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Jornadas de Primavera 2018Filial Aconcagua
16 y 17 de Noviembre del 2018
Dr. Humberto Soriano Brücher
Pediatra Hepatólogo,
Universidad Católica de Chile
Presidente,
Sociedad Chilena de Pediatría
INSUFICIENCIA HEPATICA
AGUDA
Declaración
Conflictos de Interés
• Sin intereses financieros, salarios,
consultorías, etc., en compañías o con
productos.
• Sin financiamiento para viajes ni regalos o
incentivos de empresas ni compañías.
Insuficiencia Hepática Aguda
OBJETIVOS
▪ Anatomía y Funciones del Hígado
▪ Definición
▪ Etiologías por edad
▪ Etiologías tratables
▪ Manejo general y específico
▪ Prevenir y tratar complicaciones
▪ Transferir a tiempo a centro TX
http://cirrosisss.blogspot.com/
Anatomía y Circulación del
Hígado
Circulación Portal
http://www.nvasi.com/hepatic-portal-circulation/
¿Qué pasa si se dañan las
células: Hepatocitos?
• ALT - SGPT
• AST – SGOT
• Se elevan las Transaminasas:
Figura: Hepatocitos normales, la base
de la función metabólica hepática
• GGT
• Fosfatasas Alcalinas
• Se elevan enzimas:
¿Qué pasa si se dañan los
conductos biliares?
Figura: Conductos Biliares, parte de la función
excretora hepática
Profesor de Biología Celular, ‘El Hepatocito’ :
“El Hígado NO se divide y hepatocitos NO proliferan”
Hígado: Funciones
• Sintética
• Digestiva
• Detoxificadora – Metabolismo drogas
• Inmune
• Excretora
La Falla Hepática
daña estas funciones
Función Sintética
¿Que fabrica el hígado?
• Albúmina, Prealbúmina
• Factores Coagulación - PT
• Glucosa
• Colesterol
• Muchos Otros…Excepto Ig’s
¿Funciónes Digestivas
Del Hígado?
• Ácidos Biliares
• Emulsificación de Lípidos
• Vitaminas Liposolubles A D E K
• Micronutrientes (fierro, zinc, otros)
Malabsorción
Función Detoxificadora
• Drogas
• Toxinas absorbidas por
intestino
• NH4 => Urea
• Encefalopatía
• Edema Cerebral
Fisiopatología Pediátrica
Función Inmune
• Mas de 1/3 de la células del hígado pertenecen al sistema reticuloendotelial, linfocitos, macrófagos, células de Kupffer
• ‘Filtra’…Pero FHC da shunts vasculares hepáticos
• Infección causa 1/3 de las muertes en Insuficiencia Hepática
Fisiopatología Pediátrica
Función Excretora
• Bilirubina Total
• Bilirubina Conjugada
• Colesterol
Figura: hígado con pigmento biliar café de colestasia
▪ INR > 1,5 con encefalopatía
o
INR > 2,0 sin encefalopatía
▪ No se corrige con Vit K
▪ INR alto dentro de las 8 semanas de la
aparición de los síntomas
▪ Sin enfermedad hepática crónica
▪ Evidencia de injuria hepática aguda
Insuficiencia Hepática Aguda
Definición en Niños
Pediatric Tansplantation 2013; 17:362-368
Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2012; 36:278-283
Insuficiencia Hepática Aguda
EPIDEMIOLOGÍA
▪ Incidencia IHA en USA 17 x 100.000 habitantes
▪ USA: 10-15% TH pediátricos por FHA.
▪ Mortalidad hasta 80% en la era pre TH.
▪ Sobrevida a 1 año post TH x IHA 70-90%
Uribe M, et al. Transp Proc 2005; 37: 3375-7.
Squires R, et al. J Pediatr 2006; 148 (5): 652-8.
Bucuvalas J, et al. Clin Liver Dis 2006; 10 (1): 149-68.
Insuficiencia Hepática Aguda
Causa de Trasplante
▪ Entre 1994 y 2009
▪ < 18 años.
