La Complessità Clinica in Cardiologia ovvero curare il paziente e non la malattia Accorgimenti...

La Complessità Clinica in Cardiologia ovvero curare il paziente e non la malattia

Accorgimenti nell’utilizzo dei farmaci cardiovascolari nel paziente affetto da

Insufficienza Renale Cronica

Leoncini M, Giovannini T, Pestelli F, Tropeano F

UO Cardiologia. Ospedale di Prato

Viareggio 7-8 ottobre 2011

Definizione e Classificazione della Malattia Renale Cronica

Danno renale con o senza riduzione del filtrato glomerulare

Prevalenza: 10-15% popolazione adulta Riduzione eGFR/anno - 0,75 ml/min/m2

StadioStadio DefinizioneDefinizione GFR GFR ml/min/1.73 m2ml/min/1.73 m2

II Danno renale con GFR normale/aumentatoDanno renale con GFR normale/aumentato > 90> 90

IIII Danno renale con lieve riduzione GFRDanno renale con lieve riduzione GFR 60 - 8960 - 89

IIIIII Moderata riduzione GFRModerata riduzione GFR 30 - 5930 - 59

IVIV Severa riduzione GFRSevera riduzione GFR 15 - 2915 - 29

VV ESRD richiedente dialisiESRD richiedente dialisi < 15 o dialisi< 15 o dialisi

Alterazione strutturale o funzionale che persiste per almeno 3 mesi, dimostrato dalla biopsia ovvero, più comunemente, dallapersistente albuminuria e / o riduzione della funzione di filtrazione

CARDIOPATIA ISCHEMICASCOMPENSO CARDIACOFIBRILLAZIONE ATRIALE

Accorgimenti nell’utilizzo dei farmaci cardiovascolari nel paziente affetto da Insufficienza Renale Cronica

Rate of CV events with progressively GFR

Kaiser Permanente Renal Registry; N = 1,120,295

Go AS et al. N Engl J Med. 2004;351:1296-305

0

1

2

3

4

IM, Ictus o morte CV Mortalità totale Insufficienza cardiaca

< 0.22 0.22-0.57 0.58-1.62 > 1.62

Microalbuminuria ed Eventi CV: Studio HOPE

*

*

*

*

*

*

Albumina/creatinina: quartili

Ris

ch

io R

elat

ivo

* P <0.001 vs il primo quartile (RR= 1) dopo aggiustamento per età, sesso, PAS, PAD, circonferenza addome/anche, diabete e trattamento

Gerstein et al JAMA 2001; 286: 421-426

Lancet 2002; 360:7-22; Lancet 2003; 361; 2005-2016.

Heart Protection Study, placebo group

Renal function

Percentage withCardiac events

FU 2 years

0Normal Abnormal

50%

25%24%

38%

45%

Cardiac events, diabetes and renal function

AbnormalDiabete

NO Diabete

European Heart Journal 2007; 28: 2375-2414

Fourth Join Task ForceEuropean Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice ESC; EACPR; EASD; IDF; EUSI; ISBM; ESH; WONCA Europe; EHN; EAS

Renal impairment as a risk factor in cardiovascular diseaseRisk of CVD rises progressively from microalbuminuria with preserved GFR to end stage renal disease, when it is 20-30x that of general population………..

……. PARTICULARY vigorous risk factor control needed

European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical pratice

SHARP: Eligibility

• History of chronic kidney diseaseHistory of chronic kidney disease• not on dialysis: elevated creatinine on 2 occasionsnot on dialysis: elevated creatinine on 2 occasions

• Men: Men: ≥1.7 mg/dL (150 µmol/L)≥1.7 mg/dL (150 µmol/L)• Women:Women: ≥1.5 mg/dL (130 µmol/L)≥1.5 mg/dL (130 µmol/L)

• on dialysis: haemodialysis or peritoneal dialysison dialysis: haemodialysis or peritoneal dialysis

