IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA … · 2019-06-26 · IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM...

INSUFICIENCIACARDÍACAAVANCADA:dilemasesoluçõesADVANCEDHEARTFAILURE:dilemmas and solutions

Dilemasclínicos naterapeutica comdispositivosClinical dilemmas intherapy with devices

PedroMarquespedroncmarques@me.com

23Fevereiro2019

IXCONGRESSONOVASFRONTEIRASEMMEDICINACARDIOVASCULAR

Porquê implantar?IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Porquê implantar?

Estimativa para 5,8 milhões de doentes com IC48% com compromisso de função FE < 40%

Redução do Risco de Morte pela terapêutica recomendada na IC (Meta-analises)

20

3125

29 26

1016

0

5

10

15

20

25

30

35

IECA/ARA2 βbloqueantes Antag. Aldosterona

CRT CDI Ivabradina Inib Angiotens Neprelisina

%

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Porquê implantar?

Estimativa para 5,8 milhões de doentes com IC48% com compromisso de função FE < 40%

NNT – Mortalidade - ajustado a 1 Ano

77

28 18 24

70 6779

0102030405060708090

IECA/ARA2 βbloqueantes Antag. Aldosterona

CRT CDI Ivabradina Inib Angiotens Neprelisina

n

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Doentes elegíveis para terapêutica e tratados

42 43

10 6

30

05

101520253035404550

IECA/ARA2 βbloqueantes Antag. Aldosterona

CRT CDI

%

Estimativa para 5,8 milhões de doentes com IC48% com compromisso de função FE < 40%

80% 86%

36% 39%

51%

Quantos Implantam?IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Algoritmo para a terapêutica da ICIX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Algoritmo para a terapêutica da IC

Ressincronizaçãocardíaca ou CDI

só após Terapêutica

MédicaOtimizada

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Implantar CDI se apesar da Terapêutica Médica

Otimizada a Fração de Ejeção ≤ 35% ou História de

Taquicárdia/Fibrilhação Ventricular Sintomáticas

Indicação para CDI na IC

Algoritmo para a terapêutica da ICIX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Indicação para CRT na IC

Avaliar a necessidade/indicação

Para CRT

Algoritmo para a terapêutica da ICIX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Recomendações para Ressincronização no Tratamento da IC

Recomendações Classe NívelBRE com QRS > 150 ms em ritmo sinusal. TRC recomendada nos doentes com IC sintomática e FEj < 35% apesar da TMO para melhoria sintomática reduzir a mortalidade e morbilidade.

I A

BRE com QRS 130-149ms em ritmo sinusal. TRC recomendada nos doentes com IC sintomática e FEj < 35% apesar da TMO para melhoria sintomática reduzir a mortalidade e morbilidade.

I B

Não-BRE QRS > 150 ms em ritmo sinusal. TRC deve ser ponderada nos doentes com IC sintomática e FEj < 35% apesar da TMO para melhoria sintomática reduzir a mortalidade e morbilidade.

IIa B

Não-BRE QRS 130-149ms em ritmo sinusal. TRC deve ser poderada nos doentes com IC sintomática e FEj < 35% apesar da TMO para melhoria sintomática reduzir a mortalidade e morbilidade.

IIb B

Doentes em FA e QRS > 130 ms. TRC deve ser ponderada em doentes com IC classe III-IV de NYHA e FEj < 35% apesar da TMO para melhoria sintomática reduzir a mortalidade e morbilidade, desde que exista uma estratégia que assegure pacing BiV ou seja espectável regresso a ritmo sinusal.

IIa B

Portadores de CDI ou pacemaker. Upgrade para TRC deve ser considerado nos doentes com elevada percentagem de pacing e agravamento da IC apesar da TMO. Não se aplica a doentes com IC estável.

IIb B

A TRC está contra-indicada nos doentes com QRS < 130 ms. III A

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Recomendações para Ressincronização no Tratamento da IC

Terapêutica Médica Otimizada

QRS > 130 ms e FEj < 35%

Ritmo sinusal e IC sintomáticaou

FA e IC classe III ou IV da NYHA

Portadores de pacemaker ou CDI com elevada percentagem de pacing e agravamento da IC

Objetivos Terapêuticos na IC

Diminuição da mortalidade

Melhoria Sintomática

Diminuição das hospitalizações

Melhoria da qualidade de vida

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Terapêutica Médica OtimizadaQRS > 130 ms e FEj < 35%Ritmo sinusal e IC sintomática

ouFA e IC classe III ou IV

??

