View
213
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
MUDr. T. Kotulák, Ph.D. Klinika anesteziologie a resuscitace Kardiocentrum IKEM v Praze
Jakých nálezů na předoperačním EKG se máme obávat?
EKG v předoperačním vyšetření
12-ti svodové EKG je standardem předoperačního vyšetření
nenáročné a levné vyšetření
otázkou je jeho správná interpretace
otázkou je jeho přínos k identifikaci opravdu rizikových pacientů
spíše k indikaci dalších vyšetření: ECHO (incl. dobu), ergometrie, SKG atd
Celosvětově ročně podstupuje cca 200 milionů dospělých nekardiochirurgický operační výkon
1-2% pacientů v průběhu 30 dnů zemře
řada pacientů je ohrožena perioperační kardiovaskulární příhodou
MINS
MINS - Myocardial Injury after Noncardiac Surgery
perioperační (do 30 POD) prognosticky relevantní ischemické poškození myokardu
MINS je spojen s 10% 30-ti denním rizikem úmrtí
incidence MINS 8%
84% pacientů s MINS nemá klasické symptomy (ie. bolest na hrudi, dušnost)
doporučen TnT screening u rizikových pacientůMyocardial injury after noncardiac surgery. Khan J, Alonso-Coello P, Devereaux PJ. Curr Opin Cardiol. 2014 Jul;29(4):307-11
VISION Study
Mezinárodní prospektivní studie
VISION Study
Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Botto F, Alonso-Coello P, Chan MT, Villar JC, Xavier D, Srinathan S, Guyatt G, Cruz P, Graham M, Wang CY, Berwanger O, Pearse RM, Biccard BM, Abraham V, Malaga G, Hillis GS, Rodseth RN, Cook D, Polanczyk CA, Szczeklik W, Sessler DI, Sheth T, Ackland GL, Leuwer M, Garg AX, Lemanach Y, Pettit S, Heels-Ansdell D, Luratibuse G, Walsh M, Sapsford R, Schünemann HJ, Kurz A, Thomas S, Mrkobrada M, Thabane L, Gerstein H, Paniagua P, Nagele P, Raina P, Yusuf S, Devereaux PJ, Devereaux PJ, Sessler DI, Walsh M, Guyatt G, McQueen MJ, Bhandari M, Cook D, Bosch J, Buckley N, Yusuf S, Chow CK, Hillis GS, Halliwell R, Li S, Lee VW, Mooney J, Polanczyk CA, Furtado MV, Berwanger O, Suzumura E, Santucci E, Leite K, Santo JA, Jardim CA, Cavalcanti AB, Guimaraes HP, Jacka MJ, Graham M, McAlister F, McMurtry S, Townsend D, Pannu N, Bagshaw S, Bessissow A, Bhandari M, Duceppe E, Eikelboom J, Ganame J, Hankinson J, Hill S, Jolly S, Lamy A, Ling E, Magloire P, Pare G, Reddy D, Szalay D, Tittley J, Weitz J, Whitlock R, Darvish-Kazim S, Debeer J, Kavsak P, Kearon C, Mizera R, O'Donnell M, McQueen M, Pinthus J, Ribas S, Simunovic M, Tandon V, Vanhelder T, Winemaker M, Gerstein H, McDonald S, O'Bryne P, Patel A, Paul J, Punthakee Z, Raymer K, Salehian O, Spencer F, Walter S, Worster A, Adili A, Clase C, Cook D, Crowther M, Douketis J, Gangji A, Jackson P, Lim W, Lovrics P, Mazzadi S, Orovan W, Rudkowski J, Soth M, Tiboni M, Acedillo R, Garg A, Hildebrand A, Lam N, Macneil D, Mrkobrada M, Roshanov PS, Srinathan SK, Ramsey C, John PS, Thorlacius L, Siddiqui FS, Grocott HP, McKay A, Lee TW, Amadeo R, Funk D, McDonald H, Zacharias J, Villar JC, Cortés OL, Chaparro MS, Vásquez S, Castañeda A, Ferreira S, Coriat P, Monneret D, Goarin JP, Esteve CI, Royer C, Daas G, Chan MT, Choi GY, Gin T, Lit LC, Xavier D, Sigamani A, Faruqui A, Dhanpal R, Almeida S, Cherian J, Furruqh