Hipertensión arterial en niños y adolescentes

Hipertensión Hipertensión Arterial en NiñosArterial en Niños

Dra. Lucelli Yáñez GutiérrezDra. Lucelli Yáñez Gutiérrez

Servicio de Cardiopatías CongénitasServicio de Cardiopatías Congénitas

Hospital de Cardiología Hospital de Cardiología

CMN SXXICMN SXXI

Aspectos Aspectos históricoshistóricos

William Harvey (1578-1657) describió el aparato circulatorioStephen Hales (1677-1761)Jean Léonard Marie Poiseuille (1799-1869) mejoró el manómetro en 1828 y lo llamó hemodinamómetrohemodinamómetro

Scipione Riva-Rocci Scipione Riva-Rocci (1863-1937)(1863-1937)Nuevo esfigmomanómetro, que conjuntaba los 2 principios básicosFácil de transportarNo invasivoManguito de 4-5 cm

Nicolai Segeivich Korotkoff Nicolai Segeivich Korotkoff (1874-1920) (1874-1920)Cirujano vascular, describió su método auscultatorio del pulso en 1904Ahora era por palpación y auscultación

Hipertensión Hipertensión en niños, un en niños, un

retoreto

• Más importancia a la hipertensión hipertensión esencialesencial

• Frecuencia realFrecuencia real de hipertensión primaria y secundaria

• Cifras tensionales “normales” estandarizadas

• Definir hipertensión • Conocer la etiología y establecer el

tratamiento

EpidemiologíaEpidemiología

• Prevalencia en escolares es baja

• 1-2% en la población general

• Hipertensión sistólica 0.3%

• Hipertensión diastólica 0.8%

• Hipertensión sistólica y diastólica 1.1%

FisiopatologíaFisiopatología• Desequilibrio entre varios sistemas• Centros quimio y barorreceptores• Factor natriurético• Sistema renina- angiotensina-aldosterona

Sistema renina-angiotensina-Sistema renina-angiotensina-aldosteronaaldosterona

Angiotensinógeno

Angiotensina I

Angiotensina II

Enzima convertidora

Renina

HipovolemiaHipotensión

Retención de sodio

VasoconstricciónAldosterona

Absorción de sodioNorepinefrina

BradicininasProstaglandinas

¿ Cómo se determina la ¿ Cómo se determina la presión arterial en niños ?presión arterial en niños ?

• Anchura del manguito – 2/3 de la longitud del brazo en el

niño – Adolescentes el 80% del diámetro

del brazo

• Variedad pediátrica– 5, 7, 9, 13 y 15.5 cm de ancho

• Posición• Ruidos de Korotkoff

– Sistólica = Fase I– Diastólica = Fase IV-V

Indicaciones de toma de TA en Indicaciones de toma de TA en niños <3 añosniños <3 años• Historia de prematurez, bajo peso al nacer o cualquier otra

complicación que requiera manejo en terapia intensiva• Cardiopatía congénita (tratada o no)• Infecciones recurrentes de vías urinarias, hematuria o

proteinuria• Nefropatía conocida o malformación de vías urinarias• Historia familiar de nefropatía congénita• Trasplante de órganos, médula ósea o cáncer• Uso de fármacos que eleven la presión arterial• Otras enfermedades asociadas a hipertensión

(neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, etc)• Evidencia de hipertensión endocraneana

Dimensiones de manguitos Dimensiones de manguitos recomendadosrecomendados

Edad Ancho (cm) Largo (cm)Circunferencia

máxima del brazo

Recién nacido 4 8 10

Pre-escolar 6 12 15

Escolar 9 18 22

Adolescente 10 24 26

Adulto 13 30 34

Adulto mayor 16 38 44

Muslo 20 42 52

Valores de presión arterialValores de presión arterial

¿Cómo se determina el ¿Cómo se determina el valor?valor?

Definición de hipertensiónDefinición de hipertensión

• Presencia de cifras diastólicas y/o sistólicas iguales o superiores al percentil 95percentil 95 en relación a la talla, comprobada al menos en tres tres ocasiones diferentes a lo largo de un periodo de 1-4 semanas.

