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ITU en la mujer y en la
embarazadaGRM
Octubre 2011
Definición
Invasión de patógenos al urotelio acompañado de inflamación, puede ser alta o baja. Se clasifican como complicada o no complicada, en un rango de cistitis hasta urosepsis y en las sintomáticas y asintomáticas como lo es la bacteriuria
Complicación común durante la gestación (20%)
Urinary Tract Infections in Women, Med Clin N Am 95 (2011) 27–41
Factores de riesgo• Uretra corta de la mujer, además de la proximidad a la
vagina y recto
• Periuretral colonización por E.Coli fue encontrada en 46 a 90% de las mujeres , 14 días antes de los síntomas
• En 796 mujeres sexualmente activas observaron aumento del riesgo relativo de itu, además el uso de espermicidas, diafragmas y preservativos en el hombre.
• Antibióticos el mes previo y aumenta el riesgo de resistencia
Factores de riesgo• Predisposición familiar: Aumento en los receptores
para E Coli
• Estado estrogénico: Estos inducen PH acido y aumentan los lactobacilos
• POP de sling aumentan la incidencia, 1/3 reportan ITU los 3 1ros meses.
• Vivir en asilos, aumenta de 2.8% a 8.6 %
• Comorbilidades como anormalidades uro dinámicas, pobre estado neurológico o funcional
Factores de riesgo• Cateterización urinaria : Asoc. A altas tasas de
bacteriuria, en el 3 a 6 % en catéter, en 1 a 3 % en cateterización intermitente, incidencia de 7.7 % de itu en ptes de UCI
• Gestación en un FR para ITU alta, 25 a 40 % de las bacteriurias dllan ITU, además si tienen bajo nivel socioeconómico, anemia, diabetes, indigentes.
Fisiopatología• Ascenso de bacterias de la vaginal y el recto,
gram negativos y anaerobios
• E Coli es causa en el 85 % , tiene adhesinas tipo fimbrias y no fimbrias, tipo I y III, P, evaden el sistema inmune por translocación intracelular
Microbiología
• Enterobacterias: (90%)
• E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter
• Otros gram negativos:
• Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, Citrobacter.
• Gram positivos:
• Estafilococo saphrophyticus, Estreptococo del grupo B
• Otros organismos:
• Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum
EvaluaciónUroanálisis
• Citoquímico nos da un informe rápido de bacteriuria y piuria, La presencia de estereasa leucocitaria nos habla de inflamación y los nitritos son productos de la reducción del nitrato de la orina
• Importante descartar la presencia de células epiteliales vaginales
Citoquímico de Orina
Especificidad Sensibilidad
Esterasas leucocitarias
Nitritos
94 – 98 % 75 – 96 %
95 % 35 – 85 %
No reducen los nitritos:• Enterococo, Estafilococo saprophyticus, Acinetobacter
Nitritos falsamente negativos: orina muy diluida
Urocultivo• Gold estándar
• Su forma de recolección es crucial
• El crecimiento debe ser de 10(5)
• En cistitis puede haber crecimiento de 10 (2-4)
• Cuando se cateteriza el crecimiento de 100UFC o por punción supra púbica cualquier No de bacterias indican ITU
Radiológicos• Indicados en: Reinfección con la misma especie
bacteriana en intervalos cortos de tiempo, persistencia de la infección a pesar de adecuado tratamiento dirigido
• Ecografía renal y serie de Rx riñon-ureter vejiga son los estudios básicos
• En la presencia de masas o abscesos se podría realizar TAC o RM
Presentación clínica
• Colonización bacteriana del tracto urinario bajo sin signos o síntomas
• Cultivo mayor o igual a 105 UFC/mL de orina
• Un solo uropatógeno
• Progresa a pielonefritis 20 – 40 % (comparado con 1.8% en controles no bacteriúricas)
• ACOG: tamizar todas las embarazadas
Bacteriuria Asintomática
Asymptomatic bacteriuria in adults. Am Fam Physician 2006; 74: 985 - 90
Cistitis• Frecuencia , urgencia y disuria
• Puede ser tratada empíricamente ante la presencia de síntomas y uroanálisis positivo
• Ante FR de complicación o resistencia realizar urocultivo
• Diferenciar de uretritis y vaginitis
• 1/3 presentan recurrencia de los síntomas en 1 año
Pielonefritis• Síntomas de cistitis , dolor en el flanco, leucocitosis,
piuria y síntomas constitucionales o no.
• Siempre HC completa, EF, HLG, urocultivo
• Imágenes a quien persiste febril mas de 72 de adecuado tto antibiótico, sospecha de urolitiasis u obstrucción, diabético e inmunosuprimido.
