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Hiperplasia Hiperplasia endometrial y endometrial y
cáncer de cáncer de endometrioendometrio
Hiperplasia Hiperplasia endometrial y endometrial y
cáncer de cáncer de endometrioendometrio
Dr. FELIPE DE J. GÓMEZ Dr. FELIPE DE J. GÓMEZ GONZÁLEZGONZÁLEZ
Hiperplasia Hiperplasia endometrialendometrialHiperplasia Hiperplasia endometrialendometrial
ConceptoConceptoConceptoConcepto
La estimulación La estimulación persistente y persistente y continuacontinua del endometrio por los del endometrio por los estrógenos, de origen endógeno, estrógenos, de origen endógeno, y/o una administración exógena. y/o una administración exógena. Originan una Originan una proliferación proliferación exagerada del endometrioexagerada del endometrio, lo que , lo que se conoce como se conoce como HIPERPLASIA HIPERPLASIA ENDOMETRIALENDOMETRIAL..
IMPORTANCIAIMPORTANCIAIMPORTANCIAIMPORTANCIA
El grado de hiperplasia endometrial El grado de hiperplasia endometrial puede ser de diferente intensidad y, puede ser de diferente intensidad y, conjuntamente con otros factores de conjuntamente con otros factores de riesgo, se ha considerado una riesgo, se ha considerado una LESIÓN PRECURSORA LESIÓN PRECURSORA POTENCIAL DEL CARCINOMA POTENCIAL DEL CARCINOMA ENDOMETRIAL.ENDOMETRIAL.
ClasificaciónClasificaciónClasificaciónClasificación
Puede alcanzar distintos grados:Puede alcanzar distintos grados:Hiperplasia simple
Sin atipias 3%
Con atipias 17%
Hiperplasia complejaSin atipias 23%
Con atipias 34%
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
Trastornos menstruales:Trastornos menstruales:Hiperpolimenorrea
Biopsia de endometrioBiopsia de endometrio
Legrado biopsia fraccionado: Legrado biopsia fraccionado: cuando existen datos de atipias o sospecha de malignidad
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Conducta Conducta Conducta Conducta
En cualquiera de los tipos de En cualquiera de los tipos de hiperplasia, el hiperplasia, el legradolegrado y la y la administración de progestágenos en administración de progestágenos en forma cíclicaforma cíclica se considera como una se considera como una terapéutica adecuada si la mujer terapéutica adecuada si la mujer desea conservar su fertilidaddesea conservar su fertilidad..
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
ConductaConductaConductaConducta
Cuando el caso corresponde a una Cuando el caso corresponde a una hiperplasia hiperplasia CON ATIPIASCON ATIPIAS y no es y no es necesario conservar la fertilidad, se necesario conservar la fertilidad, se puede realizar una histerectomía puede realizar una histerectomía simple.simple.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Cáncer de Cáncer de endometrioendometrioCáncer de Cáncer de
endometrioendometrio
IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción
El cáncer de endometrio ocupa El cáncer de endometrio ocupa el primer lugar en la patología el primer lugar en la patología oncológica genital en algunos oncológica genital en algunos países y representa un problema países y representa un problema de salud.de salud.
IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción
Es la malignidad ginecológica más Es la malignidad ginecológica más común en algunos países como los común en algunos países como los Estados Unidos de Norteamérica.Estados Unidos de Norteamérica.
En México ocupa el cuarto lugar de En México ocupa el cuarto lugar de neoplasias ginecológicas malignasneoplasias ginecológicas malignas
IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción
Tasas de Incidencia:Tasas de Incidencia:Estados Unidos 45.8 x 100,000
Alemania Occidental 33.8 x 100,000
México 2.6 x 100,000
India 1.8 x 100,000
Japón 1.7 x 100,000
IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción
La incidencia de cáncer endometrial se La incidencia de cáncer endometrial se ha incrementado en los últimos 50 años:ha incrementado en los últimos 50 años:
Mayor espectativa de vida.
Mejores métodos de diagnóstico.
Aumento en la frecuencia de los factores predisponentes.
IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción
Incidencia del 2-3% de las mujeresIncidencia del 2-3% de las mujeres
Varios factores han sido identificados Varios factores han sido identificados que pueden sustancialmente que pueden sustancialmente incrementar el riesgo.incrementar el riesgo.
Factores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de Riesgo
El cáncer de endometrio es El cáncer de endometrio es predominantemente una enfermedad de la predominantemente una enfermedad de la mujer postmenopáusicamujer postmenopáusica..
Cuando se desarrolla antes de los 40 años, Cuando se desarrolla antes de los 40 años, ocurre más frecuentemente en una mujer con ocurre más frecuentemente en una mujer con OBESIDADOBESIDAD ó con ó con ANOVULACIÓN ANOVULACIÓN CRÓNICACRÓNICA..
Factores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de Riesgo
Como regla general, el cáncer Como regla general, el cáncer endometrial en la mujer joven o en endometrial en la mujer joven o en la mujer que toma estrógenos, tiene la mujer que toma estrógenos, tiene un un MEJOR PRONÓSTICOMEJOR PRONÓSTICO que en que en la mujer de mayor edad ó que no la mujer de mayor edad ó que no toma estrógenos. toma estrógenos.
Factores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de Riesgo
El principal factor predisponente El principal factor predisponente es: es: LA EXPOSICIÓN CRÓNICA LA EXPOSICIÓN CRÓNICA A ESTRÓGENOSA ESTRÓGENOS (endógenos ó (endógenos ó exógenos) exógenos) SIN OPOSICIÓN SIN OPOSICIÓN POR PROGESTERONAPOR PROGESTERONA
Factores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de Riesgo
FACTORES ENDÓGENOSFACTORES ENDÓGENOS::Menarca temprana
Menopausia tardía
Obesidad
Nuliparidad
Anovulación crónica
Tumor ovárico secretor de estrógenos
Factores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de Riesgo
FACTORES EXÓGENOSFACTORES EXÓGENOS::Ingestión de estrógenos (sin oposición de progesterona)
Uso de tamoxifen
Factores dietéticos nutrimentales: mayor ingesta de proteínas y grasas animales
Factores de Riesgo:Factores de Riesgo:Factores de Riesgo:Factores de Riesgo:
OTROS FACTORESOTROS FACTORES::Radioterapia pélvica
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Tumor de ovario o mama
Factores de Factores de PROTECCIÓNPROTECCIÓNFactores de Factores de
PROTECCIÓNPROTECCIÓN
Paridad altaParidad alta
TabaquismoTabaquismo
Uso de anticonceptivos orales Uso de anticonceptivos orales combinadoscombinados
Factores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de Riesgo
La probabilidad de desarrollar cáncer La probabilidad de desarrollar cáncer endometrial está en relación directa a la endometrial está en relación directa a la DURACIÓNDURACIÓN EN EL USO LOCAL ó EN EL USO LOCAL ó SISTÉMICO DE ESTRÓGENOSSISTÉMICO DE ESTRÓGENOS
El uso de progestinas, reduce o nulifica El uso de progestinas, reduce o nulifica este riesgo.este riesgo.
DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
No existe un método efectivo de No existe un método efectivo de ESCRUTINIO accesible para la ESCRUTINIO accesible para la detección temprana del cáncer de detección temprana del cáncer de endometrio.endometrio.
El diagnóstico de esta neoplasia se El diagnóstico de esta neoplasia se efectúa en el horizonte clínico de la efectúa en el horizonte clínico de la historia natural de la enfermedad.historia natural de la enfermedad.
DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
El El principal dato clínicoprincipal dato clínico es es usualmente una usualmente una HEMORRAGIA HEMORRAGIA UTERINA ANORMALUTERINA ANORMAL sobre sobre todo en una todo en una MUJER MUJER POSTMENOPÁUSICAPOSTMENOPÁUSICA..
DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
Inspección genital cuidadosaInspección genital cuidadosa
Pap exo y endocervicalPap exo y endocervical
Palpación rectovaginal bimanual del útero, Palpación rectovaginal bimanual del útero, parametrios, anexos, cérvix, vagina y rectoparametrios, anexos, cérvix, vagina y recto
Biopsia endometrial (simple o fraccionada)Biopsia endometrial (simple o fraccionada)
Prueba de sangre oculta en hecesPrueba de sangre oculta en heces
DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL HEMOSTÁTICO – BIOPSIAHEMOSTÁTICO – BIOPSIA
El legrado fraccionado está indicado El legrado fraccionado está indicado cuando se diagnostica una hiperplasia cuando se diagnostica una hiperplasia endometrial con atipias o la muestra de endometrial con atipias o la muestra de la biopsia es inadecuada.la biopsia es inadecuada.
DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
HISTEROSCOPÍAHISTEROSCOPÍA
BIOPSIA DE ENDOMETRIO Y BIOPSIA DE ENDOMETRIO Y CURETAJE ENDOCERVICALCURETAJE ENDOCERVICAL
TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento
SOBREVIDA:SOBREVIDA:Estadio I 85 %
Estadio II 60 %
Estadio III 30 %
Estadio IV 10 %
ClasificaciónClasificaciónClasificaciónClasificación
El manejo del cáncer de endometrio está El manejo del cáncer de endometrio está supeditado al supeditado al estadio clínicoestadio clínico al al momento del diagnósticomomento del diagnóstico
Por ello es necesario recalcar que la Por ello es necesario recalcar que la clasificación es de valor incalculable clasificación es de valor incalculable para el para el tratamiento y pronósticotratamiento y pronóstico de de estas enfermas.estas enfermas.
ClasificaciónClasificaciónClasificaciónClasificación
CLASIFICACIÓN DE LA FIGO:CLASIFICACIÓN DE LA FIGO:Basada en la evaluación quirúrgica y patológica
Evaluación más precisa de la extensión del cáncer y de las propias características del tumor.
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
IAIA Tumor confinado al endometrio Tumor confinado al endometrioIBIB Invasión menor a la mitad del Invasión menor a la mitad del
miometriomiometrioICIC Invasión mayor a la mitad del Invasión mayor a la mitad del
miometriomiometrio
IIAIIA Invasión a las glándulas Invasión a las glándulas endocervicalesendocervicales
IIBIIB Invasión al estroma cervical Invasión al estroma cervical
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
IIIAIIIA Invasión a serosa y/o anexos Invasión a serosa y/o anexosIIIBIIIB Metástasis vaginal Metástasis vaginalIIICIIIC Metástasis a ganglios pélvicos, y/o Metástasis a ganglios pélvicos, y/o
paraaórticosparaaórticos
IVAIVA Invasión a la mucosa vesical o Invasión a la mucosa vesical o intestinalintestinal
IVBIVB Metástasis a distancia. Metástasis a distancia.
ESTADIOS DEL CAESTADIOS DEL CAESTADIOS DEL CAESTADIOS DEL CA
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
Subclasificación histológica de acuerdo a Subclasificación histológica de acuerdo a la diferenciación celularla diferenciación celular
G1 Hasta 5% de patrón de crecimiento
sólido no escamoso o morular
G2 6-50% de patrón de crecimiento sólido no escamoso o morular
G3 Más del 50% de crecimiento sólido no escamoso o morular
TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento
Las pautas de tratamiento del Las pautas de tratamiento del carcinoma endometrial en carcinoma endometrial en actualidad actualidad son flexiblesson flexibles, debido , debido probablemente al aparente buen probablemente al aparente buen pronóstico de la enfermedadpronóstico de la enfermedad
TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento
La sobrevida de pacientes tratadas con La sobrevida de pacientes tratadas con histerectomía simplehisterectomía simple (con cierto criterio (con cierto criterio
oncológico)oncológico) yy salpingooforectomía salpingooforectomía bilateral,bilateral, es es similarsimilar a la observada en a la observada en enfermas tratadas con enfermas tratadas con cirugía y cirugía y radioterapiaradioterapia
TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento
Aunque el sistema de estadificación Aunque el sistema de estadificación recomendado por la FIGO en 1989 recomendado por la FIGO en 1989 implica la implica la biopsia de ganglios aórticos biopsia de ganglios aórticos y pélvicosy pélvicos, esta recomendación es , esta recomendación es controvertida ya que se ha encontrado controvertida ya que se ha encontrado que en el que en el 30 – 40 % de pacientes30 – 40 % de pacientes, la , la biopsia es de biopsia es de muy bajo valor clínicomuy bajo valor clínico..
TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento
Biopsia de ganglios linfáticos Biopsia de ganglios linfáticos obligadamenteobligadamente::
Sospecha de compromiso ganglionar
Tumores con grado 3 de diferenciación
Invasión miometrial profunda
TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento
Modalidades:Modalidades:Histerectomía simple con SOB
Cirugía radical con linfadenectomía
Cirugía mas braquiterapia pre-operatoria
Radioterapia pélvica
TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento
Papel de la Papel de la RADIOTERPIARADIOTERPIA::
preoperatoria vs postoperatoria
Terapia intracavitaria vs externa
ConductaConductaConductaConducta
ETAPA O:ETAPA O:Histerectomía extrafascial (SOB si la mujer es peri o postmenopaúsica).
ETAPA I en adelante:ETAPA I en adelante:INDIVIDUALIZAR CASO
FACTORES FACTORES PRONÓSTICOSPRONÓSTICOS
FACTORES FACTORES PRONÓSTICOSPRONÓSTICOS
INTRAUTERINOSINTRAUTERINOS::Tipo histopatológicoGrado de diferenciaciónInvasión miometrialExtensión a cérvixInvasión al espacio linfovascularInvasión a la serosa
FACTORES FACTORES PRONÓSTICOSPRONÓSTICOS
FACTORES FACTORES PRONÓSTICOSPRONÓSTICOS
EXTRAUTERINOSEXTRAUTERINOS::Metástasis anexiales
Diseminación intraperitoneal
Metástasis ganglionares pélvicas y paraaórticas
Citología peritoneal positiva
ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones
1.1. En mujeres de la quinta década En mujeres de la quinta década de la vida o mayores que presenten de la vida o mayores que presenten hemorragia uterina anormal (post- hemorragia uterina anormal (post- menopáusica), deberá realizarse menopáusica), deberá realizarse siempresiempre legrado uterino, legrado uterino, hemostático y biopsiahemostático y biopsia
ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones
2.2. Si se tienen factores de riesgo Si se tienen factores de riesgo como obesidad, trastornos como obesidad, trastornos menstruales asociados, se debe menstruales asociados, se debe pensar en carcinoma de endometrio pensar en carcinoma de endometrio y se obliga a descartar este y se obliga a descartar este diagnósticodiagnóstico
ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones
3.3. Si el diagnóstico del producto del Si el diagnóstico del producto del legrado uterino fue de carcinoma de legrado uterino fue de carcinoma de endometrio, deberá realizarse endometrio, deberá realizarse etapificación en forma quirúrgica.etapificación en forma quirúrgica.
ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones
4.4. Ya realizada la etapificación, la Ya realizada la etapificación, la terapéutica será flexible e terapéutica será flexible e individualizadaindividualizada
ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones
5.5. La histerectomía que se haga La histerectomía que se haga deberá ser con criterio oncológico: deberá ser con criterio oncológico: pinzas tractoras con oclusión de pinzas tractoras con oclusión de trompas, citología del líquido trompas, citología del líquido peritoneal, inspección y palpación peritoneal, inspección y palpación del útero.del útero.
ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones
6.6. En general el tratamiento En general el tratamiento médico, quirúrgico, o médico, quirúrgico, o radioterapéutico deberá ser radioterapéutico deberá ser individual y flexible.individual y flexible.
ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones
7.7. La paciente deberá vigilarse en La paciente deberá vigilarse en el primer año cada cuatro meses y, el primer año cada cuatro meses y, en los siguientes años cada seis en los siguientes años cada seis meses hasta cumplir los cinco años.meses hasta cumplir los cinco años.
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