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La parcela quirúrgica en el tratamiento de la endocarditis.
•Sociedad VascoNavarra de Cardiología.•Pamplona 25/X1/2006
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA
ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN GIPUZKOA
2003 - 2006
(Grupo GEEIGI. Policlínica Gipuzkoa - Hospital Donostia)
Policlínica Gipuzkoa. Donostia.
Parcela quirúrgica de la endocarditis
• Búsqueda avanzada en Google Scholar (endocarditis) 2006.
»2310 referencias
• Búsqueda avanzada en Google Scholar (endocarditis + surgical treatment) 2006.
»901 referencias
Indicaciones quirúrgicas en endocarditis sobre válvula nativa.
• Insuficiencia cardiaca.• Fiebre y bacteriemias > 7 días con tratamiento
antibiótico adecuado.• Extensión perivalvular.• Organismos difíciles de tratar.• Vegetaciones mayores de 10 mm• Obstrucción valvular.
Indicaciones quirúrgicas en endocarditis protésica.
• Precoz < 2 meses post-cirugía.• Disfunción protésica.• Obstrucción mecánica.• Alteración hemodinámica importante por la
disfunción valvular.• Extensión perivalvular.• Persistencia de la fiebre > 7días• Embolismos de repetición.• Organismos con pobre respuesta a los
antibióticos.
Resumiendo: ......
• La cirugía es el fracaso de la medicina.
• Se recomienda la operación cuando no se puede ofrecer nada más.
Tratamiento quirúrgico de la endocarditis.
The greatest risk is not taking one.
El mayor riesgo es no correr ninguno.
EuroScore
Permite la predicción del riesgo quirúrgico.
Facilita la toma de decisiones terapéuticas.
Permite valorar resultados.
Tratamiento quirúrgico
• Resección completa y amplia de todo el tejido infectado.
• Restablecimiento de la funcionalidad valvular y perivalvular.
• Recambio valvular con prótesis mecánica o biológica.
• Cirugía de conservación es posible sobre casos ya “curados”.
Tratamiento quirúrgico de la endocarditis.
Tendencia actual a procedimientos mucho más agresivos. Reconstrucción de la raíz aórtica. (homoinjertos). Resección y reconstrucción de la continuidad mitro-aórtica. Esplenectomía. Transplante cardiaco!!
E.I . Operadas en 2003
Activa
No activa
Fallecidos
Inicio del GEEIGI
38,9%
Año 2003
2003
63,56 31,66 28
64,50 26,41 24
14,26 25,28 18,46
81 75,73 63
Mean
Median
Std. Deviation
Maximum
Edad (años)EuroSCORE
(%)Parsonnet(puntos)
80%Fallecidos
Estable SDMO
Mortalidad Hospitalaria de E.I. Operdas
11
7
18
38,9%
No
Si
Falecidos
Total
2003
C. H. DONOSTIA
U.E.I.
U.C.I.
Cardiología
Microbiología
GEEIGIGrupo de Estudio de la Endocarditis Infecciosa en Gipuzkoa
Protocolo de actuación multidisciplinar e inter-hospitalario
para el manejo de las endocarditis infecciosas
POLICLÍNICA GIPUZKOA:
U.C.I.
Cirugía Cardíaca
Cardiología
Radiología
Microbiología
Prest Inform
www.geeigi.net
GRUPO DE TRABAJO
+
PROTOCOLO ACTUACIÓN
• Revisión bibliográfica
• Estudio de todas la EI (H.D. y P.G.)
• Detección.
• Diagnóstico + Estratificación de riesgo
• Tratamiento.
• Seguimiento.
• Detección de complicaciones.
• Indicación quirúrgica
• Seguimiento postoperatorio - Recidivas
Inicio del GEEIGI Año 2003
GRUPO DE TRABAJO
+
PROTOCOLO ACTUACIÓN
GEEIGI
• Detección.
• Diagnóstico + Perfiles de riesgo
• Tratamiento.
• Seguimiento.
• Seguimiento postoperatorio
• Recidivas
U.E.I.
U.C.I.
• URGENCIAS
• CARDIOLOGÍA
• MICROBIOLOGÍA
• Indicación quirúrgica
• Postoperatorio inmediato
U.C.I.
• ANATOMÍA PAT.
