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I libretti del Girasole
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Il cancro della prostata
La Collana del Girasole n. 8
Associazione Italiana Malati di Cancro,parenti e amici
La Collana del Girasole
Il cancro della prostataChe cos’è, come affrontarlo
8
3 collana del girasole
Indice
5 Introduzione
6 Checos’èilcancro
7 Laprostata
8 Checos’èilcancrodellaprostata
8 Qualisonolecausedelcancrodellaprostata?
9 Qualisonoisintomidelcancrodellaprostata?
10 Screening
11 Comesiformulaladiagnosi?
15LascaladiGleason
16Glistadidelcancrodellaprostata
16Leclassidirischio
18 Atteggiamentiosservazionali
21 Lachirurgia
24 Laradioterapia
30 L’ormonoterapia
33 Lachemioterapia
34 HIFUecrioablazione
34 Comeaffrontareiprincipalieffetticollateralidel
trattamento?
37 Follow-up
37 Quandoc’èripresadimalattia
40 Ildoloreeleterapiepalliative
40 Leemozioni
43 Itrattamentinonconvenzionali
44 Glistudiclinici
45 Sussidieconomicietuteladellavoroperimalati
dicancro
Elaborazione del testo: R. Valdagni (direttore del ProgrammaProstata,edellaStrutturaComplessadiRadioterapiaOncologica1),R. Salvioni (direttoredellaStrutturaComplessadiUrologia);B. Avuzzi, N. Bedini, L. Bellardita, S. Donegani, T. Magnani, C. Marenghi, G. Procopio, S. Stagni, E. Verzoni-ProgrammaProstata,FondazioneIRCCSIstitutoNazionaledeiTumori-Milano Editing: Claudia Di Loreto(AIMaC)
QuestapubblicazioneèstatarealizzataincollaborazioneconF.A.V.O.(www.favo.it) nell’ambito del progetto “ROL 3: Diffusione della rete” insieme allaFondazioneIRCCSIstitutoNazionaleTumoridiMilano.
Sestaedizione:ottobre2012Titolooriginaledell’opera:Understanding Cancer of the Prostate
© AIMaC 2012. Tutti i diritti sono riservati. La riproduzione e la trasmissione inqualsiasiformaoconqualsiasimezzo,elettronicoomeccanico,compresefotocopie,registrazionioaltrotipodisistemadimemorizzazioneoconsultazionedeidatisonoassolutamentevietatesenzaprevioconsensoscrittodiAIMaC.
Pur garantendo l’esattezza e il rigore scientifico delle informazioni, AIMaC declina ogni responsabilità con riferimento alle indicazioni fornite sui trattamenti, per le quali si raccomanda di consultare il medico curante, l’unico che possa adottare decisioni in merito.
Legenda
Perpraticitàdiconsultazionealatodeltestosonostatiinseritideiriquadricontraddistintidapiccoleicone,ognunadellequalihailseguentesignificato:
richiama l’attenzione su alcuni concetti espressi nel testo a fianco
definizione di un termine tecnico
rimando ad altri libretti della Collana del Girasole o ad altre pubblicazioni di AIMaC
rimando a pubblicazioni di F.A.V.O. (Federazione ita-liana delle Associazioni di Volontariato in Oncologia)
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Introduzione
L’obiettivodiquestolibretto,chehacaratterepuramenteinformativo,èdiaiutareimalatidicancro,ilorofamiliarieamiciasapernedipiùsultumoredellaprostatanelten-tativo di rispondere, almeno in parte, alle domande piùcomunirelativeallasuadiagnosiealsuotrattamento.Iltumoredellaprostataèunamalattiadinotevolerilevan-zanonsoloperl’impattoclinico-sanitario,maancheperirisvoltiassistenziali,economici,socialiepsicologicichede-termina.Tuttavia,seèdiagnosticatoalsuoesordio,sonooggidisponibilidiverseterapiecheoffronoottimeproba-bilità di guarigione così come programmi osservazionalichepermettonodimonitorarelamalattianeltempo.Naturalmentequestolibrettononcontieneindicazioniutiliastabilirequalesial’opzionemiglioreperilsingolocaso,inquantol’unicoapoterlofareèilmedicospecialistadopoun’accurataecompletavalutazionedelpaziente.
Per ulteriori informazioni è disponibile il servizio offerto dall’helpline di AIMaC, un’équipe di professionisti esperti in grado di rispondere ai bisogni informativi dei malati di cancro e dei loro familiari, dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 19.00 - numero verde 840 503579, e-mail info@aimac.it.
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Che cos’è il cancro?Ilcancrononèunamalattiaunica,nonhaun’unicacausané un unico tipo di trattamento: esistono oltre 200 tipidiversidicancro,ognunoconunsuonomeeunsuotrat-tamento.Benché le cellule che costituiscono le varie partidell’organismoabbianoaspettodiversoefunzioninoancheinmododiverso,lamaggiorpartesiriparaesiriproducenellostessomodo.Dinorma,ladivisionedellecelluleav-vieneinmanieraordinataecontrollata,mase,perdiversimotivi,questoprocessosialtera,lecellule‘impazziscono’einizianoacresceresenzacontrollo,dandoorigineaunamassachesidefinisce‘tumore’.
Itumoripossonoesserebenigniomaligni.Imedicisonoin grado di stabilire se un tumore è benigno o malignosulla base di una biopsia. Le cellule dei tumori benignicresconolentamenteenonhannolacapacitàdidiffond-ersiadaltrepartidell’organismo;tuttavia,secontinuanoacrescerenelsitooriginale,possonocrearedeiproblemiinquantoesercitanopressionecontrogliorganiadiacenti.Itumorimalignisono, invece,costituitidacelluleche, inassenzadiunadeguatotrattamento,hannolacapacitàdiinvadereedistruggereitessuticircostantiedidiffondersiadistanza,valeadirealdilàdellasedediinsorgenzadeltu-moreprimitivo.Inaltreparolelecelluleneoplastichepos-sonostaccarsidaltumoreprimitivoediffondersiprincipal-menteattraversoilsangueoilsistema linfatico.Quandoraggiungonounnuovosito,lecellulepossonocontinuareadividersi,dandocosìorigineadunametastasi.
La divisione e replica-zione cellulare è un processo ordinato e controllato, ma se si altera, le cellule iniziano a crescere senza con-trollo, formando una massa che si definisce ‘tumore’.
Biopsia:prelievodiuncampionedicelluleoditessutochesaràesami-natoalmicroscopioperaccertarel’eventualepre-senzadicelluleatipiche.
Sistema linfatico:componentedelsistemaimmunitario,ilsistemanaturaledidifesadell’organismodalleinfezioniedallemalattie.Ècostituitodavariorganiqualiilmidolloosseo,iltimo,lamilzaeilin-fonodi,collegatitralorodaunaretediminuscolivasidettivasi linfatici.Nelsistemalinfaticofluiscelalinfa,unliquidogiallocontenenteilinfociti,os-sialecellulechedevonocombatterelemalattie.
Metastasi:celluletu-moraliche,staccatesidaltumoreprimitivo,sidif-fondonoattraversoivasisanguigniolinfaticieraggiungonointalmodoaltriorgani.
Cellulenormali Celluletumorali
Pelvi:porzioneinferioredellagrandecavitàad-dominale.
Uretra: canalechetra-sportal’urinadallavescicaalpene.
Vescicole seminali: ghiandolechehannolafunzionediprodurreilliquidoseminale.
Spermatozoi:celluleses-sualimaschili.
PSA o antigene prosta-tico specifico:proteinasecretadallaprostataepresentenelliquidosemi-naleenelsangue.
Testosterone:ormonesessualemaschilepro-dottodaitesticoli.
Linfonodi:piccoleghian-doledelledimensionidiunfagiolochecostitui-sconoilsistemalinfatico.Svolgonounafunzionedidifesaperl’organismo.
La prostataLa prostata è una piccola ghiandola che fa partedell’apparatogenitalemaschile.Èlocalizzatanellapelviedèpostaaldisottodellavescica,anteriormenteall’intestinoretto.Circondalaporzioneinizialedell’uretraedèrivestitadatessutomuscolareedaunacapsulafibrosa.Laprostata secerneun liquidobiancastropiuttostoden-so,chesimescolaconquelloprovenientedallevescicole seminali e con gli spermatozoi per costituire il liquidoseminale.Tralecomponentidiquestoliquidovièancheunaproteinadettaantigene prostatico specificooPSA(v.pag.11)cheèpresenteemisurabilenelsangue.La crescita e la funzione della prostata dipendonodall’ormonesessualemaschile,iltestosterone,cheèpro-dottodaitesticoli.Laporzioneposterioredellaprostataèsituatainprossimitàdell’ultimotrattodell’intestino,ilretto.Vicinoallaprostatasono localizzati anche alcuni linfonodi, che fannopartedelsistemalinfatico.
vescica
ossopubico
prostata
pene
uretra
testicolo
colonnavertebrale
retto
dottodeferente
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65anni) edèbene cheeffettuino controlli apartiredai40-45anni.Ilrischiopuòaumentareinpresenzadialcunecondizioni quali l’obesità, l’innalzamento dei livelli degliormoni maschili, l’esposizione a inquinanti ambientali, ilfumo, una dieta ricca di latticini e grassi animali (burro,carnirosse,soprattuttoseconelevatolivellodiormoni)epoveradifruttaeverdura.Unaltrosignificativofattoredirischioèl’appartenenzaall’etniaafro-americana,essendolamalattiapiùdiffusatraimaschidirazzanerarispettoaquellidirazzacaucasica.Daultimo,sonoincostanteaumentoglistudichestabi-lisconounacorrelazionetralamalattiael’infiammazionecronicaoricorrentedellaprostata.Benchénonsiaancorachiaroqualesialacausascatenantediquestareazionein-fiammatoriadacuipotrebbederivareildannochefavoriscelosviluppodicelluletumorali,sipensachevirus,batteriesostanzetossicheintrodottedall’esternopossanoavereunruolodeterminante.
Quali sono i sintomi del cancro della prostata?Ilcancrodellaprostatanonhasintomispecifici,eidisturbichesipossonoriscontraresonoglistessichesiaccompa-gnanoall’iperplasia prostatica benigna,moltofrequentedopoi50anni,valeadire:
•indebolimentodelgettodelleurine;
•frequentenecessitàdiurinare,siadigiornochedinotte;
•incontenibilestimoloadurinare(inalcuneoccasioni);
•possibiledoloreallaminzione;
•presenzadisanguementresiurina(inalcuneoccasioni).
Che cos’è il cancro della prostata? Il cancro della prostata è il tumore maschile più diffusonei paesi industrializzati, Italia compresa, e il numero dicasidiagnosticatièincontinuoaumentoperdueragionifondamentali:
•diffusionedellepratichediagnostiche(testdelPSA,visitaurologica,biopsia);
•invecchiamentodellapopolazione.
Lamalattiaèpiùcomunenegliultracinquantennielasuafrequenzaaumentaconl’età.Il tumoredellaprostatacomprendeunavarietàdi formechevannodaquelleacrescitamoltolenta,chepossononon dare problemi nell’arco della vita della persona, adaltreche,invece,possonocrescererapidamente,superan-doiconfinidellaghiandolaediffondendosiadaltrepartidell’organismo.Circalametàdituttiitumoridiagnosticatihaunaprognosieun’evoluzionefavorevoli.
Quali sono le cause del cancro della prostata?Ancheselecauserealirimangonotuttorasconosciute,sipos-sono, tuttavia, individuarealcunipotenziali fattoridi rischiocheaumentanoleprobabilitàdiammalarsi,sebbenenonsia-nodirettamenteresponsabilidell’insorgenzadellamalattia.Gliunici fattoridi rischiocertisono lastoria familiareel’età.Gliuominichehannounparentestretto(padre,zioo fratello)cheha,ohaavuto,questo tumorehannounmaggiorerischiodiammalarsi (soprattuttose lamalattiaèstatadiagnosticataapiùdiunfamiliareancheprimadi
Il cancro della prostata è il tumore più frequente nel maschio italiano. Colpisce prevalente-mente gli uomini oltre i 50 anni. Comprende una varietà di forme che vanno da quelle a crescita molto lenta, che possono non dare pro-blemi, ad altre che, in-vece, possono crescere rapidamente, superando i confini della ghiandola e diffondendosi ad altre parti dell’organismo.
