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Autotransplante Dentário
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Introdução:
A medicina dentária tem vindo a evoluir ao longo dos tempos no que diz
respeito à prevenção e tratamento de cáries de forma a reduzir as extrações dentárias.
No entanto, continua a ser um fator importante de perda precoce dos dentes. Porém,
existem outros motivos que podem originar a perda dentária, como os traumatismos
dentários, a ausência congénita dentária ou complicações após o tratamento
endodôntico, que são mais difíceis de prevenir (Barbieri et al, 2008; Consolaro et al,
2008).
Assim, a substituição dos dentes, principalmente em indivíduos jovens ainda em
fase de crescimento, revelam-se um grande desafio, pois as indicações convencionais de
reabilitação como os implantes, a prótese fixa ou removível não acompanham o
crescimento orofacial que ocorre durante o desenvolvimento (Reich, 2008; Mensink et
al, 2011; Tsurumachi et Kuno, 2011; Park et al, 2012).
Outra solução para reabilitar estes pacientes (que nem sempre é colocada como
opção de tratamento) é a realização de um transplante dentário. O transplante dentário é
definido como substituição de um dente perdido ou ausente, por um gérmen dentário ou
um dente distinto (incluso, impactado ou erupcionado) que por diversos motivos não se
encontra em função nem tem condições para erupcionar, para um alvéolo pré-existente
ou criado cirurgicamente (Cohen et al, 1995; Tsukiboshi, 2002).
Este tipo de transplante pode ser classificado em: autotransplante dentário ou
transplante dentário autógeno, quando o dente transplantado é retirado e colocado no
mesmo indivíduo; homotransplante dentário ou transplante dentário alógeno, quando o
dente transplantado é retirado de um indivíduo e colocado noutro indivíduo, sendo
ambos da mesma espécie (Frenken et al, 1998; Consolaro et al, 2008).
Os tipos de transplante dentário referenciados anteriormente têm vindo a ser
estudados e experimentados desde há muito tempo. A primeira referência relativamente
à técnica cirúrgica do transplante dentário foi realizada por Paré, em 1564, que descreve
uma dama da nobreza que teve de extrair um dente, sendo este posteriormente
substituído por outro dente pertencente a uma das suas criadas (Pacini et al, 2011).
Apesar de vários relatos e experiências realizadas desde 1564, só em 1950 é que
Apfel e Miller definiram os primeiros princípios e normas da técnica cirúrgica, que
ainda hoje são tidos em conta. Desde então, os procedimentos têm vindo a ser
aprimorados com a intenção de melhorar cada vez mais a técnica devido aos avanços
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científicos (Thomas et al, 1998, citando Apfel, 1950; Thomas et al, 1998, citando
Miller, 1950; Schatz et Joho, 1992).
Assim, os princípios biológicos são atualmente melhor compreendidos, e
compreendem-se os fenómenos de rejeição, o que levou a um abandono dos
homotransplantes dentários devido aos problemas de histocompatibilidade, que
diminuem consideravelmente a taxa de sucesso. Desta forma os transplantes dentários
realizados hoje em dia tendem a ser autógenos, pois consegue descartar-se logo à
partida um dos principais fatores de insucesso: a rejeição imunológica (Andreasen,
1992; Consolaro et al, 2008).
Para a realização do autotransplante dentário é de extrema importância efetuar
uma avaliação pormenorizada de toda a cavidade oral, tendo em conta todos os fatores
inerentes ao paciente, devido aos vários condicionalismos característicos desta técnica,
que fazem com que esta não possa ser utilizada em todos os casos (Andreasen, 1992;
Tsukiboshi, 2002; Consolaro et al, 2008).
O autotransplante dentário está diversas vezes relacionado a resultados clínicos
limitados devido a curtos períodos de follow-up dos estudos. No entanto, devem ser
considerados estudos realizados nas últimas décadas do século XX e primeira década do
século XXI, que vieram contrariar os pensamentos inerentes à realização desta técnica.
Assim, este procedimento pode ser colocado como hipótese de tratamento pelo
profissional de saúde oral em determinados casos onde os implantes (opção de
tratamento mais utilizada) poderão não ser a melhor solução. Para além disso, esta
alternativa de tratamento passa por uma reabilitação natural de dentes ausentes ou
comprometidos (Kallu et al, 2005; Tsukiboshi, 2002; Tsurumachi et Kuno, 2011; Park
et al, 2012).
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1. Princípios biológicos
A compreensão dos princípios biológicos é fundamental, pois foi a partir desta
perceção que se conseguiu verificar quais os motivos que levam ao sucesso ou ao
insucesso do autotransplante dentário. Assim, tem-se verificado que o autotransplante
pode ser uma opção de tratamento que apresenta bons resultados tanto a nível funcional
como estético (Kristerson, 1985; Tsukiboshi, 2002; Consolaro et al, 2008; Yau, 2009).
Porém, para este sucesso existe um fator essencial que se prende com a
cicatrização ou preservação do ligamento periodontal, tanto em dentes em que o
desenvolvimento radicular se encontra completo ou incompleto. Relativamente aos
dentes com rizogénese completa verifica-se que a regeneração da polpa geralmente não
ocorre, ao contrário dos dentes com rizogénese incompleta em que existe ainda a
possibilidade de manutenção da vitalidade pulpar. Para além disso, no autotransplante
pode observar-se que não ocorre reabsorção óssea, que é um fator que contribui para a
manutenção do dente na arcada dentária a longo prazo. Por fim, é ainda importante
avaliar como progride o desenvolvimento radicular após o autotransplante, uma vez que
o dente transplantado pode continuar o processo de rizogénese ou este cessar e não
haver encerramento do ápex (Schliephake et Neukam, 1989; Schatz et Joho, 1992;
Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2004; Consolaro et al, 2008; Yau, 2009).
De seguida irão ser explicados mais pormenorizadamente todos estes conceitos
que são fundamentais para atingir bons resultados.
1.1. Cicatrização do ligamento periodontal
A preservação do ligamento periodontal na remoção do dente transplantado é
um dos pré-requisitos mais importantes para o sucesso do procedimento, uma vez que a
destruição ou necrose pós-operativa das células periodontais (pode ocorrer devido a
trauma cirúrgico durante a extração ou devido a condições desfavoráveis durante o
período em que o dente se encontra fora do alvéolo) dificultam e atrasam o fenómeno de
cicatrização, podendo originar efeitos secundários como a reabsorção da raiz ou a
completa rejeição do autotransplante (Andreasen, 1981; Schliephake et Neukam, 1989;
Andreasen 1992; Consolaro et al, 2008).
Assim, quanto maior o número de células preservadas, melhor irá ser o
prognóstico. Desta forma é importante reduzir ao máximo o dano provocador ao
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periodonto aquando da extração, o que se torna complicado principalmente quando o
dente a transplantar está impactado e é necessário proceder a osteotomia. Mesmo nestas
condições a técnica deverá ser o mais atraumática possível (Schliephake et Neukam,
1989; Tsukiboshi, 2002; Struys, 2010).
Outra questão que influencia o sucesso do transplante está relacionada com o
alvéolo recetor e com a presença de células viáveis nesse local. Este facto é algo que se
verifica num caso de um reimplante de um dente recentemente avulsionado ou de um
transplante de um dente para um alvéolo pós-extracional. Nestas situações espera-se que
a cicatrização seja exponenciada e mais rápida (devido à presença de células
progenitoras na parede do alvéolo recetor) do que quando é necessário criar um alvéolo
no local para onde se pretende realizar o transplante (Schliephake et Neukam, 1989;
Andreasen, 1992; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2004).
A cicatrização do ligamento periodontal é um processo que nas condições ideais
acima mencionadas deve ocorrer em aproximadamente oito semanas após o
autotransplante, existindo nesta altura a união entre os tecidos conjuntivos do dente e do
alvéolo. Este fenómeno ocorre quando há preservação do ligamento periodontal no
dente transplantado, fazendo com que após o reimplante ocorra a formação de fibrina e
eritrócitos difundidos entre o ligamento periodontal aderido à raiz do dente e às células
de ligamento remanescente do alvéolo, além de áreas hemorrágicas. Assim, após uma a
duas semanas da realização do autotransplante observa-se diferenciação das células do
ligamento periodontal (fibroblastos e fibras colagénias), verificando-se assim uma boa
evolução da cicatrização do ligamento periodontal, que é mantido durante este período
pela formação de coágulo circundante. Este coágulo, posteriormente será substituído
pela formação de tecido de granulação proporcionando condições benéficas ao
ligamento periodontal e desta forma garantir a reinserção do ligamento periodontal. Ao
fim de seis semanas, verifica-se que ocorre a maturação do tecido de granulação e do
osso alveolar, que reforça a união entre o dente e o osso. Passadas oito semanas
observa-se feixes de fibras colagénias bastante sólidos, ficando o ligamento periodontal
semelhante ao seu estado normal (Schliephake et Neukam, 1989; Andreasen 1992;
Tsukiboshi, 2002; Mensink et al, 2011).
