Hipnóticos y Ansiolíticos - rafalafena.files.wordpress.com · Clasificación Tr ansiedad. DSM IV....

Hipnóticosy

AnsiolíticosSara García ChulbiR1 psiquiatría. Rafalafena.

Ansiedad

La angustia normal forma parte del devenir mismo de la vida de todo ser humano y,generalmente, se explica cuantitativa y cualitativamente por el estímulo que la desencadena.

Angustia patológica

Estereotipada

Fantasmagórica

Anacrónica

Clasificación Tr ansiedad. DSM IV.

• Crisis de angustia.• Tr angustia +/- agorafobia.• Tr ansiedad 2º a enfermedad médica.• Tr ansiedad 2º a sustancias.• Tr ansiedad no especificado.• TAG• TOC• TEPT• Tr por estrés agudo• Fobia social• Fobia específica.

Criterios crisis de angustia.

4 ó + sintomas de aparición brusca:• FC, opresión toracica, disnea• Sudoración, sensación distérmica.• Temblor. Parestesias• Disfagia,Nauseas,Mareo• Desrealización o Despersonalización• Miedo a perder el control, volverse loco o

Miedo a morir.

Criterios, tr de angustia.

• DSM IV-Tr:Crisis de angustia inesperadas recidivantes

+1 crisis asocia durante 1mes, 1ó+sintomas:*Inquietud /preocupacion por padecer nueva

crisis y por consecuencias de ésta.*Cambio del comportamiento.

Criterios, TAG

• Expectación aprensiva >6m.• Dificil controlar preocupación.• 3 ó + síntomas:inquietud o impaciencia.fatigabilidad.dificil concentrarse o mente en blanco.irritabilidad. Tensión muscular.Alteración del Sueño.

Comorbilidad Tr.ansiedad

• Síntomas depresivos• Síntomas hipocondríacos• Uso tóxicos (alcohol)

Tr ansiedad 2º a sustancias.

Fármacos:isoniacida, xantinas,hipoglucemiantes. Broncodilatadores, antagonistas ca++.Teofilina. Nitrito. Nicotina, organofosforados, anticolinérgicos. Agonistas B adrenérgicos. Intoxicación salicilatos. ISRSTóxicos:EstimulantesAbstinencia sustancias depresoras SNC

Tr 2º enfermedad médica

Hipoxemia, AR, LES, arteritis temporal.EM. Wilson, Huntington, migraña , delirium, hemorragia subaracnoidea.PTH, T3, Cortisol, Corticoides, Androgenos,

Otras: Mononucleosis, uremia, porfiria, Pelagra,CBP, B12, Pelagra, sd febril cronico.Sd posthepatitis.

Resumen etiologia ansiedadTr angustia

TEPTTOC

FOBIA

Acontecimiento estresante reciente

• Terapia de apoyo. BZD.

Factor organico

• Ttoenfermedad de base.

Otro trastorno psiquiatrico

• Trdepresivo

• Tr psicotico

Fisiopatologia:RED del miedoInflujo sensorialTalamo Corteza

AmigdalaLC SGPA Hipotalamo

lateral PV

Noradrenalina Defensa/ simp. CRFHuida

Etiologia tr ansiedad.

• Locus coeruleus ( NA)• Nucleo accumbens: ansiedad anticipatoria• Lóbulo frontal: conductas evitación.• Amigdala ( miedo)• Hipocampo (memoria)• SG perisilviana (huida, bloqueo o defensa)• Reg. Tegmentaria ventral ( activa HHS)

Efectos ISRS en red del panico

La proyeccion de neuronas 5HT a:1) LC suele ser inhibidora.( NA)2)SGPA, también inhibidora( comportamiento defensa/escape)3)hipotálamo,tb inhibidora ( CRF)4)amigdala,inhibe influjos excitatorios de vía

talámica y cortical.(!!! Asiento 1º del efecto ansiolítico de los ISRS).