C.H.D.
w.w.w.geeigi.net
• MICROBIOLOGÍA
• RADIOLOGÍA
• CARDIOLOGÍA
•CIRUGÍA CARDIACA
INGRESO
ALTA
RESULTADOS
Situación actual 2006
.001Cirugía Urgente
pMortalidad
Cirugía en fase aguda / Activa
28 34 62
96,6% 64,2% 75,6%
1 19 20
3,4% 35,8% 24,4%
No
Si
Mortalidad HospitalariaNo activa Activa
Endocarditis
Total
35%
65%
No activa
Activa
Lo “ideal” sería operar las válvulas con la E.I. curada, pero solo se ha podido en un 35%.
Cirugía en fase aguda / Activa
Motivo de cirugía en fase activa
0 20 40 60 80
ICC
Infección no controlada
Enfermedad perivalvular
Disfunción Val. Severa
Vegetaciones alto riesgo
Variables p Variables p
Pre-operatorio: I.R.A. con V. Mecánica Shock
.05
.001
Peri-operatorio: FRA Sepsis
.001
.05
Factores asociados a una mayor mortalidad
Cirugía en fase aguda / Activa
IOT SHOCK FRA SEPSIS
Vivo Fallecido
Situación de disfunción multiorgánica
Mortalidad Hospitalaria: 73 %
Cirugía en fase aguda / Activa
Situación de disfunción multiorgánica+
Absceso valvular
Mortalidad Hospitalaria: 86 %
Fundamental el estado clínico pre-operatorio: “ANTES DEL SHOCK”
Cirugía en fase aguda / ActivaCirugía en fase aguda 30-40%
Argumentos a favor de IQ en las de alto riesgo: (NO ESTUDIOS) Alta incidencia de colonización válvular a pesar de tto. adecuado. El aumento de la duración del tto. médico no mejora los resultados No aumenta de riesgo de infección residual.
Mejores condiciones locales. Mejor situación general. Menor morbilidad. Erradicación completa de la infección.
Riesgos de demorar la IQ en pacientes de alto riesgo: Complicaciones graves ya establecidas en el momento de la cirugía. Shock séptico (focos a distancia). Si llega en SDMO “ES TARDE”.
Agresivos / Gran potencial destructor S. Aureus
Tipo de Microorganismo
Los no curables con tratamiento médico:
Hongos Brucella Coxiella B. (Legionella, Clamydia ...)
Indicación de cirugía “urgente”:
0 10 20 30
SA
ECN
Estreptococo
E. Faecalis
BGN
Otros
Negativo / Desconocido
Vivos Fallecidos
Mortalidad p
E.I. Por Staf. Aureus .001
Tipo de Microorganismo
Fallecidos
65%
20%
5%
5%
5%
SA
ECN
Estrep. Bovis
Estrep. Oralis
Enteroc. Faecalis
Mortalidad por microorganismo
Tipo de Microorganismo
E.I.Activa operadas: S. Aureus
E.I. No activa operadas: Estreptococo
E.I. Nosocomial: Se espera E. Faecalis y BGN
33% 2%
4% 45%
11% 18%
48% 21%
6%
6%
2%
4% 6%
Negativo / Desconocido
SA
ECN
Estreptococo
Enterc.Faecalis
BGN
Abiotrophia defectiva
Gemella Morbillorum
MicroorganismoNo activa Activa
Endocarditis
Cirugía Urgente por microorganismo
SDMO: 40 % de los SA (75% del total)
FRA: 60% de los SA (50% del total)
Sepsis: 60% de los SA (53% del total)
Factores asociados a una mayor mortalidad
IOT SHOCK FRA SEPSIS
Vivo Fallecido
Global
Tipo de Microorganismo
Repercusión sistémica por microorganismo
Tipo de Microorganismo
El 60% de la E.I. Operadas por SA tenían absceso El 55% de todos los abscesos ha sido por SA
10 15 25
40,0% 60,0% 100,0%
18,2% 55,6% 30,5%
8 5 13
61,5% 38,5% 100,0%
14,5% 18,5% 15,9%
37 7 44
84,1% 15,9% 100,0%
67,3% 25,9% 53,7%
55 27 82
67,1% 32,9% 100,0%
100,0% 100,0% 100,0%
StatisticsCount
% within Hemocultivos
% within Absceso
Count
% within Hemocultivos
% within Absceso
Count
% within Hemocultivos
% within Absceso
Count
% within Hemocultivos
% within Absceso
SA
ECN
Otros
Total
No Si
Absceso
Total
Absceso
Enfermedad perivalvular por microorganismo
Tipo de Microorganismo
Mortalidad 65%
Cirugía de Urgencia 45%
SDMO 40 %
FRA 60%
Sepsis 60%
Enf ermedad perivalvular 60%
Agresivos / Gran potencial destructor S. Aureus
Complicaciones locales
Indicación de cirugía CLASE I:Alta mortalidad
Emergencia (< 24 h.) Rotura a pericardio Fístula a cavidades derechas
Urgencia (24 - 48 h.) Abscesos Pseudoaneurismas / aneurismas Otras fístulas Perforaciones
.001Enfermedad peri-valvular
pMortalidad
Complicaciones locales
48 7
77,4% 35,0%
14 13
22,6% 65,0%
Count
% within fallecidos
Count
% within fallecidos
No
Si
AbscesoNo Si
Fallecidos
Absceso: 33 % de los pacientes operados60% de los SA operados tenían absceso
56%
20%
4%
4%
4%
8%
4%
SA
ECN
Estrep. Agalactie
Estrep. Bovis
Strep. B-hemol. "C"