Porém existem outros fatores que podem intervir e atrasar este fenómeno como é
o caso da regeneração da superfície radicular quando ocorre trauma cirúrgico. Este tipo
de cicatrização é diferente consoante a extensão dos danos e área da raiz afetada, mas
todas as regiões onde as células do ligamento periodontal sofreram necrose ou não
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foram preservadas têm de ser repopuladas. A cicatrização difere devido à capacidade
das células do ligamento periodontal se diferenciarem em, fibroblastos, cementoblastos
e osteoblastos. Assim quando área a regenerar é pequena verifica-se que ocorre
diferenciação das células do ligamento periodontal em cementoblastos havendo assim
formação de novo cemento que recobre a área danificada, sendo este fenómeno
designado por reabsorção de superfície. Porém, quando a área a regenerar é extensa
verifica-se que as células do ligamento periodontal diferenciam-se em osteoblastos,
ocorrendo reabsorção das zonas danificadas sendo estas substituídas por osso
(remodelação), designando-se este fenómeno de reabsorção de substituição ou
anquilose. Este processo origina regiões onde ocorre a fusão entre o dente e o osso
alveolar, não existindo formação de ligamento periodontal nessas zonas. A severidade
da anquilose está ainda associada aos restos epiteliais de Malassez, que devem ser
preservados, visto lhes serem atribuídos a capacidade de acelerarem o processo de
reorganização periodontal, tendo por isso um importante papel na cicatrização do
ligamento (Schliephake et Neukam, 1989; Andreasen, 1981; Andreasen et al, 1995;
Tsukiboshi, 2002; Consolaro et al, 2008; Consolaro, 2010; Struys, 2010; Mensink et al,
2011).
1.2. Regeneração pulpar
O transplante dentário quando é realizado provoca na polpa um estado de anóxia
devido à rutura da vascularização. Este procedimento leva a que as funções da polpa
(atividade mitocondrial e enzimática) sejam atenuadas ou mesmo interrompidas. A
regeneração pulpar ocorre através da revascularização da polpa, mas com formação de
tecido fibrótico na maioria dos casos (quanto maior o dano causado à polpa, maior irá
ser a produção de tecido fibrótico). A regeneração está diretamente relacionada tanto
com o grau de revascularização como do grau fibrose pulpar. A revascularização na
maioria dos autotransplantes ocorre, no entanto existem fatores que não permitem que
seja atingido um débito sanguíneo suficiente para permitir que o dente mantenha a sua
vitalidade, nomeadamente o diâmetro do ápex. Este fator permite diferenciar os dentes
que ainda têm os ápices abertos, daqueles em que estes já se encontram fechados. A
destrinça é feita através da observação radiológica do diâmetro do ápex, sendo que
quando este é superior a um milímetro considera-se que é um ápex aberto, por sua vez
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quando o diâmetro é inferior a um milímetro considera-se um ápex fechado (Perdigão,
1986; Andreasen, 1992; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2008)
No transplante ou reimplante de dentes com ápex aberto é por isso mais
expetável a regeneração pulpar e menos comum que ocorra necrose, comparativamente
com dentes em que o desenvolvimento radicular já está completo. A avaliação do dente
transplantado, através de testes de sensibilidade, deverá ser realizada durante pelo
menos um ano após o autotransplante porque o processo de reenervação do dente é um
processo lento. Porém existem outros fatores que poderão ser pesquisados durante este
período, como a reabsorção radicular interna, que é mais comum em dentes onde o ápex
já se encontrava fechado na altura do transplante e é concomitante com ausência de
vitalidade pulpar. Este fenómeno designado de reabsorção radicular inflamatória resulta
geralmente da presença de bactérias no interior do canal pulpar. As bactérias acabam
por provocar necrose pulpar caso o dente ainda tivesse vitalidade e recorre-se a
tratamento endodôntico para impedir a progressão deste tipo de reabsorção (este tipo de
reabsorção pode também ser externa em dentes que apresentem ainda o apéx aberto)
(Kristerson, 1985; Cohen et al, 1995; Lundberg et Isaksson, 1996; Tsukiboshi, 2002;
Bauss et al, 2008).
1.3. Cicatrização óssea
A cicatrização óssea é um fator que interfere no sucesso do autotransplante, e
como tal é necessário haver uma preparação e conformação prévia do leito ósseo para
que este fique o mais ajustado possível ao formato da raiz do dente transplantado, pois
quanto menor for o espaço existente entre o dente e o osso mais rapidamente há a
formação de neovasos sanguíneos, acelerando o processo de cicatrização. Se o espaço
for significativo ou existirem defeitos ósseos no leito recetor (deiscências ósseas) deve
aproveitar-se a cirurgia realizando simultaneamente enxertos ósseos nas regiões
necessárias (Castel-Branco et al, 1991; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2004; Mensink et
al, 2011).
Quando se realiza um autotransplante dentário, o dente transplantado tem a
capacidade de osteoindução (impele as células mesenquimatosas indiferenciadas a
diferenciarem-se em osteoblastos) no osso, que se traduz numa maior capacidade de
regeneração óssea e na formação da lâmina dura, o que constituí uma grande vantagem
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comparativamente aos implantes dentários, hoje amplamente utilizados (Andreasen,
1992; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2004; Mensink et al, 2011).
Um aspeto fundamental na cicatrização óssea prende-se com a existência de
focos de infeção no alvéolo recetor, que são o fator que influencia negativamente o
autotransplante, atrasando ou impossibilitando toda a regeneração (Tsukiboshi, 2002;
Bauss et al, 2004).
1.4. Desenvolvimento radicular
O desenvolvimento radicular é outro dos parâmetros que deve ser avaliado uma
vez que este pode ocorrer após o autotransplante quando a bainha epitelial de Hertwig é
preservada nos dentes com rizogénese incompleta. Esta bainha é constituída por
conjunto de células epiteliais sendo que a sua atividade determina o crescimento
radicular. Assim, como o ato cirúrgico dificilmente consegue ser atraumático a bainha
de Hertwig é parcialmente danificada não ocorrendo geralmente a formação completa
da raiz (Kristerson, 1985; Andreasen, 1992; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2008;
Consolaro et al, 2008) (ver anexo I).
Por este motivo é preconizado que os dentes a serem transplantados já se devem
encontrar num estádio em que o desenvolvimento radicular seja 1/2 a 3/4 do total do
comprimento final esperado, para que desta forma seja garantido o suporte do dente em
termos de área radicular, mesmo que o desenvolvimento radicular cesse por completo.
(garantir que a relação coroa/raiz é pelo menos de um para um). Desta forma o
comprimento radicular ideal para a realização do autotransplante é aproximadamente
2/3 do comprimento final da raiz, não devendo ser utilizados dentes em que menos de
1/3 da raiz está formada. (Kristerson, 1985; Kahnberg, 1987; Hernandez et Cuestas-
-Carnero, 1988; Cohen et al, 1995; Ploder et al, 2001; Kallu et al, 2005; Reich, 2008)
Estes parâmetros vêm de encontro ao que é pretendido em termos da
regeneração pulpar, uma vez que se o dente transplantado tiver 2/3 da raiz formada este
apresenta ainda um ápex aberto permitindo uma maior probabilidade de manutenção da
vitalidade pulpar. Este facto, não invalida que se possa realizar um autotransplante em
que a raiz já se encontra completamente formada desde que o tratamento endodôntico
seja realizado porque não se espera que ocorra regeneração pulpar (Kahnberg, 1987;
Ploder et al, 2001; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2008).
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2. Tipos de autotransplante
O autotransplante dentário pode ser classificado em três grupos diferentes:
(Rocha, 2002 citando Tsukiboshi, 2001; Tsukiboshi, 2002; Kallu et al, 2005)
Transplante convencional,
Transplante intra-alveolar,
Reimplante intencional.
2.1. Transplante convencional
O transplante convencional ou autotransplante consiste numa intervenção
cirúrgica que transfere um dente do paciente de um local para outro. O autotransplante
está indicado em situações em que existe um dente à partida perdido, com um mau
prognóstico numa boca que tem um dente dador apropriado e que pode ser utilizado
sem que a sua mudança de posição provoque algum malefício.
Os dentes dadores ideais são aqueles que têm o formato radicular mais simples
possível (sem grandes curvaturas radiculares nem raízes divergentes), que apresentam
uma boa fase de desenvolvimento radicular, que a extração tenha sido atraumática e por
fim que o tamanho seja o mais adequado possível ao local recetor (Schliephake et
Neukam, 1989; Rocha, 2002 citando Tsukiboshi, 2001; Tsukiboshi, 2002; Kallu et al,
2005).
2.2. Transplante intra-alveolar
O transplante intra-alveolar diz respeito à movimentação do dente no seu
alvéolo, através de uma intervenção cirúrgica. Este tipo de autotransplante pode ser por
extrusão ou por verticalização cirúrgica. O procedimento por extrusão está indicado em
situações em que o espaço biológico está comprometido devido a cáries, fraturas,
reabsorção radicular, por sua vez o de verticalização é vantajoso em situações em que os
dentes erupcionam de forma inclinada ou se encontrem mesializados. Este tipo de
autotransplante é mais aconselhável nestes casos do que o tratamento ortodôntico
(Rocha, 2002 citando Tsukiboshi, 2001; Tsukiboshi, 2002; Kallu et al, 2005).