Puros: BuspironaAnsiolíticos

Sedantes: BZD“Antidepresivos sedantes”

Hipnóticos BarbitúricosAntihistamínicos clometiazolZaleplon,zolpiden, zopiclona.

Algoritmo tto ansiedad

• Medidas generales• Farmacoterapia:ISRS 1º elecciónIRNS 2º elección+ BZD vida media larga• psicoterapia

Buspirona

• Agonista parcial 5HT1a.• 5Ht,efecto ansiolítico.• Afinidad por receptores D2.• Metabolito parcialmente activo

(1PP),mejora disfunción sexual.

BuspironaVentajas respecto a BZD Desventaja respecto a BZD

Relativamente seguro en sobredosis 4-6sem. Tiempo de respuesta

Menos abuso/dependencia Ineficaz en paciento en tto previo con BZD.

No interacciona con BZD o alcohol

BUSPIRONA

• Indicaciones y posología.• Precauciones.• Contraindicaciones• Reacciones adversas. Intoxicación.• Interacciones

BUSPIRONA

Posología: 15mg-60mg (1-1-1)

Precaución/contraindicación:IMAO; Tr.convulsivo.Insuficiencia hepática o renal.

Reacción adversa:Cardiovascular.cutánea,digestiva, SNC(mareo, somnolencia,náuseas y cefalea, lo +frecuente)Intoxicación: No antídoto. No hemodiálisis.

BUSPIRONA

ToxicidadDebuspirona

Transaminasas Efecto de…

Antag. CalcioAzolesEritromicinaFluvoxaminaNefazodona

Trazodona HaloperidolWarfarina

βbloqueantes

• Ansiedad somatizada• Fobia social• Propanolol (20-40mg/dia)• Atenolol (50mg/día)• Contraindicado:Asma,EPOC• Precaución:cardiópata,diabético.

Agonista α2

• Clonidina (0,8-2 mg/día)• Sd abstinencia en procesos de

deshabituación.

bzd

• Aumentan la actividad del receptor tipo A GABA, con lo que aumenta influjo de cloro a interior celular (incluyendo neuronas NA), hiperpolarizacion y disminucion de la excitabilidad.

• BZD:agonistas puros del lugar de unión benzodiazepínico del receptor GABA.

BENZODIAZEPINAS

Características generales:• Indicaciones.• Precauciones.Contraindicaciones.• Interacciones.• Reacciones adversas. • Dependencia y tolerancia.

Receptores GABA

GABA-B.GABA-A: en realidad es un complejo de

receptores con lugares de unión para BZD, OH, hipnóticos no BZD, proconvulsivantes y antiepilépticos.

En el caso del lugar de unión de las BZD se han descrito 5 subtipos con 3 perfiles farmacológicos diferentes:ῳ1,ῳ2 y ῳ3.

Receptores de BZDTipo de receptor de BZD

Localizacion del receptor Efectos mediados por ese receptor

ῳ1 Cortex.palido.talamo.nucleo subtalamico. Sustancia negra.cerebelo.

Sedantehipnótico

ῳ2 Corteza.hipocampo.limbico.medula espinal

AnsiolíticoAnticonvulsivo

ῳ3 SNCRiñonplaquetas

¿inmunomodulación?

BZD.Indicaciones

• INDICACIONES:Ansiolítico.Hipnótico-sedanteMiorrelajanteAnticonvulsivanteAnestésico

Benzodiazepinas

• Liposolubles (placenta y BHE)

• Vía oral: absorción completa y sinmodificar.

• Im: absorción lenta y errática (excepto midazolam y clonazepam).