• Age ≥40 yearsAge ≥40 years• No history of myocardial infarction or coronary No history of myocardial infarction or coronary

revascularisationrevascularisation• Uncertainty: LDL-lowering treatment not definitely Uncertainty: LDL-lowering treatment not definitely

indicated or contraindicatedindicated or contraindicated

0 1 2 3 4 5

Years of follow-up

0

5

10

15

20

25

Prop

ortio

n su

fferin

g ev

ent (

%)

Risk ratio 0.83 (0.74-0.94) Logrank 2P=0.0021 Placebo

Simv/Eze

SHARP: Major Atherosclerotic Events

Caroline S. Fox, Circulation. 2010;121:357-365

Caroline S. Fox, Circulation. 2010;121:357-365

Recommendations of antithrombotic drug use in Chronic Kidney Disease

Prevalence of Moderate/Severe CKD and Normal Renal Function/Mild CKD in Patients With HPPR

Dominick J. Angiolillo (J Am Coll Cardiol 2010;55:1139–46)

CKD NR

33.3

CKD R

12.3%

Long-term outcome according to Renal Funcion and Platelet Responsiveness to Clopidogrel

Olivier Morel, J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;399-408

MACE

CKD e metabolismo del clopidogrel

CKD

Efficacy of new oral P2Y12 Antagonists in Acute Coronary Syndromes in Relation to Renal Function

Gilles Montalescot, Circulation 2010, 122:1049-1052:

Efficacy of new oral P2Y12 Antagonists in Acute Coronary Syndromes in Relation to Renal Function

Gilles Montalescot, Circulation 2010, 122:1049-1052:

Death

Days follow-up

NO CI-AKI

Transient CI-AKI

Persistent CI-AKI

Death according to Transient and Persistent dysfunction after contrast induced acute kidney injury

2003-2008: Pts 1490 CrCl < 60 ml/min/m2; Persistent CI-AKI 19%; FU 5 yrs.

Toso A, Am J Cardiol 2010; 105: 288-292Maioli M, J Am Coll Cardiol 2008; 52:599-604

Maioli M, J Cardiovasc Med 2010 Jun;11(6):444-9

Transient CI-AKI OR = 1.3 (1-1.7)

Persistent CI-AKI OR = 2.3 (1.4-4.1)

17.1

15.1

9.810.5

0

5

10

15

20

Placebo Atorvastatin Placebo Atorvastatin

Primary End Point CIN (≥ 0.5 mg/dl) Secondary End Point CIN (≥ 25%)

Co

ntr

as

t in

du

ce

d n

ep

hro

pa

thy

, % Pts 304, stable CAD, CrCl < 60ml/min/m2 randomization 2-day before elective coronary angiography

Toso A, Am J Cardiol 2010; 105: 288-292

Fadi G. Hage, J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;2129-2140

2-year Mortality in CKD Patients After MI, PCI, and CABG

eGFR > 90 60 - 90 < 30

3.6 % 3.6 5%

14.3%

30 - 59

8.7%

Outcome according to Renal Funcion (eGRF ml/min/1.73m2):

STENT THROMBOSIS

Olivier Morel, J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 57:399-408

CARDIOPATIA ISCHEMICASCOMPENSO CARDIACOFIBRILLAZIONE ATRIALE

Accorgimenti nell’utilizzo dei farmaci cardiovascolari nel paziente affetto da Insufficienza Renale Cronica

Anand I, Circulation 2009; 120: 1577-1584. (Secondary analysis Val-HeFT)

No CKD P-

CKD P +

CKD P +

No CKD P-

CKD 58%; Proteinuria 8%.

