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Infertilité Masculine
Nicolas THIOUNN
Université Paris Descartes - HEGP
Bilan Clinique et Biologique avec Recueil Chirurgical de
Spermatozoïdes en cas d’Azoospermie
Nicolas THIOUNN
HEGP, Université Paris Descartes
Infertilité Masculine
• Fréquence en hausse, près de 50% des causes d’infertilités
• La prise en charge dépend de la cause de l’infertilité masculine
• Causes sécrétoires les plus fréquentes, mais souvent d’origine inconnue (syndrome de dysgénésie testiculaire)
• Causes excrétoires souvent identifiées
Infertilité Masculine
Syndrome sécrétoire (non obstructif)
• ATCD : cryptorchidie, orchite, chimiothérapie, …
• Hypotrophie testiculaire
• Voie séminale normale
• Volume normal de l’éjaculat
• Cellules germinales
• Biochimie séminale normale
• FSH élevée
Infertilité Masculine
Causes sécrétoires testiculaires • Insuffisance testiculaire
• Cryptorchidie
• Anomalies chromosomiques (XXY, XO, XX, XYY)
• Anorchidie bilatérale, dystrophie myotonique, …
• Infection, traumatisme, torsion
• Iatrogène (chimio, hormonothérapie)
• Maladie générale (I. rénale, hépatique, etc)
• Insuffisance androgénique
• Tumeurs testiculaires
• Varicocèle
Syndrome de dysgénésie testiculaire
Delbès et al Médecine/Science 2005
Syndrome de dysgénésie testiculaire
• Syndrome à l’échelle mondiale lié à l’environnement : perturbateurs endocriniens: xéno-estrogènes/androgènes (phtalates…)
• Cryptorchidie, hypospadias (?), infertilité et cancer du testicule
• Exemple, au Danemark
–8% des garçons naissent cryptorchides
–20% des hommes ont une oligospermie
–1% auront un cancer du testicule
Infertilité Masculine
Causes sécrétoires hypothalamo-hypophysaires Causes hypothalamiques
• Déficit en GnRH (Sd de Kallman)
• Insuffisance hypogonadotrope congénitale
Causes hypophysaires
• Déficit en FSH
• Déficit en LH
• Insuffisance pituitaire (tumeur, rayons, etc)
• Hyperprolactinémie, hémochromatose
• Hormones (endo ou exogènes)
Infertilité Masculine
Syndrome excrétoire (obstructif) • ATCD : épididymite, cure de hernie, mucoviscidose, …
• Volume testiculaire normal
• Voie séminale anormale : dilatation, agénésie, …
• Volume diminué de l’éjaculat
• Biochimie séminale anormale
• FSH normale
Infertilité Masculine
causes excrétoires
• Obstacle épididymaire ou déférentiel (infection, traumatisme)
• Agénésie déférentielle
• Sténose des canaux éjaculateurs
Infertilité Masculine
• Causes mixtes :
–Sécrétoire d’un côté, excrétoire de l’autre
–Mixte sur les deux testicules
–Testicule unique
• Blocage de maturation à inhibine B normale mime une azoospermie excrétoire
Infertilité Masculine
Causes anatomiques –Sténose de l’urètre
–Hypospadias, épispadias, etc
Troubles sexuels –Dysfonction érectile
–Dyséjaculation
Infertilité Masculine
La Consultation et
L’Examen Clinique
Infertilité Masculine : La Consultation
Buts :
• Déterminer la cause de l’infertilité masculine
• Connaître les paramètres féminins pour adapter la prise en charge masculine
• Apprécier la motivation du couple
• Donner au couple les informations pertinentes
• Proposer une prise en charge concertée
Infertilité Masculine : La Consultation
Interrogatoire :
• Âges, professions, contacts avec des toxiques
• Durée de l’infertilité, sexualité, motivations de chacun
• État féminin :
–Grossesses antérieures
–Réserve ovarienne / ovulation
–Perméabilité tubaire
L’Examen Clinique
Examen clinique des testicules :
• Situation :
– Scrotale
– Inguinale
• Volume :
– Hauteur normale 4/5 cm
• Consistance :
– Fermeté
– Induration, nodule
L’Examen Clinique
Examen des testicules :
• Nodule ou tumeur dans la bourse :
–Tumeur du testicule ou des annexes ?
