Item 112 Réaction inflammatoire. Aspects biologiques et cliniques, conduite à tenir. Item 116...

Item 112 Réaction inflammatoire. Aspects biologiques et cliniques, conduite à tenir.

Item 116 Maladies auto-immunes. Aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement

Item 117 Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des antiphospholipides

Item 119 Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomélique

Item 121 Polyarthrite rhumatoïde

Item 123 Psoriasis

Item 124 Sarcoïdose

Item 174 Prescriptions et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens (AS) et non stéroïdiens (AINS

Conduite à tenir devant une Conduite à tenir devant une PolyarthritePolyarthrite

Une femme de trente deux ans consulte un

rhumatologue pour des douleurs articulaires. Ces

douleurs évoluent depuis 3 mois. Elles

s’accompagnent d’un gonflement visible et

palpable des articulations douloureuses :

métacarpophalangiennes et interphalangiennes

proximales des deux mains. Les genoux également

douloureux sont le siège d’épanchements de faible

abondance. Les articulations douloureuses sont

enraidies toute la matinée. Les arthrites sont

calmées très incomplètement par les anti-

inflammatoires non stéroïdiens.

Quel bilan biologique ?

biologiebiologie

Paramètres de l’inflammationParamètres de l’inflammation NFS, plaquettesNFS, plaquettes VS, CRPVS, CRP Électrophorèse des protidesÉlectrophorèse des protides

Paramètres immunologiquesParamètres immunologiques Facteur rhumatoïdeFacteur rhumatoïde

LX, WRLX, WR Facteurs antinucléairesFacteurs antinucléaires AC antiCCP (antifilaggrine, AKA, APN)AC antiCCP (antifilaggrine, AKA, APN)

Autres :Autres : CréatininémieCréatininémie ALAT, ASATALAT, ASAT

Quelles radios ?

radiologieradiologie

2 mains et 2 poignets de face2 mains et 2 poignets de face 2 pieds F + P en charge2 pieds F + P en charge 2 avant-pieds de ¾2 avant-pieds de ¾

quels traitements peut-on proposer à ce

stade de la maladie ?

Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique

objectifobjectif : : restaurer le confortrestaurer le confort antalgiquesantalgiques

Palier 1, 2 ( 3)Palier 1, 2 ( 3) anti-inflammatoiresanti-inflammatoires

adaptés à la maladie et au terrainadaptés à la maladie et au terrain corticothérapiecorticothérapie

faibles dosesfaibles dosesProtection contre OP cortisonéeProtection contre OP cortisonée

Traitements de fondTraitements de fond

ObjectifObjectif : : obtenir la rémissionobtenir la rémission méthotrexate (Novatrex)méthotrexate (Novatrex) Leflunomide (Arava)Leflunomide (Arava)

Le premier traitement s’avère être un

échec : quel autres traitements peut-on

proposer ?

biothérapiebiothérapie

Anti TNF alphaAnti TNF alpha : : RémicadeRémicade®®

EnbrelEnbrel®®

HumiraHumira®®

Monsieur K. a 24 ans lorsqu’il présente une tuméfaction Monsieur K. a 24 ans lorsqu’il présente une tuméfaction douloureuse des deux genoux et de la cheville gauche, douloureuse des deux genoux et de la cheville gauche, d’apparition brutale. L’impotence est très importante et d’apparition brutale. L’impotence est très importante et une hospitalisation est décidée.une hospitalisation est décidée.

Les genoux sont le siège d’un choc rotulien des deux Les genoux sont le siège d’un choc rotulien des deux côtés. Outre ces articulations gonflées et limitées, le sujet côtés. Outre ces articulations gonflées et limitées, le sujet se plaint de douleurs du talon droit et le tendon d’Achille se plaint de douleurs du talon droit et le tendon d’Achille paraît un peu épaissi. Au pied gauche, c’est la plante du paraît un peu épaissi. Au pied gauche, c’est la plante du pied qui est douloureuse. pied qui est douloureuse. Le gros orteil gauche est plus gros et plus rouge que le Le gros orteil gauche est plus gros et plus rouge que le droit. Le sujet relate des lombalgies d’horaire matinal sans droit. Le sujet relate des lombalgies d’horaire matinal sans réelle limitation de mobilité.réelle limitation de mobilité.

Cas Clinique n°17 COFERCas Clinique n°17 COFER

L’examen clinique extra-articulaire montre une éruption L’examen clinique extra-articulaire montre une éruption sur la paume des deux mains à type d’hyperkératose. Une sur la paume des deux mains à type d’hyperkératose. Une éruption muqueuse périméatique est visible sur le gland, éruption muqueuse périméatique est visible sur le gland, indolore. Les signes généraux sont une fièvre à 38,5 °C. indolore. Les signes généraux sont une fièvre à 38,5 °C. L’interrogatoire nous apprend que les manifestations L’interrogatoire nous apprend que les manifestations rhumatismales ont été précédées de manifestations rhumatismales ont été précédées de manifestations oculaires avec des yeux rouges mais indolores et sans oculaires avec des yeux rouges mais indolores et sans baisse de l’acuité visuelle.baisse de l’acuité visuelle.