Le cause reali del cancro della prostata sono tuttora sconosciute, ma si possono individuare alcuni potenziali fattori di rischio.
Gli uomini che hanno un parente stretto (padre, zio o fratello) che ha, o ha avuto, questo tumore, hanno maggiori probabilità di amma-larsi. Il rischio aumenta se la malattia è stata diagnosticata a più di un familiare e in età inferiore a 65 anni.
Iperplasia prostatica benigna:ingrossamentodellaprostatafrequentenegliuominichehannopiùdi50anni.Èimpro-priamentedetta ipertrofia prostatica benigna.
Minzione:emissionediurinaall’esterno.
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Come si formula la diagnosi?Solitamentel’iterdiagnosticocominciadalmedicodime-dicinagenerale,cheeffettuaunavisitae raccoglie infor-mazioni sulla storia familiare e sulle condizioni generali.Dopo la visita, se lo ritieneopportuno,può suggerirediconsultarel’urologoperunapiùapprofonditavalutazioneedeventualeesecuzionediulterioriesami.Esplorazione rettale digitale:esamechel’urologoesegue,dopoaver indossatounguanto lubrificato, inserendounditoattraversol’anoperpalparelaprostata,valutandonele dimensioni e la consistenza, e riscontrare l’eventualepresenzadinoduli sospetti. Puòessere fastidioso,ma ingeneralenonèdoloroso.Disolito,inpresenzaditumore,laprostatarisultainduritae‘nodosa’,mentreinpresenzadiiperplasiaprostaticabenignaèingrossata,sodaeliscia.Inalcunicasi,potrebberisultarenormaleallapalpazione,nonostantelapresenzadiuntumore.
Test del PSA: esamedelsanguecheconsentedimisurareil livellodell’antigene prostatico specifico (PSA), lapro-teinasecretadallaprostatacheènormalmentepresenteinminimaquantitànelsangue,mailcui livellotendeadaumentare con l’età, in presenza di infezione urinaria oiperplasiaprostaticabenignaodi tumoredellaprostata.Tuttavia, il test non è sempredi univoca interpretazioneancheperchépuòrisultarenellanormanel30%deicasinonostantelapresenzaditumoredellaprostata.Premessochenonesisteunvaloreassolutodinormalità,siconsiderageneralmentenellanormaunvalorediPSAtotaleinferiorea4ng/ml,ancheseèpocoprobabilechevaloricompresitra2e4ng/mlsiassocinoallapresenzadiuntumore.Inquest’intervalloillivellodiPSAtendeacrescereconl’etàeconilnaturaleincrementodivolumedellaprostata,tipicodell’invecchiamento. Pertanto, l’interpretazione del risul-
Isintomicompaionosoloseiltumoreèabbastanzavolu-minosodaesercitarepressionesull’uretra,madifficilmenteseèinstadioinizialeedipiccoledimensioni.Iltumoredel-laprostatacrescespessolentamenteeperquestomotivoisintomipossonorimanereassentipermoltianni.Se accusate uno dei predetti sintomi, consultate il me-dico, ricordando, però, chenellamaggior partedei casil’ingrossamentodellaprostatarisulteràdinaturabenignaenoncostituiràpericoloperlasalute.
Screening
Negliultimianniloscreeningperladiagnosiprecocehaas-suntounruoloimportantepertaluneneoplasie,maperiltumoredellaprostatasirichiedonoalcuneconsiderazioni.Il primo esame che normalmente si esegue è il test delPSA(v.pag.11),moltoimportanteperchéindicailfunzio-namentodellaprostata. Per talemotivoquestaproteinaè definita indicatore d’organo, ma non è un marcatorespecificodellapresenzadiuntumore:unlivelloelevatodiPSApuòindicarelapresenzadiun’infezioneoinfiamma-zione,manonèsinonimoditumore.Attualmente è motivo di discussione il possibile vantag-giodiunoscreeningconilPSAnellapopolazionemaschilegenerale.SidevealdiffusoutilizzodeltestdelPSAilcon-siderevoleaumentodelnumerodellediagnosiditumore,inparticolaredelleformeiniziali,moltedellequalipotrebberoesserenonaggressive (eperquestodefinite indolenti) e,quindi,potrebberononevolveremainelcorsodellavitadelpaziente.SedesideratesottoporvialtestdelPSA,ilvostromedicosapràfornirvitutteleinformazioninecessarie.
Nella maggior parte dei casi l’ingrossamento della prostata è di natura benigna e non costituisce pericolo per la salute.
Uretra:canalechetra-sportal’urinadallavescicaalpene.
Il PSA non è un marca-tore specifico della pre-senza di cancro, bensì è un indicatore d’organo.
Maggioriinformazionisonodisponibilisu: Il test del PSA: Informarsi, capire, parlarne(LaBibliotecadelGirasole).
Esplorazione rettale digitale:proceduracheconsenteall’urologodivalutaredirettamentedimensionieconsi-stenzadellaprostataeriscontrarelapresenzadieventualinodulisospetti.Puòesserefastidiosa,manonèdolorosa.
PSA o antigene prosta-tico specifico: proteinasecretadallaprostataepresentenelliquidosemi-naleenelsangue.
PSA o antigene prosta-tico specifico:proteinasecretadallaprostataepresentenelliquidosemi-naleenelsangue.
Il risultato del test deve essere sempre fatto leg-gere ed interpretare dal medico.
L’interpretazione del livello di PSA deve es-sere sempre correlata all’età dell’individuo.
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biopsiasieffettua,disolito,sedaiprimiaccertamentivisiailsospettodiuntumore.Sieseguenormalmentedurantel’ecografiainanestesialocaleattraversounapprocciotrans-rettaleotransperineale.Nelprimocasol’urologointroducedelicatamentel’agoattraversoilrettofinoaraggiungerelaprostata;nelsecondocasol’agovieneinseritonellazonacutaneatraitesticoliel’ano.Èprevistalasomministrazionediantibioticiperprevenireeventualiinfezioni.Labiopsiapuòesserefastidiosaecausareunsanguinamen-toche,nellamaggiorpartedeicasi,èleggeroesimani-festacontraccedisanguenelleurineenellospermaneigiornisuccessivi.Per la conformazione della prostata e per il tipo di tu-more,labiopsiapotrebbedareunesitonegativoancheinpresenzadi cellule tumorali. Se labiopsia ènegativa,madall’esplorazione rettale rimane il sospetto di un tumore,potrebbeesserechiestodiripeterelabiopsiaoppurel’esamedelPSAadistanzadipochimesi.SeilPSArisultaaumentato,sideveripeterelabiopsia.Sequestaconfermailsospetto,puòesserenecessarioeseguireulterioriindaginipervalutareselecelluletumoralisisonodiffuseadaltriorgani.
Scintigrafia ossea: tecnica di diagnostica per immaginimolto sensibile che serveper rilevare la presenzadi cel-luletumoralinelleossa.Sieseguenelrepartodimedicinanucleare.Dopol’iniezionediunradiofarmacoinunavenadel braccio, è necessario attendere fino a tre ore primache si possa procedere all’esame. Il tessuto osseo infil-tratodalle cellule tumorali assorbepiù radiofarmacodeltessuto sano, e di conseguenza appare più marcato. Alterminedell’esame si stampaunaparticolare radiografiadello scheletro. Anche se il livello di radioattività del ra-diofarmacoèmoltobassoe innocuo,è importantenonallontanarsidalrepartoperl’interaduratadell’esame(circatre-quattroore), utilizzandoalla sua conclusione i serviziigieniciinmodochel’urina,leggermenteradioattiva,con-
tatodell’esamedeveesseresempremessainrelazioneconl’etàeconlastoriaclinicadell’individuo:adesempio,unvaloredi4ng/mlpuòessere‘normale’inunuomodi70annimanonloèinunuomodi50anni.Perquestoalcunilaboratoripongonoillimitedinormalitàa2,5ng/ml.AltrifattorichepossonoinfluireleggermentesullivellodiPSAe,quindi,sull’esitodeltestsono:unrecenterapportoses-suale con eiaculazione; un‘esplorazione rettale digitale(v.pag.11);un’ecografiatransrettale;manovreurologiche(inserimentodicatetere,cistoscopia);minimitraumicau-sati dall’uso prolungato della bicicletta o della moto. Intalicasièconsigliabileattenderequalchegiornoprimadieffettuareiltest.UnlivellodiPSAcompresotra4e10ng/mlindicalapre-senzadiunproblemachepotrebbeesserediorigineinfet-tivao infiammatoria (prostatite);benigna (iperplasiapro-staticabenigna)omaligna(tumore).Dopo il trattamento il livellodiPSA tornanei limitidellanorma,etalvoltasiazzera,inuntempovariabileinfunzio-nedellaterapiaricevuta(chirurgia,radioterapia,brachite-rapia, ormonoterapia, chemioterapia). Per tale motivo,l’esecuzione del test è utile per controllare l’evoluzionedellamalattiaepervalutarel’efficaciadeltrattamento.
Ecografia transrettale (TRUS):tecnicadidiagnosticaperim-maginicheutilizzagliultrasuonipervisualizzarelestruttureinternediunaregionecorporea.Siesegueinserendodeli-catamenteattraverso l’anounapiccolasondacheemetteultrasuoni.Leriflessionidegliultrasuonisonoconvertite inimmaginipermezzodiuncomputer.Permettedimisurareledimensionidellaprostataedèdiausilioall’urologocomeguidanell’esecuzionedellabiopsia(quandoindicato).
Biopsia: consistenelprelievodialcunicampionidicelluledallaprostatachesonopoiinviatiallaboratoriodianato-miapatologicaper l’esame istologicoalmicroscopio. La
Soltanto la biopsia consente di porre la diagnosi di cancro della prostata. La visita me-dica con esplorazione rettale e il test del PSA non sono sufficienti.
Esplorazione rettale digitale: esamecheconsenteall’urologodivalutaredirettamentedimensionieconsi-stenzadellaprostataeriscontrarelapresenzadieventualinodulisospetti.Puòesserefastidiosa,manonèdolorosa.
Cistoscopia:esamecheconsentealmedicodistudiaredirettamentelestruttureinternedellavescicapermezzodiunostrumentochesichiamacistoscopio.
Controllare il livello del PSA dopo un trattamen-to è utile per monitorare il decorso della malattia e la risposta al tratta-mento.
Ecografia transrettale (TRUS):tecnicadiagno-sticacheutilizzagliultra-suonipervisualizzarelestruttureinternediunor-gano.Siesegueinserendodelicatamenteattraversol’anounapiccolasondacheemetteultrasuoni.Leriflessionidegliultrasuonisonoconvertiteinim-maginipermezzodiuncomputer.
Radiofarmaco: sostanzamoderatamenteradioat-tiva.
La scintigrafia ossea è in grado di individuare anche altre malattie dello scheletro. Per tale motivo una scintigrafia ossea ‘positiva’ non ne-cessariamente indica la presenza di un tumore.
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dalradiofarmaco,riconoscendocosì isegnaliprovenientidatumorianchemoltopiccoli;contemporaneamentefo-tografa in immagini tridimensionali l’anatomia interna epermettedilocalizzarelasededeltumoreconprecisionemillimetrica.Èconsigliabilenonallontanarsidalrepartopertuttaladu-rata dell’esame, utilizzando alla sua conclusione i serviziigieniciinmodochel’urina,leggermenteradioattiva,con-fluiscainappositiraccoglitori.