• Signe de Chevassu
• Transillumination
L’Examen Clinique
Examen de la voie séminale :
• Épididymes :
–Normaux ou dilatés, nodule ou kyste, induration
–Agénésie de la queue, du corps
• Déférents :
–Présents normaux ou indurés, absents (agénésie)
L’Examen Clinique
Recherche de varicocèle visible / palpable : manœuvre de Valsalva
• Allongé, recherche d’une formation molle au niveau du cordon spermatique gauche au dessus du testicule
• Debout +++, montrant l’importance de la varice et son caractère refluant
• En cas de discordance avec l’échographie, l’examen clinique prime
Varicocèle, toujours à gauche
Varicocèle palpable
Varicocèle visible et palpable
Classification des varicocèles
• grade III : varicocèle visible et palpable au repos
• grade II : varicocèle non visible mais palpable au repos
• grade I : varicocèle palpable à la manœuvre de Valsalva
• Varicocèle infra clinique : varicocèle ni palpable ni visible, diagnostic échographique
L’Examen Clinique
L’idéal est de faire un examen complet :
• Orifices herniaires
• Examen de la verge :
–Taille
–Recherche d’une anomalie du prépuce, du méat
• TR si atteinte excrétoire ou âge > 45/50 ans
• Recherche d’une gynécomastie
• PA, …
Infertilité Masculine
Les Examens Complémentaires
Infertilité Masculine : Les examens complémentaires
Examen du sperme :
• Spermogramme / spermocytogramme
• Test de sélection des spermatozoïdes mobiles
• Spermoculture / antibiogramme
• Biochimie séminale (carnitine, 1-4 glucosidase, fructose)
• Test post-coïtal de Hühner
Infertilité Masculine : Les examens complémentaires
• Dosages hormonaux :
–FSH, LH, prolactine
– testostérone, inhibine B
• Examens génétiques si atteinte sécrétoire :
–Caryotype
–Micro-délétion chromosome Y
– Indice de fragmentation de l’ADN
Spermogramme
Spermogramme normal :
• Volume : 2 à 6 ml
• Numération spz > 20 M/ml
• Vitalité > 60%
• Mobilité a +b > 40%
• Formes typiques > 40%
Photo J Ph Wolf
Spermogramme
Spermogramme anormal :
• Hypo-hyperspermie
• Oligo-azoospermie
• Nécrospermie
• Asthénospermie
• Tératospermie
Photo J Ph Wolf
Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie échographie
• confirmer une atteinte sécrétoire ou excrétoire Volume testiculaire
Voie séminale : épididyme, déférent, VS, canaux éjaculateurs
• rechercher : Varicocèle
Foyer infectieux
Anomalies associées :
– Parenchyme testiculaire (nodule, tumeur)
– Prostate (calcifications, kystes, canaux éjaculateurs)
– Reins (agénésie rénale)
– Vessie
Échographie du testicule • Parenchyme testiculaire normal :
• Nodules testiculaires :
Échographie du testicule
• Dilatation du rete testis :
Échographie du testicule • Cancer du testicule :
Échographie de l’épididyme
• Épididyme normal :
• Nodule / dilatation épididymaire :
Échographie de l’épididyme
• Dilatation épididymaire :
Échographie de l’épididyme
• Dilatation épididymaire :
Échographie de l’épididyme
• Déférent scrotal normal et dilaté :
Échographie des veines spermatiques
• Veines spermatiques dilatées avec reflux significatif :
Échographie du carrefour uro génital • Vésicules séminales et ampoules déférentielle :
Échographie du carrefour uro génital
• VS dilatées :
Échographie du carrefour uro génital
• Prostate :
Échographie du carrefour uro génital
• Prostate et canaux éjaculateurs :
Échographie du carrefour uro génital
• Kystes de la prostate : centraux (mullérien) ou latéraux (wolffiens)
Échographie du carrefour uro génital
• Échographie rénale :
Agénésie rénale droite
Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie
• Échographie :
Volume testiculaire
Anomalies du parenchyme
Dilatation de la voie séminale
Dilatation et reflux veineux spermatique
Carrefour urogénital : VS, ampoules déférentielles, canaux éjaculateurs, prostate, vessie
Reins
Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie
• IRM testiculaire si doute en échographie :
Caractérisation de nodules échographiques
Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie
• IRM du carrefour uro génital en complément de l’échographie :
antenne de surface
antenne endorectale
Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie
• IRM du carrefour uro génital :
antenne de surface
antenne endorectale
Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie
• IRM du carrefour uro génital :
Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie
• IRM du carrefour uro génital :
Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie
• Demande d’examen mentionnant les éléments du diagnostic et les questions posées
• Confirmation de l’orientation diagnostique, confrontation radio-clinique parfois nécessaire
• En pratique :
–Atteinte sécrétoire : écho des bourses
–Atteinte excrétoire : bourses + carrefour + reins
Infertilité Masculine
La prise en charge
Infertilité Masculine
Oligospermie sécrétoire :
• Amélioration spermatogénèse
–Hygiène de vie (arrêt toxiques, alimentation / perte de poids, sommeil, exercice physique, …)
–Traitement varicocèle
• Si AMP impossible sur éjaculat (+/- congélation), discuter recueil chirurgical de spermatozoïdes testiculaires
