Fountas K 2007 106 85 36 89,6 82,5 16 -

Martinez N 2006 59 84 23,6 84,2 76,2 20,3 10,8

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

RESULTADOS A LARGO PLAZO

AUTOR AÑO PAC DOSIS

Máx

Seguimiento

(meses)

% MEJORA

DOLOR

% SIN

DOLOR

% TOXICIDAD % RECIDIVA

Young B 2013 250 90 68.9 89,5 71,4 32.9 14.3

Martinez N 2012 136 86 66 (2) 94 81,2 32 13

Lee JK 2012 22 77,1 92,2 (5) 68,3 27,3 4,5

Tuleasca C 2012 497 85 43,8 91,7 20,4 34,4

Park SH 2011 17 80-90 43,8 (3) 94,1 76,4 23,5 35,3

Rosenberg JC 2011 96 71 (2) 61 31 20,8

Mark RJ 2011 556 80 120 (5) 76,7 53,9 10,3

Riesenburger R 2010 53 80 48 (3) 58,5 33,9 36

Little AS 2008 136 80-90 76 (4) 83 41 5 23

Fountas K 2007 106 85 36 89,6 82,5 16 -

Martinez N 2006 59 84 23,6 84,2 76,2 20,3 10,8

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

RESULTADOS A LARGO PLAZO

SEGUIMIENTO MÍNIMO 2 AÑOS

AUTOR AÑO PAC DOSIS

Máx

Seguimiento

(meses)

% MEJORA

DOLOR

% SIN

DOLOR

% TOXICIDAD % RECIDIVA

Young B 2013 250 90 68.9 89,5 71,4 32.9 14.3

Martinez N 2012 136 86 66 (2) 94 81,2 32 13

Lee JK 2012 22 77,1 92,2 (5) 68,3 27,3 4,5

Tuleasca C 2012 497 85 43,8 91,7 20,4 34,4

Park SH 2011 17 80-90 43,8 (3) 94,1 76,4 23,5 35,3

Rosenberg JC 2011 96 71 (2) 61 31 20,8

Mark RJ 2011 556 80 120 (5) 76,7 53,9 10,3

Riesenburger R 2010 53 80 48 (3) 58,5 33,9 36

Little AS 2008 136 80-90 76 (4) 83 41 5 23

Fountas K 2007 106 85 36 89,6 82,5 16 -

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

RESULTADOS A LARGO PLAZO

AUTOR AÑO PAC DOSIS

Máx

Seguimiento

(meses)

% MEJORA

DOLOR

% SIN

DOLOR

% TOXICIDAD % RECIDIVA

Little AS 2008 136 80-90 76 (4) 83 41 5 23

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

RESULTADOS A LARGO PLAZO

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

Tratamiento

Seguimiento

CONTROL MEDIANTE RM

TC > 10 Gy en 82 % pac.

Volumen: 0’15 cc (0’005 – 0’55 cc)

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

• RCGK: método poco cruento. Control TOTAL del dolor 81% pac. (similar o superior aotras técnicas).

• Morbilidad 32%: tolerable e inferior a la mayoría de procedimientos quirúrgicos ylimitada a deterioro de la sensibilidad

• Mejores resultados en:

› 40-70 años› historia de NTT < 10 años› buena respuesta inicial a fármacos› ausencia de manipulaciones previas› imagen vascular en la RM

• Primera opción en grupos pronósticos favorables.

• Plantear en grupos pronósticos desfavorables, previamente a la cirugía por su menortoxicidad y la mejor respuesta de los pacientes no intervenidos.