▪ Causas de FHA:
▪ Indeterminada 48,1%
▪ Infección VHA 37%
Uribe, M. Et al. REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(2) 254 - 265
DIAGNÓSTICO PORCENTAJE
AVB 48%
FHA 28%
OTROS SD
COLESTÁSICOS
9%
ENF. METABÓLICAS 7%
HAI 4%
HEPATOBLASTOMA 1%
OTROS 3%
RETRASPLANTE 23%
ETIOLOGÍAS n=209
20100223-GIDAC-S1-02-Salix-CoreSlides
Insuficiencia Hepática Aguda
Encefalopatía
Falla Hepática Aguda
Encefalopatía
Llanto o irritabilidad
Compromiso consciencia
EEG Normal o lentitud
Falla Hepática Aguda
Encefalopatía
Cortesía Dra. Marcela Godoy
Insuficiencia Hepática aguda
ETIOLOGÍA
Ciocca, M. Insuficiencia Hepática Aguda. Grupo De Trabajo, SLAHGNP. 2015
FHA
METABÓLICA
TÓXICA
MEDICAMENTOS
AUTOINMUNE
TUMORAL
VASCULAR
INFECCIOSA
FHA
METABÓLICA
TÓXICA
MEDICAMENTOS
AUTOINMUNE
TUMORALVASCULAR
INFECCIOSA
INDETERMINADADEBE
BUSCARSE
ACTIVAMENTE
Insuficiencia hepática aguda
Etiología
Insuficiencia Hepática Aguda
Etiologías < 3 meses
Pesca con Mosca en Chile
Insuficiencia Hepática Aguda
Hepatitis Fetal Aloinmune
• Antecedentes obstétricos (abortos
recurrentes, oligohidramnios)
• Antecedentes de hermanos
fallecidos en período neonatal,
con signos de hepatopatía
IGIV semanal 1g/Kg desde
14 semanas de gestación
Hepatitis Fetal Aloinmune
Prevención
J Pediatr 2014; 164 (2): 407- 409
Insuficiencia Hepática Aguda
Linfohistiocitosis Hemofagocítica
LABORATORIO
Función hepática
Etiología
Complicaciones
Newland, C.Et al. PEDIATRIC ANNALS • Vol. 45, No. 12, 2016
LABORATORIO
FUNCIÓN HEPÁTICA:
GOT, GPT, BT-BD, FA, GGT, albúmina, proteínas totales, glicemia, amonio,
pruebas de coagulación y
factores de coagulación, colesterol,
triglicéridos, ferritina.
OTROS:
Hemograma con frotis y reticulocitos, grupo sanguíneo y
coombs, gases, función renal, ELP,
calcio, fósforo, magnesio, screening
infeccioso y ácido láctico.
Insuficiencia Hepática Aguda
Etiologías Tratables
Paracetamol
Hepatitis neonatal alloinmune
Hepatitis Autoinmune
Virus Herpes --- CMV
Def. Oxidación Ac. Grasos
Galactosemia
Tirosinemia
Déficit de Carnitina (CDSP)
Déficit de Citrina (colestasia)
Wilson
Amanita y Hongos
Etiologías Tratables Examenes Diagnósticos
Paracetamol Niveles acetaminofeno, Gases, Creatinina
Hepatitis neonatal
alloinmune
PT alta, glucosa baja, enzimas no altas, ferritina, gld
saliv
Hepatitis Autoinmune AAN, Ig’s altas, LKM, ASMA
Virus Herpes --- CMV PCR
Def. Oxidación Ac. Grasos Tamizaje Acidos Orgánicos, Acylcarnitina, Carnitina
- Inta
Galactosemia Amino Ácidos en sangre
Tirosinemia Succinil Acetona en orina
Déficit de Carnitina (CDSP) Acil Carnitina en sangre
Déficit de Citrina (colestasia) Amino Ácidos en sangre
Wilson Ceruloplasmina, Cobre orina 24 horas.