Test di recente introduzioneNonostantelafasesperimentalenonsiaancoraconclusa,èopportunoaccennareadueesamilacuivaliditàdevees-sereancoraconfermata,chesono:PCA3:testchesieffettuasulleurineprelevatedopomas-saggio prostatico e che può essere d’aiuto a stabilirel’indicazioneallabiopsiaprostatica.-2proPSA e PHI: testchesieffettuanosul sangueechepossonoessered’aiutoastabilirel’indicazioneallabiopsiaprostatica.AllostatoattualenessunesamepuòsostituireiltestdelPSA.
La scala di GleasonL’aspettodellecelluletumoralialmicroscopioel’aggressivitàdeltumore,ossialarapiditàconcuiquestotendeacresceree a diffondersi ad altri organi, si valutano convenzional-menteattraversoilgrading.Peritumoridellaprostata, ilmetodopiùusatoèlascaladiGleason,chesibasasuunpunteggioda2 a10 (da2 a6: tumoregeneralmente acrescitalentaeconscarsatendenzaadiffondersiadistan-za;7:tumoredigradointermedio;da8a10:tumoremoltoaggressivo).Quindipiùbassoèilpunteggio,piùbassoèilgradodeltumore.
fluiscainappositiraccoglitori.Lascintigrafiaosseaèingradodirilevareanchealtremalat-tiedelloscheletro.Pertalemotivounesito‘positivo’nonnecessariamenteindicalapresenzadiuntumore.Pertantoilmedicopotrebberichiederealtriaccertamentipercon-fermareoescludereilsospetto.
Tomografia computerizzata (TC):tecnicadidiagnosticaperimmaginichepermettedirilevarelapresenzadiuntumoreedimetastasinellamaggiorpartedegliorganidelcorpo.Ècomunementenotacometomografiaassialecomputeriz-zataoTAC,ma l’aggettivo ‘assiale’èoggi inappropriato,giacché le nuove tecniche di scansione volumetrica con-sentonodiottenereimmaginisupiùpianiedaangolaturediverse.Uncomputerelaboraleimmaginicosìottenuteof-frendo il quadrodettagliatodel corpoedeventualmentedel tumore (indicando dimensioni e posizione). Per otte-nereimmaginiancorapiùchiaresipuòusareunmezzo di contrastocontenenteiodio,ches’inietta inunavenadelbraccio. La TC è indolore ma si deve rimanere sdraiati efermiilpiùpossibilepercirca20minuti.
Risonanza magnetica nucleare (RMN): proceduradiagno-sticasimileallaTC,madaquestasidifferenziaperl’utilizzodicampimagneticianzichédiraggiXpercreareunaseriedi immaginidell’organoesaminato.Alparidell’ecografiatransrettale (v. pag. 12) può essere eseguita utilizzandounasondainseritadelicatamenteattraversol’ano.
Tomografia ad emissione di positroni (PET-TC): sofisti-cata tecnicadi diagnosticaper immagini cheprevede lasomministrazioneperendovenadiunradiofarmaco,unasostanza che è assorbita inmaggiorequantità dalle cel-luletumoralirispettoaquellesane.L’esameveroepropriosieseguedopounpaiod’oredall’iniezione.LamacchinaPET-TCtrasformainimmaginileradiazionigammaemesse
Mezzo di contrasto: inradiologia(es.TC),sostanza(generalmenteiodio)utilizzataperlasuaproprietàdimaggioreodiminoretrasparenzaairaggiXrispettoaitessutidelcorpoumano.Intro-dottanell’organismoperviaoraleoendovenosa,consenteunamigliorevisualizzazionedellestrut-tureanatomiche.
Radiofarmaco: sostanzamoderatamenteradioat-tiva.
Grading:sistemadivalutazionebasatosull’aspettodellecelluletumoralialmicroscopioesull’aggressivitàdeltumore.
La scala di Gleason è il metodo più usato per valutare ’aspetto delle cellule tumorali all’interno della prostata e l’aggressività della malattia: più basso è il punteggio, più basso è il grado del tumore.
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Gli stadi del cancro della prostataLastadiazioneèunmodoconvenzionaleperindicarelalo-calizzazioneeledimensionideltumore,quindiperstabilireselamalattiasièdiffusaadaltrestruttureanatomiche,os-siasesonopresentimetastasi.Ilmetodopiùusato,anchenelcasodeitumoridellaprostata,èilsistemaTNM,oveT indica l’estensione del tumore, N l’interessamento deilinfonodieMlapresenzadimetastasi.
Gli stadi del cancro della prostata secondo l’estensione
I tumoridi stadioT1-T2sidefiniscono ‘localizzati’,quellidi stadioT3‘localmente avanzati’,mentrequellichehannoraggiuntoilinfonodi,leossaoaltriorganisidefiniscono‘avanzati’o‘metastatici’.
Le classi di rischioLastoricadefinizioneditumore‘localizzato’o‘localmenteavanzato’èstataormaisostituitadalconcettodi‘rischiodiprogressionedellamalattia’sullabasedi5classi:rischiomolto basso, basso, intermedio, alto e molto alto1. Laclassedi rischiosiassegna tenendocontodellostadioedelgradodellamalattia,comeanchedellivellodiPSA.
Metastasi: celluletu-moraliche,staccatesidaltumoreprimitivo,sidif-fondonoattraversoivasisanguigniolinfaticieraggiungonointalmodoaltriorgani.
Linfonodi:piccoleghian-doledelledimensionidiunfagiolochefanonpartedelsistemalinfatico.Svolgonounafunzionedidifesaperl’organismo.
T1
T2
T3
T4
tumorecircoscrittoallaprostata, troppopiccoloperesserepalpabile all’esplorazione rettale (v. pag. 11) o visibile conl’ecografia,madiagnosticabile incidentalmentedurante re-sezionetransuretrale(TURP,v.pag.21)oconbiopsiaeffet-tuatadopoilriscontrodiunlivellodiPSAelevato;
tumorecircoscrittoallaprostata,mapalpabileall’esplorazionerettale(v.pag.11)ovisibileall’ecografia;
tumorediffusooltrelaprostatachehainvasolacapsula(T3a)olevescicoleseminali(T3b);
tumorediffusooltrelaprostatachehainvasoitessutiadia-centi.
1.LineeGuidadelNationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN;www.nccn.org),unarete cui aderiscono ventuno tra i maggiori centri di ricerca e cura dei tumori a livellomondiale.
Esempio:unpazientecontumoredistadioT2a,PSA=7ng/mLepunteggiodiGleason=3+3rientranellaclassedirischiobassoequindihaunaprognosifavorevole.
Le strategie terapeutiche in funzione delle classi di rischioUnavoltaindividuatalaclassedirischioacuiappartieneilpaziente,lospecialistavalutalediverseopzioniterapeutichee osservazionali che hanno obiettivi differenti a secondadellecaratteristichedellamalattia.L’intentopuòessere:
•curativosemiraallaguarigione;
•di cronicizzazione se mira a tenere sotto controllo lamalattianeltempo;
•palliativosemiraaridurreoeliminareisintomicausatidallaprogressionedellamalattia.
Latabelladipag.19riassumelestrategieterapeuticheperclassedirischio.
Rischiomoltobasso
Rischiobasso
RischiointermedioRischioaltoRischiomoltoaltoPresenzadimetastasi
Punteggio Gleason
≤3+3finoaunmassimodi3campionibiopticipositivi;laquantitàditumorediognicampionenonpuòesseremaggioredel50%
≤3+3
≤3+4
≤4+3
qualsiasi
qualsiasi
PSA (ng/mL)
<10ilrapportotraPSAevolumedellaprostata,altresìdefinitocomedensitàdelPSAdeveessereinferiorea0,15ng/ml/g
<10
10-20
>20
qualsiasi
qualsiasi
Stadio
T1c
T1-2a
T2b-2c
T3a
T3b-4
N+e/oM+
e
e
e/o
e/o
e
e
e/o
e/o
Le classi di rischio per i tumori della prostata
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Atteggiamenti osservazionaliPeratteggiamentoosservazionales‘intendelapossibilitàdiattuareunprecisoprogrammadicontrolliedesamisenzaeffettuareuntrattamento.Periltumoredellaprostatagliatteggiamentiosservazionalisono:
•sorveglianza attiva: è un approccio recente che puòessere proposto ai pazienti con malattia scarsamenteaggressivaepotenzialmenteindolente,inbuonecondi-zionidisalute,conun’aspettativadivitasuperiorea10anniechesarebberocandidatiauntrattamentoattivo.Inquesticasi,sieffettuanocontrolliclinici,dilaborato-rio(testdelPSA)estrumentali (ecografiatransrettaleebiopsia,v.pag.12)aintervalliperiodicieravvicinati,conl’obiettivodiposporreitrattamentieirelativieffetticol-laterali.Sequalcheparametrorisultacambiatorispettoaicontrolliprecedentioseilpazientedesiderainterrompe-relasorveglianzaattiva,ilmedicopuòproporreuntrat-tamentocurativo(chirurgia,radioterapiaafasciesterni,brachiterapia).InItalialasorveglianzaattivaèconsidera-taancoraun’areadistudioedè,pertanto, importanteaffidarsiacentri che seguonounprecisoprotocollodiselezionedeipazientiedimonitoraggio;
•vigile attesa: è un approccio proposto solitamente aipazientiaffettianchedaaltremalattieimportantioconun’aspettativadivita inferiorea10anni, indipendente-mentedallecaratteristichedeltumore.Ilprotocollopre-vedecontrollia intervalliper lopiùsemestralimediantetest del PSA e visita urologica con esplorazione rettale(v.pag.11),mentrelaripetizionedellabiopsianonèin-dicata.Siavviauna terapiaantitumorale (generalmenteditipoormonale)solosecompaionosintomiedisturbi.
È molto importante comprendere bene i pro e i controper contribuire alla scelta della strategia terapeutica-osservazionale più indicata, che deve tenere conto non
Indolente: tumoredellaprostatachepresentacaratteristicheperlequalilaprobabilitàdievolvereaformaaggressivapuòesseremoltobassa.
Le strategie terapeutiche in funzione delle classi di rischio
Rischio molto basso
Rischio basso
Rischiointermedio
Rischio alto
Rischiomolto alto
Presenza dimetastasi
Atteggiamento osservazionale
Sorveglianzaattiva
Controlliurologici*Sorveglianzaattiva*Vigileattesa*
Vigileattesa*
NO(vigileattesa*)
NO(vigileattesa*)
NO
Intento curativo
-Chirurgia(prostatectomia radicale)-Radioterapiaafasciesterni-Brachiterapia
-Chirurgia(prostatectomia radicale)-Radioterapiaafasciesterni-Brachiterapia
-Chirurgia(prostatectomia radicale)-Radioterapiaafasciesterni-Radioterapiaafasciesterni
piùormonoterapia-Brachiterapia*più radioterapiaafasciesterni
-Radioterapiaafasciesternipiùormonoterapia
-Radioterapiaafasciesternipiùbrachiterapia
piùormonoterapia*-Chirurgia*(prostatectomia
radicale)
-Radioterapiaafasciesternipiùormonoterapia
NO
Intento di cronicizzazione/ palliativo
NO
Ormonoterapia*
Ormonoterapia
OrmonoterapiaChemioterapia
* solo in casi selezionati
solo delle caratteristiche della malattia e dello stato disalute del paziente, ma anche del peso soggettivo cheogni paziente attribuisce ai potenziali effetti collaterali(adesempiol’importanzaelaqualitàdellavitasessuale).Nelcasoincuinonfosteconvintidellerisposteodellepro-posteterapeutichecheavetericevuto,èunvostrodirittochiedereunsecondoparereconsultandounaltrospecialista.
