Imagerie TDM Bilan pré-opératoire F Lefevre, J Hubert, M Claudon

Imagerie TDMBilan pré-opératoire

F Lefevre, J Hubert, M Claudon

Plan

• Le scanner

• L’exploration de la pathologie

• Post-traitement des données et accès à l’information

• Imagerie en “Live” et sans filet

Le scanner

Le scanner

Acquisition incrémentale Acquisition hélicoïdale

Le scanner• Nombre d’images produites par examen ?

– 1700 im en moyenne au CHU de Nancy– Pour un bilan pré-opératoire d’une lésion rénale :

3000 im– Pour un poly-trauma, cœur : 6000 im

• Durée pour les visualiser toutes • 2 im/s : 14 à 25 min• 10 im/s : 2,8 à 5 min

Le scannerImagerie « HD » ?

Résolution dans le plan axial = 1 mm²Résolution dans l’axe des Z = 1 mmMatrice des images = 512 pixel²Matrice de la TV HD = 1920*1080

Les images de scan sont envahissantesLe poids informatique d’une image = 0,5 MoLe poids d’une photo numérique RAW 10 MoCT 70% du volume occupé dans le stockage

2003 2004 2005 2006 2007 2008 20090

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0

100

200

300

400

500

600

Vol (To)

Exponential (Vol (To))

NB EXAMENS (K)

Moving average (NB EXAMENS (K))

Le scanner– Utilisation de RX

• le scanner est la principale source d’irradiation de la population

• Adaptation et optimisation de son utilisation• vigilance pour les enfants, adultes jeunes, suivi long

terme• recherche d’examen de substitution

– Utilisation de produits de contraste iodéla principale limite, la néphrotoxicité

Carcinome à cellules claires Circonstances de découverte

• Schlomer (Novick) J Urol 2006

• 349 masses rénales– 73.9% découverte fortuite

• taille moyenne 3.7 cm

– 26.1% symptomatiques• taille moyenne 6.2 cm

• Age moyen 61 ans• Homme 1.6 X femme• Tumeur <20mm

– 29% bénignes– 71% malignes

• Série AFU 1995

975 patients en 1995

nombre de cas

%

Fortuit 398 41

Symptômes urologiques

400 41

Symptômes généraux

130 13

Métastases 50 5

0

50

100

150

200

250

20 30 40 50 60 65 70 75 80 90

Age

Bilan pré-opératoire d’une tumeur rénale

• Quel bilan <-> Quel traitement?

• Néphrectomie partielle, Néphrectomie Elargie, Abstention?• But établir le grade de la lésion: pronostic et traitement• Extension locale et métastatique

– Poumon: 60%– Os: 43%– Foie: 34%– GG: 22%– Surrénales: 19%– Cerveau: 7%– Thyroïde, peau, vessie: <1%

pT3b

pT3c

pT3a

pT1a<4cm

pT4

pT1b4-7cm

diaphragme

Fascia de Gérota

Cinétique de progression du CCCIntérêt du suivi volumétrique

Critères d’un bon examen CT abdomino-pelvien:

Si un scanner n’est pas complet, il est légitime de considérer de le refaire !

Jeûne solide / 3 h. Séries

Avant contraste Après contraste (Lasilix 10 mg)

3 phases : corticale, corticomédullaire, tardive

Reconstructions multiplanaires, MIP Valeurs d’atténuation, annotations Compte-rendu

Contexte, description, conclusion PCI, Dosimétrie

Communication des images Planche imprimée (papier> film),CD, DVD Série résumée, clips vidéo

Diagnostic TDM

• Acquisition en 4 phases– Sans injection– Artérielle– Médullaire– Tardive

CalcificationsHémorragieGraisse intra tumoraleBulles d’air intra lésionnelle

Courtesy M André, Marseille

Diagnostic TDM

• Acquisition en 4 phases– Sans injection– Artérielle– Médullaire– Tardive

1 cc kg de poids 3cc/sec 40 à 60secRehaussement artériel variableDistribution artériellePerméabilité veine rénale