CONCLUSIONES

GAMMA KNIFE

NEURALGIA TÍPICA DEL NERVIO TRIGÉMINO

NEURALGIA DEL NERVIO GLOSOFARÍNGEO

CIRUGÍA:

CONTROL DOLOR 80-90 %

DAÑO PPBB 8-19 %

Gamma Knife en la Neuralgia del Glosofaríngeo

AXIAL SAGITAL CORONAL

Gamma Knife en la Neuralgia del Glosofaríngeo

Gamma Knife en la Neuralgia del Glosofaríngeo

Gamma Knife en la Neuralgia del Glosofaríngeo

GAMMA KNIFE

NEURALGIA TÍPICA DEL NERVIO TRIGÉMINO

NEURALGIA DEL NERVIO GLOSOFARÍNGEO

DOLOR NEUROPÁTICO

Gamma Knife en Dolor Neuropático

3 casos- CIR tumor orbitario- Traumatismo facial - Múlti ples CIR NTT

Seguimiento respectivo: 32 y 24 meses

Mejoría del dolor y mejor calidad de vida

Número limitado de casos: NO permite conclusiones definitivas

CINGULOTOMÍA

DOSIS ABLATIVAS: Dosis máxima: 120 Gy

Cingulotomía estereotáxica bilateral: Planificación

Gamma Knife en Dolor Neuropático

Cingulotomía estereotáxica bilateral: Control

Gamma Knife en Dolor Neuropático

Cingulotomía estereotáxica derecha: ControlRM FUNCIONAL

Gamma Knife en Dolor Neuropático

Cingulotomía estereotáxica derecha: ControlTRACTOGRAFÍA

Gamma Knife en Dolor Neuropático

GAMMA KNIFE

NEURALGIA TÍPICA DEL NERVIO TRIGÉMINO

NEURALGIA DEL NERVIO GLOSOFARÍNGEO

DOLOR NEUROPÁTICO

¿ DOLOR FACIAL ATIPICO ?

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

•Neuralgia típica o esencial� Dolor, repentino y de intensidad variable, episodios de distinta frecuencia conperiodos sin dolor entre las crisis. Unilateral.� Factores típicos que lo desencadenan y “zonas gatillo”.� Tratamiento con fármacos: en la mayoría de los pacientes ⇒ mejoría de distintaduración.

•Neuralgia atípica:� Dolor con un componente de fondo continuo, siendo excepcional la existencia deperiodos asintomáticos.� No suele haber relación con factores o estímulos desencadenantes.� No suele responder inicialmente al tratamiento farmacológico.

Gamma Knife en Dolor Facial Atípico

103 tratamientos

58% intervenidos previamente (5 cir/pac)- Termocoagulación G. Gasser- Descompresión microvascular

- RIZOTOMIA (4 pac)

Seguimiento medio: 35 meses (rango 12-130)

Gamma Knife en Dolor Facial Atípico

Gamma Knife en Dolor Facial Atípico

Respuesta Clínica

R1: Sin dolor-Sin Tratamiento

R2: Sin dolor-Con Tratamiento

R3: Menos dolor

R4: Sin respuesta

RESULTADOS: respuesta clínica

GAMMA KNIFE

NEURALGIA TÍPICA DEL NERVIO TRIGÉMINO

NEURALGIA DEL NERVIO GLOSOFARÍNGEO

DOLOR NEUROPÁTICO

¿ DOLOR FACIAL ATIPICO ?

CEFALEA EN RACIMOS

Gamma Knife en la Cefalea en Racimos

AUTOR AÑO PAC SEGUIMIENTO DOSIS SIN DOLOR

MEJOR TOXICIDAD

Ford 1998 6 12 70 4 1 – 1 leve 1

Donnet 2005 10 13 85 3 3 - 2 transitoria 5 (d.d)

McClelland 2006 10 40 75 0 9 leve 5

Kano 2011 17 34 80 TN/SPG

3 7 8

HRI 2011 9 21 90 3 2 leve 4

ORL, NRL, PSIQUIATRÍA, ESPECIALISTAS EN DOLOR, ONCO. MEDICA, PEDIATRIA, ENDOCRINO…

• Neurorradiólogos

– J. Escribano Vera

– J. Álvarez Linera

• Neurocirujanos

– R. Martínez Álvarez

– E. Kusak Lambea

• Oncológo Radioterápico

- N. E. Martínez Moreno

• Físicos

- G. Rey Portolés

- J. Gutiérrez Sárraga

• Técnicos de RT

– A. González Arce

– A.I. Sánchez Fantova

• Técnicos de RX

– R. Herdia Padilla