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La chirurgiaL’urologodiscuteràconvoiquellocheritienesia il tipoditrattamento chirurgico più appropriato in funzione dellecaratteristiche,delledimensioniedell’eventualeestensionedel tumore.Primadidare il consensoall’intervento, chie-detechevi illustridettagliatamentel’operazione,vi indichileprobabilitàdiriuscitaeglieventualieffetticollaterali.Nes-suna operazione o procedura può essere eseguita senzail vostroconsenso,maè importantechesiate sufficiente-menteinformatipereffettuareunasceltaconsapevole.Duesonoitipiditrattamentochirurgicoperilcancrodellaprostata:laprostatectomia radicaleel’orchiectomia.Vièpoiunterzotipodiintervento,laresezione transure-trale della prostata(TURP),chesiutilizzasoloquandoilvo-lumedeltumoreètaledacomprimerel’uretra,ostacolandoilflussodell’urina.LaTURP, infatti,hailsoloscopodi libe-rareilpassaggioeripristinareildeflussodell’urina,manonconsentedieliminaretuttelecelluletumorali.Siesegueperviaendoscopicainserendonell’uretraattraversoilpeneunostrumentoconcuisiprocedeall’asportazionedeltumore.
Prostatectomia radicaleConsistenell’asportazionetotaledellaprostata,dellevesci-cole seminali e,generalmente,dei linfonodipresenti nelbacinoalloscopodieliminare tutto il tumore.Sieseguecondiversetecniche:• a cielo aperto: ilchirurgopraticaun’incisionenell’addome
oppure nell’area compresa tra scroto e ano (tecnica acielo aperto). È un intervento complesso, che richiedebuonecapacitàdi recupero,eperquesto si eseguedisolitoneipazientidietàinferiorea70anni;
•per via laparoscopica:ilchirurgopraticaalcunepiccoleincisioni nella parte inferiore dell’addome e attraver-so queste introduce una videocamera e gli strumenti
Prostatectomia radicale:interventochirurgicodiasportazionetotaledellaprostata.
Orchiectomia:interventochirurgicodiasportazionedeitesticoli.
Testicolo: ghiandolaresponsabiledellapro-duzionedeglisperma-tozoiedeltestosterone,l’ormonesessualemaschile.
Resezione transuretrale della prostata (TURP): interventochirurgicoaventeloscopodiripri-stinareildeflussodell’urinaostruitodaltumore.
Uretra:canalechetra-sportal’urinadallavescicaalpene.
Nessuna operazione o procedura può essere eseguita senza il vostro consenso.
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Dopo l’interventoDopo la prostatectomia radicale sarete sottoposti ad in-fusioni endovenose di liquidi e antibiotici. Per favorire laguarigione della ferita interna, è applicato un cateterevescicalechefadefluirel’urinainunappositosacchetto.Seilchirurgohaasportatoanchei linfonodièprobabilechesiaapplicatoancheundrenaggioaddominale.L’eventopiùprobabilechesiverificadopol’interventoèlacomporsadiundoloremoderatoalla ferita,chesialleviacon lasom-ministrazionedifarmaciantidolorifici.Ladimissionedall’ospedaleavvienenelgirodi sette-diecigiornidopol’intervento,salvocomplicazioni.Seilcatetereoildrenaggiosonoancorainsedevisarannoimpartiteleistruzioniper lamanutenzionee lemedicazionidaeffet-tuareacasa.
Possibili effetti collateraliI possibili effetti collaterali della prostatectomia radicalesono ladisfunzione erettile, l’assenzadieiaculazioneel’incontinenza urinaria.Ladisfunzioneerettileèuneffettocollateraleabbastanzafrequentecausatodalridottoafflussodisanguealpeneaseguitodellacompromissionediarteriee/onervi.Ilrischioche,durantel’intervento,inervicheavvolgonolaprostataechecontrollanol’erezionesianodanneggiatièelevato:ancheundannolieve,spessoinevitabile,puòcompromet-tere la funzioneerettile, soprattuttoneipazienti anziani.Talerischio,pursignificativo,variainfunzionedelsingolocasoe,naturalmente,dell’età,divenendomaggioredopoi70anni.L’assenza di eiaculazione è una conseguenza inevitabiledell’interventodovutaall’asportazionedellevescicolese-minalichecontengonoilliquidoseminale.Pertalemotivo,sedesiderateaverefiglidopol’intervento,poteteprenderein considerazione la possibilità di depositare lo sperma
Disfunzione erettile:incapacitàaraggiun-geree/omantenereun’erezionesufficienteperunrapportosessuale.
Eiaculazione: emissioneattraversol’uretra(v.sotto)diliquidoseminaledeterminatadallacon-trazionedeimuscoliallabasedelpeneinseguitoalraggiungimentodell’orgasmo.
Uretra:canalechetra-sportal’urinadallavescicaalpene.
Incontinenza urinaria: difficoltàacontrollarelosvuotamentodellavescicaconperditainvolontariadiurina.
chirurgici necessari per asportare la prostata. Rispettoall’interventoacieloaperto,durapiùalungo,maitempidiricoveroedirecuperosonopiùbrevi.Glieffetticol-laterali sonosostanzialmentegli stessidellachirurgiaacieloaperto.Èpraticatasoloinalcunicentri;
•chirurgia robotica:comeperlatecnicalaparoscopica,ilchirurgopraticapiccoleincisioninell’addomeattraversolequaliintroduceunavideocameraeglistrumentichirur-gici,manoneseguel’interventodirettamentebensìat-traverso l’impiegodiunospeciale robot. I tempidi re-cupero sono relativamente brevi. È un intervento chenecessitadigrandeesperienzadapartedelchirurgo.
Durantel’interventodiprostatectomiaradicaleilchirurgosolitamenteasportailinfonodiattornoallaprostataenelbacinoperverificaresevisonopresenticelluletumorali.Un intervento di questa portata può comportare conse-guenzenegativeperilpazientesottoformadidanniallafunzione erettile e di incontinenza urinaria (v. pag. 23).Oggi,perridurresoprattuttoiproblemididisfunzioneeret-tile,quandolecaratteristichedeltumorelopermettano,ilchirurgopuòproporrelaprostatectomia radicale nerve-sparing, che ha l’obiettivo di risparmiare i fasci nervosichedecorrono inprossimitàdellaprostata,preservando,quindi, i nervi che controllano l’erezione e aumentandoleprobabilitàdiunbuonrecuperodellafunzioneerettiledopol’intervento.Iltessutoasportatovienesempreesaminatodall’anatomo-patologochestabiliscediversiparametri:ilgrading(ovverol’aggressivitàdellaneoplasia),l’estensionedeltumore,seilinfonodisonostaticoinvoltidaltumore,sel’interventoèstatoradicale,ecc.Sullabasedelrefertodell’anatomo-pa-tologoèpossibilevalutarelanecessitàdiulterioriterapie(radioterapiae/oormonoterapia),utiliaottimizzareilrisul-tato della chirurgia e ridurre al minimo il rischio che lamalattiasiripresenti.
Prostatectomia radi-cale nerve-sparing: interventochirurgicodiasportazionedellapro-statarisparmiandoinerviadiacenti,inparticolarequellichecontrollanol’erezione.
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•intento curativo:sieseguealloscopodieliminareradi-calmentetuttelecelluletumoralipresentinellaprostatae/oneilinfonodipelvici;
• intento adiuvante post-operatorio:sieseguepochimesidopo l’interventochirurgicopereliminareeventuali cel-luletumoraliresidueeridurreilrischiodirecidivalocale;
•intento post-operatorio di salvataggio:sieseguedopol’interventochirurgicosoloincasodirisalitadelPSAe/oincasodirecidiva;
•intento palliativo:siesegueneipazientiincuilamalat-tiasièdiffusaadaltriorgani,peresempioalleossa.Inquestocasoservealenireildoloreeancheaconsolidarel’osso,riducendoilrischiodifrattura.Sipuòeffettuareun trattamento palliativo anche sulla prostata quandolamalattiaèlocalmenteestesaepuòcondizionareunasintomatologia localedacompressione/infiltrazionede-gliorganivicini(vescica,retto).
Due sono lemodalitàdi trattamentoper i tumori dellaprostata:
•la radioterapia a fasci esterni, che consiste nell’irra-diazioneconraggiXprodottidaunamacchinadettaacceleratore lineare;
•labrachiterapia(v.pag.28),cheprevedel’inserimentodi sorgenti radioattive direttamente all’interno dellaprostata.
Radioterapia a fasci esterniRappresenta una delle opzioni terapeutiche curative peril trattamentodeitumoriprostaticiarischiobasso, inter-medioealto.(v.pag.16).Ilcicloditrattamentoprevedecinquesedutesettimanali(dallunedìalvenerdìeunapau-sanelweek-end)epuòprotrarsipersette-ottosettimane.Lapianificazionedeltrattamentoèunafaseestremamenteimportante, che può richiedere anche due-tre appunta-
La radioterapia uti-lizza radiazioni ad alta energia per distrug-gere le cellule tumorali, salvaguardando quanto più possibile i tessuti e gli organi circostanti.
Recidiva: ripresadellamalattiadopounafasedirispostacompletaoparzialealleterapie.
Brachiterapia:irradia-zionedellaprostatadalsuointernoattraversoilposizionamentodisor-gentiradioattive.
pressounacosiddetta‘bancadelseme’.I problemi di incontinenza urinaria (v. pag. 37) dopol’interventosonomenofrequentiesimanifestanoperlopiùconlaperditadiurinaall’aumentodellapressionead-dominale,adesempioinconseguenzadiunosforzo(sol-levandopesi,tossendo,starnutendo,ecc).Nellamaggiorparte dei pazienti l’incontinenza compare dopo la rimo-zionedelcatetere,mamiglioragradualmenteentro6-12mesi. Dopo questo periodo solo una minima parte deipazientidevefarericorsoagliassorbentioall’applicazionediuncatetere.
Assistenza a casa dopo l’interventoPrimadifareritornoacasavisarannofornitiicontattidelpersonale medico e paramedico cui rivolgervi in caso dibisognoevisaràfissatounappuntamentoperlavisitadicontrollo.Alcunicentrioffronounserviziodisupportopsi-cologicoindividualeefamiliareperimalatidicancro.Tut-taviailsostegnopsicologicopuòessererichiestodaognipazienteaprescinderedall’ospedalediriferimento.Anchegliassistentisocialipossonoesserevalidi referentiper ibisognidisostegnoeassistenza,nonsolodicarat-terepratico,unavoltadimessidall’ospedale.Sedesidera-teparlareconunopsicologooconunassistentesociale,chiedetealmedicooall’infermiereinformazionisucomeprendereappuntamento.
La radioterapiaLa radioterapiautilizza radiazioni ionizzanti adaltaener-giaperdistruggerelecelluletumorali,cercandoaltempostessodisalvaguardareitessutiegliorganisanicircostanti.Puòaverediversefinalità:
Incontinenza urinaria: difficoltàacontrollarelosvuotamentodellavescicaconperditainvolontariadiurina.
Per saperne di più sulle banche del seme rivolgersi all’helpline di AIMaC dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 19.00 (numero verde 840 503579, e-mail info@aimac.it.).
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Possibili effetti collateraliLereazioniaitrattamentie,quindi,lafrequenzael’intensitàdeglieffetti collaterali varianodapersonaapersona.Glieffetticollateralidellaradioterapiadellaprostatapossonoessereacutiotardivi.Glieffetti collaterali acutisimanifestanoduranteilcicloditrattamentoepossonocomprendere:
•disturbi della minzione:aumentodellafrequenzadelleminzioni,doloree/obruciore,difficoltàarinviarelamin-zione, riduzionedelgettourinario,presenzadisanguenelleurine;
•sintomi intestinali:dolore,brucioree sensazionedipesoanale;perditadisanguee/omucodalrettosoprattuttodopoladefecazione;stimoloadevacuaresenzariuscireademetterefeci;incasodiirradiazionedeilinfonodipelvicilieveomode-ratadiarrea,meteorismoelieviesaltuaridoloriaddominali;
•fatigue:sensodidebolezzagenerale.
