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Komplizierte Aortendissektion- interdisziplinäre Behandlung bei verschiedenen
Komplikationen -
G. RothenbacherKlinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie
Städtisches Klinikum Karlsruhe
Aortendissektion
Definition:
Intimaeinriss mit Ausbildung zweier Lumina
Incidenz:
3,5 / 100.000 / Jahr
Risikofaktoren /Disposition:
Arterielle Hypertonie
Männliches Geschlecht (4:1)
Alter > 60 Jahre
Marfan Syndrom
Coarctatio aortae
Aortendissektion
Einteilung nach Zeitpunkt
Akut: < 14 Tage
Chronisch: > 14 Tage
Typ A Typ B
Kompliziert/Unkompliziert:
Malperfusion
Ruptur/Leak
Unkontrollierbare Hypertonie
Unkontrollierbarer Schmerz
Komplikationen
True Lumen Kollaps (<20%des ursprünglichen Lumens)
Perforation des (falschen)Lumens (hämorrhagischerPleuraerguss!)Pleuraerguss!)
Aneurysmatische Erweiterungdes falschen Lumens(Aneurysma dissecans)
Spinal
Mesenterial
Renal (Hypertonie!)
Extremitäten
Prognose
Initiale Sterblichkeit etwa 40 %
74% der Todesfälle innerhalb der ersten 2Wochen
Ausbildung eines Aneurysmas in 25-40 %Ausbildung eines Aneurysmas in 25-40 %
Sekundäre Ruptur in 10-20%
3 Jahres Überlebensrate etwa 75 %
Therapeutische OptionenKonservativ
bei unkomplizierter DissektionHypertoniebehandlung
Endovasculär
TEVAR
Petticoat
Endovasculäre Fensterung und stentgestützeEndovasculäre Fensterung und stentgestützeAngioplastie der betroffenen Seitenäste
Offene Chirurgie
Aortenersatz nach Crawford (Marfan)
Abdominale Fensterung durchThrombendarteriektomie der Aorta IV + V
Viscerales Debranching
Hybrid
Kombination der genannten Eingriffe
Kasuistik:Verlegung eines 44 jährigen Pat. mit „unkomplizierter Typ BDissektion“ zur weiteren Behandlung
Klinik: plötzliche Rückenschmerzen
Vorerkrankungen:
WPW-Syndrom
Plattenepithel-Ca der Nase, Z.n. Ablatio nasiund Radiochemotherapie
TED 1Welches Therapiekonzept würden Sie empfehlen?
1. Primär konservative Therapie der Dissektion mit engmaschigerBlutdrucküberwachung und –einstellung sowie CT-Kontrollen imspäteren Verlauf
2. Notfallmäßige thorakale Aortenstentgraftimplantation zurVermeidung von möglichen KomplikationenVermeidung von möglichen Komplikationen
3. Früh-elektive endovaskuläre Stentgraftimplantation nach ca. 10-14Tagen zur Abdichtung des thorakalen Entry und Förderung deslangfristigen Remodellings der Aorta
4. Offener thorakoabdomineller Aortenersatz in der subakuten Phaseaufgrund des jungen Alters des Patienten
Initial stabil, IMC-Überwachung, Ebrantilperfusor
Direkt nach Aufnahme ansteigender Troponin I – Wertund neue EKG-Veränderungen (LSB, R-Verlust, ST-Streckensenkungen) und TachykardieStreckensenkungen) und Tachykardie
TED 2Wie gehen Sie weiter vor?
1. Notfallmäßige kardiologische Vorstellung und Koronarangiographiebei V.a. akuten Myokardinfarkt
2. Ruhe bewahren und zunächst Fortführung der Monitor-Überwachung, Analgesie, ggf. Beta-Blockade
3. Notfallmäßige Wiederholung des Aorten-CT´s zum Ausschlusseiner retrograden Typ-A-Dissektion
Initial stabil, IMC-Überwachung, Ebrantilperfusor
Direkt nach Aufnahme ansteigender Troponin I – Wertund neue EKG-Veränderungen (LSB, R-Verlust, ST-Streckensenkungen) und Tachykardie
Retrograde Typ A Dissektion
Notfallmäßige Verlegung Herzchirurgie
Retrograde A-Dissektion mit Ausriss des rechtenKoronaristhmus, transmuraler Hinterwandinfarkt,Perikardtamponade
Notfallmäßiger Aszendensersatz („Stop-OP“) mitklappentragendem Konduit, singulärer ACVB auf RCA(bei max. instabilem Pat.)
Postop. zunehmende Laktatazidose, Sepsis, auffälliges Abdomen
Postop. OP CT nach Aszendensersatz
Rückverlegung, Notfalllaparotomie:
Ischämie rechtes Hemikolon, gangränöse Cholezystitismit Peritonitis
AMS/Truncus dopplersonographisch offen
TED 3Welches Verfahren wäre sinnvoll?
