High Alert Drugs - Hua-Hin Hospitalpharmacy.huahinhospital.go.th/UserFiles/File/HAD.pdfmg/10...

High Alert Drugs ใชใหปลอดภย

ภญ. สธารส ปรญญาปณโณ ฝายเภสชกรรม โรงพยาบาลหวหน

High Alert Drugs : ยาความเสยงสง

• “ ยาทมความเสยงสงทจะกอใหเกด อนตราย หรอผลเสยตอผปวย หากมความผดพลาดในการใชยา” (สมาคมเภสชกรรม 2547)

• Drugs that bear a heightened risk of causing significant patient harm When they are used in error. Although mistakes may or may not be more common with these drugs, the

consequences of error with these medications are clearly more devastating to patients

• Medications that require special safeguards to reduce risk of errors : Institute of Safe Medication Practice 2003

แนวทางการใชยาอยางปลอดภยส าหรบผปวย

• Right drug • Right route • Right dose • Right time • Right patient • บนทกการใหยาถกตอง Maximize efficacy Minimize toxicity

การค านวณทางเภสชกรรม

• 1 g = 1,000 mg

• 1 mg = 1,000 mcg

การค านวณความเขมขน

1. รอยละ หมายถง สาร 1 g ในสารละลาย 100 ml

– เชน 50 % glucose

2. strength ratio (สดสวนความแรง) หมายถง จ านวน g ของตวถกละลายหนวย ml ของตวถกละลาย

– เชน Adrenaline 1:1,000

3.อตราสวน หมายถง ความเขมขน หนวย mg/ml

– เชน Dopamine 1:1

High Alert Drug List : ISMP

• IV adrenergic agonists : DOPamine, DoBUtamine, Adrenaline

• IV Insulin • IV Electrolyte : Potassium, Calcium, Magnesium • IV Lidocaine • IV Amiodarone • Narcotics and opiates : Morphine, Pethidine

High Alert Drug List : ISMP

• Nitroprusside • IV Digoxin • IV Heparin • Cytotoxic drugs • Warfarin • ขนอยกบความเสยงของโรงพยาบาล

• IV Adrenergic antagonist : propanolol • Anesthetic agents • Dextrose ,hypotonic 20% or greater • Dialysis solution • Epidural or intrathecal medications • Glycoprotein IIb/IIIa inhiitors • Hypoglycemics, oral • Limalposomal forms of drug

High Alert Drug List : ISMP

High Alert Drug List : ISMP

• Moderate sedative • Neuromuscular blocking • Radiocontrast agents IV • Thrombolytics/ fibrinolytics IV • TPN • NaCl > 0.9% • ขนอยกบความเสยงของโรงพยาบาล

รายการยาเสยงสงทใชในโรงพยาบาลหวหน

ทมดแลผปวยอายรกรรม ทมดแลผปวยดานศลยกรรม ทมดแลผปวยสตนรเวช

1.1 Amiodarone inj 1.2 Digoxin tab & inj 1.3 Diltiazem inj 1.4 Dobutamine inj 1.5 Dopamine inj 1.6 Adrenaline inj 1.7 Nicardipine inj 1.8 Nitroglycerin inj 1.9 KCl inj 1.10 Sod nitroprusside 1.11 Streptokinase 1.12 Warfarin tablet

2.1 Cyclophosphamide 2.2 Fluorouracil injection 2.3 Methotrexate injection 2.4 Morphine injection 2.5 Pethidine injection 2.6 KCl inj

3.1 Magnesium sulphate injection

ยาในกลองรถ EMERGENCY

• ????? HAD ?????

ยาในกลองรถ EMERGENCY

ยาในกลองรถ EMERGENCY

ล าดบ ชอยา ขอบงใช

1 Adrenaline

1 mg/ml (1:1000)

Cardiac arrest

Symptomatic bradycardia

Severe hypertension

anaphylaxis

2 Atropine 0.6 mg/ml Symptomatic sinus bradycardia

PEA ทไมสนองตอ adrenaline

3 Hydrocortisone Na succinate 100 mg Shock

Acute adrenal insufficiency

ยาในกลองรถ EMERGENCY

ล าดบ ชอยา ขอบงใช

4 Adenosine 6 mg/2 ml PSVT

Narrow complex tachycardia

5 Digoxin 0.5 mg/2 ml ชะลอการตอบสนองหวใจหองลางตอ

atrial fibrillation/fluttet

ยาส ารองส าหรบ PVST

6 Diltiazem 10 mg (แทนVerapamil (Isoptin®)

Atrial fibrillation/ flutter

Refractory narrow complex PSVT หลงไดรบ adenosin

ยาในกลองรถ EMERGENCY

ล าดบ ชอยา ขอบงใช

7 Amiodarone

150 mg/ 3 ml

life treatening,

recurrent ventricular arrhythmias

8 Lidocain 2 % (20 mg/ml) 50 ml

(หามใหทางไขสนหลง)