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2.3. Reimplante intencional
O reimplante intencional consiste na extração de um dente, seguido do
tratamento endodôntico extra-oral retrógado sendo posteriormente reimplantado no
mesmo alvéolo. Recorre-se a este tipo de técnica quando o tratamento endodôntico
convencional não é suficiente e quando a cirurgia endodôntica poderá estar contra-
-indicada (quando o acesso cirúrgico aos ápices implica aceder a regiões perto do seio
maxilar ou quando a densidade óssea é bastante acentuada) para tratar lesões periapicais
recorrentes. Assim esta técnica pode ser utilizada como alternativa aos tratamentos
endodônticos já mencionados apesar de esta apresentar uma maior taxa de reabsorção
radicular e de não estar indicada em dentes com raízes divergentes e com grandes
curvaturas devido à possibilidade de fratura ou de trauma sobre o ligamento periodontal
durante a extração (Schliephake et Neukam, 1989; Andreasen, 1992; Rocha, 2002
citando Tsukiboshi, 2001; Tsukiboshi, 2002; Kallu et al, 2005).
3. Indicações e contra-Indicações
Em termos globais as indicações clássicas mais frequentes para a realização de
um autotransplante dentário são: extrações por malformação congénita, cárie extensas
ou reabsorção radicular causada por traumatismo; pulpopatia irreversível ou necrose
pulpar que não são resolúveis pelo método convencional; colocação de dentes inclusos
ou ectópicos na sua posição normal; anomalias a nível do desenvolvimento dentário;
traumatismos e fraturas corono-radiculares; causas iatrogénicas; tumores; insucesso em
casos de reimplante intencional; casos em que o tratamento protético é inviável por
fatores socioeconómicos. Em alguns casos pode ainda utilizar-se o autotransplante para
encerrar comunicações oroantrais (Perdigão, 1986; Schatz et Joho, 1992; Cohen et al,
1995; Kitagawa et al, 2003; Kallu et al, 2005).
Porém, existem situações em que o autotransplante dentário está contra-
-indicado, nomeadamente em situações em que se verifica uma higiene oral deficitária,
grande suscetibilidade à cárie, com diversas áreas edêntulas e ainda em situações que o
paciente apresente uma patologia sistémica, anomalias cardíacas ou uma condição de
saúde que impeça a realização de procedimentos cirúrgicos (Kristerson, 1985; Kallu et
al, 2005; Kim et al, 2005).
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Como foram referidas anteriormente existem várias indicações para a realização
do autotransplante dentário, havendo condições específicas para serem utilizados os
diferentes tipos de dentes existentes:
3.1. Autotransplante de molares:
O autotransplante de molares está indicado nas situações em que o tratamento
convencional não é viável e se pretende substituir o primeiro molar, que normalmente se
perde precocemente devido a este ser o primeiro dente definitivo na cavidade bucal.
Este pode ser perdido devido a cárie extensa, a grandes lesões periapicais, a fraturas
radiculares apicais, a reabsorções radiculares, a problemas periodontais (como a
periodontite juvenil localizada) ou mesmo por agenesia desse mesmo dente. O terceiro
molar é eleito porque geralmente é um dente que se encontra incluso/semi-incluso ou
abaixo do plano oclusal (sem funcionalidade) e assemelha-se ao primeiro molar
Contudo qualquer molar pode ser transplantado se houver indicação para tal (Kahnberg,
1987; Andreasen, 1992; Schatz et Joho, 1992; Tsukiboshi, 2002; Clokie et al, 2001).
Existem ainda outras situações em que está indicado a utilização do
autotransplante de terceiros molares, como no caso de tratamento de agenesia de pré-
molares, principalmente para substituição do segundo pré-molar, desde que as
dimensões sejam compatíveis. Podem também substituir-se incisivos superiores que se
perderam devido a traumatismos, quando os terceiros molares apresentam raízes
pequenas e unidas (Kahnberg, 1987; Andreasen, 1992; Schatz et Joho, 1992; Frenken et
al, 1998; Tsukiboshi, 2002; Kallu et al, 2005).
3.2. Autotransplante de caninos
A principal indicação para realizar o autotransplante de caninos está relacionada
com a posição ectópica que muitas vezes os caninos assumem, mas nem sempre é
possível a sua exposição cirúrgica para que posteriormente seja realizado tratamento
ortodôntico. Desta forma pode proceder-se à remoção do canino, criar cirurgicamente
um alvéolo na região indicada e implantar o dente nesse mesmo local. Outra das
indicações está relacionada com a reabsorção que pode ocorrer nos incisivos laterais ou
centrais aquando da erupção ectópica dos caninos, sendo necessária uma intervenção
rápida para que a reabsorção cesse, permitindo ainda tentar salvar o canino em causa
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(Kahnberg, 1987; Andreasen, 1992; Schatz et Joho, 1993; Kallu et al, 2005; Arikan et
al, 2008) (ver anexo II).
3.3. Autotransplante de pré-molares
Relativamente ao autotransplante de pré-molares este está indicado
maioritariamente em situações em que ocorre agenesia de pré-molares, e em casos em
que há a necessidade de substituir incisivos que foram perdidos devido a traumatismos
ou por estarem ausentes congenitamente (Kristerson, 1985; Kahnberg, 1987; Schatz et
Joho, 1992; Frenken et al, 1998; Kallu et al, 2005; Mensink et al, 2011) (ver anexo III).
Os pré-molares são dentes que muitas vezes têm de ser extraídos por motivos
ortodônticos de falta de espaço e desta forma, como iriam ser perdidos à partida, podem
ser transplantados para os locais acima referidos. Estes são utilizados muitas vezes para
ocupar a posição de incisivos devido as semelhanças anatómicas e dimensionais das
raízes (à exceção do primeiro pré-molar superior que geralmente tem duas raízes) e à
largura mesio-distal de ambos os dentes (têm de ser sempre realizados procedimentos de
dentisteria operatória ou de prótese fixa para ajustar a anatomia coronal). Existem ainda
outras indicações que estão relacionadas com a posição dos pré-molares, nomeadamente
em situações em que estes podem estar inclusos ou ectópicos (Kristerson, 1985;
Kahnberg, 1987; Andreasen, 1992; Schatz et Joho, 1992; Frenken et al, 1998; Kallu et
al 2005; Mensink et al, 2011).
3.4. Autotransplante de incisivos
Geralmente, o autotransplante de incisivos não é tão utilizado mas existem
algumas situações específicas em que este pode ser uma alternativa, como em casos de
quistos foliculares ou em situações de malformações congénitas (como fenda palatina
ou displasia cleidocraneal) que levam à ausência de desenvolvimento ou retenção de um
ou mais incisivos. Assim, pode realizar-se o transplante intra-alveolar de incisivos
inclusos ou ectópicos para a sua posição normal ou ainda transplantar incisivos
supranumerários ou inferiores para substituir os superiores que não se formaram devido
a questões congénitas (Kahnberg, 1987; Andreasen, 1992; Kallu et al, 2005).
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4. Fatores que influenciam o autotransplante
O sucesso da técnica de autotransplante dentário está inerente ao conhecimento
dos fatores que poderão influenciá-la, sendo desta forma possível aumentar a
previsibilidade deste procedimento. Assim, deve ter-se em conta os seguintes
parâmetros: idade e sexo do paciente, trauma associado a técnica cirúrgica,
compatibilidade entre alvéolo recetor e dente transplantado (morfologia e dimensões),
fase de erupção, fase do desenvolvimento radicular, características do dente dador,
tempo de permanência extra-oral, antibioticoterapia e contenção do dente transplantado
(Schwartz et al, 1985; Kahnberg, 1987; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005).
A idade do paciente é um fator que não reúne consenso, uma vez que existem
autores que referem que a idade é irrelevante, sendo o autotransplante dentário uma
opção de tratamento para pacientes de todas as faixas etárias, mas outros afirmam que
em pacientes jovens, com idades inferiores a vinte anos, os resultados obtidos são mais
favoráveis devido a características específicas destas faixas etárias, como é o caso de
haver uma maior possibilidade de ocorrer regeneração pulpar devido ao facto de o
processo de rizogénese ainda não estar totalmente completo (é outro dos fatores que
influencia o autotransplante que foi acima referido). Para além disto, existem ainda
menos hipóteses de danificar as células periodontais do dente a ser transplantado
aquando da sua extração devido às menores forças de ligação entre o osso e o dente (o
ligamento periodontal vai ficando mais espesso com o avançar da idade). O sexo
também é um fator que tem sido considerado, mas tem-se verificado que este não
aparenta influenciar os resultados da realização do autotransplante (Schwartz et al,
1985; Nethander et al, 1995; Lundberg et Isaksson, 1996; Bauss et al, 2002; Kallu et al,
2005; Teixeira et al, 2006; Reich, 2008).
Em relação ao trauma associado à técnica cirúrgica, como já foi referido
anteriormente, este apresenta-se como um fator fundamental, nomeadamente na
cicatrização do ligamento periodontal. Desta forma, aquando da escolha do dente a ser
transplantado, deve ter-se em consideração a posição deste (idealmente dentes que não
se encontrem completamente inclusos, evitando assim proceder-se a osteotomias
complicadas), tal como ter o máximo cuidado durante a manipulação extra-alvéolo
(principalmente quando se procede à avaliação das dimensões e da adaptação de
alvéolos criados artificialmente, e que é necessário colocar e retirar o dente várias vezes
até a compatibilidade ser a ideal). O trauma é portanto diminuído, preserva-se um maior
Autotransplante Dentário
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número de células periodontais, a bainha de Hertwig e o tecido pulpar, melhorando-se o
prognóstico do procedimento (Schwartz et al, 1985; Nethander et al, 1988; Cohen et al,
1995; Kallu et al, 2005; Kim et al, 2005; Teixeira et al, 2006; Consolaro et al, 2008;
Reich, 2008).
