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IMAGERIE DES IMAGERIE DES METASTASES OSSEUSES
H HADJ KACEM, J AZIZI ALAOUI,H HADJ KACEM, J AZIZI ALAOUI,
T AMIL, M MAHI, S CHAOUIR.T AMIL, M MAHI, S CHAOUIR.
Service d’Imagerie MédicaleService d’Imagerie Médicale..
Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V –– Rabat Rabat -- MarocMaroc
Introduction
• Tumeurs osseuses les plus fréquentes.• Tumeurs osseuses les plus fréquentes.
• Os : 3ème site métastatique après le poumon et lefoie.
• 20 à 70 % des patients avec un cancer font desmétastases osseuses.
• Révélatrices dans 25% des cancers.• Révélatrices dans 25% des cancers.
• Cancers les plus métastatiques : Sein, prostate,poumon, rein et thyroïde.
• Siège le plus fréquent : Squelette axial (corps vertébraux).
Introduction
Le but de l’imagerie:Le but de l’imagerie:
- Caractérisation des lésions (nombre, aspect).
- Rechercher la lésion primitive.
- Rechercher autres localisations.
- Radiologie interventionnelle (biopsie radioguidée, - Radiologie interventionnelle (biopsie radioguidée,
traitement).
- Surveillance.
Objectifs pédagogiques
- Connaître les aspects en imagerie des métastases osseuses sur- Connaître les aspects en imagerie des métastases osseuses sur
la radiographie standard, la TDM et l’IRM.
- Connaître les formes particulières des métastases osseuses.
- Savoir les principaux diagnostics différentiels.
- Savoir faire le choix de la technique d’examen en fonction du
contexte clinique et/ou radiologique.
Plan
• Pathogénie• Pathogénie
• Circonstances de découverte
• Moyens d’imagerie
• Sémiologie radiologique
• Aspects particuliers des métastases.• Aspects particuliers des métastases.
• Diagnostic différentiel
• Démarche diagnostique
Pathogénie
• Dissémination de cellules tumorales à distance de la lésion • Dissémination de cellules tumorales à distance de la lésion
tumorale primitive [1].
• Siège: moelle hématopoïétique (rachis, bassin, crâne,
extrémités proximales des membres).extrémités proximales des membres).
Pathogénie
• Voies de dissémination :• Voies de dissémination :* Voie artérielle +++ : Localisations médullaires osseuses.* Voie veineuse : richesse des plexus veineux de Baston au
niveau du rachis.* Par contiguïté.
www.nature.com
Pathogénie
– Différents types de réactions métastatiques :réactions métastatiques :
1- Réaction ostéolytique: - Par des médiateurs chimiques
libérés par la tumeur (OAF :
www.nature.com
libérés par la tumeur (OAF : osteclast activating factor, prostaglandines..) [2] .
- Sein, poumon, rein, thyroïde, utérus, Ewing, Wilms,…
www. Arthritis.research.com
Pathogénie
2- Réaction ostéoblastique :- Sécrétion de PGF (prostatic
growth factor) [2] .• Prostate, carcinoïde
bronchique, médulloblastome.médulloblastome.
www.swicancer.org
Pathogénie
3- Réaction mixte : associant ostéolyse et ostéocondensationostéocondensation
- Sein, poumon, col utérin, ovaire, testicule.
Circonstances de découverte
• Douleurs du squelette.• Image radiologique osseuse suspecte.• Fracture pathologique chez un patient porteur d’une
néoplasie.• Bilan d’extension de la tumeur primitive.• Bilan de surveillance.• Bilan de surveillance.• Inaugurale.
Moyens d’imagerie
- Radiographies standards.- Radiographies standards.
- Scintigraphie.
- Tomodensitométrie.
- Imagerie par résonance magnétique (IRM).
- Radiologie interventionnelle.- Radiologie interventionnelle.
- Tomographie par émission de positons (TEP).