Cardiac arrest จาก VF/ VT เลอกใชรองจาก amiodarone Stable VT

9 50% MgSO4 2 ml (1g/2 ml) Torsade de points VT

Status asthmaticus ทไมสนองตอ β- agonist

ยาในกลองรถ EMERGENCY

ล าดบ ชอยา ขอบงใช

10 DOBUTamine 250 mg/20 ml เพม myocardial contractility โดยเฉพาะใน severe systolic heart failure

11 DOPamine 250 mg/10 ml Hypotension

ภาวะ shock ทไมเกดจากการขาดน า

ยาในกลองรถ EMERGENCY

ล าดบ ชอยา ขอบงใช

12 Calcium gluconate 10 % (1,000 mg/10 ml)(0.45 mEq/10 ml)

Hyperkalemia

Hypocalcemia

Ca-blocker/ β-blockers เกนขนาด

13 Sod. bicarbonate (NaHCO3) 7.5% 50 ml (0.9 mEq/ml)

Hyperkalemia

Bicarbonate- responsive acidosis

Prolonged resuscitation

14 Glucose 50% 50 ml Hypoglycemia

15 Diazepam 10 mg/2 ml ควบคมอาการชก

Adrenaline 1mg/1 ml (1:1,000)

• 1 mg iv ทก 3-5 min ขณะ CPR

• ใหเรวเกนไปอาจเกด cerebrovascular hemorrhagic

• เพม BP & HR อาจท าใหเกด myocardial ischemia/angina / เพม O2

demand

• Compatible solution : NSS, D5W

Atropine 0.6 mg/ml

• Look-alike

• ขนาดและวธการบรหารยา

– 1 mg ฉดเขาทางเสนเลอดด าชาๆ และใหซ าได 3-5 นาท หากยงไมตอบสนอง

– กรณหวใจเตนชา อาจใหขนาด 0.5 - 1 mg ซ าไดทก 3-5 นาท

– โดยขนาดโดยรวมไมเกน 30 mg (หรอ 0.04 mg ตอน าหนกตว 1 kg)

• Monitor : อตราการเตนของหวใจ , BP,mental status

Atropine 0.6 mg/ml

• รายงานแพทยเมอ (critical point)

- BP > 170/110 mmHg

- HR < 60 BPM

- ผปวยมปลายมอ ปลายเทาเขยว

Hydrocortisone Na succinate 100 mg

• IM/IV : 100 mg+ 2 ml SWI/NSS – > 30 วนาท

• IVF : NSS/ D5W 100 mg/100 ml • ADE:

– รบกวน electrolyte balance – ความดนโลหตสง – เพมระดบน าตาล – เสยงตอการตดเชอ – ประจ าเดอนหายไป

Adrenosine 6 mg/2 ml

• Double syring technique

• IV rapid push 6 mg ภายใน 1-3 นาท

• ตามดวย NSS bolus 20 ml

• ผปวยยกขาสง

• 2nd-3rd อาจให 12 mg ใน 1-2 นาทตามจ าเปน

Digoxin 0.5 mg/2 ml

• 0.5 mg = 0.5*1,000 mcg = 500 mcg • Inhibit NaK-ATPase &decrease AV node conduction • Onset 1 hr : steady state 7-10 day • ADR

-Arrhythmias : Heart block

-GI : Anorexia, N/V, Diarrhea

-Neurological complication: visual disturbance, concusion • Toxic : - digoxin plasma conc > 2.0 g/ml -Therapuetic level 0.8-2 ng/ml

Digoxin toxic risk factors

• Renal insuff. • Elderly • Low lean body mass • Hypo K • Hypo Mg • Hyper Ca • Hypothyroidism • MI • acidosis

Major Digoxin Drug interactions

ชอยา DI แนวทางการแกไข

Amiodarone digoxin : 70-100 % digoxin dose 50 % Verapamil digoxin : 70-100 % digoxin dose 50 %

หรอใช CCB อน

Erythromycin or

Tetracycline digoxin : 40-100 % ( 10 % Pt )

หลกเลยงถาท าได

กรณศกษา

• ผปวยรบยา digoxin 0.25 mg ½ tab OD

– เมอคนสง Electrolyte ผล K 1.5 (ปกต 3.5-5)

– ผปวยยงคงไดรบ digoxin ตอไป

– เราจะแกไขเชงระบบอยางไร

Diltiazem 10 mg

• อาจให IV bolus โดยไมเจอจาง

• IVF : ความเขมขน 1 mg/ml

Amiodarone 150 mg/3 ml

• เจอจางใน D5W เทานน • High viscosity & generate bubbles • Major drug-interaction to digoxin & wafarin • ใชเฉพาะภาวะฉกเฉน

– EKG – Pulmonary fuction – Liver function – Thyroid function

Lidocaine 2% IV (20 mg/ml)

• รกษาอาการเตนผดจงหวะของหวใจ และเปนยาชาเฉพาะท • Narrow therapeutic index : 1-2 mg/L • Active metabolites : neurotoxic & renal toxic • Drug interaction

