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I DISTURBI DELLA RAPPRESENTAZIONE DEL CORPO
Fonte principale: Vallar, Papagno (a cura di), Manuale di neuropsicologia, Il Mulino, 2007 Capitolo XII.
MATERIALE AD ESCLUSIVO USO DIDATTICO
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Rappresentazione corporea
Insieme di funzioni distinte e interconnesse: Ø percezione e localizzazione di stimoli somatici Ø programmazione di azioni Ø consapevolezza del corpo
Rappresentazione corporea Due componenti (Head e Holmes, 1911): Ø schema corporeo (“postural schema”): rappresentazione
posturale-propriocettiva, non consapevole, aggiornata a ogni movimento
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controllo della postura
Ø immagine corporea (“superficial schema”): rappresentazione della forma e della posizione delle parti del corpo, consapevole
localizzazione di stimoli
Rappresentazione corporea Importanza delle afferenze sensoriali per una corretta rappresentazione del corpo
Ø Pierre Bonnier (1905) importanza della sensibilità vestibolare: perdita dello schema corporeo con fenomeni dispercettivi (sensazione di deformazione del corpo) conseguente a vertigini di origine vestibolare
Ø Caso di Jonathan Cole (1991) I. W. non era in grado di percepire alcuna sensazione tattile o propriocettiva al di sotto del collo. Non era in grado di dire dove si trovassero i suoi arti nello spazio, in assenza di visione. Al buio non era in grado di camminare e nemmeno di stare in piedi.
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Rappresentazione corporea Natura multisensoriale
La rappresentazione del corpo si fonda sull’integrazione di informazioni provenienti da diverse modalità sensoriali (tatto, propriocezione, visione, segnali vestibolari…). E’ possibile dimostrarlo:
Ø studiando pazienti che non ricevono informazioni da una modalità sensoriale (caso I.W. di Cole)
Ø mettendo in conflitto le diverse modalità sensoriali (illusione di Pinocchio)
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Illusione di Pinocchio
Illusioni corporee
Vibrazione del bicipite
Rubber-hand illusion Virtual whole-body illusion
Rappresentazione corporea Integrazione multisensoriale Correlato anatomico: giunzione temporo-parieto-occipitale
Lesioni e stimolazioni di questa regione causano illusioni percettive di:
Ø duplicazione del corpo (autoscopia, Out-of-body-experience o OBE)
Ø allungamento di arti Ø deformazione di arti
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8 Blanke et al., 2004
Giunzione temporo-parieto-occipitale (TPO)
P
T O
9 Blanke et al., 2004
10
Blanke et al., 2004
11 Blanke et al., 2004
12 Blanke et al., 2004
Rappresentazione corporea Stabilità e plasticità cerebrale
Ø Plasticità delle aree motorie con l’esercizio Ø Integrazione di strumenti extracorporei nella rappresentazione
del corpo Ø Ricodifica dello spazio extrapersonale come peripersonale con
l’uso di uno strumento
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Rappresentazione corporea Stabilità della rappresentazione corporea
Arto fantasma: sensazione che un arto amputato è ancora presente Ø nonostante la riorganizzazione delle aree somato-sensoriali Ø è presente anche in bambini con aplasia congenita dell’arto
Teoria della neuromatrice di Melzack: Ø substrato congenito della rappresentazione corporea influenzato
dall’esperienza Ø circuito cerebrale che comprende il lobo Parietale
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Arto fantasma Sensazioni riportate sull’arto fantasma in seguito a stimolazioni di
parti del corpo “vicine” nell’homunculus sensoriale
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Aglioti et al., 1994
Arto fantasma Sensazioni riportate sull’arto fantasma in seguito a stimolazioni di
parti del corpo “vicine” nell’homunculus sensoriale
16 Aglioti et al., 1997; Berlucchi & Aglioti, 1997
5 mesi dopo amputazione indice sinistro 3 anni dopo
Arto fantasma
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Ramachandran & Hirstein, 1998
The visual mirror therapy
18 Ramachandran & Ramachandran, 1996 Ramachandran & Altschuler, 2009
Il riflesso dell’arto sano nello specchio, laddove dovrebbe trovarsi l’arto mancante, induce sensazioni tattili e di movimento (se l’arto sano si muove) nell’arto fantasma e può RIDURRE il DOLORE. Usata di rcecente anche su pazienti con emiplegia causata da stroke.
