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I Curso de Prescrição Médica Racional TERAPÊUTICA EMPÍRICA QUANDO?. Janaína M. Goto Pós-graduanda da Disciplina de Infectologia. Terapêutica Antimicrobiana. Princípios Eficácia Efeitos adversos Custo. Profilaxia. Terapia preemptiva. Terapia empírica. Terapia específica. - PowerPoint PPT Presentation
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I Curso de Prescrição Médica Racional
TERAPÊUTICA EMPÍRICA TERAPÊUTICA EMPÍRICA
QUANDO? QUANDO?
Janaína M. GotoPós-graduanda da Disciplina de
Infectologia
Terapêutica AntimicrobianaTerapêutica Antimicrobiana
• Princípios
• Eficácia• Efeitos adversos• Custo
ProfilaxiaProfilaxia
Terapia específicaTerapia específica
Terapia empíricaTerapia empírica
Terapia preemptivaTerapia preemptiva
O uso de antimicrobianos em O uso de antimicrobianos em hospitais é freqüente?hospitais é freqüente?
• Os antimicrobianos são a 2ª classe de Os antimicrobianos são a 2ª classe de drogas mais utilizadadrogas mais utilizada
• São responsáveis por 20 a 50% das São responsáveis por 20 a 50% das despesas hospitalares com despesas hospitalares com medicamentosmedicamentos
Saenz Llorens. Pediatric Infect Dis 2000;19:200-6Wolf. Clin Infect Dis 1993;17(suppl 2):S 346-51
Paladino. Am J Health Syst Pharm 2000;57(suppl 2):S10-2Howard. Clin Infect Dis 2001;33(9):1573-8
O uso de antimicrobianos em O uso de antimicrobianos em hospitais está longe do ideal...hospitais está longe do ideal...
• 30 a 70% dos tratamentos com 30 a 70% dos tratamentos com antimicrobianos são inadequadosantimicrobianos são inadequados
Kunin. Rev Infect Dis 1987;9(suppl 3):S270-85Kunin. Rev Infect Dis 1987;9(suppl 3):S270-85
Nyquist. Pediatr Ann 1999;28:453-9Nyquist. Pediatr Ann 1999;28:453-9
• Em hospitais brasileiros o uso incorreto é Em hospitais brasileiros o uso incorreto é cerca de 50%cerca de 50%
Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989
RESISTÊNCIA MICROBIANARESISTÊNCIA MICROBIANA
A taxa de resistência depende A taxa de resistência depende de ...de ...
• Uso de antimicrobianos na instituição
• A taxa de transmissão cruzada de microrganismos resistentes
• Entrada de microrganismos resistentes provenientes da comunidade
Wenzel. NEJM 2000;343:1961-3
Novos antimicrobianos aprovados nos Novos antimicrobianos aprovados nos Estados Unidos, 1983-2002Estados Unidos, 1983-2002
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002
Período
No
de
no
vos
anti
bió
tico
s
Redução de 56% comparando 1998-2002 a 1983-871998 a 2002: 225 novas drogas aprovadas pelo FDA
3% novos agentes antibacterianos
Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279
Uso Racional de Uso Racional de AntimicrobianosAntimicrobianos
• Evitar uso desnecessário
• Usar por tempo mais curto possível
• Posologia de acordo com a farmacocinética e farmacodinâmica
• Escolha empírica adequada
• Ajuste após identificação do agente
Questionamentos antes da Questionamentos antes da terapia inicialterapia inicial
• Existe infecção?• É comunitária ou hospitalar?• Qual o sítio mais provável?• Qual o microrganismo mais provável?• Qual o perfil de sensibilidade do microrganismo no meu
universo?• Qual a melhor droga para este microrganismo neste
sítio e com menor toxicidade?• Existem fatores do hospedeiro importantes?• Qual a dose correta? • Qual o custo do tratamento?• Quando tempo devo tratar?• O paciente está muito grave e devo usar um esquema
amplo inicial?
Existe infecção?Existe infecção?Há alguma infecção localizada identificada?
• Meningite• Otite, Sinusite, Faringite• Pneumonia• Infecção abdominal, Enterocolite bacteriana• Infecção do trato urinário• Infecção de pele e partes moles• Ou outra infecção focal
Existe evidência de sepse?