Radiographie standard
Moyens d’imagerie
Radiographie standard- Disponibilité, prix, bonne spécificité. - Étude fragmentaire- Faible sensibilité (50 % charge calcique) [3] .TDM- 2° intention. - Bonne sensibilité et spécificité [3].- Bilan d’extension- Technique : coupes fines, en FO et FP.
Scintigraphie
Moyens d’imagerie
Scintigraphie• Méthode actuelle de référence du dépistage
systématique métastases osseuses [4].• Traceur : diphosphonates de tc99m, iode 131, MIBG.- Étude globale orienter les autres explorations
radiologiquesradiologiques• Faible spécificité.
IRM• Renseignements sur l’os et les structures environnantes [4].
Moyens d’imagerie
• Renseignements sur l’os et les structures environnantes [4].• Grande sensibilité et spécificité.• Détection d’anomalies infra-radiologiques • Atteinte médullaire.• Technique : ES T1+++, STIR, T1 FS +Gadolinium.
Radiologie interventionnelle [5] • Biopsie radioguidée.• Cimentoplastie.
Moyens d’imagerie
• Cimentoplastie.• Vértébroplastie non vertébrale;• Embolisation percutanée • Radiofréquence,.• Embolisation endovasculaire.
Moyens d’imagerie
FDG-PET• Sensibilité 90%, supérieure à l ’IRM corps entier et à la
scintigraphie, mais augmentation du nombre de fauxpositifs [6] .
• Nécessité d’autres examens pour le diagnostic positif[1].[1].
• Faible résolution spatiale.
Sémiologie radiologique
Métastases ostéolytiquesRadiographie standard, TDM :• Ostéolyse géographique : • Ostéolyse géographique : - Géodes radio transparentes, sans sclérose
périphérique ni réaction périostée. - Lésions à limites floues (lésions
perméatives).
• Effacement d’un segment osseux :Vertèbre borgne, effacement d’un trou sacré ou d’une branche pubienne.sacré ou d’une branche pubienne.
• Fracture pathologique • Tassement vertébral
Métastases ostéolytiques d’un Adénocarcinome bronchique.
Ostéolyse géographique au niveau du toit du cotyle et la branche ischiopubienne gauches : Métastases d’un Cancer du sein.
Processus ostéolytiques iliaque droit et costovertébral gauche, envahissant les parties molles adjacentes : Métastases d’un Cancer du cavum.
Sémiologie radiologique
Métastases ostéolytiques:
IRM IRM
• Lésion en hyposignal T1, hypersignal T2.
• Prise de contraste après injection du gadolinium. [7]
Tassement vertébral métastatique d’un
Métastases sacro-iliaques d’un neuroblastome.
métastatique d’un cancer du sein.
Sémiologie radiologique
Métastases osteocondensantesRadiographie standard et TDM :Radiographie standard et TDM :• Zone de densification osseuse plus ou
moins homogène, aux contours géographiques,
• Sans épaississement cortical, sans aspect fibrillaire des travées osseuses. [8]
Vertèbre ivoire
Sémiologie radiologique
Métastases osteocondensantes
TDM:TDM:• Plage de condensation de densité élevée,
mais toujours inférieure à celle de lacorticale osseuse.
• Limites mal définies.
Métastases osteocondensantes d’un Cancer de la prostate.
Lésions osteocondensantes vertébrocostales: Localisations osseuses secondaires d’un Cancer du cavum.
Métastases osteocondensantes
Sémiologie radiologique
Métastases osteocondensantes
IRM:
• Hyposignal franc T1, de signal variable T2.
• Rehaussement faible après injection de produit de contraste [10]. [10].
Aspects particuliers des métastases osseuses
Métastase corticale• Les origines principales:
- Poumon , sein, rein
- Rarement, pancréas, la prostate, larynx et utérus.
• Ostéolyse intra-corticale focale, excentrée ou complète. complète.
