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IMPLEMENTAZIONE DI UN BUNDLE PER LA PREVENZIONE DELLA POLMONITE DA VENTILAZIONE ASSISTITA IN TERAPIA INTENSIVA:
UN CLUSTER RANDOMIZED PRAGMATIC TRIAL
AUTORIBaratta S, Batistini R, Forni S, Francone C, Ginori E, Lumini E, Mandola M,
Pieretti A, Tucci V, Rosseti R, Rodella S
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PROGETTO REGIONE TOSCANA CORIST
Lo Studio imple-VAPNONOSTANTE I PROGRESSI NELLA TERAPIA
ANTIBIOTICA E LA DIFFUSIONE DELLE STRATEGIE
DI PREVENZIONE, LA POLMONITE ASSOCIATA A
VENTILAZIONE ASSISTITA (VAP, VENTILATOR
ASSOCIATED PNEUMONIA) RESTA AD OGGI UNA
IMPORTANTE CAUSA DI MORBILITÀ,
MORTALITÀ, PROLUNGAMENTO DELLA DEGENZA
E SIGNIFICATIVO INCREMENTO DEI COSTI
DELL’ASSISTENZA IN OSPEDALE E IN TERAPIA INTENSIVA (TI).
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Lo Studio imple-VAP
PREVENIRE LA POLMONITEDA VENTILAZIONE MECCANICA.
La VAP rappresentala principale causa di morte tra le ICA
La mortalità ospedaliera nei pazienti ventilati che
sviluppano una VAP è pari al 46%
La VAP determina un prolungamento del
tempo di ventilazione della durata di degenza in TI e della
durata di degenza dopo la dimissione dalla TI.
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Il bundle toscanoL’obiettivo di questo studio consiste nel valutare l'efficacia di un intervento diDiffusione delle conoscenze e implementazione attiva volte ad aumentare il tassodi adesione a un bundle regionale per la prevenzione della VAP composto da 5
pratiche:
SONO APPLICABILI A TUTTI I PAZIENTI VENTILATI HANNO UN’ELEVATA FATTIBILITÀSONO MONITORABILI ATTRAVERSO INDICATORI DI PROCESSO NON SONO APPLICATE IN MODO OMOGENEO IN TUTTE LE REALTÀTUSC
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IMPLEMENTAZIONE ATTIVA
Hawe C, et al. Intensive Care Med 2009;35:1180-1186. Reduction of VAP: active vs passive guidelineimplementation.Intensive Care Med 2009;35:1180-1186)
FORMAZIONE DELLO STAFF:PARTECIPAZIONE DI OLTRE IL 90% DELLO STAFF MEDICO E INFERMIERISTICO DELLA ICU A WORKSHOP
UN GRUPPO DI BUONE PRATICHE CHE SE APPLICATE INSIEME MIGLIORANO GLI OUTCOME DI CURA DEL PAZIENTE.
Institute for Healthcare Improvement. www.ihi.org
BUNDLE
VALUTAZIONE DELL’ADESIONE AL BUNDLE CON FEEDBACK ALLO STAFF;
•VALUTAZIONE DELL’OUTCOME (SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI) CON FEEDBACK ALLO STAFF; CAMBIAMENTI OPERATIVI: IMPEGNO TEAM LOCALI:RAPIDA IDENTIFICAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLEPRATICHE (CICLI RAPIDI DI MIGLIORAMENTO –CRM)
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Implementazione attiva
Formazione on site
(didattica interattiva)
basata sui contenuti della
letteratura, sulle evidenze
disponibili e sul documento
di consenso regionale per
la prevenzione della VAP
Cosa vi consigliamo di fare nel frattempo: Cicli rapidi di miglioramento (CRM) Consultate il ‘Quaderno’ !!