SepseSepse
Síndrome da Resposta Inflamatória SistêmicaSíndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica• Presença de pelo menos 2 itens:
T > 38,3oC ou T< 36oC
FC > 90 bpm
FR > 20 rpm ou PaCO2 < 32mmHg ou VM
Leucócitos: > 12.000 céls/mm3 ou < 4.000 céls/mm3 ou > 10% formas jovens
Bone. Chest 1992, 101: 1644
SEPSESIRS + INFECÇÃO
SEPSE GRAVESEPSE +
HIPOPERFUSÃO ou DISFUNÇÃO de pelo menos 01
órgão
CHOQUE SÉPTICO
SEPSE GRAVE + HIPOTENSÃO NÃO
RESPONSIVA à reposição volêmica
Não é necessária cultura positiva ou identificação
etiológica
Hipotensão arterial: PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou
queda de 40 mmHg na PAS basal
Mortalidade por todas as causas em pacientes com infecção e mortalidade realacionada a infecção (N=5655) com terapia antimicrobiana inicial inadequada ou inadequada.
52,1%
23,5%
42%
17,7%
Curva de sobrevida de Kaplan-Meier para pacientes internados em UTI com sepse grave ou choque séptico, comparando terapia antimicrobiana adequada vc. Inadequada. Log-rank p .0007
Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 12
Fatores de risco para mortalidade
OR (95% IC)
Terapia antimicrobiana inadequada
8,14 (1,98–33,5)
Insuficiência respiratória nas 1ª 24 h
3,12 (1,54–6,33)
“SOFA escore” 1,29 (1,19–1,40)
Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 12
Há risco de morte por uma possível Há risco de morte por uma possível infecção?infecção?• Sepse
• Infecções focais graves– Meningites– Endoftalmites– Celulites faciais e retro-orbitárias– Fasciíte necrotizante e outras infecções graves de partes
moles– Celulites e miosites piogênicas (necrozantes)– Abscessos viscerais
• Endocardite aguda
• Pneumonias graves– Pneumonia pneumocócica e por Legionella– Pneumonia estafilocócica– Pneumonia por P. carinii
Antimicrobiano Antimicrobiano = medicamento = medicamento de urgênciade urgência
MeningiteMeningite
Idade Agentes mais comuns Terapia empírica de escolha
Recém-nascidos a 1 mês
Escherichia coli, Klebsiella spp,Streptococcus do grupo B,Listeria monocytogenes
Ampicilina + cefotaxima
1 mês até 55 anos
Haemophilus influenzae tipo b (Hib), Neisseria meningitidis (meningococo) Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
Cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou ceftriaxona)
> 55 anos Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidisListeria monocytogenes
Ampicilina + cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou ceftriaxona)
Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84
MeningiteMeningite
Fator de RiscoTipo de trauma
Agentes mais comuns Terapia empírica de escolha
Fratura de base de crânio
Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeStreptococcus -hemolítico grupo A
Cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou ceftriaxona)
Trauma penetrante
Staphylococcus aureusStaphylococcus coagulase negativaBacilos Gram-negativos
Vancomicina + ceftazidima ou cefepima
Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84
Celulite periorbitalCelulite periorbital
• Steptococcus -hemolítico• Staphylococcus aureus:
abscesso ou trauma• Haemophilus influenzae em
crianças
• 1ª escolha (VO): cefalexina, clindamicina, eritromicina
• Terapia intravenosa: oxacilina, cefazolina, clindamicina, vancomicina
Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1373–406
Fasceíte NecrotizanteFasceíte Necrotizante
Fatores associados
Agentes Terapia de escolha
Monomicrobiana
DiabetesDoença vascular ateroscleróticaInsuficiência venosa
ApósPicada de insetoVaricela
S. pyogenes
S. aureus
Penicilina + Clindamicina
OxacilinaCefazolinaClindamicinaVancomicina
Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1373–406
Fasceíte NecrotizanteFasceíte NecrotizanteFatores associados
Agentes Terapia de escolha
Polimicrobiana Cirurgia do TGITrauma abdominalÚlcera de decúbitoAbscesso perianalÁrea de injeção IMAbscesso de Bartholin