• Os longs.
• Risque fracturaire supérieur.
Aspects particuliers des métastases osseuses
Acrométastase
• Os tubulaires de la main, la tarse , le membre• Os tubulaires de la main, la tarse , le membreinférieur [2].
• Mains:• Les carcinomes bronchiques, le sein et le rein.• Plus rarement, le cancer de l’œsophage, du
colon, du rectum, de la prostate, de l’utérus etde l’ostéosarcome.
• Pied: Le colon, le rein et la vessie
• Souvent ostéolytique.
Cancer mammaire : Arco-ostéolyse de l’extrémité distale de la phalangette distale du pouce
T1 C+
Aspects particuliers des métastases osseuses
Métastase articulaire :
• Inhabituelles mais graves sur le plan fonctionnel si atteinte d’articulation importante [2]
• Peut s’ associer à une infiltration tumorale de la synoviale.
Réaction périostée exubérante
Aspects particuliers des métastases osseuses
Réaction périostée exubérante• Origine: prostate, appareil digestif, vessie,
neuroblastome et rétinoblastome [4].
Appositions périostées et métastase corticale : cancer de la prostate.
Diagnostic différentiel
Lésion unique :• Tumeur osseuse primitive maligne, • Tumeur osseuse primitive maligne, • Plasmocytome ,• Granulome éosinophile chez le jeune, • Enostose
Vertèbre ivoire :• Maladie de Paget, • Lymphome
Lésions multiples :Lésions multiples :• Myélome,• Lymphome, • Dysplasie fibreuse,• Ostéopoécilie.
Diagnostic différentiel
Métastases osteocondensantes- Îlots condensants bénins :- Îlots condensants bénins :• condensation intra – spongieuse
homogène, de contours spiculés en continuité avec les trabécules osseux.
• Absence de fixation scintigraphique.
- Ostéite condensante : épiphyse médiale de la clavicule le plus souvent.
Îlots condensants bénins chez un patient porteur d’un cancer du poumon.
Diagnostic différentiel
Métastases osteocondensantesMaladie de Paget
• Raréfaction trabéculaire.
• Epaississements trabéculaires et corticaux entraînant un élargissement des pièces squelettiques envahies.
Diagnostic différentiel
Métastases osteocondensantesMétastases osteocondensantes- Lymphome primitif osseux : Très rare, souvent autour
du genou.- Ostéodystrophie rénale: Bandes denses vertébrales le
plus souvent.- Splénomégalie myéloïde : Condensations- Splénomégalie myéloïde : Condensations
diffuses du squelette axial plutôt que condensationslocalisées.
Diagnostic différentiel
Métastases osteocondensantesMétastases osteocondensantes- Ostéopoécilie :
• îlots d’ostéosclérose métaphyso-épiphysaires, du squelette axial et des membres [9].
• Vertèbres et crâne respectés.
- Sclérose tubéreuse de Bourneville:
• Plages de condensation multiples prédominant sur le rachis et le bassin.
- Ostéosarcomatose
- Ostéome
Diagnostic différentiel
Métastases ostéolytiquesMétastases ostéolytiques– Lymphome.
– Histiocytose: sujet jeune.
Lymphome osseux primitif
Diagnostic différentiel
Métastases ostéolytiquesMétastases ostéolytiques- Tumeur osseuse maligne
primitive: Atteinte des parties molles + appositions périostées.
- Myélome multiple:Sujet âgé + lacunes à Sujet âgé + lacunes à l’emporte pièce au niveau du crâne.
Myélome multiple
Démarche diagnostique
Quatres situations:• Cancer primitif connu + aspect radiologique typique.• Cancer primitif inconnu + aspect radiologique évocateur.• Cancer primitif connu + aspect radiologique atypique.
• Cancer primitif inconnu + aspect radiologique atypique.• Cancer primitif inconnu + aspect radiologique atypique.