BenzodiazepinasDistribución:• BZD acción prolongada,95%• Resto BZD, 75-85%• Midazolam, 0.8-2%Metabolización: hepática• (hidroxilación,glucuronoconjugación y

desalquilación)Eliminación: orina (diazepam también

enterohepática)

ACCION Fármaco Comienzo de accionclorazepato 20-45min

Mayor clordiazepoxido 15-45minde diazepam 15-45min24 flurazepam 15-45minhoras halazepam 45-60min

ketazolam 15-45minaccion Bromazepam 15-30minintermedia clonazepam 20-60min12-24h flunitrazepamaccion alprazolam 15-30mincorta loprazolam 15-30minde lorazepam 30-60min6-14h lormetazepam 15-30minMuy corta midazolam 15-30min

Menos 6h triazolam 15-30min

BZD ansiolíticasBZD Dosis

min.-máx.Hipnótico Otra

indicaciónalprazolam 0.5-10mg NObromazepam 1.5-18mg 3mg Hipocondrías

Obsesiones, Compulsiones.clobazam 10-40mg sí Ansiedad somatizada

+/-depresión+/-psicosis

clorazepato 5-100mg0ral.im.iv

sí

clotiazepam 5-60mg NO

diazepam 2-60mg sí Oh: 10mg/8hmiorrelajante

halazepam 20-160mg

ketazolam 15-75mg sí miorrelajante

lorazepam 1-10mg sí

BZD,situación especial Situación especial BZDembarazo BZD vida media larga

(diazepam)lactancia Evitaranciano Alprazolam,

lorazepam,temazepam

Insuficiencia hepática Lorazepam,oxazepam

BZD. Contraindicaciones

Precauciones:• Anciano, Insuficiencia hepática y

respiratoria crónica, antecedentes tóxicos.

Contraindicaciones:• Es Posible, reacción cruzada entre BZD• Glaucoma de ángulo cerrado.

BZD. Interacciones

EfectodeBZD

EfectodeBZD

Efecto de…

CafeínaTabaco carbamazepinaAntiácidos

CimetidinaEstrógenosDisulfiranEritromicinaisoniacida

Levodopa

BZD. Reacciones adversas

Todas las BZD,Perfil de toxicidad similar(incidencia y gravedad de efectos adversos)que depende de dosis y vía administración.

BZD.Reacciones adversas .

Amnesia anterógrada.Reacción psiquiátricaReacción paradójica, insomnio reboteEfecto residualotras:cardiovascular,cutánea,digestiva,genitourinariaSNC(depresión respiratoria…)

BZD hipnóticas

Insomnio de conciliación:Fármacos de absorción rápida y duración de efecto corto.Si ansiedad matutina, fármacos de acción intermedia o larga.

Insomnio de mantenimiento o por despertar precoz:Fármacos de acción intermedia o larga aunque pueden producir efecto residual.

BZD hipnóticasVida media CORTA(insomnio conciliación)

INTERMEDIA LARGA(insomnio mixto)

OxazolamBrotizolam(0.25-0.5mg)Midazolam(7.5-15mg)Triazolam (0.125-0.5mg)

Flunitrazepam (0.5-1mg)Lormetazepam (1-2mg)Loprazolam (1-2mg)

NitrazepamFlurazepam*(15-30mg)Quazepam (7.5-15mg)

Lorazepam Bromazepam ClobazamClorazepatoDiazepamKetazolam

BZD hipnoticas

El tratamiento no debe durar más de 3 semanas consecutivas,con el fin de evitar dependencia.

Recomendable suspender el fármaco una vez que el paciente duerme adecuadamente durante 3-4días consecutivos.

BZD. Epidemiología de su uso4.7% Consumo

ansiolíticos y 2.5%, hipnóticos en último

mes. (2007)

2.6% consumo diario de ansiolíticos y 1.1% de hipnóticos (2007)

ECOM: 1995, 39,71

DDD/1000hab./día 2002, 62.02

DDD/1000hab./día

60% prescripciones BZD 2002:

Alprazolam,lorazepamy lormetazepam.

70% prescripciones BZD, pensionistas

BZD. Epidemiología de su uso.

UCA: 1.2%hipnosedantes

Consumo drogas en urgencias

hospitalarias:24.6%hipnosedantes.

Fallecimiento por consumo de drogas: 53%, BZD

BZD.

Tolerancia farmacológica.Dependencia“dependencia a baja dosis”Abuso (intencionado o inintencionado)AdicciónSd abstinenciaPseudosindrome abstinencia

Sd supresión BZD.