GFRProteinuriaRilascio AldosteroneSclerosi Glomerulare

A II AT1

Aterosclerosi Instabilità placcaVasocostrizioneIpertrofia Vascolare Disfunzione Endoteliale

Ipertrofia VSFibrosiRimodellamentoApoptosi

Ictus

MORTEInsuff. CardiacaIMAFA

Insuff. Renale

Ipertensione

Ruolo chiave dell’Angiotensina II e dell’aldosterone

EFFETTI a lungo termine attivazione RAAS

Sistema renina angiotensina andosterone e siti di blocco

Ann Intern Med 2008; 148: 30-48

ARB vs Placebo 0.57 0.66

ACE + ARB > ACE 0.78 0.82

ACE + ARB > ARB 0.76 0.75

Ratio of means for change in proteinuria by 49 (6181) randomized studies

Randomized therapy over 1-4 mo over 5-12 mo

ARB vs ACE 0.99 1.08

CHARM-Added: Primary outcomeCV death or CHF hospitalisation

0 1 2 3 years0

10

20

30

40

50

Placebo

Candesartan

Number at risk

Candesartan 1276 1176 1063 948 457

Placebo 1272 1136 1013 906 422

3.5

HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010

483 (37.9%)538 (42.3%)

%

The European guidelines recommend that an ARB is indicated

in CHF with ejection fraction < 40% if there are CHF symptoms

on optimal standard-of-care therapy with ACE inhibitors (class

of recommendation 1, level of evidence A).

The United States guidelines are slightly different, and in the

most recent 2009 update, recommendations suggest that an

ARB added to an ACE inhibitor may be considered in

symptomatic CHF but should not be used with other

aldosterone antagonists (class II recommendation, level of

evidence B).

Combination inhibition of the renin–angiotensin system:

Congestive heart failure

Anand I, Circulation 2009; 120: 1577-1584. (Secondary analysis Val-HeFT)

SAFETY CKD vs noCKD

Discontinuation Therapy12.6% vs 9.2% p< 0.0001

Hyperkaliemia8.5% vs 4.5% p< 0.001

eGFR < 60ml/min

Trattamento per 1 anno convalsartan per ridurre 1 eventoNNT 35 CKD vs 100 no CKD :(morte, Osp HF, Uso inotropi e/o vasodilatori per 4 hr senza ricovero).

eGFR > 60ml/min

Cice G, J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1701-1708

Doppio blocco del sistema RAA con Acei e/o sartani e/o Inibitori della renina nella malattia renale cronica

• Iniziare con Iniziare con basse dosibasse dosi• MonitorareMonitorare (1 sett, 4 sett, 3 mesi, ogni 6 mesi) (1 sett, 4 sett, 3 mesi, ogni 6 mesi) creatininacreatinina, ,

GFRGFR e e potassiopotassio, soprattutto negli anziani., soprattutto negli anziani.• Creatinina 3-3.5 mg/dl e/o potassiemia 5,5 : dimezzare la Creatinina 3-3.5 mg/dl e/o potassiemia 5,5 : dimezzare la

dose dose • Creatinina > 3.5 mg/dl e/o potassiemia > 6 : stop Creatinina > 3.5 mg/dl e/o potassiemia > 6 : stop

trattamento.trattamento.• Non associare a diuretici risparmiatori di potassioNon associare a diuretici risparmiatori di potassio..• Eco arterie renali per escludere stenosi significativeEco arterie renali per escludere stenosi significative

eGFR ml/min/m2

FarmacoFarmaco > 50> 50 10-5010-50 < 10< 10ARBARB 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %

NitratiNitrati 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %

Alfa-bloccantiAlfa-bloccanti 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %

ACEiACEi 100 %100 % 75-50 %75-50 % 50-25 %50-25 %

Inibitori reninaInibitori renina 100 %100 % 100 %100 % 50 %50 %

Beta B idrofiliciBeta B idrofilici 100 %100 % 75-50 %75-50 % 50-25 %50-25 %

Beta B lipofiliciBeta B lipofilici 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %

IvabradinaIvabradina 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %

Diuretci tiazidiciDiuretci tiazidici 100 %100 % 50-25 %50-25 % NONO

Risparmiatori kRisparmiatori k 100 %100 % 50-25%50-25% NONO

Diuretici AnsaDiuretici Ansa 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %

CKD e Scompenso

Mean change in the serum creatinine level over the course of the 72-hour study-treatment period

N Engl J Med 2011;364:797-805.G. Michael Felker,

CARDIOPATIA ISCHEMICASCOMPENSO CARDIACOFIBRILLAZIONE ATRIALE

Accorgimenti nell’utilizzo dei farmaci cardiovascolari nel paziente affetto da Insufficienza Renale Cronica