Cancer primitif connu + aspect radiologique typique
• Diagnostic positif :• Diagnostic positif :
* Scintigraphie osseuse : Hyperfixation.
* Radiographies standards +/- TDM ou IRM.
- Bilan d’extension : TDM / IRM +++
- Surveillance : IRM +++
Séquelles – lésions évolutives
Cancer primitif inconnu + aspect radiologique évocateur
- Diagnostic positif, bilan d’extension et surveillance.
- Oriente la recherche du cancer primitif :
* Lyse : Rein, sein, thyroïde.
* Condensation : Prostate, sein, digestif, tumeur carcinoïde.carcinoïde.
Cancer primitif connu + aspect radiologique atypique
- Topographie : * Distale : poumon, sein, rein, côlon, utérus, * Distale : poumon, sein, rein, côlon, utérus,
ovaire.* Epiphysaire : rein.* corticale : poumon* sous-périostée : poumon, mélanome, sarcome.
- Aspect radiologique : * Lyse – cloisons de refend : rein, thyroïde.* Lyse – cloisons de refend : rein, thyroïde.* Réaction périostée : prostate, carcinoïde,
digestif.- Caractère unique ou fracture pathologique.
Biopsie radioguidée +++
Cancer primitif inconnu + aspect radiologique atypique
- Diagnostic positif : Biopsie +++
- Recherche du cancer primitif.
- Bilan d’extension et surveillance.
Conclusion
• La radiographie standard + scintigraphie : détection
des métastases osseuses.
• TDM est réservée pour les zones difficiles à explorer
et pour guider les gestes de radiologie
interventionnelleinterventionnelle
• L’IRM est la technique d’actualité pour le
diagnostic, le bilan d’extension, et la surveillance.
Bibliographie• [1] Clines GA, Guise TA. Molecular mechanisms and treatment of bone metastasis. Expert Rev Mol
Med. Mar 6 2008;10:e7.• [2] Salmon JM, Kilpatrick SE. Pathology of skeletal metastases. Orthop Clin North
Am. Oct 2000;31(4):537-44, vii-viii.Am. Oct 2000;31(4):537-44, vii-viii.• [3] Peh WC. Screening for bone metastases. Am J Orthop. May 2000;29(5):405.• [4] Proust, J. Proust, A. Maubon. Métastases osseuses. - Imagerie fonctionnelle et métabolique
Médecine Nucléaire - 2006 - vol.30 - n°3• [5] Jacques Chiras, Evelyne Cormier, Hector Baragan, Betty Jean, Michèle Rose Radiologie
interventionnelle des métastases osseuses. Vol 94, N2, 2007.• [6] Barcel J, Vilanova JCC, Villal M, Figueres MD, Riera E, Rubio A. Whole-body MRI for
detection skeletal metastases in cancer patients and in benign pathology of bones. Scientific exhibitC-598 ECR 2004.
• [7] Choi JA, Lee KH, Jun WS, Yi MG: "flow Osseous metastasis from renal cell carcinoma: "flow-void" sign at MR imaging. void" sign at MR imaging. Radiology. 2003 Sep;228(3):629 .void" sign at MR imaging. void" sign at MR imaging. Radiology. 2003 Sep;228(3):629 .
• [8] Russo F, Martincich L, Montemurro F, Debernardi S, Hosseinollahi P, Regge D. Comparison ofwhole body marrow MRI and bone scintigraphy in patients with suspected bone metastasis. Scientificexhibit C-0687 ECR 2003.
• [9] body MR Imaging for detection of bone metastases in children and young adults. and. AJR 2001AJR 2001 ; 177 ; 177 : 229 : 229-236.
• [10] Schmidt GP, Schoenberg SO, Schmid R, Stahl R, Tiling R, Becker CR et al. Screening for bonemetastases : whole-body MRI using 32-channel system versus dual-modality PET-CT. Eur Radiol2007 ; 17 :939-49.
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