Hipertensión arterial de dificil manejo

HIPERTENSIÓN ARTERIALDifícil Manejo

Martha Liliana Ospina GutiérrezInterna Institucional

BLOQUEADORES DE LA ENTRADA

DE CALCIO

DERIVADOS PAPAVERÍNICOS

Verapamilo

DIHIDROPIRIDINAS Amlodipino -

Nifedipine

DERIVADOS BENZOTIAZEPINAS Diltiazem

Dilatación arteriolar, Inotropismo (-)Depresión del automatismo sinusal y de la conducción av.Dilatación arterial.Los vasos de resistencia son mas sensibles que los de capacitancia

MA: Inhiben la entrada de calcio extracelular dentro de la célula, a través de los canales de membrana celular. Al disminuir el calcio intracitoplasmático en la célula cardiaca o muscular lisa,

disminuye la fuerza de contracción

DIGOXINAB-

BLOQUEADORES

Enrojecimientoedemas

TIAZIDICOS

•Tubo disyal inhibiendo la absorción de cloruro de sodio

•Hidroclorotiazida. NO en DMDE

•Porción ascendente del asa de Henle, inhibe reabsorción de NaCl•Furosemida, no litio, no cefalosporinas

RETENEDORES DE POTASIO

•Antogonista de la Aldosteroan. Tubulo colector

•Espirinolactona. Ginecomastia

BLOQUEADORES DE RECEPTORES ADENERGICOS

β-BloqueadoresBloqueadores no

selectivosPropanolol

Bloqueadores selectivosMetoprolol

ᾳ y β bloqueadore

sLabetalol

Captopiril - Enalapril

Prurito, tos, transtornos del gusto, urticaria.

Inhiben la conversión de angiotensina I a II. Potencian los niveles

de kinina-bradikinina y prostanglandinas.

Reducen formación de Angiotensina III

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA

Inhiben el receptor de la Angiotensina II, inhibiendo los efectos contractiles.

Losartán, Valsartan, Irbesartan

Daño de la función renal en estenosis renal

DEFINICIÓN HT REFRACTARIA

Imposibilidad : PA por debajo de

140/90 mmHg

130/80 mmHg en pacientes diabéticos o

con insuficiencia renal (creatininemia >1.5 mg% o proteinuria >300 mg/24 hs)

3 diferentes fármacos antihipertensivos en

dosis adecuadas,incluyendo un diurético.

QUIENES SE DESCARTAN?

EXCLUSIÓN

No cumplan criterios de HTrefractari

Sin tratamiento

Recién dx

RIESGOS

Daño renal

ACVIAM

DMHIPERLIPIDEMIA

ENFOQUE

EVALUACION

RECOMENDACIONES

2-3 ↑TAA pesar de

tener 3 fármacos

instaurados

Una sola toma de 160/100 mm Hg

Data are adapted from the Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, andTreatment of High Blood Pressure1 and Wofford et al

MALA ADHERENCIA AL TTO

SUSTANCIAS EXÓGENAS• fármacos simpaticomiméticos :

efedrina, fenilefrina,de cocaína y anfetaminas

• Hierbas : ginseng y la yohimbina; anabólicosesteroides, supresores del apetito, y la eritropoyetina

• Antiinflamatorios no esteroideos ylos inhibidores de la ciclooxigenasa-2 inhibidores

• Consumo excesivo de alcohol y una altaingesta de pueden contribuir a la hipertensión resistente

• Obesidad .

• Deterioro de la excreción de sodio: retención de volumen, inhibición de la producción de prostaglandinas vasodilatadoras renales locales;los IECAS y diuréticos de asa dependeen la disponibilidad de estos esfuerzos.

HIPERTENSIÓN SECUNDARIA

La enfermedad del parénquima renal, por lo general resultade la nefropatía diabética o la nefroesclerosis hipertensiva

Enfermedad del parénquima renal

Síntomas y Signos

Prevalencia Paraclínicos tratamiento

Nocturia y edemas

1-8% Proteinuria, células en PO, aumento de creatinina.

• IECA o ARAII + diurético de ASA (furosemida).

• beta bloqueador o calcio antagonista

Enfermedad renovascular

Síntomas y Signos Prevalencia Paraclínicos tratamiento

• Elevación reciente de la TA en pacientes ancianos o ˂ 5años.

• Perdida del adecuado control de la TA.

• Uso de tabaco • Enfermedad

vascular generalizada

• Soplo abdominal • Hipertensión severa

en jóvenes.

3-4% • Aumento de la creatinina en tratamiento con IECA o ARAII.

• Doppler, RNM o renografia con alteración del tamaño renal.

• Angioplastia con stent unilateral o bilateral.

• Angioplastia con balón en displasia fibromuscular.