Cumulative incidence of atrial fibrillation by categories of estimated cystatin C–based glomerular filtration rate (90, 60 to 89, 60 mL min1 1.73 m2)

Hazard ratios of atrial fibrillation according to urinary albumin-to-creatinine ratio (ACR) mg/g and estimated eGFR

(Circulation. 2011;123:2946-2953.)Alvaro Alonso,

ARC < 30 30-299 > 300 mg/g

eGFR > 90 60-89 30-59 15-30

1

1.61.3

4.3

2.62.1

1.5

2.6

4.6

4.3

4.7

13

>60

45-60

< 35

11.2

1.4

4.7

< 15

eGFR ml/min/m2

Risk of STROKE Risk of BLEEDING

HAS-BLED score

H Ipertensione arteriosa

A Alterata funzione renale (Cr > 2.27 mg/dl o dialisi o trapianto)Alterata Funzione epatica

S Stroke

B Sanguinamento

L Labile controllo INRs

E Età avanzata > 65 ani

D Farmaci o alcool

>60

45-60

< 35

4.8

4.3

3.9

eGFR ml/min/m2

Warfarin dosage (mg/die)

Ricarda Marinigh, (J Am Coll Cardiol 2011;57:1339–48)

Novel Oral Agents

Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22

Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41

DabigatranDabigatran ApixabanApixaban RivaroxabanRivaroxaban EdoxabanEdoxaban

(DU-176b)(DU-176b)BetrixabanBetrixaban

(PRT054021)(PRT054021)

TargetTarget IIa IIa ((thrombin)thrombin)

XaXa XaXa XaXa XaXa

Hrs to CmaxHrs to Cmax 22 1-31-3 2-42-4 1-21-2 NRNR

CYP MetabolismCYP Metabolism NoneNone 15%15% 32%32% NRNR NoneNone

Half-LifeHalf-Life 12-14h12-14h 8-15h8-15h 9-13h9-13h 8-10h8-10h 19-20h19-20h

Renal Renal EliminationElimination

80%80% 40%40% 33%33% 35%35% <5%<5%

eGFR ml/min/m2

FarmacoFarmaco > 50> 50 10-5010-50 < 10< 10

ChinidinaChinidina 100 %100 % 100 %100 % 75 %75 %

LidocainaLidocaina 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %

PropafenonePropafenone 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %

FlecainideFlecainide 100 %100 % 50 %50 % 50 %50 %

ProcainamideProcainamide 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %

MexiletinaMexiletina 100 %100 % 100 %100 % 75 %75 %

SotaloloSotalolo 100 %100 % 50 %50 % 25 %25 %

AmiodaroneAmiodarone 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %

DronedaroneDronedarone 100 %100 % 100 %100 % NO NO

DisopriramideDisopriramide 100%100% 100%100% 75 %75 %

BretilioBretilio 100%100% 100%100% 75%75%

Antiaritmici

Dru

gs

for

rate

co

ntr

ol

in A

F

Dru

gs

in C

KD

: d

osa

ge

adju

stm

ent

acco

rdin

g t

o e

GF

R

LG ESC 2010

•La prevalenza della CKD è in continuo aumento

•Determinante prognostico in ogni settore della

cardiologia

•Aumenta il rischio trombotico, tromboembolico ed

emorragico.

•Potenzia gli effetti collaterali del mdc e dei farmaci

escreti attivi dal rene.

Conclusioni

Diagnostica: definizione di malattia renale cronica

Alterazione strutturale o funzionale che persiste per almeno 3 mesi, dimostrato dalla biopsia ovvero, più comunemente, come persistente albuminuria e / o riduzione della funzione di filtrazione (AHA Science Advisory, 2006).

