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IMPORTÂNCIA DA ATEROSCLEROSE
EXTRACARDÍACA PARA O CARDIOLOGISTA
Marcos A. Marino
Coordenador do Depto de Hemodinâmica,Cardiologia e Radiologia Vascular IntervencionistaHospital Madre TerezaBelo Horizonte – Minas Gerais
DOENÇA ATEROSCLERÓTICA
• Aterotrombose Sistêmica• 19 milhões de mortes/ano• Territórios: Coronariano,
Cerebrovascular, Doença Arterial Periférica, Renal.
ATEROSCLEROSE EXTRACARDÍACA
• Aterosclerose Renal• Aterosclerose Periférica• Aterosclerose Carotídea• Aterosclerose Aórtica (Aneurisma
e Obstrução)
DOENÇA ATEROTROMBÓTICA NOS EUA
AnnualIncidence(Millions)
Prevalence(Millions)
Mortality/Yr(%)
Stroke 0.731 4.62 282
TIA 0.503 4.94 6.35
ACS 2.36* 12.62† 452‡
PAD --- 8-127 48,259§
TIA = transient ischemic attack; ACS = acute coronary syndrome; PAD = peripheral arterial disease.*Includes unspecified angina pectoris; †includes history of MI or stable/unstable angina pectoris or both; ‡CHD defined as MI or fatal CHD; §patients with critical limb ischemia, who have lowest ABI values, have an annual mortality rate of 25%.
1. Broderick J, et al. Stroke. 1998;29:415-421; 2. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update; 3. Brown et al. Amer. Stroke Assoc. 25th Int. Stroke Conference. 2000; 4. National Stroke Association Press Release. April 25, 2000; 5. Dennis M, et al. Stroke. 1990;21: 848-853; 6. National Hospital Discharge Survey 1999. National Center for Health Statistics/Centers for Disease Control and Prevention. Series 13, No.151. September 2001; 7. Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324; 8. Dormandy JA, et al. Eur J Vasc Surg. 1991;5:132-133; 9. Hiatt WR. N Engl J Med. 2001;344:1608-1621.
ESTATÍSTICA DO HOSPITAL MADRE TERESA
• ATC coronária: 3207 (93,3%)• Intervenção Extra-cardíaca: 231 (6,7%)
– Carótidas: 85 (2,47%)– Renal: 72 (2,09)– DAP: 74 (2,15%)
Janeiro/2002 – Dezembro/2005
Total de Procedimentos = 3438
DOENÇA ATEROSCLERÓTICA PERIFÉRICA (DAP)
• A DAP é uma doença comum:– Ocorre em ~1/3 dos pacientes (Idade acima de 70 anos, Idade acima
de 50 anos, tabagista) • Forte associação entre DAP, Coronoriopatias e Valvulopatias
– Risco de IM, AVC.• Progressivo em ~25% dos pacientes com Claudicação
Intermitente• Conseqüências:
– Diminuição da Qualidade de Vida– Amputação de Membros– Mortalidade Prematura
MenWomen
25
20
15
10
5
0
Larg
e-V
esse
l PA
D, %
Age Group, y<60 65 - 69 70 - 74 75+
Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.
Prevalência de DAP de Grandes Vasos
Seqüelas em Pacientes com DAP e Diabetes
Jude EB et al. Diabetes Care. 2001;24:1433-1437.
41.4
11.5
51.7
25.6
0
10
20
30
40
50
60
Perc
enta
ge o
f Pat
ient
s (%
)
Amputation Death
Diabetes (n=58)
No Diabetes (n=78)
* Kaplan-Meier survival curves based on mortality from all causes.† Large-vessel PAD.Adapted from Criqui MH et al. N Engl J Med. 1992;326:381-386.
Normal SubjectsNormal Subjects
Asymptomatic LV-PADAsymptomatic LV-PAD††
Symptomatic LV-PADSymptomatic LV-PAD††
Severe Symptomatic LV-PADSevere Symptomatic LV-PAD††
1.001.00
0.750.75
0.500.50
0.250.25
0.000.0000 22 44 66 88 1010 1212
Surv
ival
Surv
ival
YearYear
DAP e Mortalidade*
Índice Tornozelo-Braço
Pressão na Artéria Dorsal do Pé ou Artéria Tibial Posterior
Pressão na Artéria Braquial “Normal”ABI=
PT, posterior tibial; DP, dorsalis pedis.Newman AB, et al. Circulation. 1993;88:837-845.
Right ABI 80/160 = 0.50
Left ABI 120/160 = 0.75
Usando o Índice Tornozelo-Braço
150 mm HgRight ArmPressure
Pressure120 mm Hg PT80 mm Hg DP
160 mm HgLeft ArmPressure
Pressure40 mm Hg PT80 mm Hg DP
> 0,90 Normal0,71 – 0,90 Dano
Modesto0,41 – 0,70 Dano
Moderado0,00 – 0,40 Dano Severo
Newman AB, et al. Circulation. 1993;88:837-845.
Índice Tornozelo-Braquial como um Marcador Para Aterosclerose
Perc
ent W
ith
Myo
card
ial I
nfar
ctio
nsPe
rcen
t With
St
roke
s
N=5084 participants >65 years
05
10152025
>1.0 to <1.5 >0.9 to <1.0 >0.8 to <0.9 <0.8
RR = 2.7
RR = 2.0RR = 1.3
02468
10
>1.0 to <1.5 >0.9 to <1.0 >0.8 to <0.9 <0.8
RR = 1.0
RR = 3.6RR = 2.6
1
1,5
2
2,5
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1ABPI
Ris
k R
elat
ive
to A
BPI
= 1
Dormandy JA. Cerebrovasc Dis. 1999;9 (Suppl 1):1–128.