Diagnostic TDM

• Acquisition en 4 phases– Sans injection– Artérielle– Médullaire– Tardive

60 à 80 secondes après IVDétection de petites lésionsVeine rénale et veine cave

Diagnostic TDM

• Acquisition en 4 phases– Sans injection– Artérielle– Médullaire– Tardive

3 à 10 minutes après IVUtilisation de fenêtres osseusesSituation des lésions/cavitésAspect des voies excrétrices

Mesures de valeurs d’atténuation séquentielles

– Analyse avant contraste– rehaussement après

contrastepathologique si > 20 UH,

douteux si > 10 UH

Bilan d’extension loco-régionale

• Extension locale TDM = IRM

• Sensibilité veine rénale TDM = IRM

• Sensibilité veine cave IRM >TDM

• Organes de voisinage difficile en TDM

• Echo: VCI rétro hépatique, VCI refoulée par masse rénale

TDM• Examen de référence, difficulté si

– Petite tumeur: situation, taille, localisation secondaire?– Masse volumineuse: Métastase, extension locale, extirpable?

TDM• Epaississement > 1 cm dans la graisse péri rénale:

– > T3 (spécificité de 98% mais sensibilité de 46%)Johnson CD and al: AJR 1997

• Circulation collatérale dans 50% des T1: non spécifique

• Extension lymphatique: T34% de faux négatif3 à 43% de faux positifs pour gg>1 cm Hatcher: Urology 1992

• Evaluation veineuse cruciale

Bilan local 1• Taille (T1a < 4 cm :

accessible à la chirurgie partielle)

• Souvent surestimée en TDM par rapport à l’anapath environ 5 mm (permet chirurgie partielle pour tumeur 4,5cm)

• Bien localiser la tumeur (MPR 3 plan +)

Bilan local 2• Préciser position par rapport aux cavités

excrétrice, aux éléments vasculaires du hile et au cortex (intérêt acquisition multiphasique)

Bilan local 3• Difficulté de préjuger de l’intégrité de la capsule

rénale (T2/T3): se 45 à 65% ( IRM fait un peu mieux avec 80% se pour pseudocapsule hypoT2 C.Roy ESUR 2003)

Cartographie vasculaire• Intérêt pour planifier la chirurgie partielle• Qualité des angioscanners actuels qui

supplante l’angiographie préopératoire

Bilan lymphatique• 1er relais hilaire et inter aortico-cave• TDM se 90% >1cm mais spé 42% entre 1 et

2cm –>ADP inflammatoire fréquente), spécificité augmente si gg hypervasculaire

Extension vasculaireVeine rénale gauche

Envahissement:RéhaussementÉlargissement non spécifique: hyperdébit

Métastases hépatiques

Métastases pulmonaires

• Forme typique multinodulaire (intérêt MIP épais)• Attention formes atypique avec nodules excavés et

bronchique

Comment accéder aux images

• Supports physiques : – Films radio, papier

• Supports numériques matériels– CD et CVD

• Electronique– PACS hospitalier– Station de travail– Intégration au robot ?

Les tendances

• Intégration de tous les acteurs produisant des images (cardio, bloc op, endoscopie, anapath …)

• Echanges et partages des images– Entre hôpitaux, PACS régionaux, télémédecine …

• Importance de la sélection des images– Valeur ajoutée du travail du producteur d’image (Rx, Cardio, MN..)– Préparation au DMP

• Stations de visualisation– rapprochement des fonctionnalités, convergence– Intégration : RIS, module 3D, …– Serveur 3D

• Archivage des images– La volumétrie des caches augmentent – Mutualisation des outils (regroupement d’hôpitaux, région, pays …)– Externalisation du stockage des images (ASP)

Live

• 3 examens scanners de tumeurs– Bilan pré-opératoire pour une chirurgie

Robotisée• Accès à travers le réseau• Prise de main sur un serveur 3D

– Traitement et intéraction avec les données