Microalbuminuria = 30 - 300 mg/24 ore (30 - 300 mg/g creatinina in campione di urina)Macroalbuminuria = oltre 300 mg/24 ore (oltre 300 mg/g creatinina in campione di urina) Velocità di filtrazione Glomerulare con formula Modification Diet and Renal Disease 2

Microalbuminuria = 30 - 300 mg/24 ore (30 - 300 mg/g creatinina in campione di urina)Macroalbuminuria = oltre 300 mg/24 ore (oltre 300 mg/g creatinina in campione di urina) Velocità di filtrazione Glomerulare con formula Modification Diet and Renal Disease 2

Cistatina C. Cisteina-proteasi rilasciata in circolo in modo costante da tutti i tessuti, liberamente filtrata dai glomeruli e metabolizzata dal tubulo prossimale. Livelli circolanti indipenti da età, sesso e massa muscolare ma modificati da fumo, infiammazione (PCR), terapia steroidea e AR .Rispetto alla creatininemia, il suo dasaggio serico approssima la stima del GFR in maniera migliore (7 - 9) ed ha migliore valore predittivo di comparsa di HF in pazienti anziani (10) (AHA Science Advisory 2006). Capacità prognostica di eventi CVD nella CAD nota ancora prima della comparsa di albuminuria e della caduta del GRF (Ix JH. Circulation. 2006)

Cistatina C. Cisteina-proteasi rilasciata in circolo in modo costante da tutti i tessuti, liberamente filtrata dai glomeruli e metabolizzata dal tubulo prossimale. Livelli circolanti indipenti da età, sesso e massa muscolare ma modificati da fumo, infiammazione (PCR), terapia steroidea e AR .Rispetto alla creatininemia, il suo dasaggio serico approssima la stima del GFR in maniera migliore (7 - 9) ed ha migliore valore predittivo di comparsa di HF in pazienti anziani (10) (AHA Science Advisory 2006). Capacità prognostica di eventi CVD nella CAD nota ancora prima della comparsa di albuminuria e della caduta del GRF (Ix JH. Circulation. 2006)

Creatinimenia = < 1.3 mg /dL nel maschio adulto e < 1.02 mg/dL nella donna adulta Creatinimenia = < 1.3 mg /dL nel maschio adulto e < 1.02 mg/dL nella donna adulta

USRDS ADR, 2007

Prevalence of ESRD has been rising steadily

11 % degli adulti in USA con qualche grado di danno renale cronico

Ritz E, Bakris G. World Kidney Day: hypertension and chronic kidney disease. Lancet 2009

Crescita nel tempo dei pazienti con ESRD, secondo registro Americano 2007

Progressione e stadi della malattia renale cronica

StadioStadio DefinizioneDefinizione GFR GFR ml/min/1.73 m2ml/min/1.73 m2

II Danno renale con GFR normale/aumentatoDanno renale con GFR normale/aumentato > 90> 90

IIII Danno renale con lieve riduzione GFRDanno renale con lieve riduzione GFR 60 - 8960 - 89

IIIIII Moderata riduzione GFRModerata riduzione GFR 30 - 5930 - 59

IVIV Severa riduzione GFRSevera riduzione GFR 15 - 2915 - 29

VV ESRD richiedente dialisiESRD richiedente dialisi < 15 o dialisi< 15 o dialisi

Definizione e Classificazione della Malattia renale Cronica

Danno renale con o senza riduzione del filtrato glomerulare

Prevalenza: 10-15% popolazione adulta eGFR - 0,75 ml/min/anno

Definizione e Classificazione della Malattia Renale Cronica

Danno renale con o senza riduzione del filtrato glomerulare

Prevalenza: 10-15% popolazione adulta Riduzione eGFR/anno - 0,75 ml/min/m2

StadioStadio DefinizioneDefinizione GFR GFR ml/min/1.73 m2ml/min/1.73 m2

II Danno renale con GFR normale/aumentatoDanno renale con GFR normale/aumentato > 90> 90

IIII Danno renale con lieve riduzione GFRDanno renale con lieve riduzione GFR 60 - 8960 - 89