ABI – Inverse Relationship with 3-Year Risk of Cardiovascular Events and Deaths
10.2% Relative Risk Increase per 0.1 decrease in ABI(P = 0.041)
Estudo CAPRIE
Índice Tornozelo-Braço Preditor de Eventos Isqüêmicos
Claudicação Intermitente - História Natural em 5 Anos
Adapted from Weitz JI, et al. Circulation. 1996;94:3026-3049.
Stableclaudication
50%
Worseningclaudication
16%
Surgery or tissue loss
≥25%
Majoramputation
< 4%
5-year nonfatalCV events
(MI, stroke, etc)20%
5-year mortality
30%
Cardiovascular cause75%
Intermittent claudication5%
5-year peripheralvascular outcomes
Other cardiovascular outcomes
Population >55 years of age
Algoritmo para Terapêutica da Claudicação Intermitente
Diagnóstico Confirmatório de Claudicação Intermitente
Sintomas Persistentes/Limitantes
Terapia AntiplaquetáriaModificação dos fatores de risco para AteroscleroseAgressivo (supervisionado) Programa de Caminhada
Cuidado com os PésReavaliar
Sintomas Persistentes ou Piores
IntervençãoAortoilíaca
Sintomas Persistentes ou Piores
Doença Aorto-ilíaca? Doença Infra-inguinal?
Considerar Terapia Endovascular Clinical Trial: Stent Farmacológico, BraquiterapiaRevascularização CirúrgicaAngiogenesis Clinical Trial
Pharmacotherapy Clinical Trial
Algoritmo para Terapêutica da Claudicação Intermitente
TERAPIA RECOMENDADA NAESTENOSE/OCLUSÃO DA ARTÉRIA ILÍACA
Terapia Endovascular de Escolha
Terapia Endovascular, mas os dados são insuficientes.
Tratamento Cirúrgico de Escolha
TASC, J Vasc Surg 2000;31:S1-S296
<3cm<3cm Type A
3-10 cm 3-5cm 3-5cmTypesB/C
TypeD
Tipo A Tipo DTipo CTipo B
Percutânea
The TASC Working Group. J Vasc Surg. 2000;31:S1-S288. STRIVETM
Recomendações TASC
Cirurgia
Estratificação da Lesão
• Falta de dispositivos apropriados
• Durabilidade ?
• Resultados atuais inferiores aos da cirurgia de revascularização
DOENÇA FÊMORO-POPLÍTEA
DURABILIDADE DA INTERVENÇÃO ENDOVASCULAR PARA A DOENÇA
ILÍACA E FÊMORO-POPLÍTEA
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Iliac Stent
Iliac PTA + Stent
Iliac Occl
Iliac Occl + Stent
F-P PTA
F-P PTA + Stent
1 year3 year5 year
TASC, J Vasc Surg 2000;31:S1-S296
Primary Patency at 1, 3, 5, Years
IMPACTO CLÍNICO DA ANGIOPLASTIA FÊMORO-POPLÍTEA
Limb Status No. of Limbs (%)
Marked Improvement 13 (22.8)
Moderate Improvement 15 (26.3)
Mild Improvement 4 (7.0)
No Change 8 (14.0)
Mild Worsening 3 (5.3)
Moderate Worsening 7 (12.3)
Marked Worsening 7 (12.3)
Gray BH, et al. J Vasc Surg 1997;25:74-83
44% dos pacientes não melhoraram ou pioraram
após a intervenção!
CONTUDO, A BASE DA TERAPÊUTICA É….
• Exercícios• Cilostazol • Agentes Antiplaquetários
– Clopidogrel• Identificação de Doenças
Ateroscleróticas associadas• Identificação de Fatores de Risco
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL
• Doença progressiva• Tremendos custos para a sociedade
– Programa de Hemodiálise Americano > $25 bilhões/ano em 2010
• Efeitos na qualidade de vida
Aumento da Prevalência de EAR• Início da HAS ≤ 30 anos ou ≥ 55 anos• HAS Não-controlada/ Maligna (≥ 2 medicamentos)• Sopro abdominal• Discrepância entre os rins (>1,5 cm)• Azotemia com IECA• Azotemia com aterosclerose conhecida• Edema Pulmonar • Doença arterial periférica
EAR - PREDITOR INDEPENDENTE DE MORTALIDADE
MRA Renal Alta-qualidade
INDICAÇÕES PARA ANGIOGRAFIA
• Resultados indeterminados ou conflitantes nos testes não invasivos;
• Teste angiográfico para indicadores predeterminados evidenciados durante a caracterização cardíaca ou angiografia periférica.
INCIDÊNCIA DE EAR AO CATETERISMO
INCIDÊNCIA DE EAR AO CATETERISMO
Rer. Renal:Substrato Típico...
Stent de AR – Sucesso Técnico
Stent de AR – Reestenose
SOBREVIVÊNCIA BASEADO NOS NÍVEIS DE CREATINA SÉRICA
Estenose de Artéria Renal em 2006
Tratamento efetivo por Stenting
• HAS• Preservação Renal• Síndromes de Distúrbio Cardíaco• Mortalidade (?)
GREAT – Conclusões ...• O Stent Farmacológico (SF) diminuiu a taxa reestenose de 14,7% para 6,7%;
• SF diminuiu o número de revascularizações de 7,7 % para 3,8% - reestenoses agudas foram incomuns;
• Mais pesquisas clínicas são necessárias com uma maior população de pacientes para investigar o efeito dos SF na evolução clínica.
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