La maggior parte degli effetti collaterali acuti scomparegradualmentenelgirodiunmesedallaconclusionedellaterapia.
Glieffetti collaterali tardivi possonocomparireadistanzadimesioannidallaconclusionedeltrattamentoepossonoincludere:
•disfunzione erettile:incapacitàdiraggiungeree/oman-tenere una valida erezione e, quindi, di avere rapportisessualisoddisfacenti;
•diminuzione o scomparsa del liquido seminale;
• disturbi della minzione:comepereffetticollateraliacuti;saltuariapresenzadisanguenelleurine;
•sintomi intestinali: saltuaria presenza di sangue nellefeci,comparsadimeteorismoeperditadimucodalretto(raro)oppuresvuotamentodell’intestinoanchepiùvoltealgiorno(raro).
Maggioriinformazionisonodisponibilisu:La nutrizione nel malato oncologico(LaCollanadelGirasole)eNeoplasia e perdita di peso – Che cosa fare?(LaBibliotecadelGirasole).
Maggioriinformazionisonodisponibilisu:La fatigue(LaCollanadelGirasole).
Maggioriinformazionisonodisponibilisu:Ses-sualità e cancro(LaCollanadelGirasole).
Minzione:emissionediurinaall’esterno.
La radioterapia non rende radioattivi e si può stare a contatto con gli altri, anche con i bambini o con le donne in gravidanza.
menti. Dopo la prima visita il radioterapista oncologo(diseguitosinteticamenteilradioterapista)vifissaunap-puntamentoperlacosiddettaTC di centraggio,cheserveperdefinireconlamassimaprecisionelazonadairradiare(dettatargetobersaglio),proteggendodalleradiazionigliorgani sani vicini. La zona da irradiare è, quindi, delimi-tatasullacuteeseguendo,conunagosottileeinchiostrodi china, dei tatuaggi puntiformi permanenti. I tatuaggiservonoper renderefacilmente individuabile l’areada ir-radiareeassicurarelaprecisionedeltrattamentopertuttalasuadurata.Conclusalafasedisimulazione,vieneelabo-ratoilpianodicurapersonalizzatoperciascunpaziente,lacuifinalitàèdisomministrareladosecurativasultumorecon ilmassimorisparmiopossibiledegliorgania rischio.Ognisedutaditerapiadurapochiminuti,duranteiqualidovete rimanere immobili sul lettino.Pur rimanendosolinellasala,potetecomunicareconiltecnicocheviosservamedianteunmonitordallastanzaafianco.Datiglistrettirapportianatomicitralaprostata,ilrettoelavescica,organimoltosensibilialleradiazioni,siricorreallacosiddettaradioterapiaconformazionale3Doallaradiote-rapiaadintensitàmodulata(IMRT),nellaqualeun’appositamacchinamodellailfasciodiradiazioniinmododaconfor-marloperfettamenteallaprostata,riducendointalmodoildannoacaricodellavescicaedel retto,econseguen-tementeglieffetticollaterali.Degnadi notaè anche la radioterapiaguidatadalle im-magini (IGRT), una tecnica sofisticata in cui le radiazionisonoerogatesottolaguidadiimmaginichepermettonodiidentificareconlamassimaprecisionelaprostataprimadiogniseduta.Spessosiusanocomeriferimentodeisemi-nid’oroprecedentementeposizionatinellaghiandolachesi evidenziano alla radiografia digitale o alla tomografiacomputerizzata.
Radioterapista onco-logo: medicospecialistacheponel’indicazioneallaradioterapiaecheinsiemealfisicosanitariorelizzailpianodcurapersonaliz-zato.
TC di centraggio: fasemoltoimportantedellaradioterapiaincuiside-limitaconprecisionelazonadairradiare,proteg-gendodalleradiazionigliorganisanivicini.
Maggioriinformazionisonodisponibilisu: La radioterapia(LaCollanadelGirasole),DVDprodottodaAIMaCincollaborazioneconAIRO,AssociazioneItalianadiRadioterapiaOncologica.
www.aimac.it28 29 collana del girasole
Nellabrachiterapia con impianto temporaneol’impiantodelle sorgenti radioattiveèprecedutodall’inserimentodiappositivettori incuisarannointrodotti i ‘semi’.Questaprocedurarichiedecircaun’oraesiesegueunaopiùvoltea secondadelpiano terapeutico.Alla suaconclusione siprocedeall’irradiazioneveraepropriadellaprostata,chesiripetegeneralmenteduevoltealgiorno(mattinaesera)perduegiorniconsecutivi.Unavoltaconclusoiltrattamentoèpossibiletornareacasa,senzalapreoccupazionediessereradioattivienonsarànecessariaalcunaprecauzione.
Vettori: vieusateperposizionarelesorgentiradioattive.
Lesorgentiradioattivedopoilposizionamentoall’internodellaprostata
Possibili effetti collateraliLabrachiterapiapuòcausare, in lineagenerale,gli stessieffetticollateralidellaradioterapiaafasciesterni (v.pag.25). Dopo l’inserimento delle sorgenti radioattive è ab-bastanzacomuneavvertireunalievesensazionedidoloreeriscontraretraccedisanguenelleurine.Ciò ingenera-le è normale, ma se la quantità di sangue dovesse au-mentareoppurefosseropresenticoagulioppureildolorefosse significativo, occorre informare immediatamente ilradioterapista.Èbuonanorma, inognicaso,beremolto
Gli effetti collaterali tardivi tendono a diventare perma-nenti.Ilrischiodiincontinenza urinariaèmoltobasso,siasubitodopoiltrattamentosiaadistanzaditempo.Senotateunoqualunquediquestisegni,informateilra-dioterapista,chepotràprescriverealcunifarmaciingradodialleviareidisturbi.Unaprecisazioneimportante:laradioterapiaafasciesterninonrenderadioattiviepotretequindistareacontattoconglialtri,ancheconibambinioconledonneingravidanza.
BrachiterapiaLabrachiterapiaèunaformadiradioterapiacheprevedeilposizionamentodipiccolesorgentiradioattive(impropria-mentedette‘semi’)direttamenteall’internodellaprostatainanestesiaepiduraleogeneraleesottoguidaecograficatransrettale.Laprocedurarichiedecircaunpaiod’ore.È indicata per il trattamento dei tumori della prostata abasso rischiodiprogressione,mentreperquellia rischiointermedioealtosiassociadisolitoallaradioterapiaafasciesterni ealla terapiaormonale. Primadel trattamento sieseguonoun’ecografiadellaprostataconsondatransret-taleeun’uroflussometria.Labrachiterapiapuòessereattuataconimpiantoperma-nenteotemporaneo.Nellabrachiterapia con impianto permanente,lesorgentiradioattivesonoposizionateall’internodellaprostatadoverilascianogradualmentelaradioattivitàfinoachequestasiesauririscenell’arcodialcunimesi.I‘semi’rimangono,quindi,inattiviall’internodellaprostatapertuttalavita.Laproceduradiimpiantodei‘semi’richiedeilricoveroo-spedaliero.Nel periodo immediatamente successivo all’impianto, èbenenonessereastrettocontattoconibambinieledonneingravidanza. Inoltre,poichéesiste lapossibilità,benchérara,cheun‘seme’migridallaprostatanellosperma,du-ranteirapportisessualièconsigliatol’usodelpreservativo.
Incontinenza urinaria: difficoltàacontrollarelosvuotamentodellavescicaconperditainvolontariadiurina.
Brachiterapia: irradia-zionedellaprostatadalsuointernoattraversoilposizionamentodisor-gentiradioattive.
Uroflussometria: in-daginenoninvasivachepermettedistudiareevalutareilflussourinariodurantelaminzione.
La brachiterapia può essere effettuata con impianto permanente o temporaneo delle sorgenti radioattive.
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L’ormonoterapiapuòessereutilizzata:
•percontrollarelamalattiainstadioavanzatoometasta-ticoedopochirurgia, radioterapiaobrachiterapiase illivellodiPSAcontinuaadaumentare;
•perprevenirelaripresadellamalattiaseilinfonodirisul-tanoinvasidallecelluletumoralioincombinazioneconlaradioterapiaafasciesternineitumoriarischiointer-medioealto;
•perridurreilvolumedellaprostataefavorire,quindi,labrachiterapia.
I farmaci utilizzati si distinguono in funzionedelmecca-nismod’azioneesono:
•analoghi del GnRH: bloccano la produzione degli or-monimaschilidapartedeitesticoli,esisomministranoper iniezione intramuscolareo sottodermicamensile otrimestrale. I più usati sono goserelin (Zoladex®), leu-prorelin (Enantone®, Eligard®),buserelin (Suprefact®)etriptorelin (Decapeptyl®).Di recente introduzioneegiàconbuonirisultatièilDegarelix,unfarmacocapacediindurreunapotente inibizionedellaproduzionedelte-stosteroneche si somministra sotto formadi iniezioneperviasottocutaneaacadenzamensile;
•antiandrogeni:sileganoalleproteinepresentisullasu-perficiedellecelluletumorali,impedendointalmodoaltestosteronedientrare;sisomministranospessosottoformadicompressedaassumeregiornalmente,soventein associazione con gli analoghi del GnRH. I più usatisono: bicalutamide (Casodex®) e flutamide (Drogenil®, Eulexin®). Vi è poi il chetoconazolo, in grado di inter-ferire con la sintesi del testosterone prodotto a livellodelleghiandole surrenaliche. Èdisponibile sotto formadi preparazione galenica, ossia preparata direttamentedalfarmacisita,daassumerecontinuativamente(almeno200mgogni8ore).
Analoghi del GnRH: farmaciingradodibloc-carelaproduzionedegliormonimaschili.
Antiandrogeni:farmacichesileganoairecettori,ossiaalleproteinepresentisullasuperficiedellecel-luletumorali,impedendointalmodoaltestoste-ronedientrare.
Ormonoterapia: sommin-istrazionedisostanzecheagisconosullaproduzioneosull’azionedegliormoniprodottidall’organismo.
MaggioriinformazionisuisingolipreparatisonodisponibilisuiProfili Far-macologici.
peraumentareladiuresieprevenirecosìlaformazionedicoaguli.Mentreglieffetticollateraliacaricodell’intestinosonomoltomenofrequenti rispettoaquelli indottidallaradioterapia a fasci esterni, il rischio di problemi urinari(difficoltà ad urinare spontaneamente, minzione doloro-sa,piùfrequentee/opiùscarsa)puòesserepiùelevatoepertalemotivoènecessario l’inserimentodiuncateteredopoilposizionamentodei‘semi’.Questieffetticollateralimiglioranonell’arcodisei-dodicimesi.Ridurreilconsumodicaffèeberemoltaacquaaiutaalimitarel’irritazione.
L’ormonoterapiaGli ormoni sono sostanze prodotte dall’organismo, checontrollanolacrescitael’attivitàdellecellule.Iltestosterone,l’ormonesessualemaschileprodottoprin-cipalmentedaitesticoli, influiscesullacrescitadelcancrodella prostata. Abbassando il livello di testosterone incircolo,èpossibile rallentare,e in talunicasibloccare, lacrescitadellecelluletumorali,ridurreledimensionideltu-moreecontrollareisintomi.Il livellodi testosteronepuòessere ridottochirurgicamentemediantel’interventodiorchiectomia(v.pag.21),oppurefar-macologicamenteconlasomministrazione,perviaoralee/oiniettiva,difarmacisimiliagliormoniprodottidall’organismo,checontrollanolacrescitael’attivitàdellecellule.L’orchiectomia consiste nell’asportazione di entrambi itesticolialloscopodieliminarelaproduzionedell’ormonetestosteroneerallentarelacrescitadeltumore.L’interventosi può eseguire ambulatorialmente in anestesia locale oinanestesiageneraleduranteunabrevedegenza.Itesti-colipossonoesseresostituiticonprotesiinseritenelsaccoscrotale.Grazieall’impiegoditerapieormonaliefficaci lasoluzionechirurgicasiusaormairaramentepercolorochesviluppanoun’intolleranzaaifarmaciormonali.