Clasificación Clasificación • Presión normal

– Sistólica y/o Diastólica por debajo de percentila 90 para para edad, sexo y talla

• Presión normal alta (Pre-hipertensión)– Sistólica y/o Diastólica entre percentila 90 y 95 para

edad, sexo y talla

• Hipertensión etapa I– Sistólica y/o Diastólica entre percentila 95 y 99 para

edad, sexo y talla, en 3 mediciones distintas

• Hipertensión etapa II– Sistólica y/o Diastólica por arriba de percentila 99 para

edad, sexo y talla, en 3 mediciones distintas

Causas de hipertensión en Causas de hipertensión en RNRN• RenovascularesRenovasculares

– Trombosis asociada a catéter– Estenosis congénita de arteria renal– Compresión extrínseca de a. Renal

• Hidronefrosis• Hematoma• Tumor

– Displasia fibromuscular– Calcificación arterial idiopática– Síndrome de rubéola congénita

• Del parénquima renal o quísticasDel parénquima renal o quísticas– Enfermedad poliquística renal– Displasia multiquística renal– Obstrucción de unión uretero-pélvica– Hipoplasia renal unilateral– Síndrome nefrótico congénito– Esclerosis tuberosa– Necrosis tubular aguda– Nefritis intersticial– Obstrucción renal

• MisceláneasMisceláneas– Neoplasia– Neuroblastoma– Tumor de Wilms– Nefroma mesoblástico– Medicamentos– Cafeína– Dexametasona– Hipercalcemia– Toxicidad por vitamina D– Adicción materna a drogas

• Cocaína• Heroína

– Neurológica– Crisis convulsivas

• Cardiovasculares, pulmonares y Cardiovasculares, pulmonares y endocrinasendocrinas

– Coartación– Hemorragia intracraneal– Displasia roncopulmonar– Neumotórax– Hiperplasia adrenal congénita

Etiología de hipertensiónEtiología de hipertensión• De 1 a 10 años• Frecuentes

– Trastornos renales– Coartación de aorta

• 11 años y adolescentes• Frecuentes

– Trastornos renales– Esencial

•RarasEstenosis de a. RenalHipercalcemiaNeurofibromatosisTumores neurogénicosFeocromocitomaHiperaldosteronismo primarioDeficiencia de hidroxilasasSíndrome de LiddleHipertiroidismoCirugía urológica o inmovilizaciónApnea del sueñoEsencial ***

Causas de hipertensión por Causas de hipertensión por edadedad

• Recién Nacidos– Trombosis de vasos renales– Estenosis de arteria renal– Anomalías renales congénitas– Coartación de aorta

• Niños menores de 6 años– Enfermedad parenquimatosa renal– Trastornos renovasulares– Coartación de aorta

• Niños entre 6 y 10 años– Enfermedad parenquimatosa renal– Trastornos renovasculares– Hipertensión esencial

• Adolescentes– Hipertensión esencial– Enfermedad parenquimatosa renal– Trastornos renovasculares

Tipos de hipertensión Tipos de hipertensión arterialarterial

• Enfermedades del parénquima renal Renovascular

• Aldosteronismo primario

• Feocromocitoma

• Coartación de aorta

• Hipertensión esencial

Enfermedades del parénquima Enfermedades del parénquima renalrenal• Causa más frecuente en pediatría (87%)

• Congénitas o adquiridas

• Nefroesclerosis severa– reninodependiente

• Anéfricos o I. Renal aguda (glomerulonefritis) – Hidrosalinodependiente

• 53% son adquiridas: membranoproliferativas, hialinosis focal y segmentaria, por depósito de IgA, periarteritis nodosa y lupus

Miofibromatosis renalMiofibromatosis renal

RenovascularRenovascular

• Causa frecuente (13%)

• Lesiones congénitas de 1 o 2 arterias renales

• Tratamiento quirúrgico de la anomalía o nefrectomía

• Es frecuente la hipertensión ortostática

• Mayor liberación de renina

• Hipokalemia por hiperaldosteronismo secundario a SRA-A

Angioplastía renalAngioplastía renal

Aldosteronismo primarioAldosteronismo primario

• El 1% de los pacientes hipertensos

• Secundario a adenoma suprarrenal o hiperplasia adenomatosa

• Endocrinopatía más frecuente

• Desequilibrio hidrosalino

• La angiotensina II no regula la secreción

• Niveles bajos de renina

FeocromocitomaFeocromocitoma

• Tumor de tejido cromafín (suprarrenales o ganglios parasimpáticos)