S, Abraham V, Afzal L, George P, Mala S, Schünemann H, Muti P, Vizza E, Wang CY, Ong GS, Mansor M, Tan AS, Shariffuddin II, Vasanthan V, Hashim NH, Undok AW, Ki U, Lai HY, Ahmad WA, Razack AH, Malaga G, Valderrama-Victoria V, Loza-Herrera JD, De Los Angeles Lazo M, Rotta-Rotta A, Szczeklik W, Sokolowska B, Musial J, Gorka J, Iwaszczuk P, Kozka M, Chwala M, Raczek M, Mrowiecki T, Kaczmarek B, Biccard B, Cassimjee H, Gopalan D, Kisten T, Mugabi A, Naidoo P, Naidoo R, Rodseth R, Skinner D, Torborg A, Paniagua P, Urrutia G, Maestre ML, Santaló M, Gonzalez R, Font A, Martínez C, Pelaez X, De Antonio M, Villamor JM, García JA, Ferré MJ, Popova E, Alonso-Coello P, Garutti I, Cruz P, Fernández C, Palencia M, Díaz S, Del Castillo T, Varela A, de Miguel A, Muñoz M, Piñeiro P, Cusati G, Del Barrio M, Membrillo MJ, Orozco D, Reyes F, Sapsford RJ, Barth J, Scott J, Hall A, Howell S, Lobley M, Woods J, Howard S, Fletcher J, Dewhirst N, Williams C, Rushton A, Welters I, Leuwer M, Pearse R, Ackland G, Khan A, Niebrzegowska E, Benton S, Wragg A, Archbold A, Smith A, McAlees E, Ramballi C, Macdonald N, Januszewska M, Stephens R, Reyes A, Paredes LG, Sultan P, Cain D, Whittle J, Del Arroyo AG, Sessler DI, Kurz A, Sun Z, Finnegan PS, Egan C, Honar H, Shahinyan A, Panjasawatwong K, Fu AY, Wang S, Reineks E, Nagele P, Blood J, Kalin M, Gibson D, Wildes T; Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN (VISION) Writing Group, on behalf of The Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN (VISION) Investigators; Appendix 1. The Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN (VISION) Study Investigators Writing Group; Appendix 2. The Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN Operations Committee; Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN VISION Study Investigators. Anesthesiology. 2014 Mar;120(3):564-78
VISION Study
Mezinárodní prospektivní studie
15000 pacientů, věk > 45 roků
nekardiochirurgický výkon
Troponin T čtvrté generace (TnT): 6-12 hodin po operaci a 1 - 3 POD
diagnóza MINS = peak TnT 0,03 ng/ml
bez evidence neischemického poškození myokardu (plicní embolie, EKV, sepse)
VISION Study
MINS u 8% pacientů
pokud předpokládáme ročně celosvětově 100 000 000 operací u pacientů nad 45 let - lze předpokládat MINS u 8 000 000 pacientů ročně
pouze 42% pacientů s MINS splnilo kritéria pro IM (elevace TnT a ischemické symptomy , nález na EKG)
Pacienti s MINS mají 10% 30 denní mortalitu
Pacienti bez diagnózy MINS mají 1% 30 denní mortalitu
POISE Study- MINS
Možná terapie pacientů s MINS?
PeriOperative ISchemic Evaluation ( POISE) Trial
Aspirin a statiny jsou spojeny s statisticky signifikantní redukcí 30-ti denní mortality
jedná se o observační studii
Devereaux PJ, Xavier D, Pogue J, Guyatt G, Sigamani A, Garutti I, Leslie K, Rao-Melacini P, Chrolavicius S, Yang H, Macdonald C, Avezum A, Lanthier L, Hu W, Yusuf SPOISE (PeriOperative ISchemic Evaluation) Investigators. .Charac teristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing noncardiac surgery: A cohort study. Ann Intern Med. 2011;154:523-8
MINS
Možná terapie pacientů s MINS?