Audit and feedback (basato sulla
discussione dei dati della vostra TI)
Settimana 1 Settimana 4
Reminder e strumenti di osservazione
• Checklist• Moduli e questionaridi rilevazione
• Griglie di osservazione• Guida pratica (‘Quaderno’)• Brochure tascabili o per cartella clinica
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dati strutturali
6 5
8
5 46
10
4
8 86
810
20
12 13
7
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12
15
10
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14
23
18
12
21
24
14
2325
40
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PL medici infermieri
ricorso alla VM
5,1
2,8
6,5
3,13,5
5,4
4,44,1
3,5
5,1
5,6
3,0
4,8
3,2
2,0
6,0
1,7
2,8
4,6
2,3 2,52,2 2,1
3,3
2,3
3,6
0
1
2
3
4
5
6
7
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paz/die paz con VM/die
1 ,7 1
1 2 ,2 6
1 7 ,7 6
0 ,0 0
2 ,8 9
1 0 ,8 2
3 ,5 1
5 ,5 8
8 ,5 4 9 ,0 1 9 ,1 6
1 ,2 0
8 ,3 3
0 ,0 0
2 ,0 0
4 ,0 0
6 ,0 0
8 ,0 0
1 0 ,0 0
1 2 ,0 0
1 4 ,0 0
1 6 ,0 0
1 8 ,0 0
2 0 ,0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3
In c i d en za d i VAP (p er 1 0 0 0 d i e VM )
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Cicli rapidi miglioramento (CRM)
1.Creare un gruppo (un team locale medico-infermieristico)
2.Definire obiettivi di miglioramento concreti e misurabili
3.Preparare il terreno: dopo aver creato il gruppo, valuta la situazione ad oggi, organizza occasioni di formazione e discussione, definisci le azioni correttive
4.I primi passi: metti in atto delle azioni per un periodo definito su pochi pazienti, analizza risultati e eventuali barriere, tieni conto di suggerimenti e consigli e allarga le azioni a tutti i pazienti
5.avvio di un nuovo CRM
I CRM dipendono esclusivamente dall’impegno di direttore medico, coordinatore infermieristico e team locale.TU
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Numero di osservazioniINTERVENTO
CENTRI TRATTATI (6)
CENTRI NON TRATTATI (7)
Osservazioni
PRE-INTERVENTO
Osservazioni
POST-INTERVENTO
5972
118Totale T10TotaleT1
114913Broncoaspirazione
134714Igiene cavo orale
237621Bundle
1412Broncoaspirazione
1410Igiene cavo orale
1920Bundle
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Adesione al bundle
Adesione al bundle VAP e alle singole pratiche
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post
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Broncoaspirazione con circuitochiuso
Utilizzo della clorexidina o SDDper l'igiene del cavo orale
Posizione testa tronco a 30-45gradi
Protocolli per la sedazione
Aspirazione continuasottoglottica delle secrezioni
Accellerazione dello weaning(sedazione)
Adesione complessiva al bundle
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Conoscenze e Igiene delle mani
Percentuale di adesione a pratiche infermieristiche e di risposte corrette al questionario sulle conoscenze circa la prevenzione della VAP
pre
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pre
post
post
post
post
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Conoscenze sulla VAP
Igiene del cavo orale
Broncoaspirazione
Igiene delle mani (durante le due pratiche)
% adesione alla pratica / % risposte corretteTUSC
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L’aspirazione continua sottoglottica delle secrezioni
L’aspirazione delle secrezioni sottoglottiche ha dimostrato la sua efficacia:1) Per la prevenzione delle VAP in genere 59%2) Per la prevenzione delle VAP con una maggiore efficacia per le VAP
precoci 26%3) Per la prevenzione delle VAP con una maggiore efficacia per le VAP
tardive 15%
NON OVUNQUE SONO DISPONIBILI!
FUORI DALLA TI NON VIENE UTILIZZATA!
… C’E’ CRITICITÀ NELLE CONOSCENZE!
Il sistema di aspirazione deve essere sostituito:1) Ogni 24 ore 84%2) Ogni 7 giorni 10%3) Alla dimissione del paziente 6%TU
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Igiene del cavo orale
Nel 64% dei casi è eseguita da un solo operatore
Scarsa adesione su elementi di perfezione della pratica (come telo sotto mento, o emoliente per le labbra…)
… richiedono troppo tempo?
Scarsa adesione a pressione della cuffia (31% non eseguita)
Quasi mai la procedura viene interrotta (18% delle volte si interrompe)
… ma se viene interrotta NON ci si lava le mani
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ConclusioniL’intervento ha visto un alto gradimento e partecipazione da parte del
personale delle 6 TI coinvolte: circa 15 medici e 40 infermieri hanno partecipato alla formazione on site.
Questo studio ha rilevato L’EFFICACIA DELL’INTERVENTO rispetto all’obiettivo di sensibilizzare il personale infermieristico sul tema della prevenzione della VAP. E’ STATO OSSERVATO UN MIGLIORAMENTO ANCHE SULL’ADESIONE A TRE DELLE CINQUE PRATICHE INCLUSE NEL BUNDLE.
La discussione con il personale ha permesso di mettere in luce eventuali barriere all’implementazione di alcune pratiche e i necessari cambiamenti organizzativi per renderle praticabili.
Strumenti e materiale, come presentazioni, poster, guida all’implementazione, griglie e questionari, sono stati testati ed ora sono a disposizione per la conduzione di studi analoghi (www.corist.it).
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Proposta
Intervento di formazione presso le 7 TI escluse nella prima fase e altre eventualmente interessate.
Monitoraggio dell’adesione alle pratiche basato sull’autovalutazione (vedi sistema utilizzato dalle TI dell’ASL 10)
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I nostri recapitiGruppo di progettazione e implementazione CORIST “Bundle VAP”Baratta Stefania,stefania.baratta@alice.it, baratta@ifc.cnr.itBatistini Riccardo, riccardobatistini@libero.itFrancone Concetta, c.francone@ao-pisa.toscana.itGinori Emanuele, phtc68@hotmail.comLumini Enrico, lumini.enrico@vodafone.it, enrico.lumini@unifi.itPieretti Alessia, pierettialessia@virgilio.itRosseti Rossella,rossella.rosseti@asf.toscana.itTucci Valentina, valentucci@libero.itMandola Marisa, marisa.mandola@live.it
Per materiale o supporto all’elaborazione dei dati sul progetto CORIST-TISilvia Forni, tel +39 055 4624384,silvia.forni@ars.toscana.itAgenzia Regionale di Sanità, Osservatorio Qualità ed Equità, Villa la Quiete alle Montalve, via P. Dazzi 1, Firenze
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