• Tiazidico + antagonista de Ca + ARAII + ASA + estatina

Aldosteronismo

• Fatiga

• Hipokalemia

• Falta de respuesta a la reposición de potasio.

1.5-15% • Alteración en la relación aldosterona : Renina (˃25:1).

• Respuesta anormal a cargas de Na.

• TAC o RNM

• Prueba de supresion con fludrocortisona.

• Antagonistas de aldosterona: (espironolactona, eplerenona) IECA, ARAII.

• Resección de adenoma.

Feocromocitoma

• Palpitaciones

• Cefalea

• Diaforesis

• Hipertensión paroxística

˂0.5 • Excreción de catecolaminas en la orina (norepinefrina ˃80mcg/24h, AVM ˃5mg/24h)

• Metanefrinas • Imágenes RNM

• Inhibidores alfa adrenérgicos (prazosina).

• Beta bloqueadores.

• Resección quirúrgica.

Síndrome de Cushing

• Obesidad

• Estrías

• Debilidad muscular

• Hiperglicemia

• Retención de líquidos

• Cara de luna llena

<0.5 • Aumento del cortisol en orina (>55 μg/24 h).

• Test de supresión con dexametasona positivo.

• Resección quirúrgica.

Hipertiroidismo o hipotiroidismo

Taquicardia

Perdida de peso.

Piel caliente.

Fatiga muscular.

Amenorrea.

Exoftalmos.

Bradicardia

Ganancia de peso

Mixedema

Fatiga muscular.

Hipermenorrea.

1-3% Hipertensión sistólica: hipertiroidismo.

Hipertensión diastólica: hipotiroidismo

• La causa

• Pausas abruptas del sueño.

• Ronquidos

• Somnolencia diurna.

• Obesidad

No estimada • Escala de somnolencia de epworth

• Cuestionario de berlin.

• Polisomnografia

• Apnea/hipopnea

• Perdida de peso

• Presión positiva continua.

• Antagonistas de aldosterona.

Coartación aortica Síntomas y Signos Prevalencia Paraclínicos tratamiento

• Diferencia de pulsos braquial o femoral.

• Soplo sistólico en espalda y pecho.

<1.0 • Ecocardiograma

• TAC

• RNM

• Angioplastia con balón

TRATAMIENTO

Dieta - alcohol

Peso- Ejercicio

Na 2 a 8 mm Hg

2 a 4 mm Hg

4 a 9 mm

Añadir o incrementar terapia diurética (60%)

FUNCIÓN RENAL NORMAL: Los diuréticos tiazídicos son eficaces en dosis entre 12,5 y 25,0 mg día (25 a

TFG: < 30 a 50 ml o creatinina sérica>a 1,5 mg: los diuréticos de asa ;

furosemida (20 a 80 mg al día) o bumetanida (0,5 a 2,0 mg al día), 2-

Reducción de la sobrecarga de volumen

(Diuréticos y antagonistas del

aldosterona).

Reducir la sobreactividad simpática (beta bloqueadores).

Disminución de la resistencia vascular

(IECA o ARAII).

Promover la relajación del musculo liso

(bloqueadores de canales de calcio y alfa bloqueadores).

Vasodilatación (hidralazina y

minoxidil).

Adicionar otro medicamento

B-Bloqueador

Aumentan efectos de los diureticos

COMBINACIONES

Diurético

+ IECA +

B-Bloqueador oARA II

Antagonista de

Aldosterona

Diurético

+ IECA +

Calcioantagonista

Antagonista de

Aldosterona

DOSIS FRECUENCIA

Combinacionesᾳ BloqueadoresΒ Bloqueadores

Agentes de acción

central: clonidina,

α2-adrenérgicos, reserpina

(en bajadosis)

vasodilatadores

directos (hidralazi

na o,en casos raros, el

minoxidil)

Antagonistas de Aldosterona ᾳ-Bloqueadores

5-10 mmHg

COMBINACIONES

Vasodilatador

Diuretico de asa (furosemida)

B-Bloqueador en altas dosis

Edema y tauicardia

refleja

Espirinolactona 25

a 50 mg/D

Tiazida 12,5 a

50 mg/D o

diurético de asa

˂TAS 20-25mmH

g˂TAD 10-12mmH

Bloqueadro de los canales

de Calcio Dihidropir

idinico

Bloqueadro de los canales

de Calcio no

Dihidropiridinico

˂TAS 6mmHg

˂TAD 8mmHg

HIPERTENSIÓN ARETERIAL DE MUY DIFICIL MANEJO

CASO CLÍNICOK: 3,8 mEq /L, creatinina sérica : 1,2 mg , no hay microalbuminuria.

3 Medicamentos

Arteriopatía retinae hipertrofia

ventricular izquierda

Ibuprofeno.

Aumentar dosis de diurético

Adicionar bloqueador de

canales de calcio

Seguimiento

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