IIIIII Moderata riduzione GFRModerata riduzione GFR 30 - 5930 - 59

IVIV Severa riduzione GFRSevera riduzione GFR 15 - 2915 - 29

VV ESRD richiedente dialisiESRD richiedente dialisi < 15 o dialisi< 15 o dialisi

Alterazione strutturale o funzionale che persiste per almeno 3 mesi, dimostrato dalla biopsia ovvero, più comunemente, dallapersistente albuminuria e / o riduzione della funzione di filtrazione

Definizione e Classificazione della Malattia renale Cronica

Danno renale con o senza riduzione del filtrato glomerulare

Prevalenza: 10-15% popolazione adulta eGFR - 0,75 ml/min/anno

CKD 15%

Ipertensione Scompenso

Prevalenza CKD in Ipertensione e Scompenso

80-90% 30-50%

65%

Multivariate analysisIndependent predictors of 1-year mortality

in 8627 pts with HF (Cox model)

•Creatinine > 2.5 vs 2.5•NYHA class III-IV vs I-II•HF adm. in the prev. yr •S3 Yes vs No•Age (continuous)•HR (continuous) •SBP (continuous)•VT Yes vs No•AF Yes vs No•CHD etiology Yes vs No

RR

2.021 1.9211.6831.4561.0291.0090.9841.5131.2111.151

CI 95%

1.418-2.880 1.678-2.2201.450-1.9541.265-1.6771.023-1.0361.005-1.0130.981-0.9871.142-2.0031.037-1.4141.007-1.317

p

<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001 0.0039 0.0153 0.0390

INCHF

20-30%

eGFR ml/min/m2

FarmacoFarmaco > 50> 50 10-5010-50 < 10< 10ARBARB 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %

Calcio Antag.Calcio Antag. 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %

Alfa-bloccantiAlfa-bloccanti 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %

ACEiACEi 100 %100 % 75-50 %75-50 % 50-25 %50-25 %

Inibitori reninaInibitori renina 100 %100 % 100 %100 % 50 %50 %

Beta B idrofiliciBeta B idrofilici 100 %100 % 75-50 %75-50 % 50-25 %50-25 %

Beta B lipofiliciBeta B lipofilici 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %

IvabradinaIvabradina 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %

Diuretci tiazidiciDiuretci tiazidici 100 %100 % 50-25 %50-25 % NONO

Risparmiatori kRisparmiatori k 100 %100 % 50-25%50-25% NONO

Diuretici AnsaDiuretici Ansa 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %

CKD e Scompenso

CHARM-Added: Primary outcomeCV death or CHF hospitalisation

0 1 2 3 years0

10

20

30

40

50

Placebo

Candesartan

Number at risk

Candesartan 1276 1176 1063 948 457

Placebo 1272 1136 1013 906 422

3.5

HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010

483 (37.9%)538 (42.3%)

%

The European guidelines recommend that an ARB is indicated

in CHF with ejection fraction < 40% if there are CHF symptoms

on optimal standard-of-care therapy with ACE inhibitors (class

of recommendation 1, level of evidence A).

The United States guidelines are slightly different, and in the

most recent 2009 update, recommendations suggest that an

ARB added to an ACE inhibitor may be considered in

symptomatic CHF but should not be used with other

aldosterone antagonists (class II recommendation, level of

evidence B).

Combination inhibition of the renin–angiotensin system:

Congestive heart failure

Anand I, Circulation 2009; 120: 1577-1584. (Secondary analysis Val-HeFT)

No CKD P-

CKD P +

CKD P +

No CKD P-

CKD 58%; Proteinuria 8%.

European Society of Hypertension Uptade on Hypertension Management 2001; 12: 7-9

Hypertension in Chronic Renal Failure Pharmacological treatment

Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE)

Angiotensin II receptor blockers (ARB)

Renin Inhibitors (RI)

Diuretics

Calcium Antagonists

Beta blockers

Alpha Blockers

COMBINATION THERAPY

ACE, ARB or RI + Diuretics

ACE, ARB or RI + Calcium-Antagonist

ACE or ARB + RI

Beta Blockers + Diuretics

Antihypertensive + statin + antiplatelet

0 1 2 3 4 5

Years of follow-up

0

5

10

15

20

25

Prop

ortio

n su

fferin

g ev

ent (

%)