• En paciente estable se puede dar tto ambulatorio con control de urocultivo al terminar antibiótico
Pielonefritis en el embarazo
Trimestres:• Primero: 4%• Segundo y tercer trimestre: 67% • Pos parto: 27%
• Riñón derecho: 50 %• Riñón izquierdo: 25 %• Bilateral: 25 %
UTI no resulta• Síntomas y bacteriuria persisten a pesar de tto
AB
• Recultivar y buscar causas anatómicas de la persistencia de los síntomas
• Usualmente es por resistencia o mala dosificación
• Cultivar directamente, ecografía y creatinina
• Si los síntomas persisten con urocultivo – realizar cistoscopia
Tratamiento• Cochrane tiene meta análisis donde mostro que
es igual de efectivo dar tto por 3 días, que regímenes mas largos en ITU no complicada
• Para ITU complicada debe ser por 7 a 10 días
TTO Pielonefritis• TMP-SMX: Resistencia hasta del 30 % en algunas
regiones de E.U• Efectivo contra estafilococo, esreptococo y
enterobacterias• Excelente penetración tisular• 800/160, 2 veces al día por 14 días
TTO Pielonefritis• Fluoroquinolonas : Resistencia hasta del 20 %• Tienen espectro amplio, eliminación urinaria y
alta penetrancia al tejido renal• Efectivo contra Estafilococos Aureus y
saprophyticos, enterobacterias incluyendo Pseudomona
• En lugares donde las resistencia sea menor a 10 % se puede usar ciprofloxacino 500 mg 2v/d
TTO Pielonefritis• Profilaxis :• Para pacientes con reinfecciones síntomaticas• Con urocultivo negativo• Dosis diaria de nitrofurantoina, cefalexina o TMP-
SMX por 6 meses y reiniciar si hay una nueva infección
• Profilaxis poscoital en mujeres que lo asocian a este evento o por periodos de mayor fcia coital
Tratamiento en el embarazo
Dosis Clase
Cefalexina
Antibiótico
Nitrofurantoína macrocristales
Nitrofurantoína monohidrato
Amoxicilina
Amoxicilina – Clavulanato
Ampicilina
Fosfomicina
B
B
B
B
B
B
B
500 mgs c/6 horas V.O.
100 mgs c/6 horas V.O.
100 mgs c/12 horas V.O.
500 mgs c/6 horas V.O.
500 mgs c/12 horas V.O.
500 mgs c/6 horas V.O.
3 gr V.O. D.U.
Tratamiento de la Bacteriuria Asintomática y cistitis
Urol Clin N Am 34; 2007: 35 - 42
Tratamiento de la pielonefritis en el embarazo
• Tratamiento antibiótico IV: hasta que la paciente esté afebril por 48 horas y mejoren los síntomas
• Urocultivo 1 semana después de completar el tratamiento
• Profilaxis antibiótica por el resto de la gestación y hasta 4 – 6 semanas pos parto
Antibiótico Precauciones
Betalactámicos • Disminuyen su concentración plasmática 50%• Incremento en resistencia de E.Coli
Nitrofurantoína • Pobre actividad contra: proteus, klebsiella, enterobacter y pseudomona• Anemia hemolítica fetal por deficiencia de G6PDH en la madre (0.0004%)
Aminoglicósidos Riesgo teórico de ototoxicidad y nefrotoxicidad fetal
Sulfonamidas Riesgo teórico de defectos del tubo neural, hiperbilirrubinemia neonatal y kernicterus
Trimetoprim Riesgo teórico de defectos del tubo neural (efecto inhibitorio sobre el metabolismo de los folatos)
Tratamiento Antibiótico
Urology 2.010; 76(2): 453 – 60Eur J Clin Invest 2.008; 38 (S2): 50 - 57
Antibiótico Contraindicaciones
Fluoroquinolonas Altera el desarrollo del cartílago fetal
Eritromicina Puede causar colestásis materna
Cloranfenicol Síndrome del niño gris
Tetraciclina Puede causar defectos óseos y de los dientes
Tratamiento Antibiótico
Urology 2.010; 76(2): 453 – 60 Eur J Clin Invest 2.008; 38 (S2): 50 - 57
Antibiótico Dosis Clase F.D.A
Ceftriaxona 2 g IV c/24 horas B
Ampicilina-sulbactam 3 g IV c/6 horas B
Piperacilina 4 g IV c/8 horas B
Aztreonam ** 1 g IV c/8 – 12 horas B
Ticarcilina – Clavulanato 3.1 g IV c/6 horas
Imipenem – Cilastatina 250 – 500 mg IV c/6 – 8 horas C
Piperacilina – Tazobactam* 3.375 g IV c/6 – 12 horas B
Tratamiento de la Pielonefritis
* Esquema recomendado si se sospecha Enterococo** Puede ser usado si hay alergia a los Beta Lactámicos
Drugs 2.010; 70 (13):1.643 – 55
Seguimiento• Urocultivo mensual
• Profilaxis por el resto del embarazo
• Pacientes con antecedente de ITU o anomalias del tracto urinario , la tamización debe ser repetida en cada trimestre.
Gracias
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