Diuresi:quantitàdiurinaeliminata.
Ormoni: sostanzeprodottedalleghiandoledell’organismoeim-messenellacircolazionesanguigna;ogniormoneèprepostoalcontrollodellafunzionedialcunecelluleoorganispecifici.
Testosterone: ormonesessualemaschilepro-dottodaitesticoli.
Orchiectomia:interventochirurgicodiasportazionedeitesticoli.
Testicolo: ghiandolare-sponsabiledellaproduzio-nedeglispermatozoiedeltestosterone,l’ormonesessualemaschile.
www.aimac.it32 33 collana del girasole
glieffetticollateralidellaterapiaalcunispecialistiadottanounamodalitàdisomministrazioneintermittente,valeadirechesomministranoiltrattamentoperuncertoperiodo,losospendonoalriscontrodiunabbassamentosignificativodelPSAeloriprendonoquandoquestoaumentadinuovo.Tuttavia,l’efficaciadiquestamodalitàditrattamentodeveessereancoravalutataattraversostudiclinici.Inalcunicasiselezionatièpossibileconsiderarel’utilizzodellasolatera-piacongliantiandrogeni(v.pag.31)nell’intentodi limi-tarealcunieffetticollaterali.
La chemioterapiaConsiste nell’impiego di particolari farmaci capaci di di-struggereoteneresottocontrollolecelluletumoralieperquestomotivodettiantineoplastici.Lachemioterapiavienesomministrataperridurreledimensionideltumore,man-tenerelasituazionesottocontrollo,alleviareisintomieidolori causati dalle metastasi alle ossa e preservare unadiscretaqualitàdivita.Traifarmacipiùusati:taxotere(Do-cetaxel®), steroidi (prednisoneoprednisolone),mitoxan-trone (Novantrone®, Onkotrone®) e estramustina (Estra-cyt®)evinorelbina(Navelbine®).Iltaxotereèattualmenteilfarmacodiriferimentoperiltumoredellaprostatainstadioavanzatoechenonrispondepiùall’ormonoterapia.Essosisomministraperviaendovenosaconciclidaeffettuareognitresettimanepressounastrutturaospedaliera.
Possibili effetti collateraliI farmaci chemioterapici possono modificare tempora-neamentealcunivaloridegliesamidelsanguechevannoquindi controllati con una certa frequenza e comunquesempreprimadiiniziareilcicloditrattamento.Senecessa-rio,visarannosomministratiantibioticiperprevenirepos-
Maggioriinformazionisonodisponibilisu: La chemioterapia(LaCol-lanadelGirasole);DVDprodottodaAIMaCincollaborazioneconAIOM,AssociazioneItalianadiOncologiaMedica.
MaggioriinformazIonisulsingoloprodottoantitumorale(comesisomministra,qualisonoglieffetticollateralipiùemenofrequenti)esuiregi-midicombinazionesonodisponibilisuiProfili Far-macologici(scaricabilidawww.aimac.it,oppurerichiedibiliallasegreteriadiAIMaC-numeroverde840503579).
L’abiraterone è un nuovo antiandrogeno in grado dibloccare la produzionedel testosteronedapartedelleghiandole surrenaliche. In Italia è stata avviata la pro-cedura di registrazione del farmaco per consentirnel’immissioneincommercio.
L’ormonoterapiapuòesseresomministrataprima,duranteodopolachirurgia,radioterapiaobrachiterapia(rispetti-vamenteneoadiuvante,concomitanteeadiuvante).Pervalutarelarispostaall’ormonoterapiaènecessariosot-toporsiavisitedicontrolloeripetereiltestdelPSAogni3-4mesi.Incasosimalattiaavanzataometastaticapotrebbeesserenecessariosottoporsiaesamiradiologici(scintigrafiaossea,PET,RMN,radiografiemiratedegliorganiinteressatidallemetastasi).L’ormonoterapiautilizzatainmodocon-tinuativoperlunghiperiodipuòdiminuireinalcunicasiilsuoeffettoterapeuticodicontrollodellamalattia.Ilprimosegnaleèl’aumentocostantedelPSAincrescitacostante.Al fallimento dell’ormonoterapia si può tentare un altrotrattamentoormonaleochemioterapico.
Possibili effetti collateraliGlieffetticollateralidell’ormonoterapiasirisolvonoinge-nereallaconclusionedeltrattamento.Piùfrequentementesipresentano: vampatedi calore, sudorazioneeccessiva,stanchezza,riduzionedellemassemuscolari,aumentodipeso,disturbidel tonodell’umore,anemia,osteoporosi,perditadellalibidoedisfunzione erettile,maggioresensodistanchezza,siafisicachementale.Alcunipreparatior-monali(flutamideebicalutamide)tendonoaingrossarelemammelle,creandounsensoditensione,avoltedolorosa.Questodisturbosipuòcontrollaresomministrando,primadiiniziarelal’ormonoterapia,unaradioterapiaabassedosisultessutomammariooppurefarmacispecifici.Glieffetticollateralipossonocomprometterelaqualitàdivitadeipazienti inmodosignificativo,soprattuttosene-cessitanodiun trattamentoa lungo termine.Per ridurre
Prima di iniziare l’ormonoterapia è fon-damentale conoscere i benefici, ma anche i possibili effetti indeside-rati che può causare.
Anemia:riduzionedeilivellidiemoglobinanelsangue.
Emoglobina: proteinachetrasportaossigenoallecelluleesitrovaall’internodeiglobulirossi.
Libido:desideriosessuale.
Disfunzione erettile:incapacitàaraggiungeree/omantenereun’erezionesufficienteperunrapportosessuale.
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sere sottoposti a qualunque trattamento siate corretta-menteinformatipervalutareconattenzioneglieventualirischielepossibilisoluzioni,cosìdaeffettuareunasceltaconsapevole,tenendo,tuttavia,semprebenpresentechenonèpossibileprevedereconcertezzaqualieffetticolla-teralisimanifesterannonelsingolocaso.
Funzione sessualeInmomentidiparticolarestressemotivoe/ofisico,comeaccadedifrontealladiagnosiditumoreoduranteitrat-tamentioncologici,èpossibilechesiperdainteresseperilsessoecheildesideriosessuale(libido)diminuisca.Questacondizione, però, è reversibile e potrà risolversi non ap-penavisentiretemeglio.Inalcunicasiladisfunzioneeret-tile,nonessendodovutasoloafattorimeccanicilegatialtrattamento,maanchealleesperienzepersonali,puònonesseredefinitivaedunquepuòmigliorarecoltempo(even-tualmente ricorrendo ad aiuti farmacologici). Purtroppomoltiuomini,indipendentementedall’età,hannodifficoltàaparlareconilpropriomedicodiquestionipersonalicomelasessualità;alcuninonriesconoafarlonemmenoconilpartnerperpauradiessererespintiononcapiti.Ilprimopassoèquindivincerequestaresistenzaparlandoconilmedico,conilpartneroconunamico,manifestandoleproprieansieepaure.Ilsecondopassopotràconsisterenelricorsoauna‘riabilitazione/terapiadellafunzioneses-suale’basatasullasomministrazionedifarmacispecificiesulsupportopsico-sessuologicoindividualeodicoppia.L’urologo-andrologo potrà prescrivere farmaci per la di-sfunzione erettile da assumere in compresse prima delrapportosessuale,attenendosiscrupolosamenteaitempie alledosi indicate. Traquesti i piùdiffusi sono sildena-fil (Viagra®), tadalafil (Cialis®) e vardenafil (Levitra®, Vi-vanza®).Questemolecoleaumentanol’afflussodisangueall’internodelpenee,perciò,consentonodiraggiungerel’erezione.
Prima di iniziare qua-lunque trattamento è importante acquisire tutte le informazioni necessarie per effettu-are una scelta consape-vole.
Libido:desideriosessuale.
Maggioriinformazionisonodisponibilisu:Ses-sualità e cancro(LaCollanadelGirasole).
sibiliinfezioni;incasodianemiavisarannoprescritteemotrasfusioniounfarmaco,l’eritropoietina.Ipiùcomunieffetticollateraliincludonostanchezza,cadu-tadeicapelli,sensodinauseaevomito.Questiultimisonocontrollabilioggiconfarmaciefficacidettiantiemetici.Ingenere,glieffetticollateraliindottidallachemioterapiasirisolvonoallaconclusionedellaterapia.
HIFU e crioablazioneQueste terapiemininvasive sono indicate in casi selezio-nati.LatecnicaHIFUprevede l’usodiultrasuonifocalizzatiadaltaintensitàel’introduzionediunasondaall’internodelretto, attraverso la quale vengono emessi gli ultrasuonicheaggredisconoiltumoreconilcalore.Lacrioablazionesibasa,invece,sull’introduzionediunasondache‘brucia’iltumorecontemperaturemoltobasse.Questeterapiesonoindicateincasoditumorelocalizzatochenonpuòesseretrattatoconlaprostatectomiaradicaleo la radioterapiaa causadimalattie concomitantioperl’etàavanzatadelpaziente,eincasodiripresadeltumoredopoilfallimentodiprecedentiterapielocali.
Come affrontare i principali effetti collaterali del trattamento?Il trattamento del tumore della prostata, come tutte leterapieantitumorali,puòcausareeffetticollateraliabreveealungotermine.È,quindi,importantecheprimadies-
Eritropoietina:ormonechestimolalaproduzionediglobulirossinelmidolloosseo.
Antiemetici: farmaciingradodiprevenireecon-trollarenauseaevomito.
Maggioriinformazionisonodisponibilisu:La caduta dei capelli,La nutrizione nel malato oncologico(LaCollanadelGirasole)eNeoplasia e perdita di peso – Che cosa fare?(LaBibliotecadelGirasole).
HIFU: tecnicacheconsistenell’impiegodiultrasuonifocalizzatiadaltaintensitàerogatidaun’appositasondaintro-dottaattraversosondenelretto.
Crioablazione: terapiaperiltumoredellaprostatacheprevedel’introduzioneattraversoilrettodiunasondache‘brucia’iltumorecontemperaturemoltobasse.
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Sonodisponibilianchefarmacisomministrabililocalmente,coniniezionesottocutaneanelpeneeseguitaconunagomolto sottile, simile a quello utilizzato per la sommini-strazionedell’insulina.Traquestiipiùusatisonoalprostadil(Caverject®)olapapaverina.Questesostanzeriduconoilcalibrodeivasisanguigni,rallentandoilflussodelsangue,che viene trattenuto nel pene, provocando un’erezioneimmediata.Inmolticasisiottengonobuonirisultati,ancheseglisvantaggisonoilfastidiodidoverpraticarel’iniezionepocoprimadelrapportoelapossibilesensazionedidoloredurantel’erezione.Seifarmacinonfunzionano,èpossibilericorrereadundis-positivoesterno(vacuum device),che,applicatoallaradicedelpene,generaunapressionenegativa,determinandounaumentodiflussosanguignonelpeneequindil’erezione,o al posizionamento di una protesi nel pene. L’impiantodiunaprotesièunaprocedurachirurgicacherichiedeunbreve ricovero ospedaliero e l’anestesia, indicata solo inpazientiselezionati,condeterminatecaratteristiche.Lamaggiorpartedegliuominiconproblemididisfunzioneerettile in seguito alla prostatectomia o alla radioterapiaprobabilmentetrarràvantaggiodaitrattamentidescritti,maognipazienteèdiversodall’altroeilconsigliodiunospecia-listaeunappositocounsellingpotrannoesseremoltoutili.InfertilitàAlcunideitrattamentiperilcancrodellaprostatapossonocomportare il rischiodi sterilità, il chevuoldirechenonsihapiùlapossibilitàdiprocreareperl’assenzadicellule germinali o per la presenza di alterazioni a loro carico,conconseguentieffettisulla funzionedeglispermatozoi.Èimportantechediscutiateilrischiodisterilitàcolvostromedico prima di iniziare il trattamento e, se lo riterreteopportuno,chiedeteinformazioniperl’eventualecriocon-servazionedelseme.