• Libera cantidades variables de norepinefrina y epinefrina

• Paroxismos de hipertensión, taquicardia, sudoración

• Renina elevada

Coartación de aortaCoartación de aorta• No hay elevación de

renina• Flujo cardiaco normal• Flujo renal y filtrado

glomerular normales

Aortoplastía con balón y Aortoplastía con balón y stentstent

Otras causasOtras causas• Vasculitis

Hipertensión esencialHipertensión esencial• En escolares y adolescentes• Muy relacionada con obesidad y apnea del

sueño• Hay descenso progresivo del flujo cardiaco e

incremento de las resistencias periféricas• Renina alta• Otros factores de riesgo

Cuadro clínicoCuadro clínico• Antecedentes familiares de hipertensión en

padres y/o hermanos• Cefalea• Dolor torácico• Disnea• Edema• En recién nacidos: dificultad para incrementar

de peso, irritabilidad, problemas al alimentarse, cianosis, dificultad respiratoria, falla cardiaca, convulsiones

Exploración físicaExploración física• Peso y Talla• Frecuencia cardiaca• Adenoides y amígdalas• Facies y cuello• Piel • Pulso en las 4 extremidades• Tomar presión arterial en forma repetida• Auscultación cardiorrespiratoria y abdominal

Evaluación clínica Evaluación clínica • Identificar causas

– Historia, antecedentes familiares, factores de riesgo, dieta, hábitos

– Urea, creatinina, electrolitos, urianálisis, urocultivo, biometría completa, ultrasonido renal, radiografía y electrocardiograma

• Evaluar la comorbilidad– Perfil de lípidos, glucosa, perfil toxicológico,

polisomnografía

• Evaluar lesión a órgano blanco– Ecocardiograma, fondo de ojo

Estudios de gabineteEstudios de gabinete

• Radiografía de tórax• Ultrasonido renal• Ecocardiograma

Estudios adicionales según la Estudios adicionales según la causacausa• Monitoreo ambulatorio

– Hipertensión de “bata blanca”

• Renina plasmática– Si es baja sugiere trastorno mineralocorticoide

• Estudios de imagen renovascular– Centelleografía isotópica– Angioresonancia– Estudios de flujo con Doppler Duplex– Tomografía tridimensional– Arteriografía

• Niveles plasmáticos y urinarios de esteroides• Niveles plasmáticos y urinarios de catecolaminas

Renograma con Tc99 MAG 3Renograma con Tc99 MAG 3

Estenosis de a. renal Normal

Recomendaciones clínicasRecomendaciones clínicas

• Medidas generales– Dieta hiposódica

• 1.2 -1.5 g/día

– Control de obesidad– Modificación en la

conducta– Deporte

Indicaciones para iniciar Indicaciones para iniciar tratamiento médicotratamiento médico

1. Hipertensión sintomática

2. Hipertensión secundaria

3. Hipertensión con daño a órgano blanco

4. Diabetes tipo 1 y 2

5. Hipertensión persistente a medidas no farmacológicas

¿ Cuándo iniciar ¿ Cuándo iniciar tratamiento ?tratamiento ?• NormotensosNormotensos

– Modificar estilo de vida

• PrehipertensosPrehipertensos– Cambios en estilo de vida– Repetir toma de TA en 6

meses aproximadamente– Evaluar lesión a órgano

blanco– Reducción de peso– Re-evaluar en 6 meses

• Etapa 1 hipertensiónEtapa 1 hipertensión– Repetir toma de TA– Evaluar lesión a órgano

blanco• Si es primaria:

– Modificar estilo de vida– Reducir sobrepeso– Iniciar tratamiento médico

• Si es secundaria– Buscar causa específica– Iniciar tratamiento médico

• Etapa 2 hipertensiónEtapa 2 hipertensión– Evaluar lesión órgano

blanco– Referir a tercer nivel– Disminuir sobrepeso– Iniciar tratamiento médico

Fármacos utilizados Fármacos utilizados actualmenteactualmente• Inhibidores de ECA