Anaeróbios (15) Ampicilina-sulbactam (Piperacilina-tazobactam) + clindamicina + ciprofloxacina
Cefotaxima + metronidazol (clindamicina)
Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1373–406
EndocarditeEndocardite
EndocarditeEndocarditeSituação clínica Agentes Terapia preferencial
inicial
Evolução Subaguda Estreptococos S. viridans: manipulação dentáriaS. bovis: doença intestinal
Enterococos
Penicilina + aminoglicosídeo
Evolução Aguda ou Subaguda com Embolização Séptica
Estafilococos Penicilina + aminoglicosídeo + Oxacilina
Em usuário de droga endovenosa
Estafilococos Oxacilina + aminoglicosídeo
Prótese valvar Variável Vancomicina + aminoglicosídeo
Pneumonia ComunitáriaPneumonia Comunitária
Pneumonia ComunitáriaPneumonia Comunitária
J Bras Pneum 30 (S4), nov 2004
Pneumonia ComunitáriaPneumonia ComunitáriaPAC ambulatorial, sem FR para pneumococo resistente
PAC ambulatorial, com comorbidades
PAC hospitalar, não-UTI
PAC hospitalar, UTI
Macrolídeo Fluorquinolona respiratória
ou
-lactâmico + macrolídeo
Fluorquinolona respiratória
ou
-lactâmico + macrolídeo
Fluorquinolona respiratória
ou
-lactâmico + macrolídeo
Considerar drogas anti-Pseudomonas (-lactâmico ou associação de drogas)Clinical Infectious Disease 2007;44:S27-72
Infecções específicasInfecções específicas
Podem evoluir para formas mais severas se não tratadas no seu momento adequado
• Rickettsioses• Antrax• Meningococcemia• Leptospirose
Febre MaculosaFebre Maculosa
• Rickettsia rickettsii
• Carrapatos espécie Amblyomma
• Formas graves: 80% de mortalidade
• Terapia:– Adultos: cloranfenicol (formas graves) ou doxiciclina– Crianças: clorafenicol ou doxiciclina (>8 anos de
idade)
AnthraxAnthrax
• Bacillus anthracis• Transmissão e mortalidade
– Cutânea: 20% de mortalidade– Gastrointestinal: 25 a 75%– Respiratória: 85%
• Terapia antimicrobiana:- 1ª escolha: Penicilina- opções: doxiciclina, macrolídeos, aminoglicosíeos, quinolonas e cloranfenicol
MeningococcemiaMeningococcemia
• Neisseria meningitidis• Mortalidade:
– meningococcemia sem meningite: 70%– doença meningocócica: 100% se não tratada
• Terapia antimicrobiana
- Penicilina G cristalina- opções: cefalosporinas de 3ª geração, cloranfenicol
LeptospiroseLeptospirose
• Leptospira interrogans• Evolução benigna (90%)• Complicações: renal, hepática, meníngea
e hemorrágica
Penicilina G cristalina na 1ª semana
Terapia antimicrobiana sem Terapia antimicrobiana sem confirmação de sítio confirmação de sítio
infecciosoinfeccioso• Febre ou Suspeita de infecção em
pacientes especiais
– Neutropenia febril– Idoso– Recém-nascido– Imunodeficientes
Neutropenia febrilNeutropenia febril
• Imunossupressão– Doença de base– Quimioterapia– Dispositivos invasivos
• Mortalidade– ICS por BGN (Pseudomonas aeruginosa)– ICS por Streptococcus viridans
50%
27%
3%
17%
3%
FOI Bacteremia Micr. Docum
Clin. Docum Não-infec
Nucci et al
Clinical Infectious Diseases 2002; 34:730–51
Terapia EmpíricaTerapia EmpíricaFatores relacionados ao Fatores relacionados ao
hospedeirohospedeiro• História prévia de reação alérgica• Idade
– pH gástrico – Função renal– Função hepática– Efeitos adversos
• Alterações genéticas e metabólicas• Gestação• Insuficiência renal• Insuficiência hepática• Obesidade
Terapia Empírica Combinada?
• Indicações em estudo– Neutropenia febril
• CGP + BGN
– Sítio de infecção polimicrobiana• Infecção abdominal• Pé Diabético
– Sinergismo• Sulfametoxazol-trimetoprima• Penicilina + aminoglicosídeo
– Limitar o surgimento de resistência
Adequação da Terapia Adequação da Terapia antimicrobianaantimicrobiana
• Identificação do agente – Melhor eficácia– Menos efeitos adversos– Melhor custo-benefício
• Teste sorológico• Pesquisa de antígenos• Gram• Cultura• PCR
OBRIGADAjanagoto@yahoo.com
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