Rappresentazione corporea Alterazione della rappresentazione Dopo lesione cerebrale:
Ø percezione di arti soprannumerari (caso recente di lesione frontale mesiale, persistente attivazione premotoria dopo l’esecuzione del movimento)
Ø sensazione (non percezione visiva) di una presenza aliena accanto al proprio corpo: alterata collocazione spaziale delle percezioni tattili e propriocettive sperimentate durante il movimento
Importanza delle regioni parietali nella sensazione di integrità del proprio corpo
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Extrastriate Body Area: Area extrastriata (occipito-temporale) che risponde particolarmente a stimoli visivi rappresentanti parti del corpo e corpi interi
PC= Parietal Cortex
Insula anteriore: Importante per l’interocezione
Disturbi della rappresentazione corporea Autotopoagnosia: incapacità di indicare parti del proprio
corpo; perdita della conoscenza spaziale esplicita della localizzazione delle parti del corpo
Ø Disturbo raro Ø Sia su richiesta verbale che non verbale Ø Lesione: parietale/occipito-parietale sinistra Ø Associata ad altri disturbi neuropsicologici
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Disturbi della rappresentazione corporea Autotopoagnosia Vecchie interpretazioni:
Ø deficit linguistico Ø disturbo generico nella localizzazione di parti di un qualunque
oggetto complesso Ø disturbo della consapevolezza del corpo Attuale interpretazione: disturbo specifico della rappresentazione/conoscenza del corpo
(della cosiddetta structural description o visuo-spatial body map, un tipo di body image proposta assieme alla semantic description) che si manifesta con un fallimento del localizzare la posizione spaziale delle singole parti del corpo
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Disturbi della rappresentazione corporea Disorientamento destra-sinistra: incapacità di distinguere il
lato destro dal sinistro, sul proprio corpo, sul corpo altrui o su un modello.
Ø Lesione: parieto-occipitale sinistra o destra,
deterioramento cognitivo. Ø Emisfero destro: ruolo nel giudizio destra-sinistra soprattutto
in compiti di rotazione mentale.
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Disturbi della rappresentazione corporea Agnosia digitale: incapacità nel denominare o nel mostrare le
proprie dita, su comando verbale o non verbale Ø Lesione: parieto-occipitale sinistra o (meno frequente) destra
Ø Forse diversi meccanismi sono responsabili del deficit, se la lesione ha danneggiato aree dell’emisfero destro (più correlata a deterioramento generale) o sinistro (più correlata ad afasia)
Ø Doppia dissociazione con autotopoagnosia
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Disturbi della rappresentazione corporea Disorientamento destra-sinistra e agnosia digitale Ø Possono presentarsi indipendentemente, ma sono spesso associati Ø Insieme ad Acalculia e Agrafia, fanno parte della Sindrome di
Gerstmann Ø Importante associazione soprattutto fra Agnosia digitale e
Acalculia (vedi studi sui bambini in età di sviluppo)
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Disturbi della rappresentazione corporea Negligenza personale unilaterale: tendenza del paziente a non
prestare attenzione alla parte del corpo controlaterale alla lesione
Ø Il paziente si comporta come se metà del corpo non esistesse Ø Indipendente da negligenza unilaterale per lo spazio
extrapersonale Ø Lesione: giri postcentrale e supramarginale + sostanza bianca
fronto-parietale dell’emisfero destro
26 Committeri et al., 2007
27 Committeri, Piervincenzi & Pizzamiglio, 2018
Disturbi della rappresentazione corporea Negligenza motoria: tendenza del paziente a non utilizzare gli arti
controlaterali alla lesione
Ø Indipendentemente da deficit motori primari Ø Lesioni: emisfero destro (asimmetria emisferica), regioni
anteriori ≠
Ipocinesia direzionale: disturbo di programmazione motoria, NON di rappresentazione corporea
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Disturbi della rappresentazione corporea Somatoparafrenia: convinzioni deliranti riguardanti la metà
del corpo controlaterale alla lesione
Il paziente: Ø non riconosce gli arti controlesionali come propri Ø afferma che gli arti controlesionali appartengono a
qualcun altro (parente, medico...) Misoplegia: una forma di somatoparafrenia, in cui il paziente
sviluppa una forte avversione nei confronti degli arti controlesionali
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Disturbi della rappresentazione corporea Somatoparafrenia Ø Pochi dati presenti in letteratura Ø Lesioni: emisfero destro (asimmetria emisferica), in genere