População: 6505 doentesInsuficiência Cardíaca SintomáticaRitmo sinusalFração de Ejeção < 35%

83 9060

020406080

100

IECA/ARA2 βbloqueantes Antag. Aldosterona

%

0CRT CDI

%

População: 8442 doentesInsuficiência Cardíaca Classe II,III,IVFração de Ejeção < 35%

0CRT CDI

%

100 9356

020406080

100120

IECA/ARA2 βbloqueantes Antag. Aldosterona

%

Dispositivos e TMO nos EstudosIX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Dispositivos e TMO nos Estudos

População: 6505 doentesInsuficiência Cardíaca SintomáticaRitmo sinusalFração de Ejeção < 35%

População: 8442 doentesInsuficiência Cardíaca Classe II,III,IVFração de Ejeção < 35%

83 9060

020406080

100

IECA/ARA2 βbloqueantes Antag. Aldosterona

%

1 3,50

100

CRT CDI

%

715

0

100

CRT CDI

%

100 9356

020406080

100120

IECA/ARA2 βbloqueantes Antag. Aldosterona

%

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Dispositivos e TMO nos Estudos

População: 8442 doentesInsuficiência Cardíaca Classe II,III,IVFração de Ejeção < 35%

100 9356

020406080

100

IECA/ARA2 βbloqueantes Antag. Aldosterona

%

715

0

100

CRT CDI

%

18 157

0

5

10

15

20

Mortalidade Morte CV Morte SC

81%

36%

Tipo de Morte PARADIGM-HF%

74 3

0

2

4

6

8

MSC sCDI MSC cCRT MSC cCDI

Morte Súbita PARADIGM-HFCom e sem dispositivos

%

☠ 338

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Quando implantar?IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Valor Prognóstico da Morfologia do QRS

Quando Implantar?

659 doentes com FE<35%Variação da Função VE com TMO

por Morfologia do QRS

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Probabilidade de Morte ou HIC

Benefício do CRT em doentes com BRE

1817 doentes Classe funcional I-IIQRS ≥ 130 ms FEje ≤ 30%Benefício CRT-D vs CDI por Morfologia do QRS

RR 53%BRE

Anos

Prob

abili

dade

de

Mor

te o

u H

ICIX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Terapêutica Médica Otimizada 3 a 6 meses

Variação da Fração Ejeção sob TMO por Morfologia do QRS

659 doentesFE<35%

Variação da Função VE com TMO

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

0

2

4

6

8

10

12

QRS normal não BRE BRE

TMO s/TMO

Variação da Fração de Ejeção por Morfologia do QRS e Terapêutica

%

p0.5

Terapêutica Médica Otimizada 3 a 6 meses

659 doentesFE<35%

Variação da Função VE com TMO

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Que dispositivo implantar PM ou CRT-P?IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Que dispositivo implantar PM ou CRT-P?

Recomendações Classe Nível

Indicação para Pacing. A TRC está recomendada nosdoentes com IC com FEj reduzida, independentemente daclasse da NYHA, com indicação para pacing e bloqueio AVde alto grau para reduzir a morbilidade. Incluindo osdoentes com FA.

I A

Prevenção

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

CRT – Prevenção da IC

691 doentes Classe funcional I-IIINecessidade de Pacing Fejec ≤ 50%Pacing VD vs CRT

BLOCK HF Trial

Morte - ICC - ΔVTSVE

RR 26%

Morte - ICC

RR 27%

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

CRT – Prevenção da IC

691 doentes Classe funcional I-IIINecessidade de Pacing Fejec ≤ 50%Pacing VD vs CRT

BLOCK HF Trial

Em doentes com compromisso ligeiro de função ventricular esquerda e BAVcom necessidade de pacing, o CRT proporcionou um benefício clínicosignificativo quando comparado com o pacing ventricular direito.

Hospitalização IC

RR 30%

Mortalidade

RR 17%

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Até que idade tem benefício o CDI?IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Até que idade tem benefício o CDI?

Benefício Clínico do CDI pela IdadeResultado de 5 estudos

MADIT-I, MUSTT, MADIT-II, DEFINITE, and SCD-HeFT

Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015 March ; 8(2): 179–186

Idade < 55

Idade > 75Idade 65-74

Idade 55-64

Anos Anos

AnosAnos

RR46%

RR31%RR52%

RR33%

p<0.01

p<0.01 p<0.01

p<0.01

Mortalidade Global

Idade

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

O CDI é útil na MiocardiopatiaNão Isquémica?

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

O CDI é útil na MiocardiopatiaNão Isquémica?

Sub-análise do Estudo DANISH1100 doentes com MCD não isquémica. Fej. <35% e IC classe II a IVCDI vs terapêutica médica análise pela idade

Relação da Idade com o Benefício do CDI

Haz

ard

Rat

io

Idade

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

O doente com Comorbilidades tem benefício?IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

O doente com Comorbilidades tem benefício?

Benefício do CDI vs Terapêutica médica na presença de comorbilidades

Comorbilidades

Tabagismo

DPCO

Diabetes

Doença Vascular Periférica

Fibrilhação Auricular

Cardiopatia Isquémica

Insuficiência renal

RR 41% RR 29%

JACC Heart Fail. 2014 December ; 2(6): 623–629

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Qual a Segurança da RMN em portadores de dispositivos?

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Qual a Segurança da RMN em portadores de dispositivos?