Amanita y Hongos Historia clínica, P. Hepáticas
Causa Tratamiento Específico
Paracetamol Carbón Activado 1g/Kg. N.Acetylcysteína 140mg-
Kg1ra
Hepatitis neonatal
alloinmune
IG i.v. 1g/Kg lento diario X 3 días – Exanguineo Tx
Hepatitis Autoinmune Metilprednisolona 1mg/Kg c12h
Virus Herpes
--- CMV
Aciclovir 150mg/mt2/día e.v. hasta PCR (-)
--- Ganciclovir
Def. Oxidación Ac. Grasos Evitar ayuno, TCM
Galactosemia Suspender Lactosa en la dieta
Tirosinemia NTBC (Nitisinona) 1mg/Kg/día oral en dos dosis
Déficit de Carnitina (CDSP) L-Carnitina 50-400 mg/kg/día
Déficit de Citrina (colestasia) Suspender Lactosa y dar TCM
Wilson D-Penicilamina 250-500mg en aumento
Amanita y Hongos Penicilina G 300K/U/Kg/d iv,
Silimarina 40mg/Kg/d oral
MANEJO
SOPORTE
TRASPLANTE HEPÁTICO
ETIOLÓGICO
▪ Si FHA Contactar centro de trasplante, para
organizar traslado
▪ Evitar hipoglicemia. Meta glicemia 90 mg/dl
▪ IBP profilácticos. Omeprazol 1 mg/Kg/dosis c12h
▪ Restricción de volumen a 80-90%,
para ↓ riesgo Edema Cerebral
Pediatr. 2013 May 8;50(5):477-82
Insuficiencia Hepática Aguda
Tratamiento-1
Insuficiencia Hepática Aguda
Tratamiento-2
▪ Controlar niveles de Amonio
▪ ATB no reabsorbibles (rifaximina) y/o Lactulosa
▪ Proteínas aporte adecuado para edad
▪ ¿antibióticos profilácticos?
▪ Evidencia No profilaxis,
…pero SI pancultivar,
y ante sospecha iniciar ATB
▪ Esteroides dosis adecuada si Hepatitis Autoinmune
▪ Intubación electiva y VMI Considerar en
Encefalopatía grado 2-3
▪ N-acetylcysteina (NAC)
▪ Sólo si Intoxicación por paracetamol (Carbón OK)
▪ Aciclovir en RN con IHA
▪ Gamma EV lo antes posible si sospecha Hepatitis
aloinmune
Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011; 35,430-437Pediatr Transplantation 2013: 17: 550–555
Insuficiencia Hepática Aguda
Tratamiento-3
▪ Coagulopatía corregir solo si sangrado o procedimiento
Indicador de activad de enfermedad
• Manejo de coagulopatía con tromboelastograma y producción de trombina. I.C. Hematología.
• Hipofibrinogenemia(<100 mg/dL) Crioprecipitado
• Transfusión de Plaquetas:
Si <50.000/mm3 y procedimiento o sangrado
Si <20.0000.
• Vitamina K e.v. Pediatr Transplantation 2013: 17: 550–555
Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011; 35,430-437
Insuficiencia Hepática Aguda
Tratamiento-4
TROMBOELASTOMETRÍA Y
TROMBOELASTOGRAFÍA
▪ Propiedades viscoelásticas de la sangre
▪ Medición dinámica y global
▪ Integra las diferentes fases de la coagulación y la fibrinólisis.
▪ Identifica con precisión el defecto subyacente de la cascada de
coagulación permite ofrecer una terapia dirigida a corregir el trastorno hemostático de base, ↓ necesidad de hemoderivados.
Lopez, M., Et al. Acta Bioquím Clín Latinoam 2016; 50 (2): 319-28
Sistemas de soporte
hepático
Insuficiencia Hepática Aguda
MANEJO : MARS
http://remi.uninet.edu/2004/12/REMIC23.htm
Trasplante de Hepatocitos
Houston 1989-1998
Edad Dx. M. Cells NH4 PT Encef. Resultado # Inf.
Complic.