– Benazepril• 0.2 mg/kg hasta 10 mg/día

– Captopril• 0.3-0.5 mg/kg/dosis hasta 6

mg/kg/día– Enalapril

• 0.08 mg/kg hasta 5 mg/día– Fosinopril

• 5-10 mg/dosis hasta 40 mg/día– Lisinopril

• 0.07 mg/kg hasta 5 mg/día– Quinapril

• 5-10 mg/día hasta 80 mg/día• Bloqueadores de angiotensina

– Irbesartan• 6-12 años: 75-150 mg/día• Mayores 13 años: 150-300 mg/día

– Losartan• 0.7 mg/kg/día hasta 50 mg/día

• Betabloqueadores– Atenolol

• 0.5-1 mg/kg/dosis hasta 100 mg/día

– Bisoprolol con hidroclorotiazida• 2.5/6.25 mg/día máximo 10/6.25

mg/día– Metoprolol

• 1-2 mg/kg/dosis hasta 200 mg/día– Propranolol

• 1-2 mg/kg/dosis hasta 640 mg/día• Calcioantagonistas

– Amlodipina• Niños de 6-17 años 2.5-5 mg una

vez al día– Felodipina

• 2.5 mg/día máximo 10 mg– Nifedipina de acción prolongada

• 0.25-0.5 mg/kg máximo 3 mg/kg por día

• Diuréticos– Hidroclorotiazida

• 1 mg/kg/dosis hasta 50 mg/día– Clortalidona

• 0.3 mg/kg/dosis hasta 50 mg/día– Furosemide

• 0.5-2.0 mg/kg/dosis hasta 6 mg/kg/día

– Espironolactona• 1 mg/kg/dosis hasta 100 mg/día

– Triamtereno• 1-2 mg/kg/dosis hasta 200 mg/día

– Amilorida• ‘.4-0.625 mg/kg/dosis hasta 20

mg/día

• Antagonistas periféricos– Doxazosin

• 1 mg/dosis hasta 4 mg/día– Prazosin

• 0.05-0.1 mg/kg/dosis hasta 0.5 mg/kg/día

– Torazosin• 1 mg/dosis hasta 20 mg/día

• Vasodilatadores– Hidralazina

• 0.75 mg/kg/dosis hasta 200 mg/día

– Minoxidil• Niños menores de 12 años:

– 0.2mg/kg/dosis hasta 50 mg/día• Niños mayores de 12 años:

– 5 mg/dosis hasta 100 mg/día

Fármacos utilizados Fármacos utilizados actualmenteactualmente

Hipertensión SEVERAHipertensión SEVERA• Más utilizadosMás utilizados

– Esmolol• 100-500 mg/kg/min

– Hidralazina• 0.2-0.6 mg/kg/dosis

– Labetalol• Bolo de 0.2-1.0 mg/kg/dosis

• Infusión de 0.25-3.0 mg/kg/hr

– Nicardipina• 1-3 mg/kg/min

– Nitroprusiato• 0.54-10 mg/kg/min

• Ocasionalmente utilizadosOcasionalmente utilizados– Clonidina

• 0.05-0.1 mg/dosis que puede repetirse

• hasta 0.8 mg/dosis total

– Enalaprilat• 0.05-0.1 mg/kg/dosis hasta

1.25 mg/dosis

– Fenoldopam• 0.2-0.8 mg/kg/min

– Isradipina• 0.05-0.1 mg/kg/dosis

– Minoxidil– 0.1-0.2 mg/kg/dosis

Crisis hipertensivasCrisis hipertensivas• NitroprusiatoNitroprusiato

– 0.3-8.0 mg/kg/min IV infusión• LabetalolLabetalol

– 0.4-3 mg/kg/hr IV infusión ó– 0.2-1 mg/kg bolo y luego– 0.25-1.5 mg/kg/h infusón ó – 0.2-1 mg/kg/dosis máximo 20 mg

• NicardipinaNicardipina– 0.5-3.0 mg/kg/min IV infusión

• EsmololEsmolol– 100-500 mg/kg dosis carga y – 50-300 mg/kg/min

• HidralazinaHidralazina– 0.1-0.5 mg/kg/dosis máximo 20 mg

• FenoldopamFenoldopam– 0.1-2 mg/kg/min

• NifedipinaNifedipina– 0.25-0.5 mg/kg/dosis máximo 10 mg

• EnalaprilatEnalaprilat– 5-10 mg/kg/dosis

• FentolaminaFentolamina– 0.1 mg/kg bolo IV máximo 5 mg

¿¿¿ Dudas o ¿¿¿ Dudas o comentarios???comentarios???

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