Cellule germinali: celluleprogenitricideglisperma-tozoinelmaschio,edeglioocitinellafemmina.
MaggioriinformazIonisonodisponibilisu:Padre dopo il cancro – Come preservare la fertilità dopo un tumore(LaBibliotecadelGirasole).
Gli indirizzi della Banca del Seme possono es-sere consultati su www.aimac.it.
Incontinenza urinariaPerdere il controllo della vescica può essere una conse-guenzadellamalattiainséodeltrattamento,anchesesonostaticompiutiprogressinotevolisiaperlimitarelapossibi-litàchesiverifichisiaperrisolverloqualorasisviluppi.L’incontinenzaurinariasipuòattenuareerisolveregradual-menteeseguendoesercizispecificidifisioterapiamiratialrecuperodellacapacitàditrattenerel’urinainvescica.Selafisioterapianonsirivelaefficaceeilproblemapersistepermesidopol’intervento,èbenerivolgersinuovamenteallospecialistapervalutarealtresoluzioniterapeutiche.
Follow-upTerminateleterapie,imedicipianificanoicontrolliperiodicichehannolafunzionedimonitorarelamalattiaeglieffetticollateralidelleterapieecheincludonovisitemedicheconesplorazionerettale,analisidelsangue(tracuiilPSA,v.pag.11), visita e, all’occorrenza, esami strumentali specifici (e-cografiaprostaticatransrettale,RM,PET-TCoTC).Èquestociòcheimedicidefinisconoconvenzionalmentefollow-up.I controlli sono inizialmente frequenti (tre-seimesi)epoi sidiradanoneltempo(unavoltaall’anno).Sesiete interapiaconfarmacioppureseaccusateglieffetticollateralideitrat-tamenti,neiprimimesièconsigliabilepresentarsiperiodica-mentedalmedicodi famiglia; tuttavia,senell’intervallotrauncontrolloel’altroavestedeiproblemioavvertistenuovisintomi,èbenecontattarelospecialista.
Quando c’è ripresa di malattia Talvoltailtumorenonrispondeinmodosoddisfacenteaitrattamenti;puòpresentarsiinquesticasiunaripresadella
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Pro e contro delle terapie del tumore della prostata
Trattamento
Atteggiamentiosservazionali
- sorveglianza attiva
- vigile attesa
Prostatectomia radicale
Pro
•Nessuneffettocollaterale•Nessuncambiamentoimportantedellavita quotidiana
•Nessuneffettocollaterale•Nessuncambiamentoimportantedellavita quotidiana
•Iltumorevieneasportatoinun’unicaseduta•Letecnichechirurgichemininvasivecon-
sentonol’asportazionedellaprostataedeltumorecontempodirecuperopiùrapido.
•Lachirurgiapuòessereseguitadallaradiote-rapiae/odall’ormonoterapiasenecessario
perridurreilrischiodirecidiva.•IlcontrolloperiodicodellivellodelPSApuò
consentirediaccertaretempestivamentel’eventualeripresadellamalattia.
Contro
•Possibilicomplicazioniallabiopsiadicontrollo•Impossibilitàdieffettuareunaterapiaspecifica
perilvariaredeidatianagraficieclinicineltempo(peresempio,lachirurgiaperoltrepas-satilimitidietà)
•Ansiaperlaperiodicitàdeicontrolli•Ansiaperlapossibilitàcheiltumorecresca
creandocomplicazionieinteressandoaltriorgani
•Dubbiodiaverposticipatounasceltainevi-tabile
•Ansiaperlaperiodicitàdeicontrolliedegliesami
•Ansiaperlapossibilitàcheiltumorecrescacreandocomplicazionieinteressandoaltriorgani
•Degenzadiunasettimanaeunaconvalescen-zadi3-4settimane
•Rischiodidisfunzioneerettile•Rischiodiincontinenzaurinaria•Possonoesserenecessarietrasfusionidi
sangueduranteodopol’operazione•Rischiodidecessocorrelatoall’intervento
(1/1000casi)•Sterilitàdopol’intervento•Letecnichechirurgichemininvasivesiconsi-
deranoefficaciquantolachirurgiatradizio-naleacieloapertosoloseeffettuatedachirurghimoltoesperti
•Puòesserenecessarioeffettuareradioterapiaoormonoterapiadopol’intervento
Trattamento
Radioterapia a fasci esterni
Brachiterapia
Ormonoterapia
Chemioterapia
Pro
•Iltumorepuòessereeliminatocompleta-menteinmodononinvasivo
•Nonrichiedemanovrechirurgiche•Nonrichiedericoverooanestesia•Bassorischiodiincontinenzaurinaria
•Iltumorepuòessereeliminatocompleta-menteinmodopocoinvasivo
•Procedurasemplice:asecondadellameto-dica,richiededaunaaquattrosedute
•Utilizzatainregimediricovero•Ripresadellavitanormaleintempibrevi•Minorrischiodiproblemiintestinaliedidi-
sfunzioneerettilerispettoallaradioterapia afasciesterni•Bassorischiodiincontinenzaurinaria
•Sipuòeffettuareadomicilioenonrichiedericoveroodayhospital
•Puòtenereiltumoresottocontrolloperdiversianni
•L’efficaciadeltrattamentosipuòmonitorarecontrollandoilPSA
•Puòessereusataincombinazioneconlaradioterapiaconintentocurativo
•Colpiscelecelluletumoralichetendonoacrescereeadiffondersilocalmenteeadi-stanzanellediversesedidell’organismo
•Consentedirallentareildecorsodellamalat-tia,dicontrollareisintomiediprolungarelasopravvivenza
Contro
•Necessitàdirecarsiinospedale,periltratta-mento,tuttiigiorniferialiper7-8settimane
•Rischiodidisfunzioneerettile•Rischiodidisturbidellaminzione•Rischiodisintomiintestinali•Rischiodiinfertilità•Diminuzioneoscomparsadelliquidoseminale•Stanchezzaduranteedopoiltrattamento
(puòpersistereancheperqualchemese)•Seiltumorerecidivalocalmentedopoiltratta-
mento,la‘chirurgiadisalvataggio’comportaunmaggiorrischiodicomplicazioni
•Nonadattaatuttiitumoridellaprostata•Richiedeilricovero•Richiedel’anestesiaepidurale•Rischiodiinfertilità•Nonèdisponibilepressotuttiicentrionco-
logici•Maggiorerischiodidisturbiurinaririspettoalla
radioterapiaafasciesterni•Seiltumorerecidivalocalmentedopoiltratta-
mento,la‘chirurgiadisalvataggio’comportaunmaggiorrischiodicomplicazioni
•Nonèsufficientepereliminaretuttelecelluletumoraliseeffettuatacomeunicotrattamento
•Puòcausarediversieffetticollaterali(doloreegonfioredellemammelle,vampatedicalore,incapacitàdiaverel’erezioneediminuzionedeldesideriosessuale);raramentepuòcausarediarreaoproblemiintestinali
•Glieffetticollateralivarianoinfunzionedeltipodiormonoterapiautilizzata
•Nonèingradodiguariremasolodirallentareildecorsodellamalattia
•Puòcausareeffetticollateraliimportantiqualiriduzionedeiglobulibianchiconpossibileinsorgenzadiinfezioni,deiglobulirossiedellepiastrine;diradamentooperditadeicapelli;debolezzadivariaintensità;alterazioneeinfiammazionedellemucose
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malattia,riconosciutaediagnosticatagrazieall’esecuzionedegliesamidicontrolloperiodici(v.pag.37).Nonostanteciòcostituiscauneventopsicologicamentepesante,èbenesapere che esistono soluzioni terapeutiche alternative,dette ‘di salvataggio’ (radioterapiaa fasciesterni,chirur-gia,HIFU,crioablazione,ormonoterapiaechemioterapia)chepossono riportare sottocontrollo lacrescita del tu-moreeconsentirelaguarigioneola‘cronicizzazione’dellamalattia,ossialaconvivenzaprolungataconlamalattia.
Il dolore e le terapie palliativeSe sonopresentimetastasi adistanza (inparticolarealleossa), ilmedicohaoggi adisposizioneun’ampia varietàdifarmaciche,incombinazionetraloro,possonoaiutareacontrollare ildoloree lasofferenzaeaprevenirecom-plicanze come le fratture ossee. Può essere utile ancheeffettuareunaradioterapiamirataperattenuareildolorelegatoallemetastasiosseeeperconsolidareisegmentidiossochelaloropresenzaharesopiùfragili.
Le emozioni Lo choc della diagnosiLadiagnosiditumoreallaprostata,anchequandolapro-gnosièfavorevole,portaconsétuttoilpesoemotivodiessereunadiagnosidicancro,ebenché ilmedicopossaessere stato rassicurante,èprobabilechecontinuiateadesserepreoccupati.Ilpensierocorreatuttelepersonecheconoscetechehannoavutoquestoproblema,soprattuttoallevicendemenofortunate,visembreràchetuttoilvostromondo stia improvvisamente crollando. Ènaturale avereinizialmente questa reazione: occorre tempo per capire
Maggioriinformazionisonodisponibilisu:La terapia e il controllo del dolore(LaCollanadelGirasole).
checosastaaccadendo.Raccoglietetutteleinformazioniche pensate vi possano essere utili e vi accorgerete chemanmanochelasituazionesichiarisceriusciretearipren-dereilcontrollodellavostraquotidianità.Se,però,lapreoccupazioneperlamalattiadiventatroppoinvasiva,occupandolegiornateelenotti,rendendoviner-vosie irrequieti,nonesitateachiedereaiutoaunospe-cialista.La ‘fatica’ della curaGlieffetticollateralitipicidelleterapieperiltumoredellaprostatavannoatoccarel’uomoneisuoipuntipiùdelicati:comesifaasentirsibeneportandounpannoloneoper-dendounpo’diurinaognivoltachesicompieunosforzo?Comecisipuòsentireancora‘maschio’quandosivedeilsenocrescere,sihannolevampate,cisicommuoveperunnonnullael’erossembraesseresolounlontanoricordo?Comesipuòfareancoral’amorequandosisadinonaverepiù‘glistrumenti’diunavolta?Aciòsiaggiungailfattochel’etàincuièpiùfrequenteladiagnosicoincidegeneralmenteconilpensionamento,os-siaconl’uscitadallavitaattiva.Sitratta,quindi,diunafasedellavitaincuisihalanecessità,praticaedemotiva,direin-ventareleproprieabitudinimaanchelapropriapersona.Trovarenuovistimoliperséeintraprenderedeicambiamen-ti,sentendoancheilimitideterminatidallamalattiaodallaterapia,nonèfacile:“non so più chi sono: ex impiegato, ex collega, e adesso anche ex maschio!”Vergogna,imba-razzo,perditadiautostima,rabbia,sensodiinadeguatezzasonosentimentichepotrestericonoscereinvoi.
Le fatiche della coppiaNonèsolo ilpazientechesoffreper lamalattiae lesueconseguenze,maè la famiglia interachevede ilpropriocarostaremale.Anchelacoppianerisente,perchéèmes-soincrisiilsuostessoequilibrio.Sesipensaallavitases-
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ironiaecomplicità.Peralcuniversilamalattiapuòessereancheun’occasioneperavvicinarsidipiù,perrafforzareilegami,perridefinireleprioritàdellavitaeancheperosareeperconcedersiciòcheprimasembravaimpossibile.
