Irradiación Parcial Acelerada APBI con IMRT –IGRT /...

• Irradiación Parcial Acelerada

APBI con IMRT – IGRT / ExacTrac

• Dra. Silvia Zunino• Instituto de Radioterapia - Fundación Marie Curie

• Colombia, 27 de Setiembre de 2014

Múltiples TecnologíasMamosite SAVI

TARGIT

3DCRT

IMRT+IGRT&ExacTrac

Catéter

ELIOT

Braquiterapia

IORT

Argumentos

� Recidivas alejadas del sitio primario actualmente se denominan segundo

• tumor primario� La tasa de estos segundos tumores• es menor a 1% por año y similar a la• tasa de tumor primario en mama• contralateral

Argumentos

� Tiempo corto de tratamiento de 5 -7• semanas a 4-5 días� Mujeres con alta actividad laboral � Mujeres mayores y poco soporte

familiar� Distancia del centro de radioterapia

Argumentos a favor de APBI

• La mayoría de las recidivas locales en elsitio del tumor primario

� Clarke - Int J Rad Oncol Biol Phys 1985;11: 137-45� Van Limbergen - Radiother Oncol 1987; 8:1-9� Pólgar - Semin Radiat Oncol 2005;15: 116-122� Vicini - Semin Radiat Oncol 2005;15: 108-15� Smith - Int J Rad Oncol Biol Phys 2009; 74:987-1001

• Menos del 20% en “otra parte” / 2º primario

� Veronesi - N Engl J M 2002; 347:1227-32� Morrow M. - N Engl J M 2002; 347:1270-1

Estudio: tratamiento vs distancia

• Tiempo y Distancia subutilización de

• Tratam. Conservador en USA y Europa

• University of Virginia 20.094 pac. / EI-II

• Mastectomía aumentó con la distancia

• 43% a ≤ 10 millas

• 47% > 10 a 25 millas

• 53% > 25 a 50 millas

• 49% > 50 millas (p< 0.001)

• J Clin Oncol 23: 28, 7074-80, 2005

• Definición

• APBI dosis tumoricida en tiempo corto en el área• de alto riesgo de recidiva local (Hipótesis tumor• unicéntrico y > probabilidad de recidiva en el sit io)

• Implica Cambio de concepto• De volumen blanco Total a volumen blanco Parcial

• Profundo desafío para el tratamiento radiante del cáncer de mama

Resultados con selección sub-óptima de pacientes ≥4 a. de seguimiento

•

•

• Radiotherapy and Oncology 94 (2010) 264-273

• Resultados de APBI con estricta selección de• pacientes ≥ 4 años de seguimiento / Fase I - II

•

Radiotherapy and

Oncology

94 (2010) 264-273

Trial (time of

primary

treatment)

Median follow

up (range)

Patients with

IBTR (total)

In Index

quadr.

Out of

Index

quadr.

Milan III [9]

(1987–1989)9 years 75 (579) 85 % 15%

NSABP B-06

(1976–1984)

39 (5–95)

months

(average)

110 (1108) 86% 14%

Uppsala-

Orebro (1981–1988)

10 years 57 (381)69% 23.6%

OCOG

(1984–1989)43 months 131 (837) 86%

SweBCG 91-

RT (1991–1997)

5 years 104 (1178) 90% 10%

IJROBP, 74(4), 2009

Consensos – basados en evidencia clínica

Radio&Oncol 94, 2010

Edad ≥ 60añosAusencia BRCA 1 / 2TT (≤2 cm)Margénes libres ( ≥ 2 mm)Cualquier grado histológicoSin angioinvasiónRE+Unicéntrico (mamografía)Histología: Ductal infiltrante uotros subtipos favorables(musinoso, tubular y coloide)Excluye CDIS unifocal oextensopN0

ASTRO ESTROEdad ≥ 50añosAusencia BRCA 1 / 2TT (≤3 cm)Márgenes libres ( ≥ 2 mm)Cualquier grado histológicoSin angioinvasiónRE+ RP+ / RE - RP -Unicéntrico (mamografía)Histología: Ductal infiltrante uotros subtipos favorables(musinoso, tubular y coloide)Excluye CDIS unifocal oextensopN0

Sem. Rad. Oncol. 21: 55-65, 2011 ELIOT Lancet 2013

Recidiva local a 5 años > IORT p < 0,0001

Sobrevida global a 5 años NS

APBI con Radioterapia de Intensidad Modulada Guiada por Imágenes (IMRT + IGRT)30 pacientes incluidasDiciembre 2011 hasta Julio 2014

Tumorectomía + ClipsAndrés Del CastilloSoledad Del CastilloRene Del CastilloFabián Gomez BalangioneOtilio RosattoJuan Carlos ClavijoNéstor GarelloBenjamin GorostiagaEduardo PierottiFranco

IMRT + IGRTPatricia MurinaPablo Castro PeñaDaniel VenenciaSilvia Zunino

ImágenesGisela Barujel

Basado en ASTRO / ESTRO

Protocolo de Cirugía

�Técnica quirúrgica con cavidad cerrada �Aceptar cirugía oncoplástica nivel 1�Evitar la utilización de drenaje�Insertar 4 -6 clips metálicos de titanio

en el lecho tumoral. Paredes laterales, anterior, posterior y profunda

�Radiografía de la pieza quirúrgica si es posible

1. Cirugía

Tres semanas de espera

2. Simulación y planificación - 1 semana

3. Radioterapia comienza a la 4ta. Semana

38,5 Gy / 10 Fr /3,85Gy x Fr / 5 días

2 veces x día / intervalo 6-8 hs

TAM o inhibidores de Aromatasa pueden ser simultáne os a radioterapia

Secuencia Terapéutica

4 - 6 Clips de Titanio

GTV (lecho + clips)

CTV 3-5 mm

PT Eval

Mama

menos

PTV E

453 cc

PTV E

19,4% 38,5 Gy / 10 Fr /3,85Gy x Fr / 5 días

2 veces x día / intervalo 6-8 hs

3

S

e

m

a

n

as

1

23

4

56

5 clips titanioDelimitación volúmenes

Sist.Planif. iPlan

Curvas Isodosis

Dosis & OARQ

A

c

t

r

o

l

7

RTE

Simulación TC

& ExacTrac

Para no olvidar en la práctica diaria

RT adyuvante N+1-3 SIGC+ / RT vs Cirugía igual ó mejor AMAROS RT CMI y SC en N+ N0 (T. central) SI EORTCHipofraccionamiento 3-4 semanas nuevo estándar APBI indicaciones precisas

� rPC a neoadyuvancia no excluye ni determina RT

� Objetivo actual de la radioterapia moderna:reducir riesgo de toxicidades

� Alta tecnología y especialización de los profesiona les

3DCRT/ Toxicidad

APBI-IMRT / Toxicidad

Seguimiento a 18 meses post APBI

Seguimiento a 31 meses post APBI

Dosis limitante – ASTRO - Vol.74 Nº 4 (2009) APBI