– ยาท metabolize ทางไตสง • Propanolol, metoprolol

– Unpredictable • Phenytoin, carbamazepine

Lidocaine 2% IV (20 mg/ml)

• ระวงสบสนกบ lidocaine 2% with adrenaline

IV adrenegic agonists

• หวใจเตนเรวขน

• หวใจเตนแรงขน

• ความดนโลหตสงขน

DOPamine DoBUtamine

Norepinephrine Adrenaline (epinephrine)

แนวทางการใช IV arenergic agonist

• ตรวจสอบ

– ชอยา

– ความเขมขน

– ชอผปวย

• ใช IV infusion pump

ค านวณ Dopamine

ค านวณ DOPamine

• หลกส าคญในการค านวณ

1.1 ml = 60 µd

1 µd/min = 1 ml/hr

• Dopamine 2:1 หมายถง สารละลาย dopamine ทมความเขมขน เทากบ 2 mg/ml

– สารละลายทนยมผสมคอ D5W ดงนน Dopamine 2:1 จงหมายถง

•ปรมาตร D5W 1 ml ม Dopamine 2 mg

ค านวณ Dopamine

ค านวณ Dopamine

ค านวณ DoBUtamine

• Dobutamine ใหค านวณตามสตร : 6 x kg BW = mg

• อตราสวน (1:1) หมายถง

– จ านวน mg ทค านวณ + D5W เปน 100 ml

– (หมายถง ถาใหอตรา 1 ml/hr จะไดยาในอตรา 1 mcg/kg/min)

• อตราสวน (2:1) หมายถง

–จ านวน mg ทค านวณ + D5W เปน 50 ml

– (หมายถง ถาใหอตรา 1 ml/hr จะไดยาในอตรา 2 mcg/kg/min)

Norepinephrine 4 mg/4 ml

• รกษาภาวะ shock ทยงอยหลงไดสารน าทดแทนแลว • เพม cardiac output • เจอจางดวย D5W หรอ D5S, ****ไมใช NSS • ถก oxidize รวดเรวตองปองกนแสง • ไมใชถาเปนสน าตาล ชมพ หรอเหลองเขม • คงตวหลงเจอจาง 4 mg+ 1000 ml D5W : 24 hrs

Norepinephrine 4 mg/4 ml

• ระวง Extravasation nacrosis ควรใหทางหลอดเลอดด าขนาดใหญ antecubital vein ทขอศอก

• หามให NaHCO3 ในสายเดยวกน

• ไมควรใหโดยวธ catheter tie-in เพราะจะท าใหเลอดเกดคง ความเขมขนยาสง

• Mornitor – SBP 80-100 mmHg

– ผปวย HT : SBP ควรต ากวาเรม 30-40 mmHg

Vasodilator

Nitroglycerine Na Nitropusside

NTG NTP Action venous Atrial & venous

ลด preload ลด after & preload Dose 10-200 mcg/min (0.5 mcg/kg/min) 0.5-10 mcg/min

Rule of 10’s : start 10 mcg/min / 10 mcg q 10 min

ADE Nitrate tolerance with in 24 hrs Cyanide & thiocyanate toxicity

Cyanide toxicity

onset • 50 min- 14 days

review • 7/23 toxic at 5 mcg/kg/min • 6/23 died

risks • Hepatic impairment, malnourished/ low albumin, smokers • Dose> 3 mcg/kg/min

symtoms • Early: metabolic acidosis, tachyphylaxis, giddiness, confusion, palpitations, headache • Late: vomiting, bradycardia, hypotension, coma, convulsions

treatment • Off Nitroprusside • Sodium thiosulfate

Intravenous Electrolytes Potassium/ Magnesium/ Calcium

• Intracellular cation

• ภาวะผดปกตอาจรนแรงและกออนตรายถงชวต

• ความผดปกตชนด Hypo- มกเกยวของกน

• ผลตภณฑมหลายรปแบบ รปเกลอ ความเขมขน

Calcium Gluconate

• IV undilute < 2 ml/min (200mg)

• IVF : dilute in NSS up to 1- 50 mg/ml

• การใหในเดก ตอง dilute

• Max rate < 50 mg/min

– Life- treatening : over 10 mins

– Hypocalcemia : over 1 hrs หลกเลยง vein irritate และผลขางเคยงตอหวใจ

• ระวง extravasation

• TPN ระวง calcium phosphate solubility

Calcium gluconate

• 10 % = 1,000 mg Calcium gluconate /10 ml

= Calcium 0.45 meq/10 ml

KCl 20 meq/10 ml

• Rate of administration

• Look – alike

• Improper mixing

• Concentration

Magnesium sulfate

• 10 % MgSO4 10 ml = 1 g

• 50 % MgSO4 2 ml = 1 g

• 50 % MgSO4 หาม IV push

• การใชชอยออาจสบสน MgSO4 กบ MSO4

• Drug-induced renal magnesium wasting

• Loop & thiazide diurtics

• Cyclosporin

• Aminoglycoside

• Amphothericin B

เมอใช HAD

• Compatible solution

• Max concentration

• Max rate

• Max dose

Thank You