Fenómeno síntomas Intensidad EvoluciónRebote Iguales a los

originalesMayor que losoriginales

Inicio rápido.Curso temporal

Recidiva Iguales a losoriginales

Igual que los originales

Inicio gradual. Curso persistente

Abstinencia nuevos Variable Variable y limitado (2-4 sem.)

administración NT GAGA (inhibidora) NT Glutamato (excitadora)aguda

crónica

Retirada BZD

Dependencia BZD,factor riesgo

• Dosis • Duración tratamiento• Acción y potencia de la BZD.• HC previa de dependencia/alcoholismo• HC con enfermedades crónicas• TP, tr.ansiedad o tr. Afectivo

Tto dependencia de BZD

Reducción gradual pauta BZD.Sustitución por:BZDsemivida larga“Antidepresivos sedantes”Antihistamínicos ClometiazolZaleplon,zolpiden, zopiclonaPregabalina

AntihistamínicosAntihistamínicos de 1º generación: • Bromfeniramina• Clorfeniramina,• Difenhidramina• Hidroxicina• Prometazina• Mepiramina• triprolidina

ANTIHISTAMÍNICOS

Difenhidramina, hidroxizina,Doxilamina

Indicación:AH1Hipnótico-sedanteAntivertiginosoantiemético

ANTIHISTAMÍNICOS

• Contraindicación:Retención urinaria, asma,glaucoma ángulo cerrado, taquiarritmia, hipertiroidismo, ulcera péptica,estenosis píloro…

• AH1:Potencia anticolinérgicos y depresores de SNC.

CLOMETIAZOL

• Derivado de la vitamina B1.• Hipnótico-sedante.Indicación:

Deprivación alcohólica, agitación.• Dar sólo en ancianos.• Potencia efecto de depresores SNC.

Zaleplon,zolpidem,zopiclona

• Agonistas selectivos del receptor ῳ1BZD.(hipnóticos pseudoBZD)

• No union a receptor ῳ2BZD

Zaleplon, zolpiden, zopiclona

• Todas tienen inicio accion rapido.• Vida media:• Zaleplon y zolpidem entre 1-3h ( eficaz en

inducción, p.ej. Jet lag, insomnio conciliacion)

• Zopiclona entre 3-6h (eficaz en insomnio mantenimiento)

• NO efecto residual diurno

Zaleplon, zolpiden, zopiclona• Se ha notificado comportamientos

complejos en pacientes que no están totalmente despiertos.Alcohol y otros depresores aumentan el riesgo.

• Contraindicaciones: insuficiencia hepática o respiratoria grave,SAOS,miastenia gravis.

Zaleplon, zolpiden, zopiclonaEfecto defármacos z

Efecto de Fármacos z

Riesgo alucinaciones

CimetidinaEritromicinaKetoconazol

RifampicinaFenitoinacarbamacepina

FluoxetinaParoxetinaSertralinavenlafaxina

Antidepresivos SEDANTES

Mecanismo de accion:efecto antiH1 de algunos tricíclicos(Amitriptilina,doxepina,Trazodona,

Mianserina y mirtazapina)

Trazodona• antiH1 Hipnótico• bloqueo α1 • antag.5HT2a Ansiolítico

Efectos adversos:• Somnolencia,mareo,cefalea.• Hipotension,aumento peso,• Arritmias, bloqueos, alarga QT.• priapismo

Bibliografía.• http://www.psiquiatrialdia• http://www.semergen.es• http://www.fisterra.com• Sinopsis psiquiatría Kaplan.10º edición.• Manual psiquiatría. Jimenez-Arriero• Introducción a la psicopatología. V.Ruiloba.6º edicion.• Manual psicofarmacoterapia. H.clinico Valencia 2º

edicion.• Cliniguia 2009• Guía práctica farmacologia SNC 2009• Psicofarmacología esencial. S.m.Stahl.• Manual psicofarmacología clínica. A.F. Schatzberg