Les premiers tests biologiques montrent : VS : 97 mm à la Les premiers tests biologiques montrent : VS : 97 mm à la 1 re heure ; CRP : 110 mg/l. NFS : 10 200 globules blancs, 1 re heure ; CRP : 110 mg/l. NFS : 10 200 globules blancs, 87 % polynucléaires neutrophiles ; liquide synovial : 87 % polynucléaires neutrophiles ; liquide synovial : 105 000 éléments/mm 3, 95 % polynucléaires neutrophiles. 105 000 éléments/mm 3, 95 % polynucléaires neutrophiles. Pas de germe au direct. Culture négative à 24 heures.Pas de germe au direct. Culture négative à 24 heures.

Cas Clinique n°17 COFERCas Clinique n°17 COFER

A - A - Quels sont les 2 diagnostics probables à ce stade ?Quels sont les 2 diagnostics probables à ce stade ?

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Polyarthrite septique (gonocoque ?).Arthrite réactionnelle ( Chlamydia trachomatis ?) (3 points).

B - B - Groupez les éléments cliniques en faveur d’un éventuel syndrome de Groupez les éléments cliniques en faveur d’un éventuel syndrome de Fiessinger-Leroy-ReiterFiessinger-Leroy-Reiter..

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Polyarthrite + enthésopathie (talalgies) + orteil en saucisse. Éruption palmo(plantaire) hyperkératosique. Balanite circinée. Conjonctivite (3 points).

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Cas Clinique n°17 COFERCas Clinique n°17 COFER

C - C - Certains micro-organismes sont à l’origine de cette affection. Lesquels Certains micro-organismes sont à l’origine de cette affection. Lesquels ??

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Germes intestinaux. Shigella flexneri. Salmonelles digestives ( Enteritidis, Kansasii, Typhimium, etc.). Yersinia enterocolitica. Yersinia pseudotuberculosis. Campylobacter jejuni. Clostridium difficile.Germes urogénitaux. Chlamydia trachomatis. Ureoplasma urealyticum (3 points).

D - D - L’épisode actuel va s’amender en 3-4 mois, sans récidive de cette nature. LL’épisode actuel va s’amender en 3-4 mois, sans récidive de cette nature. Le patient sera revu 10 ans après : il se plaint alors de douleurs fessières gae patient sera revu 10 ans après : il se plaint alors de douleurs fessières gauches et de lombalgies. On lui a parlé de lombosciatique, mais le caractère uches et de lombalgies. On lui a parlé de lombosciatique, mais le caractère nocturne et matinal de ces douleurs attire votre attention, et ce d’autant plunocturne et matinal de ces douleurs attire votre attention, et ce d’autant plus que votre interrogatoire a retrouvé son histoire rhumatismale antérieure. s que votre interrogatoire a retrouvé son histoire rhumatismale antérieure. Quel diagnostic devez-vous évoquer, et quels signes cliniques devez-vous Quel diagnostic devez-vous évoquer, et quels signes cliniques devez-vous rechercher ?rechercher ?

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On évoque une SpA. On palpera les sacro-iliaques. On mettra en tension les sacro-iliaques. Cisaillement, saut à cloche-pied, hyperextension d’une cuisse couplée à la flexion forcée de l’autre cuisse. Écartement. Flexion/rotation externe forcée de la cuisse sur le sujet en décubitus. Pression sur le sacrum, le sujet étant en procubitus sur un plan dur. On testera les mobilités du rachis lombaire. Test de Schober. Distance doigts-sol en antéflexion et en inclinaisons latérales. Mobilité du rachis dorsal : rotation axiale du thorax sur le sujet assis, expansion thoracique, mobilité du rachis cervical, distance occiput-mur, tragus-mur, menton-sternum, rotations et inclinaisons latérales (3 points).

E - E - Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieurepostéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez. debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez.

Cas Clinique n°17 COFERCas Clinique n°17 COFER

E - E - Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieurepostéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez. debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez.

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E - E - Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieurepostéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez. debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez.

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Sacro-iliite bilatérale fusionnée (stade IV). Syndesmophytes de la jonction dorso-lombaire en D11-D12 et D12-L1. Ostéophyte L1-L2 (sans rapport avec la SpA) (3 points).   

F - F - Il persiste un doute dans votre esprit, quel(s) test(s) proposez-vous pour augmenter votre probabilité diagnostiIl persiste un doute dans votre esprit, quel(s) test(s) proposez-vous pour augmenter votre probabilité diagnostique ?que ?

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HLA B27 (50% des arthrites réactionnelles et > 70% des SpA). Test thérapeutique aux AINS et notamment la

Butazolidine (3 points).    

G - G - Une manifestation ophtalmologique est parfois associée à un tel tableaUne manifestation ophtalmologique est parfois associée à un tel tableau. Laquelle et comment se manifeste-t-elle cliniquement ?u. Laquelle et comment se manifeste-t-elle cliniquement ?

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Uvéite antérieure ou iridocyclite. Œil rouge, douloureux avec baisse de l’ AV (2 points).   

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