Risk ratio 0.83 (0.74-0.94) Logrank 2P=0.0021 Placebo

Simv/Eze

SHARP: Major Atherosclerotic Events

Risk ratio & 95% CIPlaceboSimv/Eze

Simv/Eze better Placebo better

(n=4620)(n=4650)

Non-dialysis (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%)

Dialysis (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%)

Major Atherosclerotic Event 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.6% SE 5.4 reduction (p=0.0021)

1.0 1.2 1.4 0.8 0.6

SHARP: Major Atherosclerotic Eventsby renal status

No significant heterogeneity between non-dialysis and dialysis patients (p=0.25)

Le statine prevengono la CIN ?

Contrast-Induced Nephropathy (CIN)

from baselineserum creatinine

Definition

New onset or exacerbation of renal dysfunction after contrast administration without other identifiable causes:

increase by >25%orabsolute of >0.5 mg/dL

Post-procedure increase in serum creatinine predicts 1-year mortality

Cut-off for CIN

Gruberg et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1542-48

Patti G, Am J Cardiol 2008

Reji Pappy, in press

Not Randomized Studies

Randomized Studies

Jo S., Am Heart J 2008

247 Pts con CrCl < 60ml/min before coronary angiography

Randomization short-term 2-day before Cath Lab

17.1

15.1

9.810.5

0

5

10

15

20

Placebo Atorvastatin Placebo Atorvastatin

Primary End Point CIN (≥ 0.5 mg/dl) Secondary End Point CIN (≥ 25%)

Co

ntr

as

t in

du

ce

d n

ep

hro

pa

thy

, % Pts 304, stable CAD, CrCl < 60ml/min/m2 randomization 2-day before elective coronary angiography

PRevention of contrast-induced nephropathy with short-term high-dose ATOrvastatin in patients with chronic kidney disease. A randomized (PRATO) trial.

17.1

15.1

9.810.5

0

5

10

15

20

Placebo Atorvastatin Placebo Atorvastatin

Primary End Point CIN (≥ 0.5 mg/dl) Secondary End Point CIN (≥ 25%)

Co

ntr

as

t in

du

ce

d n

ep

hro

pa

thy

, %

Pts 304, randomization 2-day before elective coronary angiography

Toso A., Am J Cardiol, in press

0

5

10

15

20

IM periprocedurale

P < 0.05

ATORVA 80mg

PLACEBO

P = NS

P = NS

Le statine prevengono la CIN ?

NO, in “short-term” somministrazione di una

statina lipofilica

Xinwey S, Am J Cardiol 2009

Pts 228 indipendentemente dalla CrCl, randomizzazione 7 giorni prima di PCI

Jia Xinwei, Am J Cardiol 2009;104:519 – 524

Comparison of Usefulness of Simvastatin 20 mg Versus 80 mg in Preventing Contrast-Induced Nephropathy in PatientsWith Acute Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention

Short-Term, High-Dose Atorvastatin Pretreatment to Prevent Contrast-Induced Nephropathy in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention (fromthe ARMYDA-CIN [Atorvastatin for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty–Contrast-Induced Nephropathy] Trial

Giuseppe Patti, (Am J Cardiol 2011, in press )

Effect of short-termHigh dose statin on contrast-induced nephropathy after PCI in Acute Coronary Syndrome: Randomized studies

PRevention of contrast-induced nephropathy with short-term high-dose ATOrvastatin in patients with chronic kidney disease. A randomized (PRATO) trial.

17.1

15.1

9.810.5

0

5

10

15

20

Placebo Atorvastatin Placebo Atorvastatin

Primary End Point CIN (≥ 0.5 mg/dl) Secondary End Point CIN (≥ 25%)

Co

ntr

as

t in

du

ce

d n

ep

hro

pa

thy

, %

Pts 304, randomization 2-day before elective coronary angiography

Toso A., Am J Cardiol, in press

0

5

10

15

20

IM periprocedurale

P < 0.05

ATORVA 80mg

PLACEBO

P = NS

ROSUVASTATINA ?