Outro fator a considerar prende-se com a compatibilidade, tanto em termos de
dimensões como em termos de morfologia, entre o dente transplantado e o alvéolo
recetor. Assim, a adaptação ideal deverá passar pela existência do menor espaço
possível entre ambos permitindo uma melhor cicatrização geral (permite que a
regeneração pulpar, periodontal e óssea ocorra mais facilmente devido à proximidade),
havendo também menor mobilidade do dente. Quando essa distância é superior ao que é
idealmente pretendido, pode ocorrer o desenvolvimento de infeções nesse espaço
devido à mais fácil proliferação das bactérias através do sulco existente (é mais
frequente em transplantes de terceiros molares maxilares para a posição de primeiros
molares maxilares devido à maior discrepância de dimensões entre ambos). Esta
compatibilidade é mais complicada de se alcançar quando se procede a autotransplantes
de dentes entre arcadas, uma vez que as diferenças anatómicas, principalmente as
radiculares, são mais significativas e pioram o prognóstico (Andreasen, 1981; Schwartz
et al, 1985; Bauss et al, 2002; Kallu et al, 2005; Kim et al, 2005; Teixeira et al, 2006).
Relativamente à fase de erupção, deve optar-se pela realização de transplantes
em dentes que não se encontrem totalmente erupcionados devido às menores forças de
ligação entre estes dentes e o osso, sendo mais fácil proceder à sua extração sem lesar o
ligamento periodontal, tal qual como já foi referido anteriormente. Desta forma, este
fator é semelhante à idade do paciente, sendo influente mas não fundamental no sucesso
do autotransplante (Schwartz et al, 1985; Cohen et al, 1995; Mejàre et al, 2004; Kallu et
al, 2005).
As caraterísticas do dente a ser transplantado apresentam também influência no
possível sucesso da técnica cirúrgica, visto que este idealmente deverá ser resistente
para que não ocorra fraturas durante a exodontia (não devem ser selecionados dentes
que estejam extensamente restaurados). Outra caraterística que deve ser avaliada e que
pode servir como fator de exclusão para realizar o transplante prende-se com a presença
de curvaturas radiculares acentuadas, que por um lado tornam a extração mais
traumática, e por outro dificultam o tratamento endodôntico, caso necessário (Schwartz
et al, 1985; Cohen et al, 1995; Kallu et al, 2005; Teixeira et al, 2006).
Autotransplante Dentário
14
Outro fator a ter em conta está relacionado com o tempo de permanência extra-
-oral do dente após este ser extraído até ser implantado no alvéolo recetor, Este espaço
de tempo deverá ser o mais reduzido possível para garantir a viabilidade das células do
ligamento periodontal, permitindo uma mais fácil cicatrização periodontal. Desta forma,
a taxa de ocorrência de reabsorção radicular de substituição (anquilose) aumenta quanto
maior o período de tempo que decorre desde a exodontia até à reimplantação do dente
devido não só à necrose das células periodontais, como também devido ao facto dos
processos de cicatrização das células existentes no alvéolo recetor já terem iniciado.
Assim, quando não é possível transplantar o dente logo após a sua extração, este deve
ser mantido no seu alvéolo de origem, ou então extra-oralmente numa solução salina
estéril ou soluções próprias para conservação de dentes avulsionados (Andreasen, 1981;
Schwartz et al, 1985; Lundberg et Isaksson, 1996; Waikaku et al, 2002; Kallu et al,
2005; Kim et al, 2005; Sugai et al 2010).
A contenção do dente após o transplante é mais um fator que não apresenta
consenso absoluto, uma vez que existem diferentes formas de promover a imobilização
do dente transplantado. A imobilização do dente pode ser realizada desde uma
contenção simples, com apenas um fio de sutura, até a uma solução mais rígida, como é
o caso da utilização de um aparelho ortodôntico. Contudo, existe uma opção intermédia
que se baseia na imobilização do dente transplantado com fio ortodôntico e resina
composta, sendo designada de contenção semi-rígida. Em termos da influência no
sucesso do autotransplante, este fator apresenta relevada importância porque está
preconizado que o dente idealmente não deve ser alvo de uma contenção totalmente
rígida que fomente forças sobre as paredes do alvéolo, originando danos nas células do
ligamento periodontal e do tecido pulpar, que leva a uma maior taxa de anquilose e
necrose pulpar. Assim, a contenção que deverá ser utilizada está compreendida entre o
fio de sutura e a solução semi-rígida (principalmente esta última devido à melhor
estabilidade que confere ao transplante), uma vez que estes mantêm os micro-
movimentos fisiológicos dos dentes transplantados, bem como promovem um melhor
prognóstico (estimula não só a cicatrização periodontal, como a reparação óssea e a
regeneração pulpar através da formação de novos vasos) (Schwartz et al, 1985; Hillerup
et al, 1987; Kahnberg, 1987; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005).
Em relação ao tempo em que a contenção está colocada existe também diversas
opções, consoante os autores. De forma geral, o período de tempo não deverá ser muito
extenso e diverge consoante a contenção, devendo ser de sete a dez dias no caso de se
Autotransplante Dentário
15
utilizar apenas o fio de sutura, e de cerca de quatro semanas quando se recorre a uma
solução semi-rígida, podendo estender-se até às seis a oito semanas, como se procede
em casos de avulsões dentárias traumáticas. O tempo de contenção deve ser mais
extenso quando se sabe à partida que irá ser necessário realizar tratamento endodôntico
(dentes com ápices fechados) devido à maior estabilidade conferida ao transplante
(Schwartz et al, 1985; Pogrel, 1987; Hernandez et Cuestas-Carnero, 1988; Cohen et al,
1995; Kallu et al, 2005; Kim et al, 2005; Teixeira et al, 2006; Sugai et al, 2010).
Por fim, a antiobioticoterapia é um fator que não aparenta influenciar
significativamente no sucesso do autotransplante, isto porque apesar de serem reduzidas
as taxas de infeções pós-operatórias, se existirem outros fatores negativos, esses irão ser
prevalentes. Assim, o papel dos antibióticos, que geralmente são administrados antes e
após o procedimento, prende-se essencialmente com uma questão profilática à cirurgia,
e não ao melhoramento do prognóstico específico do transplante (Kahnberg, 1987,
Schwartz et al, 1985; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005; Bauss et al, 2008).
5. Técnica cirúrgica
A técnica cirúrgica propriamente dita passa por um conjunto de procedimentos
que podem ser divididos consoante a região onde são executados, uma vez que existe
uma área para onde o dente irá ser transplantado (alvéolo recetor), assim como a área de
onde é originário o dente dador. Idealmente deve começar-se por preparar a região do
leito recetor para, posteriormente, proceder-se ao transplante em si, reduzindo-se assim
o tempo desde que o dente dador é extraído até ser reimplantado. Contudo, pode
também realizar-se a exodontia do dente dador antes de preparar o alvéolo recetor
porque permite a visualização direta da conformação e dimensões radiculares,
conseguindo-se uma preparação mais fiel e uma adaptação mais exata entre dente e
alvéolo (Andreasen, 1992; Schatz et Joho, 1993; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al; 2004).
Porém, antes de se proceder a qualquer autotransplante é necessário
primeiramente realizar um meticuloso exame clínico e radiográfico (radiografias
periapicais e oclusais para tentar construir uma imagem a três dimensões) tanto do leito
recetor como do dente dador, para garantir a ausência de processos infeciosos no
alvéolo recetor assim como conseguir verificar a compatibilidade em termos de
dimensões e conformação entre ambos. Para além disto, é ainda primordial perceber em
que fase está o desenvolvimento radicular do dente que se pretende transplantar, tal
Autotransplante Dentário
16
como a sua posição (se este se encontra incluso, semi-incluso, excluso ou ectópico) e o
potencial trauma provocado aquando da sua extração. Após toda esta análise é possível
determinar se existe indicação para proceder ao autotransplante em si (Kahnberg, 1987;
Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2004).
Por vezes, quando as dimensões entre o dente dador e o alvéolo recetor não são
totalmente compatíveis, o dente transplantado pode ser rodados 90º ou 180º consoante
as necessidades. Desta forma, sempre que possível opta-se por transplantar dentes para
alvéolos que se encontrem no mesmo quadrante (quando se recorrem a dentes de
quadrantes contralaterais, estes são rodados 180º). Em casos de transplantes de pré-
molares para substituição de incisivos, muitas vezes são rodados 90º para uma melhor
adaptação anatómica, principalmente quando existe falta de espaço mesio-distal
(Andreasen, 1992; Frenken et al, 1998).
5.1. No alvéolo recetor
Após a administração da anestesia local
inicia--se a preparação da área que irá receber
o alvéolo recetor, removendo o dente que lá se
encontra e que vai ser substituído, ou caso este
não exista procede-se à criação de um neo-
-alvéolo (mais comum em caninos que se
encontram ectópicos). Assim quando um dente
está presente no álveolo recetor, este deverá ser
extraído de forma a não danificar as tábuas
corticais ósseas envolventes, que vão
delimitar a área que vai receber o dente
transplantado. Para isso, quando o dente a
remover apresenta raízes divergentes, deve
ser realizada uma odontoseção, para que
possam ser extraídas independentes uma da
outra. É necessário ainda ter cuidados
acrescidos quando se utilizam as alavancas
devido à mesma questão (Andreasen, 1992;
Imagem 1 – Situação inicial (Elaborada pelo autor)
Imagem 2 – Exodontia do 1º molar cariado
(Elaborada pelo autor)
Autotransplante Dentário
17
Schatz et Joho, 1993; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2008).