I trattamenti non convenzionaliI trattamenti non convenzionali2 possono essere utili permigliorarelaqualitàdellavitaeilbenesseredeipazientie,avolte,sonoingradodiridurreglieffetticollateralidellachemioterapia.Moltipazientiritengonochedianoloropiùforza per affrontare i trattamenti e maggiore fiducia nelbeneficiocheneotterranno.Alcunetecnicheamediazionecorporea,comelameditazio-neolavisualizzazionediimmagini,contribuisconoaridur-rel’ansiaepossonoesseremesseinattosiaallapresenzadiunespertochedasoli.Altre,comeadesempioimassaggidolci, richiedono l’interventodi familiariocuranti,epos-sonoessereutili per aiutare lapersonamalata aprovaresensazionibenefiche.Ilcontattofisico,ilsemplicesfioramentodelleditapossonoessereunpotentestrumentodisostegnoperpersonechedevonoaffrontareunfuturodiincertezze,ansiaedolore,alivellofisicoedemotivo.Sfiorarequalcunocondolcezzaèancheunmodoperesprimereamoreesolidarietà.
2.Perchiarezza,vaspiegatocheconilterminetrattamentisidefinisconotuttequellepra-tichechepossonomigliorarelecondizionifisicheelaqualitàdellavitadelmalato,anchesenonviècertezzasulla loro realecapacitàdi favorire laguarigione. I trattamenti sidi-stinguonoin:convenzionali:sonoquelliutilizzatidaimedici(chirurgia,radioterapiaechemioterapia),chesonostativalidatidanumerosistudiclinicielacuiefficaciaèuniversalmentericonosciuta;non convenzionali:sonotutti imetodichenonrientranotraitrattamenticonvenzionaliechesisuddividonoin:a. trattamenti complementari:sonoutilizzaticomeintegrazioneo,comeindicaladefini-zione,complementoaitrattamenticonvenzionali;b. trattamenti alternativi: sonoutilizzatiinsostituzionedeitrattamenticonvenzionali.
Maggioriinformazionisonodisponibilisu:I trattamenti non con-venzionali nel malato oncologico (LaCollanadelGirasole).
suale bisogna considerare che la sessualità non si limitasoltantoalrapportosessuale,significaancheaffetto,co-municazione,desiderio,intimità,piacere.Ilcancrodellaprostataeglieffetticollateralidelleterapie,piùcheinaltritipiditumore,possonoinciderenegativa-mentesututtiquestiaspetti.Possonosvilupparsidifficoltàlegateall’ansiadinonpoterpiùsoddisfareilpartner;insi-curezzaeperditadiautostimapossonoportareagelosiaepossessività.Puònascere il timorediavvicinare ilpart-nerper lapauradi fallire,mentre,asuavolta, ilpartnerpotrebbeallontanarsiperpauradiferire.Abitudinieruoliconsolidatinegliannipossonocrollare,lasciandoavolteilvuoto,ladistanzaelasensazionedinonriconoscersipiùl’un l’altro e non sapersi aiutare a vicenda. Anche nellariabilitazione sessuale la coppia potrebbe non riuscire asopportarechetuttociòcheunavoltaeraunaspontaneafontedipiacereoravadaprogettatoeorganizzatoesiainbaliadifarmaci.
Che cosa potete fare?Lastradapernonfarvisopraffaredaglieffettidellamalat-tiapassaattraversolarinunciaalsilenzioeall’isolamento:resisterealla tentazionedi chiudersi in se stessi,nascon-dersi o camuffarsi, evitare luoghi e situazioni nei quali isegnidellamalattiapotrebberoesserescoperti.Rinunciareatuttoperlamalattianonrisolveiproblemi,maaumentaildoloreelasolitudine.Perritrovarel’equilibrioènecessarioaffrontareeaccettareilcambiamento,accan-tonarel’ideadiséprimadellamalattiaeaprirsiallascoper-tadiunnuovosè,abbandonarevecchiruolipersperimen-tarne altri inediti, costruirenuove risposte alla domanda“chisono?”.La coppiapuò impararea valorizzarealtri aspetti e altremodalitàdistareinsieme,anchenell’intimità:cercaremodinuovi per dare e ricevere piacere, imparare a conoscerei nuovi ‘tempi’, affrontare i momenti ‘imbarazzanti’ con
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quelloconvenzionale.Separtecipereteadunostudiocli-nicosaretesottopostiadunaseriedicontrollimoltorigo-rosi,comprendentiunnumerodiesamievisitemedicheanchemaggiorediquelloprevistonormalmente.Seiltrattamentooggettodellasperimentazionesidimostraefficaceopiùefficacerispettoaltrattamentoconvenzio-nale,sareteiprimiatrarnebeneficio.Disolito,aglistudiclinicipartecipanodiversiospedali.
Sussidi economici e tutela del lavoro per i malati di cancro La malattia e le terapie possono comportare una condi-zionedidisabilità,temporaneaopermanente,piùomenograveconconseguentilimitazioninellavitadituttiigiorni.Persuperarequestedifficoltànumerose leggidelloStatoprevedonol’accessoavaribenefici:adesempio,ilmalatochepresentiuncertogradodi invaliditàe/odihandicappuòrichiederesussidieconomicierogatidall’INPSodaglialtrientiocassediprevidenza.; ilmalato lavoratorepuòusufruire di un periodo di congedo, oppure di permessiorari o giornalieri, senza perdere la retribuzione, sia du-rantechedopoiltrattamento,edhaanchelapossibilitàdipassaredalrapportodilavoroatempopienoaquelloatempoparzialefinoachelecondizionidisalutenoncon-sentonodiriprendereilnormaleorariodilavoro.Laleggeprevedepermessiecongediperl’accessoalpart-timean-cheperilfamiliarelavoratorecheassisteilmalato.Per sapernedipiùvi consigliamo la letturadelnostro li-brettoI diritti del malato di cancro,chespiegacomeorientarsiedavviarelepratichenecessarieperilriconosci-mentodeipropridiritti.
Maggioriinformazionisonodisponibilisu: I diritti del malato di cancro(LaCollanadelGirasole),chepuòessererichiestoallasegreteriadiAIMaC(numeroverde840503579)oppurescaricatodalsitowww.aimac.it.
Alcuni ospedali, ASL e associazioni di volontariato onco-logicooffronolapossibilitàdiseguiredelleterapiecomple-mentari,tralequalimassaggi,agopuntura,aromaterapia,tecnichedirilassamento.Questeultimehannol’effettodirilassarelatensionemuscolare,ridurrelostress,mitigarelastanchezzaelenireildolore,migliorareilsonno,recuperareilcontrollodelleemozioni.
Gli studi cliniciGlistudiclinicisonosperimentazionicondottesuipazientipervariefinalità:
•testarenuovitrattamenti;
•verificarese i trattamentidisponibili, combinatiosom-ministratiinmanieradiversa,sonopiùefficaciocausanomenoeffetticollaterali;
•confrontarel’efficaciadeifarmaciutilizzatiperilcontrol-lodeisintomi;
•studiareilprincipiodiazionedeifarmaciantitumorali;
•vederequalitrattamentihannoilmigliorrapportocosto-beneficio.
Gli studi clinici costituiscono l’unicomodoaffidabile perverificare se ilnuovo trattamento (chirurgia, chemiotera-pia, radioterapia,ecc.)èpiùefficacediquellooquellialmomentodisponibili.Partecipareadunostudioclinicosignificaavere lapossi-bilitàdiesseresottopostialtrattamentoinsperimentazio-neo, se fatepartedelgruppodicontrollo,di ricevere ilmigliortrattamentoconvenzionaledisponibileperlavostramalattia.Ovviamente,nessunopuògarantireaprioricheilnuovotrattamento,seppurefficace,diarisultatimiglioridi
Maggioriinformazionisonodisponibilisu: Gli studi clinici sul cancro: informazioni per il malato(LaCollanadelGirasole).
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I punti informativi
Sonoadisposizione,pressoiprincipaliistitutiperlostudioelacuradeitumoriegrandiospedali,perconsultaree ritirare ilmateriale informativooperparlareconpersonalequalificatoe riceverechiari-menti.RivolgersiadAIMaC(840503579)perconosceregliindirizziesatti.
Attualmentesonoattiviiseguentipuntiinformativi:
Avellino Azienda Ospedaliera San Giuseppe MoscatiAviano (PN) Centro di Riferimento OncologicoBagheria Villa Santa Teresa Diagnostica Per Immagini e RadioterapiaBari Istituto Tumori Giovanni Paolo II - IRCCS Ospedale OncologicoBenevento Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli Cagliari AOU Azienda Ospedaliero-Universitaria - Presidio Policlinico MonserratoGenova IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino – IST - Istituto Nazionale per la Ricerca sul CancroL’Aquila Presidio Ospedaliero San Salvatore Messina Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Papardo-Piemonte Centro Oncologico di Eccellenza PeloritanoMilano Fondazione IRCCS S. Raffaele del Monte Tabor Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C. Besta Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei TumoriNapoli Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale A. Cardarelli Istituto Nazionale Tumori IRCCS Fondazione G.Pascale Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II Azienda Ospedaliera Universitaria Seconda Università degli Studi di NapoliPadova Istituto Oncologico Veneto IRCCSPaola Ospedale San Francesco di PaolaPavia Fondazione Salvatore Maugeri IRCCSPerugia Azienda Ospedaliera S. Maria della MisericordiaPozzilli (IS) IRCCS NeuromedRoma Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini Azienda Ospedaliera Sant’Andrea Istituto Nazionale Tumori Regina Elena Ospedale San Giovanni Calibita Fatebenefratelli Umberto I Policlinico di Roma - Sapienza, Università di RomaRozzano (MI) Istituto Clinico HumanitasS. Giovanni Rotondo (FG) IRCCS Ospedale Casa Sollievo della SofferenzaSesto Fiorentino (FI) Centro Oncologico Fiorentino - CFOTerni Azienda Ospedaliera S. MariaTorino Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di TorinoTrieste Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti” di TriesteVerona Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata - Policlinico Borgo Roma
La Collana del Girasole
1 Non so cosa dire
2 La chemioterapia
3 La radioterapia
4 Il cancro del colon retto
5 Il cancro della mammella
6 Il cancro della cervice
7 Il cancro del polmone
8 Il cancro della prostata
9 Il melanoma
10 Sessualità e cancro
11 I diritti del malato di cancro
12 Linfedema
13 La nutrizione nel malato oncologico
14 I trattamenti non convenzionalinel
malato oncologico
15 La caduta dei capelli
16 Il cancro avanzato
17 Il linfoma di Hodgkin
18 I linfomi non Hodgkin
19 Il cancro dell’ovaio
20 Il cancro dello stomaco
21 Che cosa dico ai miei figli?
22 I tumori cerebrali
23 Il cancro del fegato
24 Il cancro della laringe
25 La terapia del dolore
26 Il cancro del rene
27La fatigue
28 Il cancro della tiroide
29Gli studi clinici sul cancro: informazioni
per il malato
30Le assicurazioni private per il malato
di cancro
2 DVD: La chemioterapia - La radioterapia
AIMaC pubblica anche:
Profili Farmacologici96 schede che forniscono informazioni di carattere generale sui singoli farmaci e prodotti antitumorali, illustrandone le modalità di somministrazione e gli effetti collaterali.
Profili DST50 schede che forniscono informazioni di carattere generale sulla diagnosi, stadiazione e terapia di singole patologie tumorali.
La Biblioteca del Girasole
- Il test del PSA
- Neoplasia e perdita di peso - Che cosa fare?**
- Padre dopo il cancro
** è pubblicato da F.A.V.O. Federazione nazionale delle Associazioni di Volontariato in Oncologia (www.favo.it), di cui AIMaC è socio
AIMaC è anche presente su
http://forumtumore.aimac.it
www.aimac.it48
Finito di stampare nel mese di ottobre 2012Progetto grafico: Mediateca S.r.l. I www.mediateca.ccImpaginazione: Artwork di Mariateresa Allocco - mariateresa.allocco@gmail.comStampa: Creativity Mind sas - www.creativitymind.it
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