Estudo prospetivo não randomizado.Avaliar a segurança da RMN 1.5 Tesla1509 doentes – 42% CDI 11% CRTDispositivos não MRI condicionais.

Programação

Dependentes (9%)Modo assíncrono

Não Dependentes (91%)On demand

CDIsTerapias desativadas

Características da RMN

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Estudo prospetivo não randomizado.Avaliar a segurança da RMN 1.5 Tesla1509 doentes – 42% CDI 11% CRTDispositivos não MRI condicionais.

Efeitos AdversosImediatosReset para backup mode (transitório) 0.4%

Redução > 50% amplitude onda P 1%

Longo PrazoRedução amplitude onda P 4%

Aumento limiar A 4%

Aumento limiar VD 4%

Aumento limiar VE 3%

Sem efeitos adversos graves, necessidade de revisão ou reprogramação do dispositivo

Qual a Segurança da RMN em portadores de dispositivos?

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

O que fazer no perioperatório?IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

O que fazer no perioperatório?

Doentes portadores de CDICirurgia Programada com Electrocautério Unipolar

Reprogramação CDI vs Aplicar MagnetoEnd Points: Tempo de CDI desligado e Interferência Electromagnética

Incidência de Interferência Electromagnética

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Protocolo Perioperatório

Portadores de CDI cirurgia com Electrocautério Unipolar

Cabeça e Pescoço, Tórax, Membros superiores, Abdómen ou

Pelvis (Acima da crista ilíaca)

< 10 cm do CDIDesligar terapias e Programar pacingassincrono se for pacing dependente

> 10 cm do CDIAplicar Magneto

Abdómen ou Pelvis (Crista ilíaca ou abaixo), Membros Inferiores

Não fazer nada

O que fazer no perioperatório?IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Downgrade do dispositivo?IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Downgrade do dispositivo?

Substituição consecutiva de 332 CRT-Ds

Terapias apropriadas aos 12 meses

Persistência de Indicação para CDI

21

52

27

0

10

20

30

40

50

60

Sem Indicação FE<35% OU P2ª FE<35% E P2ª

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Downgrade do dispositivo?

Substituição consecutiva de 332 CRT-Ds

Terapias apropriadas aos 12 meses

Persistência de Indicação para CDI e Terapias Apropriadas

21

52

277

1726

0

10

20

30

40

50

60

Sem Indicação FE<35% OU P2ª FE<35% E P2ª

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Downgrade do dispositivo?

Risco de Arritmias e resposta ao CRT

752 doentes Seguimento 2 anos

Fração de Ejeção aos 2 anos

14

79

7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

<35% 35-50% >50%

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Downgrade do dispositivo?

Risco de Arritmias e resposta ao CRT

752 doentes Seguimento 2 anos

Fração de Ejeção e Terapias Apropriadas

14

79

716

60

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

<35% 35-50% >50%

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Downgrade do dispositivo?

Risco de Arritmias e resposta ao CRT

752 doentes Seguimento 2 anos

Fração de Ejeção Terapias Apropriadas e Choques Inapropriados

14

79

716

60

208 7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

<35% 35-50% >50%

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Experiência do Médico Assistente

Expectativas PessoaisChoques

Inapropriados

Estratificação do Risco

Respondedor SuperRespondedor

CustoEficácia

Downgrade do dispositivo?

DowngradeCRT-D/CRT-P

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Desativar o dispositivo?IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Desativar o dispositivo?

Arritmia, 13

ICC, 46Neoplasia,

14

Infeçao, 13

EAM, 5

AVC, 7Outras, 7

Causa de Morte

Sem Choques,

65

Apropriados, …

Inapropriados, 4

Choques Ultimas 24h de vida

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Desativar o dispositivo?

Desativar CDI em doentes terminais?

Pondera; 62

Razoável; 29

Rotina; 6

Quem deve decidir desativar?

10085 83

0102030405060708090

100

Doente Familiar Médico

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Desativar o dispositivo?

Esclarecimento ao doente/familiares sobre a possibilidade de desativar

Rotina; 4

Casos Específicos; 85

Nunca; 11

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Dilemas Clínicos na Terapêutica com Dispositivos

Conclusões

Maior Benefício Clínico

Corresponda as expectativas do doente

Maximizando Custo-eficácia

Consumindo o menor número recursos

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Dilemas Clínicos na Terapêutica com Dispositivos

Conclusões

Maior Benefício Clínico

Corresponda as expectativas do doente

Maximizando Custo-eficácia

Consumindo o menor número recursos

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Dilemas Clínicos na Terapêutica com Dispositivos

Conclusões

Maior Benefício Clínico

Corresponda as expectativas do doente

Maximizando Custo-eficácia

Consumindo o menor número recursos

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR

Dilemas Clínicos na Terapêutica com Dispositivos

Conclusões

Maior Benefício Clínico

Corresponda as expectativas do doente

Maximizando Custo-eficácia

Consumindo o menor número recursos

IX CONGRESSO NOVAS FRONTEIRAS EM MEDICINA CARDIOVASCULAR