Para isso, quando o dente a remover apresenta raízes divergentes, deve ser
realizada uma odontoseção, para que possam ser extraídas independentes uma da outra.
É necessário ainda ter cuidados acrescidos quando se utilizam as alavancas devido à
mesma questão (Andreasen, 1992; Schatz et Joho, 1993; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al,
2008).
Após a exodontia, o interior do alvéolo tem de ser regularizado com uma broca
cirúrgica refrigerada com uma solução salina, de forma a remover os septos existentes
entre as raízes, para que não haja
interferências durante a colocação do
dente transplantado. Posteriormente a
todos estes procedimentos, o alvéolo
recetor deverá ser irrigado com soro
fisiológico para que os detritos no seu
interior sejam removidos e depois este
deve ser coberto com uma compressa
esterilizada para impedir a sua
contaminação, até o dente ser transplantado (Kahnberg, 1987; Andreasen, 1992;
Frenken et al, 1998; Bauss et al, 2008).
Quando estamos perante um caso em que é necessário criar um novo alvéolo
(como em situações de caninos ectópicos que se pretendem recuperar e tentar colocar na
sua posição ideal), o conjunto de
procedimentos é bastante semelhante
tirando o facto de não se proceder à
exodontia de um dente no local recetor
porque este não existe, sendo o alvéolo
criado directamente usando uma broca
cirúrgica refrigerada com uma solução
salina. Nestes casos, a preparação do
neo-alvéolo deve ser realizada com
cuidados redobrados devido à menor
espessura das tábuas corticais ósseas
nesta localização. Por norma, a incisão e o retalho realizados abrangem tanto a
localização do dente ectópico como a região onde se vai criar o alvéolo recetor. Este
Imagem 3 – Preparação do alvéolo recetor (Elaborada pelo autor)
Imagem 4 – Transplante de um canino ectópico no palato
para um neo-álveolo (Elaborada pelo autor)
Autotransplante Dentário
18
deve ainda ser preparado com uma profundidade superior ao tamanho radicular do dente
dador de forma a permitir colocá-lo abaixo do plano oclusal e ausente dos movimentos
excursivos da mandíbula para uma cicatrização mais rápida (Hillerup et al, 1987;
Andreasen, 1992; Schatz et Joho, 1993; Bauss et al, 2004).
5.2. No dente dador
Após a preparação do alvéolo recetor, é necessário proceder à exodontia do
dente a ser transplantado, que deve ser o mais atraumática possível. Quando o dente
dador está excluso, o procedimento é mais facilitado tendo de se ter cuidados
redobrados quando se utiliza as alavancas e boticões comparativamente com uma
extração normal, isto porque estes instrumentos apenas podem contatar com superfícies
coronais, de forma a não danificar as células do ligamento periodontal que se encontram
na porção coronal (Hillerup et al, 1987; Schliephake et Neukam, 1989; Tsukiboshi,
2002).
Em relação a dentes dadores que se encontrem inclusos, a cirurgia apresenta-se
mais complexa devido à necessidade de se realizar um retalho e remoção de osso para
poder expor o dente. Assim, inicia-se o
procedimento com a incisão do bisturi
sobre a crista alveolar na região do dente
a transplantar, seguida da realização de
uma incisão sulcular até à zona média do
dente anterior adjacente e uma descarga
vertical nessa localização. Posterior-
mente, procede-se ao descolamento do
retalho de forma a expor o osso, que irá
ser removido com brocas cirúrgicas de
forma a permitir a extração do dente
axialmente, conseguindo-se assim não
traumatizar as células periodontais e preservar ainda o folículo dentário (tecido
embrionário que ainda está presente em dentes inclusos e com o processo de rizogénese
ainda por terminar). Este deve ser então protegido e individualizado durante a remoção
de osso, utilizando um Wall-Carver no espaço existente entre o folículo e o alvéolo
Imagem 5 – Incisão na crista alveolar e descarga
vertical mesial (Elaborada pelo autor)
Autotransplante Dentário
19
ósseo, para separá-lo do tecido conjuntivo.
Assim, durante a exodontia não existe o
risco de ocorrer rutura do folículo
dentário. A extração do dente a ser
transplantado deve ser precedida de uma
incisão no sulco crevicular antes da
luxação com o intuito de preservar o
ligamento periodontal. A luxação
propriamente dita deve ser realizada lentamente, com os cuidados que já foram referidos
anteriormente, em termos da utilização de
alavancas e boticões, devendo o dente ser
observado após a exodontia de forma a
observar a existência de danos tanto no
folículo dentário como na região mais
apical da polpa, assim como devem ser
removidos fragmentos ósseos que podem
vir agregados ao dente (Hillerup et al,
1987; Schliephake et Neukam, 1989; Andreasen, 1992; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al,
2008).
5.3. Transplante do dente dador
O dente dador deve então ser medido em termos de largura mesio-distal,
vestíbulo-palatina/lingual e ainda deve ser medido o comprimento radicular de forma a
comparar com os valores obtidos através das radiografias periapicais e oclusais. Se os
valores forem semelhantes (o alvéolo foi preparado previamente com essas dimensões)
procede-se à colocação do dente no alvéolo recetor onde se deve avaliar a adaptação
entre ambos. O dente não deverá ficar totalmente imóvel e deverá ser possível rodá-lo
ligeiramente dentro do alvéolo. Caso não se consiga introduzir o dente no alvéolo, é
necessário realizar ajustes no alvéolo recetor após avaliar quais as dimensões que devem
ser aumentadas. Nesta situação deve colocar-se o dente dador no alveólo de onde este
foi extraído, pelo menor tempo possível, para que as células do ligamento periodontal se
mantenham viáveis. Se não for possível o dente pode ser armazenado extra-oralmente
numa solução salina, como soro fisiológico ou soluto de Ringer (não deve ser
Imagem 6 – Osteotomia circundante ao dente dador
(Elaborada pelo autor)
Imagem 7 – Exodontia do dente dador
(Elaborada pelo autor)
Autotransplante Dentário
20
armazenada em água devido à sua hipotonicidade podendo levar à lise das células
periodontais) (Lundberg et Isaksson, 1996; Tsukiboshi, 2002; Waikakul et al, 2002;
Bauss et al, 2008).
Após a adaptação estar totalmente
ajustada, deve colocar-se o dente no
alvéolo numa posição de ligeira infra-
-oclusão, uma vez que este não deve estar
sujeito a forças oclusais durante o processo
de cicatrização. Contudo, o dente não deve
ser posicionado abaixo do nível ósseo
devido ao risco de ocorrer anquilose e de,
consequentemente, a erupção natural não acontecer (a erupção decorre da continuação
do desenvolvimento radicular em dentes que ainda não terminaram a rizogénese). Em
casos que os dentes transplantados apresentem o seu desenvolvimento radicular
completo, estes não podem ser deixados numa posição de infra-oclusão devido à sua
incapacidade de erupcionar. Desta forma, geralmente tem de ser realizado um desgaste
oclusal que pode ser realizado extra-oralmente ou quando o dente ainda se encontra no
seu alvéolo de origem, para que a cicatrização seja optimizada (Kahnberg, 1987;
Andreasen, 1992; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2008).
Por fim, procede-se à sutura do retalho, que deve estar bastante justa
principalmente na zona circundante ao dente transplantado com o intuito de reduzir o
desenvolvimento de infeções e permitir
uma melhor cicatrização. Essa sutura vai
ainda funcionar como contenção,
devendo o fio de sutura atravessar a
superfície oclusal desde vestibular até
palatino/lingual de forma a reduzir a
amplitude dos movimentos do dente.
Outra opção para promover a contenção
do dente passa pela utilização de fio
ortodôntico e resina composta entre o dente transplantado e os dentes adjacentes. Esta
contenção é designada de semi-rígida e é especialmente indicada em casos em que
adaptação do alvéolo recetor e o dente transplantado não é ideal,
Imagem 8 – Colocação do dente dador no alvéolo
recetor (Elaborada pelo autor)
Imagem 9 – Sutura do retalho e contenção do dente transplantado
com fio de sutura (Elaborada pelo autor)
Autotransplante Dentário
21
originando uma mobilidade acentuada (no caso de transplantes de dentes anteriores, a
contenção é sempre realizada desta forma, visto que não existe uma superfície oclusal,
não permitindo a estabilização com fio de
sutura). Geralmente recorre-se sempre a
este tipo de contenção devido à maior
estabilidade que confere ao dente
transplantado (Hillerup et al, 1987;
Kahnberg, 1987; Frenken et al, 1998; Bauss
et al, 2004; Kallu et al, 2005; Bauss et al,
2008).
Quando a cirurgia termina deve realizar-se uma radiografia periapical para
avaliar a adaptação e a posição do dente transplantado no alvéolo recetor, de forma a ter
ainda um meio de comparação com posteriores controlos radiográficos (Hillerup et al,
1987; Andreasen, 1992; Schatz et Joho, 1992; Bauss et al, 2004; Bauss et al, 2008).