16 y Suicidio 40 = = Died 2 ds 1 No
12 y TB, INH 100 = = = Died 1wk 3 No
3 y Idiopática 4,000 3 1 Sana 9 No
3 wk Neonatal 712 = = Dir. Gaze OLT 1 wk 4 BP x 1
10 y M-Sz-Ab-Ph 2,800 ? Died 1 wk 3 No
3 m Idiopática 500 * 3-2 1 OLT 6 wks 3 O2 x 2
5 y Idiopática 2,048 * 4 3 OLT 4 ds 7 No
* = factor VII usado
Soriano et al. Hepatology 34:250, 2001
Trasplante de Hepatocitos
Falla Aguda - Niños
Trasplante de Hepatocitos
Desafío: Rechazo
▪ Crigler Najjar tipo 1 responde a trasplante de hepatocitos luego pierde el efecto metabólico
▪ Demuestra que la Incompatibilidad HLA causa rechazo
K Allen et al. Liver Transplantation 2008
▪ La administración de altas dosis de
esteroides para todos los niños con
sospecha de de FHA podría incrementar la
tasa de complicaciones.
▪ Salvadores en falla autoinmune
Liver Int 2010;30:733-40.
J Pediatr 2011;159:813-8.
J Pediatr 2014; 2:407-9
InsuficienciaHepática Aguda
Tratamiento
¿Esteroides?
▪ El paracetamol es seguro y de elección para
tratar la fiebre y el dolor en niños.
▪ La Falla Hepática Aguda luego de dosis
terapéuticas repetidas es rara pero puede
ocurrir.
▪ Enzimas muy altas 5-10 mil
▪ Terapia de N-acetilcisteína exitosa.
▪ => Dar paracetamol SOS, y no por horario.
Paracetamol
¿Es Buena Opción ?
22 %46 %
31 %
22 %
Insuficiencia Hepática Aguda
Pronóstico
Figura 1: Resultado de 54 niños con IHA
Perfil Hepático
Alterado
Protrombina
INR
NORMAL
ESTUDIAR
ANORMAL
Iniciar GAMMA EV
Suspender Lactosa
Iniciar Aciclovir
Asegurar Glucosa
Manejo en RN
Manejo en Niños
Con criterios de IHA
INR > 1,5 en pacientes con encefalopatía hepática
o INR > 2,0 en pacientes sin encefalopatía
Perfil Hepático
alterado
Protrombina INR
NORMAL ANORMAL
Vit K y Control
6 a 8 horas
MEJORA NO MEJORA
Trasladar Centro TH
MANEJO ESTUDIO
ESTUDIAR
Cortesía Dra. M. Godoy
Criterios Trasplante Hepático
Probabilidades
Balancear el Riesgo
Temprano
Menos Mortalidad
Pero… ¿Necesario?
Tardío
Mas Mortalidad
• Conocer etiologías por edad
• Buscar Etiologías Tratables
• Prevenir y tratar complicaciones
•Transferir a tiempo a centro de
trasplante hepático pediátrico
INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA
Mensajes
Filadelfia 2002-2007
¡Gracias por la atención!
Insuficiencia Hepática Aguda
Dr. Humberto Soriano
humberto.e.soriano@gmail.com
+569 8527 6390
INSUFICIENCIA HEPATICA
AGUDA
REFERENCIAS▪Di Giorgio A, Sonzogni A, Piccichè A. Successful management of acute liver failure in
Italian children: A 16-year experience at a referral centre for paediatric liver
transplantation. Dig Liver Dis. 2017 Oct;49(10):1139-1145.
▪Jain V, Dhawan A. Extracorporeal Liver Support Systems in Paediatric Liver Failure.J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Jun;64(6):855-863.
▪Rajanayagam J, Coman D, Cartwright D, Lewindon PJ. Pediatric. Pediatric acute liver
failure: Etiology, outcomes, and the role of serial pediatric end-stage liver disease
scores. Pediatr Transplantation 2013: 17: 362–368
▪Savino F, Lupica MM, Tarasco. Fulminant Hepatitis After 10 Days of Acetaminophen
Treatment at Recommended Dosage in an Infant .Pediatrics 2011;127:e494–e497
▪Sundaram SS, Alonso EM, Narkewicz MR, Zhang S, Squires RH; Pediatric Acute Liver
Failure Study Group. Characterization and outcomes of young infants with acute liver
failure.J Pediatr. 2011 Nov;159(5):813-818.e1.
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