Infertilité Masculine
Azoospermie sécrétoire :
• Prélèvement de pulpe testiculaire
–Congélation si recherche positive
–Prélèvement synchrone parfois
• Discuter les autres solutions : don de spermatozoïdes, adoption
Infertilité Masculine
Oligospermie / azoospermie excrétoire :
• Traitement antibiotique +/- anti inflammatoire
• Réparation chirurgicale de la voie séminale
• Prélèvement chirurgical de spermatozoïdes voie séminale / testicule
Infertilité Masculine : agénésie des canaux déférents
• Agénésie uni ou bilatérale : contexte mucoviscidose
Recherche mutation gène CFTR (couple)
Conseil génétique
Explorations pneumologiques (test à la sueur, ddp nasal, TDM thorax)
Échographie uro-génitale
Infertilité Masculine
Traitement chirurgical des troubles spermatiques
excrétoires et sécrétoires
Infertilité Masculine
• Azoospermie obstructive
• Azoospermie non obstructive
• Varicocèle
• Infection de la voie séminale
• Troubles de l’éjaculation
Azoospermie obstructive
• Obstacle épididymaire
Infertilité Masculine : azoospermie obstructive
anastomose épididymo-déférentielle
Infertilité Masculine : azoospermie obstructive
•Vasectomie
Infertilité Masculine : vasectomie
vaso-vasostomie
Infertilité Masculine : sténose des canaux éjaculateurs
• ponction des vésicules séminales
• reperméabilisation par voie endoscopique
Infertilité Masculine : Recueil chirurgical de spermatozoïdes
Le prélèvement chirurgical est envisagé en cas d’azoospermie persistante ou oligospermie incompatible avec AMP ou anéjaculation malgré traitement urologique :
• Atteinte excrétoire
• Atteinte sécrétoire
Infertilité Masculine : azoospermie obstructive / excrétoire
• Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS
• Contrôle per-opératoire de la qualité du prélèvement
• Utilisation synchrone ou différée (CECOS)
• 30% de grossesses évolutives par tentative d’ICSI
azoospermie obstructive distale / anéjaculation prélèvement déférentiel
• Percutané
• Chirurgical
• Contrôle qualité per opératoire
azoospermie obstructive : prélèvement épididymaire
prélèvement épididymaire avec contrôle BDR per-op
si besoin, prélèvement testiculaire
azoospermie obstructive : prélèvement testiculaire
Échec de prélèvement sur la voie séminale avec contrôle per opératoire
azoospermie non-obstructive
• Atteinte testiculaire : – syndrome de cellules de Sertoli seules
– blocage de maturation
– hypo spermatogenèse
azoospermie non-obstructive
Prélèvement testiculaire :
– Cryoconservation (CECOS) ou Synchrone ICSI
– BDR / anatomo-pathologie
35 à 40% de recherche positive de spermatozoïdes :
• taille des testicules et taux de FSH non prédictifs
• rôle prédictif des micro délétion du Y (AZF)
• ICSI parfois impossible à la décongélation si paillette pauvre (discuter synchrone)
Moins de 10% de grossesses évolutives
Prélèvement testiculaire : importance de la vascularisation
Infertilité Masculine : azoospermie non-obstructive
Prélèvement testiculaire
(BDR et anapath)
infertilité masculine : azoospermie non-obstructive
testicule normal Photo A. Vieillefond
infertilité masculine : azoospermie non-obstructive
testicule normal Photo A. Vieillefond
infertilité masculine : azoospermie non obstructive
hypo spermatogenèse Photo A. Vieillefond
infertilité masculine : azoospermie non obstructive
syndrome de cellules de Sertoli seules Photo A. Vieillefond
infertilité masculine : azoospermie non obstructive
blocage de maturation Photo A. Vieillefond
Infertilité Masculine : Varicocèle
Rôle du reflux dans la veine spermatique :
hyperthermie, hypoxie, reflux toxique rein et surrénale
hypo spermatogenèse, formes immatures, sclérose de la lamina propria, perte de l’actine et augmentation du Cd 2+, apoptose
oligo-asthéno-teratospermie
Infertilité Masculine : Varicocèle
• Atteinte progressive du testicule exocrine et endocrine
– vieillissement prématuré du testicule
– réversibilité des troubles :
avant 30 ans
si > 10 M/ml spermatozoïdes
• Formes cliniques : varicocèle isolée ou associée à d’autres pathologies (génétiques)
Varicocèle
Diagnostic :
• Échographie : dilatation des veines
spermatiques, asymétrie des
testicules, atteinte
parenchymateuse
• Écho doppler :
– reflux veineux supérieur à 2 s, uni ou
bilatéral
– Peak retrograde flow (Kozakowski KA,
Gjertson CK, Decastro GJ, Poon S, Gasalberti A,
Glassberg KI. J Urol. 2009)
Varicocèle
Diagnostic :
• phlébographie
Classification des varicocèles
• grade III : varicocèle visible et palpable au repos
• grade II : varicocèle non visible mais palpable au repos
• grade I : varicocèle palpable à la manœuvre de Valsalva
• Varicocèle infra clinique : varicocèle ni palpable ni visible, diagnostic échographique
Varicocèle
Atteinte testiculaire liée à la varicocèle :
• Clinique : hypotrophie du testicule sous jacent, consistance molle
• Spermogramme : oligo-asthéno-teratospermie, anomalies morphologiques prédominant au niveau de la tête des spermatozoïdes, présence de formes immatures, k FSH dans formes évoluées
• m testostérone, k LH (atteinte sécrétoire associée ?)