Diagnostika s hsTnT ?
MANAGE study ( The Management of myocardial injury After NoncArdiac surGEry) - zkoumá vliv podávání antikoagulncia (dabigatran) u pacientů s diagnózou MINS
!
Myocardial injury after noncardiac surgery. Khan J, Alonso-Coello P, Devereaux PJ. Curr Opin Cardiol. 2014 Jul;29(4):307-11
EKG v předoperačním vyšetření
EKG v předoperačním vyšetření
prospective single center cohort study
n= 345 ( 25,8% aorta, 29 % BP DK, 25,2% amputace a 20% laparotomie
abnormální EKG u 141 pacientů (40,9=)
major adverse cardiac event (MACE) u 46 (13,3%)
!!Is there still a role for preoperative 12-lead electrocardiography? Payne CJ, Payne AR, Gibson SC, Jardine AG, Berry C, Kingsmore DB. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2611-6.
EKG v předoperačním vyšetření
abnormální EKG v této studii:
!!Is there still a role for preoperative 12-lead electrocardiography? Payne CJ, Payne AR, Gibson SC, Jardine AG, Berry C, Kingsmore DB. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2611-6.
EKG v předoperačním vyšetření
pacienti s abnormálním ECG měli signifikantně vyšší výskyt MACE 21,6 vs.8,3% p<0,001
multivariantní analýza prokázala že známky zatížení LK a prolongovaný QTc interval (>440ms) jsou nezávislými indikátory pooperačního MACE
MACE u pacientů bez anamnézy ICHS:
abnormální EKG vs. normální EKG - 20,3% vs 8,6% (p=0,01)!!Is there still a role for preoperative 12-lead electrocardiography? Payne CJ, Payne AR, Gibson SC, Jardine AG, Berry C, Kingsmore DB. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2611-6.
EKG v předoperačním vyšetření
pacienti s abnormálním ECG měli signifikantně vyšší výskyt MACE 21,6 vs.8,3% p<0,001
multivariantní analýza prokázala že známky zatížení LK a prolongovaný QTc interval (>440ms) jsou nezávislými indikátory pooperačního MACE
MACE u pacientů bez anamnézy ICHS:
!!Is there still a role for preoperative 12-lead electrocardiography? Payne CJ, Payne AR, Gibson SC, Jardine AG, Berry C, Kingsmore DB. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2611-6.
EKG v předoperačním vyšetření
pacienti s abnormálním ECG měli signifikantně vyšší výskyt MACE 21,6 vs.8,3% p<0,001
multivariantní analýza prokázala že známky zatížení LK a prolongovaný QTc interval (>440ms) jsou nezávislými indikátory pooperačního MACE
MACE u pacientů bez anamnézy ICHS:
abnormální EKG vs. normální EKG - 20,3% vs 8,6% (p=0,01)!!Is there still a role for preoperative 12-lead electrocardiography? Payne CJ, Payne AR, Gibson SC, Jardine AG, Berry C, Kingsmore DB. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2611-6.
EKG v předoperačním vyšetření
pacienti s abnormálním ECG měli signifikantně vyšší výskyt MACE 21,6 vs.8,3% p<0,001
multivariantní analýza prokázala že známky zatížení LK a prolongovaný QTc interval (>440ms) jsou nezávislými indikátory pooperačního MACE
MACE u pacientů bez anamnézy ICHS:
abnormální EKG vs. normální EKG - 20,3% vs 8,6% (p=0,01)!!Is there still a role for preoperative 12-lead electrocardiography? Payne CJ, Payne AR, Gibson SC, Jardine AG, Berry C, Kingsmore DB. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2611-6.
