ITP_Kasus

ITP

Arys Setiawan201110401011029

Pembimbing :dr. Agatha Maharani, Sp. PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD JOMBANG – FK UMM

2013

Nama : Tn. Sugeng ZuliantoUmur : 30 tahunAlamat : Dsn. Dogeng Rt 11/Rw 3,

Jogoroto, Kab JombangSuku : JawaAgama : IslamStatus : MenikahPekerjaan : SwastaMRS : 14 Desember 2012No RM : 15-43-42

IDENTITAS

KU : MimisanRPS : • Px mengeluh mulai kemarin pagi (09.00)

pasien mimisan (13/12/12) keluar dari lubang hidung kanan belum berhenti, demam sejak 2 hari yang lalu.

• Demam sejak 2 hari yang lalu• Badan terasa lemah• Mual (+), muntah (-), perut terasa sebah• Badan kuning (+) • BAB dan BAK normal

ANAMNESIS

RPD : – HT (-), DM (-), Asma (-)– Mimisan + anemi

RPsos : (-)

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

• K/U : Lemah• Kesadaran : Compos Mentis• TD : 150/90 mmHg• Nadi : 88x/mnt• RR : 20x/mnt• Suhu : 37,7oC

Kepala : A/I/C/D = +/+/+/- Leher : Pembesaran kel (-), JVP (-), Deviasi (-)Thorax :

Paru : I : simetris (D/S) Pl : simetris (D/S),stem fremitus dbN Pr : redup, batas paru/hati : ICS V MCL (D) A : suara nafas vesikuler, ronchi (+/+), whz (-/-).

Jantung : I : pulsasi precordial/epigastrium (-), Pl : iktus cordis tdk,kuat angkat,thrill (-) Pr : batas kiri ICS V MCL (S), batas kanan ICS IV PSL

(D), pinggang jantung MCL (S) ICS 2 A : S1S2 tunggal, bising sistolik (+) di apex, bising jatung (-)

Abdmen : Cembung, Supel, Asites (-), H/L ttb, nyeri tekan (-), nyeri ketok ginjal (-/-)Extremitas : akral Hangat Edema

+ ++ +

- -- -

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Kreatinin S : 1,41 mg/dlUrea : 35,6 mg/dlAs.urat : 9,83 mg/dlHbsAg : (-) Negatif

HB : 5,5 g/dl

Leukosit : 44.000/cmEritrosit: 1,950 jt/ulHematokrit : 15,9 %Trombosit : 42.000/cmmSGOT : 375SGPT : 165

Problem ListLaki-laki, 30 tahun1. Epistaksis2. Anemie3. Hipertensi4. icterik5. Hepatitis 6. Leukositosis7. Trombositopeni

DIAGNOSA

ITP + Hepatitis

PENATALAKSANAAN • Tatalaksana :

– Airway : bebaskan jalan napas, posisi setengah duduk

– Breathing : Pasang Oksigen Masker 6-8 lpm– Circulation : pasang iv line, transf WB 4

kalf/hari

Lanjutan…Farmakologi :

– Inj. Adona 3x1– Inj. Transamin 3x1

Planing Monitoring• Vital sign (TD, N, S, RR)• Gejala klinis / keluhan• Input cairan• Cek Hb• Cek analisis gas darah• Foto thorax

• Batasi cairan (minum)• Posisi setengah duduk agar

tidak bertambah sesak• Tungkai bawah tidak

menggantung supaya tidak bertambah bengkak•Menjelaskan tentang

penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarga• Konseling keadaan pasien•Menganjurkan untuk rutin

kontrol

EDUKASI

SOAP 15-12-2012

S : mimisan (+), pusing (+), demam (+)O : T: 130/80 mmhg N : 90x

temp : 37 C RR : 20x/mnt Kepala : A/I/C/D = +/+/-/-Thorax :Paru : I : simetris (D/S) Pl : simetris (D/S),stem fremitus dbN Pr : redup, batas paru/hati : ICS V MCL (D)

A : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), whz

(-/-).

Jantung : I : pulsasi precordial/epigastrium (-) Pl : iktus cordis tdk kuat angkat,thrill (-) Pr : batas kiri ICS V MCL (S), batas kanan

ICS IV PSL (D), pinggang jantung MCL (S) ICS 2

A : S1S2 tunggal, bising sistolik (-) di apex, bising diastole (-) di pulmonal

Abdomen : Cembung, Supel, Asites (-), H/L ttb, nyeri

di epigastrium (-), nyeri ketok ginjal (-/-)

Extremitas : akral hangat, edema

A : epistaksis e.c ITP + Hepatitis + AnemiaP : Infus RL 1500 cc/24 jam

Transf. WB 4 kalf/hariInj. adona 3 x 1Inj. Transamin 3 x 1

- -- -

SOAP 16-12-2012

S : panas(+), pusing (+), badan kuning (+)O : T: 130/70 mmhg N : 100x/mnt

temp : 37,8 C RR : 20x/mnt Kepala : A/I/C/D = +/+/-/-Thorax :Paru : I : simetris (D/S) Pl : simetris (D/S),stem fremitus dbN Pr : redup, batas paru/hati : ICS V MCL (D)

A : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), whz

(-/-).

Jantung : I : pulsasi precordial/epigastrium (-) Pl : iktus cordis tdk kuat angkat,thrill (-) Pr : batas kiri ICS V MCL (S), batas kanan

ICS IV PSL (D), pinggang jantung MCL (S) ICS 2

A : S1S2 tunggal, bising sistolik (-) di apex, bising diastole (-) di pulmonal

Abdomen : Cembung, Supel, Asites (-), H/L ttb, nyeri,

nyeri tekan (-), ketok ginjal (-/-)

Extremitas : akral hangat, edema

A : epistaksis e.c ITP + Hepatitis + AnemiaP : Infus RL 1500 cc/24 jam

Transf. WB 4 kalf/hariInj. adona 3 x 1Inj. Transamin 3 x 1

- -- -

SOAP 18-12-2012

S : panas(+), pusing (+), badan kuning (+)O : T: 120/70 mmhg N : 82x/mnt

temp : 38 C RR : 28x/mnt Kepala : A/I/C/D = +/+/-/-Thorax :Paru : I : simetris (D/S) Pl : simetris (D/S),stem fremitus dbN Pr : redup, batas paru/hati : ICS V MCL (D) A : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), whz

(-/-).

Jantung : I : pulsasi precordial/epigastrium (-) Pl : iktus cordis tdk kuat angkat,thrill (-) Pr : batas kiri ICS V MCL (S), batas kanan

ICS IV PSL (D), pinggang jantung MCL (S) ICS 2

A : S1S2 tunggal, bising sistolik (-) di apex, bising diastole (-) di pulmonal

Abdomen : Cembung, Supel, Asites (-), H/L ttb, nyeri

tekan (-), nyeri ketok ginjal (-/-)

Extremitas : akral hangat, edema

A : CKD gr 5 + post HDP : infus RL 1500 cc/24 jam

inj kalmetason 3x1 ampinj ranitidin 2x1 ampinj metoklopramid 3x1 ampAntasid syr 3x CI

- -- -