• hyper réactivité tests dynamiques de l’axe hypothalamo-hypophysaire
Varicocèle
Au total :
• Diagnostic clinique, confirmation échographique
• Recherche d’un retentissement :
–Fertilité
–Douleur (sport)
• Traitement non systématique mais en fonction du retentissement et du contexte
Varicocèle
Traitements
• Chirurgical :
ligatures - section de la veine spermatique
Voie inguinale,
(voie iliaque abandonnée, coelio déconseillée)
AG, hospitalisation de jour, AT 1-5 jours
• Sclérothérapie du plexus pampiniforme
• Radiologique : embolisation
Varicocèle
ligature chirurgicale :
Varicocèle
ligature chirurgicale :
Varicocèle
ligature chirurgicale :
Varicocèle
Traitement radiologique :
Varicocèle
–Embolisation par corps étranger (coil) et sclérose de la veine spermatique
–hospitalisation de jour, AT 1-3 jours
Traitement par radiologie interventionnelle :
Varicocèle
• Résultats :
– chirurgical = radiologique
• Complications : idem embolisation et chirurgie
–Récidive : 10 %
–Hydrocèle 1-3 % (plus fréquent après coelio)
Varicocèle
• Réversibilité de l’atteinte testiculaire après traitement :
– âge < 30 ans
– > 10 M/ml de spermatozoïdes
– FSH basse, testostérone normale
• Stabilisation des lésions
• Rôle préventif
Varicocèle
Indications :
• Adolescent :
– hypotrophie testicule sous-jacent
– Peak retrograde flow ?
– tests hormonaux dynamiques ?
– informations, rapport bénéfices/risques
• Adulte < 30 ans : selon spermogramme, facteurs féminins et projets
• adulte > 30 ans : selon facteurs féminins et possibilités de PMA
Varicocèle
Evers JH, Collins J, Clarke J.
Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men.
Cochrane Database Syst Rev. 2009
«There is no evidence that treatment of varicoceles in men from couples with otherwise unexplained subfertility improves the couple's chance of conception. »
Varicocèle
Zini A, Boman JM.
Varicocele: red flag or red herring?
Semin Reprod Med. 2009
« A critical review of the available pregnancy outcome data does support varicocelectomy as a viable option for infertile couples with a clinical varicocele. »
Varicocèle
Kondo Y, Ishikawa T, Yamaguchi K, Fujisawa M.
Predictors of improved seminal characteristics by varicocele repair.
Andrologia. 2009
« Low serum FSH and high testosterone are significant factors predicting the improvement of semen characteristics before low ligation.»
Varicocèle
Faut-il traiter les varicocèles ?
• pas de preuve de bénéfice après traitement des varicocèles infra-cliniques
• augmente la concentration de spz
• 30% grossesses spontanées
• augmenterait la probabilité de trouver des spz à la biopsie en cas d’azoospermie
• augmentation testostérone
• prévention
• pas d’efficacité démontrée sur méta analyse mais mélange de formes cliniques (génétiques)
Infertilité Masculine : infection / inflammation chronique
rôle toxique sur le spermatozoïde
– leucospermie, diminution des marqueurs prostatiques
– spermoculture (germes banals, chlamydiae, mycoplasme, BK)
– échographie (foyers prostatiques, épididymaires)
intérêt d’un traitement antibiotique et anti-inflammatoire au long cours ?
Infertilité Masculine : troubles éjaculation
• éjaculation rétrograde :
recherche spermatozoïdes dans les urines
debout vessie pleine
+ si éjaculation rétrograde (Gutron®)
• anéjaculation (≠ anorgasmie)
électro éjaculation
• dans tous les cas si besoin :
prélèvement vésicules séminales, déférents, épididyme ou testicule
Conclusion
• Resituer l’infertilité masculine dans une prise en charge globale du couple
• Réseau et concertation pluridisciplinaire : –Urologues, gynécologues, BDR, radiologues,
généticiens, …
• Privilégier les traitements urologiques qui diminuent le recours à l’AMP
intracytoplasmic sperm injection (ICSI)
Photos J.Ph. WOLF
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