Geralmente são sempre prescritos antibióticos apesar de parecer não afetar o
prognóstico do transplante. Estes irão funcionar como profilaxia para a não ocorrência
de infeções após o procedimento cirúrgico, tal como se se tratasse unicamente de uma
exodontia complicada. Para tal, a cobertura antibiótica deve ser iniciada uma hora antes
da realização da cirurgia, continuando por um período aproximado de sete dias.
Juntamente à antibioticoterapia é ainda aconselhado que o paciente faça bochechos com
clorohexidina durante esse espaço de tempo, para diminuir a acumulação de placa
bacteriana, favorecendo a cicatrização (Schatz et Joho, 1992; Cohen et al, 1995;
Frenken et al, 1998; Clokie et al, 2001; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005)
6. Tratamento endodôntico
6.1. Dentes com ápices abertos
No caso de dentes sujeitos a transplante em que ainda não está completa a
rizogénese a regeneração pulpar é expectável. Desta forma é necessário aguardar para
perceber se de facto este fenómeno ocorre, monitorizando sempre o dente através de
controlos radiográficos regulares (de 3 em 3 meses) para avaliar se surge uma lesão
periapical ou reabsorção inflamatória. Assim, só se procede ao tratamento endodôntico
se alguma destas complicações ocorrer (quando necessário deverá ser feito o mais cedo
Imagem 10 – Sutura do retalho e contenção do dente
transplantado com fio ortodôntico e resina composta
(Realizada pelo autor)
Autotransplante Dentário
22
possível), tendo de se realizar uma apexificação (utilizando hidróxido de cálcio ou
agregado de trióxido mineral), uma vez que o desenvolvimento da raiz ainda não está
completo e não vai continuar a partir deste momento. Se nenhuma destas complicações
surgir, o dente deve continuar a ser acompanhado através de testes de sensibilidade,
assim como deve ser avaliado o desenvolvimento radicular e a obliteração do canal, que
dá a indicação que formação de dentina mantém-se contínua. O dente transplantado
deve continuar a ser acompanhado mesmo quando aparenta que a regeneração pulpar
ocorreu, uma vez que problemas futuros poderão ocorrer e ser necessário recorrer ao
tratamento endodôntico (Hillerup et al, 1987; Kahnberg, 1987; Consolaro et Bernardini,
2007; Bauss et al, 2008; Consolaro et al, 2008; Cunha et al, 2009).
6.2. Dentes com ápices fechados
Quando estamos perante transplantes de dentes em que o encerramento do ápex
já se encontra completo, as possibilidades de manutenção da vitalidade pulpar são muito
remotas, remetendo quase a totalidade destes dentes à necessidade de serem tratados
endodonticamente. Como este fator é praticamente adquirido poder-se-á realizar o
tratamento endodôntico antes de se proceder ao autrotransplante no caso de o dente se
encontrar erupcionado e numa posição acessível. Em situações em que este
procedimento não é viável, o tratamento endodôntico só deve ser realizado pelo menos
2 semanas após o transplante (pode também ser realizado na 3ª ou 4ª semana
dependendo dos autores) para evitar que ocorra dano nas células do ligamento
periodontal, que se encontra na fase incial da sua cicatrização. Por outro lado, não se
deve esperar mais de 4 semanas para proceder ao tratamento, uma vez que se podem
estar a criar condições para surgir uma infeção pulpar, que acaba por levar a reabsorções
radiculares inflamatórias (Kahnberg, 1987; Andreasen, 1992; Lundberg et Isaksson,
1996; Mejàre et al, 2004).
Na consulta em que o tratamento endodôntico é iniciado apenas se procede à
remoção do material pulpar dos canais seguida da colocação de hidróxido de cálcio,
visto que, devido ao seu pH elevado, este apresenta um potencial antimicrobiano, que
acaba por inibir a ocorrência de reabsorção radicular. Posteriormente, numa consulta
futura que (após pelo menos mais 2 semanas) proceder-se-á à finalização da
instrumentação e obturação definitiva dos canais (Kahnberg, 1987; Lundberg et
Isaksson, 1996; Mejàre et al, 2004; Teixeira et al, 2006).
Autotransplante Dentário
23
O tratamento endodôntico não deverá ser realizado durante o transplante em si,
uma vez que implica que o período extra-oral seja mais elevado, levando a uma maior
ocorrência de reabsorção radicular de substituição. Para além disso, o manuseamento do
dente durante o tratamento acaba por levar a danos adicionais ao nível do ligamento
periodontal que ainda se encontra preservado, contribuindo para uma maior taxa de
anquilose após o transplante (Schliephake et Neukam, 1989; Andreasen, 1981; Cohen et
al, 1995).
7. Follow-up
A realização do follow-up após o autotransplante é bastante importante para
prevenir ou detetar precocemente complicações e, desta forma, aumentar o sucesso
deste procedimento. As consultas de follow-up devem ser realizadas semanalmente,
durante um mês após o procedimento cirúrgico, e posteriormente a esse período,
quinzenalmente durante os próximos 5 meses. A partir dessa altura o seguimento deve
ser feito anualmente. Nessas visitas deve realizar-se um controlo radiográfico e um
exame minucioso ao dente transplantado, tendo como intuito avaliar o estado da
contenção, cicatrização do tecido periodontal, regeneração pulpar, erupção e
desenvolvimento radicular, complicações que podem surgir e ainda avaliação estética
(Schatz et Joho, 1992; Frenken et al, 1998; Hamamoto et al, 1998; Bauss et al, 2004;
Kallu et al, 2005; Bauss et al, 2008).
Na primeira consulta, após uma semana da realização do autotransplante, é de
extrema importância observar se o dente transplantado se encontra devidamente
estabilizado pela contenção utilizada. Quando a contenção utilizada foi apenas o fio de
sutura cruzado sobre a superfície oclusal do dente em causa, será nesta consulta que este
irá ser removido. Contudo, antes da remoção deve observar-se se o fio estava intacto e
se de facto mantinha o dente estabilizado (se o dente ainda apresentar alguma
mobilidade pode recorrer-se a uma contenção semi-rígida por mais algum tempo). Por
outro lado, quando a contenção inicial foi realizada com fio ortodôntico e resina
composta, na primeira consulta esta deve ser observada para verificar se o fio ou a
resina não se encontra fraturada, e se o dente se mantém na posição inicial (este tipo de
contenção apenas permite pequenas oscilações na posição do dente) (Kahnberg, 1987;
Hamamoto et al, 1998; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005).
Autotransplante Dentário
24
Relativamente à cicatrização do tecido periodontal do dente transplantado, esta
pode ser verificada ao fim de um mês, após o procedimento cirúrgico, através do
controlo radiográfico, onde se irá pesquisar se ocorreu formação da lâmina dura (por
vezes só é possível observar a formação da lâmina dura dois a quatro meses após a
realização do autotransplante). Em casos onde houve necessidade de criação de neo-
-alvéolos, o follow-up deve ser realizado de forma mais rigorosa, uma vez que a
cicatrização é geralmente mais morosa, podendo apresentar mais complicações
(reabsorção radicular) devido à ausência de células do ligamento periodontal no interior
do alvéolo (Schliephake et Neukam, 1989; Hamamoto et al, 1998; Bauss et al, 2004;
Kallu et al, 2005).
A regeneração nervosa da polpa é outro parâmetro importante que deve ser
averiguado, através da realização de testes de sensibilidade que apenas começam a
apresentar sinais positivos ao fim de três a quatro meses (por vezes só a partir dos seis a
oito meses após o autotransplante) (Schatz et Joho, 1992; Frenken et al, 1998; Bauss et
al, 2004; Kallu et al, 2005).
A erupção do dente transplantado e o desenvolvimento radicular são parâmetros
que estão correlacionados, uma vez que a erupção geralmente ocorre após a conclusão
dos processos de cicatrização na área alveolar e ao desenvolvimento radicular. Ambos
estes processos vão ocorrendo de forma gradual sendo visível radiograficamente o
desenvolvimento radicular e a respetiva erupção dentária. Normalmente, após quatro
meses é possível verificar um crescimento radicular entre 1 a 2,5 mm, se a raiz mantiver
um desenvolvimento radicular normal. Este crescimento pode continuar até
aproximadamente três anos após o transplante (Kahnberg, 1987; Schatz et Joho, 1992;
Bauss et al, 2004; Bauss et al, 2008).
O follow-up aquando realizado de forma eficaz permite realizar um tratamento
específico e adequado prevenindo complicações que possam surgir nos pós-operatório,
como no caso de reabsorção radicular de superfície, inflamatória ou substituição que
podem surgir ao fim de um a seis meses, do procedimento cirúrgico. Outra complicação
que pode ocorrer é a obliteração dos canais radiculares, que geralmente é visível
radiograficamente quatro meses após a realização do autotransplante dentário
(Kahnberg, 1987; Schliephake et Neukam, 1989; Frenken et al, 1998; Stenvik et
Zachrisson, 2001; Bauss et al, 2004; Consolaro et Bernardini, 2007; Cunha et al, 2009).
Em relação à questão estética que existe no caso de transplante para alvéolos
recetores situados na região anterior, é importante avaliar a gengiva marginal
Autotransplante Dentário
25
circundante ao dente transplantado, assim como o perfil de emergência e a posição do
dente transplantado. Deve ainda efectuar-se a sondagem periodontal para avaliar se as
profundidades de sondagem não ultrapassam os 3 mm e se ocorre hemorragia. O
paciente deve também estar satisfeito como o resultado estético final (Andreasen, 1992;
Schatz et Joho, 1992; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005; Maia et
Vieira, 2005; Bauss et al, 2008).