E. Coli
Enter. Faecalis
Si
Absceso
Streptoccocus
Complicaciones locales
Vegetaciones
Alto riesgo - Indicación quirúrgica
V. Mitral Velo anterior Móviles > 10-15 mm.
V. Aórtica Efecto kissing.
Aumento de tamaños a pesar de tto. Médico. Vegetaciones obstructivas Embolias recurrentes veg. persistentes
Vegetaciones
Embolismo Sistémico
V. Mitral 25% Si valva anterior > 50%.
V. Aórtica 10%.
El tamaño parece estar relacionado con las embolias sobre todo en los Estreptococos
21%EstreptococoActiva
Endocarditis
Streptoccocus
Vegetaciones
Válvula Nativa vs Protésica
SIEMPRE que se considere necesario una corrección quirúrgica CONSULTA PRECOZ con CIRUGÍA
Conocer al paciente. “Planificar la cirugía” (retirar AAS, anticoag...) Posibilidad de una Cirugía Urgente Información al paciente y familiares. Consentimiento informado.
Las E.I. de ALTO RIESGO deberían estar ingresadas en el Centro Terciario - Posibilidad de cirugía urgente
Válvula Nativa vs Protésica
15%
27% 33% 50%
8% 67% 40%
41% 10%
2%
2%
5%
Negativo
SA
ECN
Estreptococo
Gemella Morbillorum
Abiotrophia defectiva
BGN
MicroorganismosNativa
ProtésicaPrecoz
ProtésicaTardía
Tipo de válvula
15% 67% 60% 24,4%FallecidosMortalidad HospitalariaNativa
ProtésicaTemprana
ProtésicaTardía
Tipo de válvula
Total
.005E.I. Protésica
pMortalidad
Resultados
Fallecidos
24,4%
No Sí
Mortalidad Global
62,87 30,15 29,40
64,00 22,08 25,00
12,19 25,85 19,74
33,00 ,88 5,00
83,00 90,00 83,00
Mean
Median
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Edad (años)
EuroSCORE(%)
Parsonnet(puntos)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EuroSCORE (%)
Fre
qu
en
cy
14
12
10
8
6
4
2
0
Mortalidad Hospitalaria
11 22 16 13 62
7 7 3 3 20
18 29 19 16 82
38,9% 24,1% 15,8% 18,8% 24,4%% Fallecidos
No
Si
Falecidos
Total
2003 2004 2005 2006
Año de I.Q.
Total
Resultados
0
10
20
30
40
50
2003 2004 2005 2006
Media EuroS.
Mediana EuroS.
Mortalidad
EuroSCORE / Mortalidad
GEEIGI
En nuestros estudio las EI que se asociaron a una mayor mortalidad fueron:
Las producidas por SA
Las EI protésicas
La cirugía de las EI activas
Los pacientes con enfermedad evolucionada: Enfermedad peri-valvular
Infección no controlada
Descompensación hemodinámica
Conclusiones
La creación de GEEIGI ha permitido:
Trabajar en equipo unificando criterios.
Crear perfiles de riesgo.
Adecuar las pruebas diagnósticas, seguimiento, tratamiento y
detección precoz de complicaciones.
Coordinar la cirugía con tiempos de respuesta inmediatos.
Reducir la morbi-mortalidad.
Conclusiones
Tratamiento de la endocarditis.
La endocarditis es una condición clínica que debe ser tratada de forma coordinada por un equipo multiespecialista.
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