1. Hemikolektomie rechts mit AP-Anlage, Abdominal-VAC, geplantersecond look
2. Hemikolektomie rechts mit primärer Anastomose(Ileotransversostomie), Verschluss des Abdomens
3. Aortomesenterialer Bypass, primär keine Darmresektion um denweiteren Verlauf abzuwarten
4. Komplette Kolektomie mit definitivem Ileostoma undRektumblindverschluss
Hemikolektomie rechts, CHE, AP-Anlage, Abdominal-VAC, geplanter second look
Geplante second look Laparotomie:
Progrediente Ischämie C. descendens/Sigma
AMS kräftig perfundiert, Dünndarm vital
Restkolektomie, Rektumblindverschluss, Ileostoma
Bauchdeckenverschluss
Mittlerweile Vollbild SIRS mit ANV,Nierenersatztherapie, max.Katecholamintherapie
fluktuierende Lactatwerte,Ileostoma grenzwertig perfundiert
dringender V.a. weiterhinbestehende viszeraleMinderperfusionMinderperfusion
Persistierenderthorakoabdomineller true lumencollaps
Was tun?
Erneute Relaparotomie?
TEVAR? Petticoat?
Angiographie/endovaskuläre Fensterung?
Offene Abdominale Fensterung Aorta IV/V?
Crawford-Ersatzoperation?
Problem: keine proximale „gesunde“ Ladungszone im Aortenbogen
TED 4Welches Verfahren zur Verbesserung der viszeralen
Perfusion wäre zu empfehlen?
1. Endovaskuläre thorakale Stentgraftimplantation (TEVAR), ggf. mitPetticoat-Verlängerung
2. Relaparotomie und offene aortale Fensterung derDissektionsmembran im Abschnitt IVDissektionsmembran im Abschnitt IV
3. Endovaskuläre Fensterung der Dissektionsmembran aufverschiedenen Etagen
4. Viszerales Debranching mittels Octopusbypass und anschl.Stenting der Dissektion
Transfemorale Angiographie zurEndovaskulären Fensterung
Ziel: Druckausgleich zwischen wahremund falschem Lumen zurVerbesserung der Perfusion derViszeralarterien
4 Fenster zwischen wahrem undfalschem Lumen (Desendens,viszerales Segment, infrarenal)
Maximale Intensivtherapie, intermittierende Dialyse
Extubation am 11.7.2018
Zunehmende akrale Nekrosen (Katecholamintherapie)
Grenzzonenamputationen Daumen re.,Lisfrancamputation Füsse bds., NekrosektomieFerse/Fußsohle rechts
Pneumonie, Reintubation
Erneute Extubation, Beendigung Dialyse
Schwere reaktive Depression
Antidepressive Therapie
Normalstation
Massive Heiserkeit
Recurrensparese links mit Glottisschlussinsuffizienz
Stimmlippenaugmentation mit Hyaluronsäuregel(HNO-Klinik)
Rezidivierende anfallsartige Tachykardien beivorbestehendem WPW-Syndrom, RückverlegungIntensivstation/Kardiologie
EPU mit Radiofrequenz-Ablation einerrechtsanteroseptalen akzessorischen Leitungsbahn
Mehrfache Revisionen Füsse bds. Sekundärnaht links
TED 5Wie verfahren Sie mit dem rechten Bein?
1. Erneute Nekrosektomie und weitere intensive Wundtherapie alsVersuch den Rückfuss doch noch zu erhalten
2. Geschlossene Unterschenkelamputation mit prothetischerVersorgung
Vermeidung einer Majoramputation rechts
VAC-Veraflo/Cleanse choice Wund-Therapie
Kerecis-Omega3-Wundbehandlung
Zusammenfassung I
Die akute komplizierte Aortendissektion stellt nach wievor eine große Herausforderung dar und erfordertinterdisziplinäre Zusammenarbeit
In unserem Fall:Gefäßchirurgie
HerzchirurgieHerzchirurgie
Viszeralchirurgie
Interventionelle Radiologie
Anästhesie/Intensivmedizin
Kardiologie
HNO
Psychiatrie
Physiotherapie
Zusammenfassung II
Akute Aortendissektionen sollten in Kliniken mitentsprechender Infrastruktur behandelt werden
Die Art und Weise sowie der Zeitpunkt deroptimalen chirurgischen, interventionellen undmedikamentösen Therapie bei komplexenDissektionen wird nach wie vor kontroversdiskutiert
Danke für die Aufmerksamkeit!
Longterm outcome IRAD
IRAD
Interdisciplinary expert consensus documenton management of type B aortic dissection.
Fattori et al. 2013 J Am Coll Cardiol 61: 1661-1678
Akute unkomplizierte B-Dissektionspatienten sollen medikamentös behandeltwerden
„Recurrence of symptoms, aneurysmal dilation (total aortic diameter >55 mm),or a yearly increase (>4 mm) of aortic diameter should be considered signs ofor a yearly increase (>4 mm) of aortic diameter should be considered signs ofinstability in the chronic phase and indication for TEVAR, or in unsuitableanatomy, indication for open surgery“
Derzeit besteht keine Evidenz für einen Vorteil von TEVAR oder OR
TEVAR first line Therapie der komplizierten akuten B-Dissektion
Regelmäßige bildgebende Überwachung der unkomplizierten B-Dissektionerforderlich, unabhängig von der Therapieform (CT oder MRT)
ESC Guideline 2014
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