O transplante é definido como bem sucedido se não apresentar mobilidade
patológica ou mais de 3 mm nas profundidades de sondagem, e não apresentando
também sinais de anquilose, reabsorção radicular inflamatória ou infeção no álveolo
recetor na avaliação radiográfica (Bauss et al, 2004).
8. Complicações
As complicações mais frequentes que podem surgir após o autotransplante
dentário, passam essencialmente pela ocorrência de reabsorção radicular, obliteração
dos canais radiculares, necrose pulpar e ainda pela cessação da rizogénese. Todas estas
complicações poderão levar ao insucesso do transplante, e em último caso ter de se
realizar a exodontia do mesmo (Kahnberg, 1987; Schliephake et Neukam, 1989; Bauss
et al, 2004; Consolaro et Bernardini, 2007; Cunha et al, 2009).
A reabsorção radicular é a complicação que mais origina a perda do dente
transplantado. Dos dois tipos de reabsorção radicular que podem ocorrer nestes casos, a
reabsorção inflamatória ocorre com maior frequência do que a de substituição, sendo
também mais nefasta devido ao seu desenvolvimento e estabelecimento ser mais rápido.
Desta forma, os dentes afetados por reabsorção radicular inflamatória têm um
prognóstico a longo prazo mais reservado do que quando estes são afetados por
reabsorção radicular de substituição. Para além disto, verifica-se que nos molares é mais
frequente ocorrer reabsorção radicular do que os pré-molares (Kahnberg, 1987;
Schliephake et Neukam, 1989; Schatz et Joho, 1992; Frenken et al, 1998; Kallu et al,
2005; Bauss et al, 2008) (ver anexo IV).
A obliteração dos canais radiculares é outra das complicações que ocorre, mas é
aquela que à partida menos poderá contribuir para o insucesso do autotransplante, uma
vez que surge como uma reação a situações traumáticas (hipoxia transitória e redução
do metabolismo), resultando na formação de dentina reacional ao longo dos canais
radiculares e também na camara pulpar. Desta forma verifica-se uma redução do
Autotransplante Dentário
26
volume total do órgão pulpar, o que poderá levar em última instancia à ocorrência de
necrose pulpar devido ao encerramento total do ápex radicular, uma vez que as células
pulpares deixam de ser nutridas e oxigenadas. Se este facto chegar a ocorrer terá de se
realizar tratamento endodôntico de forma a remover todo o tecido necrosado, podendo
este também ser mais complexo devido às dificuldades encontradas durante a
introdução das limas nos canais obliterados. Para além do exame radiográfico que
permite avaliar a anatomia dos canais pulpares, verifica-se ainda em termos clínicos que
o dente acaba por adquirir uma coloração mais amarelada devido à deposição de dentina
reacional (Schatz et Joho, 1992; Stenvik et Zachrisson, 2001; Bauss et al, 2004; Kallu et
al, 2005; Bauss et al, 2008; Consolaro et Bernardini, 2007; Cunha et al, 2009).
O cessamento da rizogénese é também uma das complicações que leva ao
insucesso do autotransplante, pois o facto de as raízes não atingirem o comprimento
ideal faz com que o dente transplantado não consiga alcançar a estabilidade necessária,
devido à proporção coroa/raiz não ser a ideal. Assim, a raiz será mais curta que o
normal, ficando mais vulnerável a forças laterais durante a mastigação (Kahnberg,
1987; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005; Bauss et al, 2008).
A necrose pulpar surge principalmente em dentes transplantados que apresentem
todo o processo de rizogénese completo, sendo desta forma menos provável que ocorra
a revascularização pulpar que permite a manutenção da vitalidade. Assim, a necrose
pode surgir devido à isquémia ocorrida durante o procedimento cirúrgico, ou após
ocorrer a obliteração dos canais radiculares quando provoca o completo encerramento
do ápex radicular. Este fenómeno é designado de necrose asséptica, uma vez que não há
influência bacteriana. A necrose pulpar que decorre de processos infeciosos é uma
complicação mais rara devido aos cuidados cada vez mais criteriosos em termos de
assepsia, assim como na realização de suturas (melhor adaptação da gengiva marginal
em torno do transplante), que permite reduzir a probabilidade de infeção. Para qualquer
destas situações, assim que se confirma a necrose pulpar terá sempre de ser realizado o
respectivo tratamento endodôntico (Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005; Bauss et al,
2008; Consolaro et Bernardini, 2007; Cunha et al, 2009).
9. Autotransplante vs Implante
O autotransplante surge como uma hipótese de tratamento, entre outras técnicas
de reabilitação, existindo condições específicas mais favoráveis a cada uma delas.
Autotransplante Dentário
27
Assim, os casos devem ser avaliados criteriosamente para perceber se o autotransplante
é uma alternativa a outros tipos de tratamento, nomeadamente à colocação de implantes.
Apesar de apresentarem semelhanças em termos de procedimento cirúrgico, existem
diferenças que tornam o autotransplante mais indicado (quando é possível realizá-lo)
devido às vantagens que apresenta: quando o transplante é bem sucedido e ocorre a tão
desejada regeneração do ligamento periodontal consegue conferir-se ao dente uma
normal propriocepção e resiliência para absorver as forças mastigatórias, ao contrário do
implante; o autotransplante tem propriedades osteoindutoras, promovendo a cicatrização
óssea de defeitos em torno do dente (não sendo geralmente necessário recorrer a
enxertos ósseos), assim como permite a manutenção da quantidade e da qualidade óssea
(se a longo prazo o transplante não tiver sucesso, o nível ósseo é mantido, permitindo a
colocação de um implante), o que não se verifica nos implantes, uma vez que após a sua
colocação ocorre uma reabsorção óssea progressiva (entre 1,5 a 2 mm após colocação
de reabilitação protética e cerca de 0,1 mm em cada ano); em termos de custos globais,
o autotransplante surge como um tratamento menos dispendioso devido a não ser
necessário qualquer peça protética, mesmo que tenha de ser realizado o respectivo
tratamento endodôntico e restaurador (por exemplo, ter de se transformar um pré-molar
transplantado para a região anterior, em termos de morfologia e anatomia, com o intuito
de substituir um incisivo) (Adell et al, 1981; Cohen et al, 1995; Nethander et al, 1995;
Hermann et al, 1997; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2004; Mejàre et al, 2004; Kim et al,
2005; Teixeira et al, 2006; Reich, 2008).
A principal situação em que o autotransplante está totalmente indicado
comparativamente ao implante prende-se com a reabilitação de espaços edêntulos em
paciente jovens que ainda estejam em fase de crescimento, uma vez que os implantes
estão relativamente contra-indicados, visto que após ocorrer a osteointegração, os dentes
adjacentes continuaram a erupcionar, criando assim problemas estéticos e funcionais (o
implante acaba por ficar em infra-oclusão). Em termos estéticos deve ainda ser referido
que nenhum material restaurador ou protético consegue alcançar as propriedades
naturais em relação à translucidez do esmalte, assim como à anatomia, perfil de
emergência e contorno normal da gengiva marginal (apesar de na actualidade existirem
cada vez mais melhoramentos em termos das propriedades estéticas dos materiais
utilizados) (Cohen et al, 1995; Akiyama et al, 1998; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2004;
Tsurumachi et Kuno, 2011; Park et al, 2012).
Autotransplante Dentário
28
Contudo, o autotransplante nem sempre pode ser utilizado como alternativa aos
implantes, uma vez que nem sempre existem dentes dadores apropriados e com as
condições necessárias para que o transplante tenha um bom prognóstico. Esta é a
principal desvantagem comparativamente com os implantes, que permitem reabilitação
de espaços edêntulos mais extensos. Para além deste facto, existe ainda o risco de o
transplante não ter sucesso e de ser necessário recorrer à colocação de um implante, o
que pode ser uma contra-indicação em pacientes que têm receio ou sejam pouco
colaborantes, uma vez que desta forma acabam por ser realizadas duas intervenções
cirúrgicas (Cohen et al, 1995; Hermann, 1997; Reich, 2008; Park et al, 2012).
10. Perspetivas recentes do autotransplante
O autotransplante dentário surge como uma opção de tratamento que é
influenciado por diversos fatores, existindo por isso a necessidade constante de cada vez
mais compreender todos os fenómenos intervenientes para se conseguir adaptar e
aperfeiçoar os procedimentos cirúrgicos, com o intuito de melhorar a previsibilidade e o
prognóstico a longo prazo. Assim, têm surgido alternativas ao protocolo cirúrgico
habitual, que tem objectivos bem definidos mas que ainda não estão completamente
estudadas.
Uma das novas hipóteses que tem vindo a ser introduzida prende-se com a
possibilidade de crioconservação dos dentes dadores, o que pode ser bastante útil em
circunstâncias em que a região do futuro neo-alvéolo recetor não apresenta distância
mesio-distal suficiente para a colocação do dente. Desta forma, é possível preservar o
dente a transplantar (não fica sujeito às condições intra-orais, não havendo possibilidade
de desenvolver lesões de cárie, por exemplo) durante o tratamento ortodôntico, que visa
reduzir a falta de espaço. A crioconservação pode ainda ser utilizada quando se pretende
realizar o autotransplante em duas fases (irá ser abordado de seguida), permitindo
manter a viabilidade do dente dador entre a primeira e a segunda fase (Schwartz et
Andreasen, 1985; Hillerup et al, 1987; Stenvik et Zachrisson, 2001; Bauss et al, 2004;
Temmerman et al, 2006; Izumi et al, 2007).