sovrapponibili con quelle della NSU; importanza dell’insula (implicata nella valutazione della congruenza tra azioni osservate ed eseguite oltre che di vari aspetti dell’analisi di stimoli somato-sensoriali)
Vecchie interpretazioni: Ø confusione mentale Ø disordine psichiatrico Recente interpretazione: Disturbo specifico della
consapevolezza del corpo, generalmente associata a NSU, negligenza personale e anosognosia per deficit neurologici
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Ø Manipolazione della prospettiva attraverso uno specchio: riappropriazione del senso di appartenenza (ownership)
31 Fotopoulou et al., 2011
Valutazione Autotopoagnosia Ø Indicare 18 parti del corpo, in prove verbali (es.: il paziente
indica le proprie parti del corpo su ordine verbale) e non verbali (es.: il paziente tocca, per imitazione, parti del corpo che l’esaminatore ha toccato sul proprio corpo)
Ø Nella localizzazione di parti del corpo, il paziente può effettuare errori:
1. di contiguità 2. concettuali/semantici 3. casuali (più rari)
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Valutazione Disorientamento destra-sinistra Ø Test di Benton e Sivian:
1. orientamento verso il proprio corpo 2. orientamento sul corpo dell’esaminatore / un’altra
figura umana 3. movimenti di orientamento che coinvolgano il corpo del
paziente e quello di una persona di fronte al soggetto (es.: toccare con la mano destra l’orecchio sinistro della persona di fronte)
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Valutazione Agnosia digitale Ø Test di Benton: localizzazione di
1. singole dita toccate dall’esaminatore 2. singole dita toccate dall’esaminatore senza controllo visivo 3. coppie di dita toccate dall’esaminatore senza controllo
visivo Ø La localizzazione può essere effettuata verbalmente o su
indicazione (possibile disturbo afasico associato)
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Valutazione Negligenza personale Ø Test di Bisiach e colleghi:
il Paziente giace supino con l’arto superiore sinistro alla sinistra del tronco. L’Esaminatore, indicando la mano destra del Paziente, ordina: “Con questa mano, tocchi la mano sinistra”. Ø Punteggio 0: il paziente raggiunge prontamente la mano sinistra. Ø Punteggio 1: il paziente raggiunge la mano sinistra con esitazione e
ricerca. Ø Punteggio 2: il paziente interrompe il movimento prima di aver
raggiunto la mano sinistra. Ø Punteggio 3: il paziente non esegue alcun movimento.
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Valutazione Negligenza personale Ø Scala semistrutturata per la valutazione funzionale del neglect,
di Zoccolotti e colleghi. Il paziente deve:
1. indossare gli occhiali 2. pettinarsi 3. radersi/mettersi la cipria
Ø Fluff test di Cocchini e colleghi:
il paziente deve cercare e rimuovere con la mano ipsilesionale 24 marcatori posizionati sul suo corpo, senza controllo visivo.
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Valutazione Negligenza motoria Ø Osservazione comportamento spontaneo Ø Esecuzione di movimenti bimanuali (es.: aprire una scatola)
≠ Ipocinesia direzionale Ø Esecuzione di un compito di cancellazione osservando il foglio
direttamente o attraverso uno specchio che inverte l’immagine
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Valutazione Somatoparafrenia Ø Esame di Vallar:
il Paziente giace supino. L’Esaminatore, indicando la mano sinistra del Paziente, chiede: “Questa mano di chi è?”. Si ripete la procedura con l’avambraccio sinistro e la gamba sinistra. Ø Punteggio 0: corretta e immediata identificazione della mano sinistra
come propria. Ø Punteggio 1: identificazione della mano sinistra come propria, ma
con incertezza e ritardo. Ø Punteggio 2: identificazione della mano sinistra come propria, solo
dopo sollecitazione e dimostrazione da parte dell’Esaminatore, che fa rilevare come l’attribuzione iniziale fatta dal Paziente sia erronea.
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Valutazione Somatoparafrenia
Ø Punteggio 3: identificazione della mano sinistra come appartenente ad altra persona, anche dopo sollecitazione e dimostrazione da parte dell’Esaminatore, che fa rilevare come l’attribuzione del Paziente sia erronea.
Ø Punteggio 4: il Paziente riferisce spontaneamente che la mano sinistra appartiene ad altra persona e non può essere indotto a recedere dalla sua convinzione erronea, dopo sollecitazione e dimostrazione.
La prova viene ripetuta per gli arti di destra. La diagnosi di somatoparafrenia prevede che a destra il punteggio sia 0 (non deficit). In caso contrario si sospetta deficit cognitivo diffuso.
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