EKG v předoperačním vyšetření
pacienti s abnormálním ECG měli signifikantně vyšší výskyt MACE 21,6 vs.8,3% p<0,001
multivariantní analýza prokázala že známky zatížení LK a prolongovaný QTc interval (>440ms) jsou nezávislými indikátory pooperačního MACE
MACE u pacientů bez anamnézy ICHS:
Pacienti s anamnézou ICHS a normálním EKG měli signifikantně častěji medikaci statiny, betablokátory a !!
Is there still a role for preoperative 12-lead electrocardiography? Payne CJ, Payne AR, Gibson SC, Jardine AG, Berry C, Kingsmore DB. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2611-6.
EKG v předoperačním vyšetření
pacienti s abnormálním ECG měli signifikantně vyšší výskyt MACE 21,6 vs.8,3% p<0,001
multivariantní analýza prokázala že známky zatížení LK a prolongovaný QTc interval (>440ms) jsou nezávislými indikátory pooperačního MACE
MACE u pacientů bez anamnézy ICHS:
!!Is there still a role for preoperative 12-lead electrocardiography? Payne CJ, Payne AR, Gibson SC, Jardine AG, Berry C, Kingsmore DB. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2611-6.
EKG v předoperačním vyšetření
prospektivní studie
n= 660
TnI a 12-ti svodové EKG předoperačně, ihned pooperčně a 5 POD
sledován počet “perioperative cardiac events (PCE)”
PCE u pacienti s abnormálním EKG vs. norm EKG - 16 vs 6,4% (p<0,001)
QTc u pacientů s PCE signifikantně delší !Predictive value of preoperative electrocardiography for perioperative cardiovascular outcomes in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery. Biteker M, Duman D, Tekkeşin AI. Clin Cardiol. 2012 Aug;35(8):494-9.
EKG v předoperačním vyšetření
prospektivní studie
n= 660
TnI a 12-ti svodové EKG předoperačně, ihned pooperčně a 5 POD
sledován počet “perioperative cardiac events (PCE)”
PCE u pacienti s abnormálním EKG vs. norm EKG - 16 vs 6,4% (p<0,001)
QTc u pacientů s PCE signifikantně delší !Predictive value of preoperative electrocardiography for perioperative cardiovascular outcomes in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery. Biteker M, Duman D, Tekkeşin AI. Clin Cardiol. 2012 Aug;35(8):494-9.
EKG v předoperačním vyšetření
!Predictive value of preoperative electrocardiography for perioperative cardiovascular outcomes in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery. Biteker M, Duman D, Tekkeşin AI. Clin Cardiol. 2012 Aug;35(8):494-9.
EKG v předoperačním vyšetření
!Predictive value of preoperative electrocardiography for perioperative cardiovascular outcomes in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery. Biteker M, Duman D, Tekkeşin AI. Clin Cardiol. 2012 Aug;35(8):494-9.
EKG v předoperačním vyšetření
retrospektivní studie
n= 555, LVEF >40%
chart review a testování asociace předoperačního prolongovaného QTc intervalu s morbiditou a mortalitou
!Prolonged QTc affects short-term and long-term outcomes in patients with normal left ventricular function undergoing cardiac surgery. Anantasit N, Boyd JH, Russell JA, Fjell CD, Lichtenstein SV, Walley KR. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 May;147(5):1627-33.
EKG v předoperačním vyšetření
retrospektivní studie
n= 555, LVEF >40%
chart review a testování asociace předoperačního prolongovaného QTc intervalu s morbiditou a mortalitou
!Prolonged QTc affects short-term and long-term outcomes in patients with normal left ventricular function undergoing cardiac surgery. Anantasit N, Boyd JH, Russell JA, Fjell CD, Lichtenstein SV, Walley KR. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 May;147(5):1627-33.
Závěr
Viditelné abnormality na předoperačním EKG situaci spíše ulehčují - umožní řešení viditelné patologie již předoperačně
Dle předchozích studií se jeví délka QTc intervalu jako prognosticky významná
Prognosticky významné mohou být také EKG známky zatížení LK (LV strain)
Pooperační diagnostika - hsTnT
Medikace?: statiny, antiagregace, betablokátory
Recommended