Este tipo de conservação baseia-se no armazenamento do dente dador a
temperaturas iguais ou inferiores a -80 ºC com o intuito de diminuir o metabolismo
celular, permitindo preservar e manter a viabilidade do enxerto, sem que haja
consequências em termos de cicatrização periodontal e regeneração pulpar. Apesar do
Autotransplante Dentário
29
conceito ser cientificamente correto, nem sempre se consegue manter a vitalidade
pulpar, ocorrendo por vezes necrose pulpar em dentes crioconservados. Porém, não
aparenta haver influência sobre as células do ligamento periodontal (Schwartz et
Andreasen, 1985; Temmerman et al, 2006; Izumi et al, 2007).
Outra das alternativas à técnica cirúrgica convencional passa pela realização do
autotransplante em dois tempos cirúrgico. Este método surgiu com o intuito de melhor o
prognóstico em casos de transplantes dentários em que é necessário criar um neo-
-alvéolo, uma vez que se pressupõe que a espera de sete dias após o primeiro tempo
cirúrgico diminui a ocorrência de complicações, como é o caso da reabsorção radicular.
Cientificamente esta hipótese tem como base a presença de tecido vascular de
granulação no interior do neo-alvéolo no momento do segundo tempo cirúrgico, que
proporcionará boas condições nutricionais ao dente que irá ser transplantado. O dente
dador poderá ser apenas extraído durante o segundo tempo cirúrgico, ou durante o
primeiro tempo cirúrgico se for criopreservado até à semana seguinte, de acordo com as
condições mencionadas anteriormente. Apesar de tudo não se observou uma diferença
significativa nos resultados obtidos entre a técnica cirúrgica a um tempo e a dois tempos
(Nethander et al, 1988; Bauss et al, 2004; Ferreira et al, 2010).
Por fim, deve ter-se também em conta a utilização cada vez mais comum de
técnicas de tomografias computadorizadas (TC), que permitem criar imagens a três
dimensões dos dentes a transplantar, permitindo ter noções mais aproximadas e
fidedignas do tamanho real do dente dador. Este facto possibilita por um lado, que o
número de tentativas de posicionamento do dente e o ajuste do respetivo alvéolo seja
diminuído, assim como reduz o tempo extra-alveolar que o dente dador está sujeito.
Assim, consegue manter-se a viabilidade de um maior número de células periodontais,
reduzindo as taxas de reabsorção radicular, melhorando o prognóstico a longo prazo.
Contudo, esta técnica apresenta a desvantagem de nem sempre ser totalmente precisa,
podendo ser introduzidos erros ao nível das dimensões reais devido a efeitos de
ampliação característicos dos raios-X. Para além disto, a TC é uma técnica mais
dispendiosa comparativamente às radiografias periapicais e oclusais geralmente
realizadas (Lee et al, 2001; Kim et al, 2005; Honda et al, 2010) (ver anexo V).
Autotransplante Dentário
30
Conclusão
O autotransplante dentário é uma opção de tratamento que geralmente não é
colocada como hipótese devido ao intenso desenvolvimento dos implantes
osteointegrados, assim como aos bons resultados obtidos na área da implantologia.
Apesar deste facto, o transplante autógeno de dentes deve ser encarada como
uma excelente opção de tratamento nas suas principais indicações, como é o caso de
reabilitações orais em pacientes jovens. Nestes casos, e quando existem dentes dadores
adequados, o autotransplante deveria surgir como uma das primeiras hipóteses de
tratamento, uma vez que o dente transplantado acaba por acompanhar o crescimento
ósseo. Caso o autotransplante não tenha sucesso a logo prazo, permite ainda que o nível
ósseo seja mantido e possa ser colocado um implante após estar completo o
desenvolvimento do paciente.
Assim, é possível concluir que nestas indicações específicas, o autotransplante é
uma alternativa que apresenta mais vantagens comparativamente com as outras opções
de reabilitação oral actualmente aplicadas.
Por outro lado, pode concluir-se que existem diversos fatores que influenciam o
prognóstico e o sucesso da técnica do autotransplante, existindo cuidados importantes a
ter, como estádios de desenvolvimento do dente, que melhoram bastante a
previsibilidade deste tipo de tratamento. Desta forma, é fundamental que a exodontia do
dente dador seja o mais atraumática possível, assim como devem ser escolhidos
idealmente dentes que ainda mantém os apicés abertos, para desta forma permitir uma
melhor cicatrização do ligamento periodontal e haver uma maior probabilidade de
mantar a vitalidade pulpar.
Neste sentido, sempre que exista um dente dador apropriado num paciente apto
(principalmente em pacientes jovens), o autotransplante dentário deve ser considerado
como mais uma opção de reabilitação, que deve ser proposto ao paciente quando existe
indicação para tal e é de facto adequado à situação em si.
Autotransplante Dentário
31
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Autotransplante Dentário
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Anexos
Autotransplante Dentário
39
Anexo I – Autotransplantes de dentes com rizogénese imcompleta
Figura A – Segundo pré-molar com rizogénese incompleta. Na região apical, a área
radiolúcida corresponde aos espaços ocupados pelos tecidos embrionários responsáveis
pela rizogénese (papila dentária, folículo dentário e bainha epitelial de Hertwig)
(Consolaro A; Pinheiro TN; Intra JBG; Roldi A. Transplantes dentários autógenos: uma
solução para casos ortodônticos e uma casuística brasileira. Rev Dental Press Ortodon
Ortop Facial. 2008; 13(2):23-28)
Figura B – Pré-molar após extração para ser transplantado. Na região apical observa-se
os tecidos embrionários responsáveis pela rizogénese (Consolaro A; Pinheiro TN; Intra
JBG; Roldi A. Transplantes dentários autógenos: uma solução para casos ortodônticos e
uma casuística brasileira. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2008; 13(2):23-28)
Autotransplante Dentário
40
Figura C – Terceiro molar com rizogénese incompleta transplantado para a posição do
segundo molar. Foi colocada uma contenção com fio de sutura que cruza a superfície
oclusal. A gengiva circundante é suturada de forma a ficar bem adaptada ao dente
(Tsukiboshi M. Autotransplantation of teeth: requirements for predictable success. Dent
Traumatol. 2002; 18(4):157-80)
Figura D – Radiografia de follow-up após 2 anos e 2 meses. Verifica-se
desenvolvimento radicular, obliteração do canal pulpar e formação da lâmina dura
(Tsukiboshi M. Autotransplantation of teeth: requirements for predictable success. Dent
Traumatol. 2002; 18(4):157-80)
Autotransplante Dentário
41
Anexo II – Autotransplante de canino ectópico
Figura A – Radiografia de canino ectópico antes de proceder ao autotransplante
(Andreasen JO. Reimplantación y Trasplante en Odontología Atlas. Buenos Aires:
Editorial Medica Panamericana. 1992)
Figura B – Após a extração do canino ectópico, procede-se à criação de um neo-alvéolo
(Andreasen JO. Reimplantación y Trasplante en Odontología Atlas. Buenos Aires:
Editorial Medica Panamericana. 1992)
Autotransplante Dentário
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Figura C – Após o transplante propriamente dito colocado em infra-oclusão, é
elaborada uma contenção com fio de sutura (Andreasen JO. Reimplantación y
Trasplante en Odontología Atlas. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana. 1992)
Figura D – Radiografia final, que mostra o canino transplantado em infra-oclusão
(Andreasen JO. Reimplantación y Trasplante en Odontología Atlas. Buenos Aires:
Editorial Medica Panamericana. 1992)
Autotransplante Dentário
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Anexo III – Autotransplante de um pré-molar superior para a região do incisivo
superior
Figura A – Autotransplante de um pré-molar superior para a região de incisivo superior
perdido por traumatismo com fratura, num paciente com indicação ortodôntica de
exodontia de quatro pré-molares (Consolaro A; Pinheiro TN; Intra JBG; Roldi A.
Transplantes dentários autógenos: uma solução para casos ortodônticos e uma casuística
brasileira. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial, 2008; 13(2):23-28)
Autotransplante Dentário
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Anexo IV – Complicações
Figura A – Radiografia de follow-up após 2 meses (autotransplante de um pré-molar).
Verifica-se a existência de uma periodontite apical e reabsorção radicular inflamatória
mesial (Tsukiboshi M. Autotransplantation of teeth: requirements for predictable
success. Dent Traumatol. 2002; 18(4):157-80)
Figura B – Radiografia de follow-up após 4 anos (autotransplante de um terceiro
molar). Existe evidência de reabsorção radicular de substituição (anquilose) (Tsukiboshi
M. Autotransplantation of teeth: requirements for predictable success. Dent Traumatol.
2002; 18(4):157-80)
Autotransplante Dentário
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Anexo V – Tomografia computadorizada (TC) utilizada no autotransplante
Figura A – Imagem de tomografia computadorizada de terceiro molar mandibular do 4º
quadrante, para averiguação das dimensões (Honda M, Uehara H, Uehara T, Honda K,
Kawashima S, Yonehara Y. Use of a replica graft tooth for evaluation before
autotransplantation of a tooth. A CAD/CAM model produced using dental-cone-beam
computed tomography. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010; 39:1016–1019)
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