View
51
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
hepatite 1
Citation preview
HEPATITE VIRALEHEPATITE VIRALE
IMPORTANŢA PROBLEMEI
Hepatitele Hepatitele virale virale acute afecteaacute afectează cel mai ză cel mai adesea adesea tinertineriiii (costurile individuale/sociale) (costurile individuale/sociale)Risc Risc vitalvital RRisc isc cronicizarecronicizarePosibilităţi de Posibilităţi de profilaxie profilaxie insuficient valorificateinsuficient valorificateAlternative terapeutice eficiente în hepatitele Alternative terapeutice eficiente în hepatitele virale cronice – virale cronice – necesitatea diagnosticăriinecesitatea diagnosticării
Infecţia cu un virus hepatitic se poate manifesta:• acutacut (incluzând forme fulminante)
• croniccronic- persistentă- activă- ciroză hepatică- carcinom hepatic Boală hepatică severă (terminală)
HEPATITA ACUTĂ HEPATITA ACUTĂ Crestere importantă a
transaminazelorviralăvirală
toxicătoxicăautoimunautoimun
ăă
Satelită unei Satelită unei suferinte biliaresuferinte biliare
hipoxichipoxicăă
Infectie Infectie bacterianăbacteriană
parazitozăparazitoză
Etiologia si epidemiologia Etiologia si epidemiologia hepatitelor viralehepatitelor virale
AA BB CC DD EE GGVirusVirus ARN ADN ARN ARN ARN ARN
SSursăursă Hepatită Hepatită acutăacută
Hepatită Hepatită acută și acută și cronicăcronică
Hepatită Hepatită acută și acută și cronicăcronică
Hepatită Hepatită acută și acută și cronicăcronică
Hepatită Hepatită acutăacută
Hepatită Hepatită acută și acută și cronicăcronică
TransmitereTransmitereFecal-oralFecal-oralParenteralParenteralSexual Sexual mamă - fătmamă - fătIVDUIVDUtransfutransfuziizii
+ ++ +----------
--++++
++++++++++++++
--+++++/-+/-+/-+/-
++++++++++++
--++++++
+/-+/-++++
++++----------
--++++????++++
RezistentaRezistenta distrus prin distrus prin fierberefierbere
Distrus prin Distrus prin fierberefierbere
??
IncubațieIncubație 21-45 z21-45 z 28z-6l28z-6l 28-45z28-45z 28-90z28-90z 21-45z21-45z ??% % de forme de forme simptomaticesimptomatice
copilcopil <20% <20%Adult>70%Adult>70%
10-25%10-25% 5-10%5-10% 50%50% 10%10%
Risc de infecție cronică
- 10-20% 85-90% Depinde de evoluția VHB
- +
PATOGENIEPATOGENIEMultiplicare Multiplicare
extrahepaticăextrahepatică• A, E – epiteliu digestiv•B – necunoscut• C – mononucleare • D – direct în ficat
viremieviremie
Infectare celulă Infectare celulă hepaticăhepatică
Expunere antigene Expunere antigene submembranarsubmembranar
Organismul produce Organismul produce anticorpi anti-anticorpi anti-antigene viraleantigene virale
Importantă - Importantă - imunogenicitatea imunogenicitatea
virusurilorvirusurilorA, EA, E
- Foarte - Foarte imunogeneimunogene
Cantitate Cantitate mare de mare de anticorpianticorpi
VINDECARVINDECAREE
(100%)(100%)
CCFoarte Foarte slabslab
imunogenimunogenAnticorpi Anticorpi
tardiv tardiv
Infectie Infectie asimptomatasimptomat
icăicăCRONICIZACRONICIZARERE
(90%)(90%)
BBMediu Mediu
imunogenimunogen
Evolutie in functie Evolutie in functie de imunitatea de imunitatea
gazdeigazdei
BB
ID, varste extreme
IC Tanar, „puternic” imun
Conflict redus Ag-AC
Conflict Ag-AC
Conflict extrem Ag-AC
Infectie asimptomati
căCronicizareCronicizare
Boală clinic manifestă
Vindecare Vindecare 85-90%85-90%
Cronicizare Cronicizare 10-15%10-15%
Hepatită acută fulminantă
Risc mare de Risc mare de deces – deces – 80%80%
Dacă Dacă supravietuieste, supravietuieste, vindecare 100%vindecare 100%
AgAg
AgAgAgAg
AC
AC
AgAgAgAg
AgAg
AC
AC
TGTGPP
TGTGPP
TGTGPP
hepatocitolizahepatocitoliza-Nu este o citoliză reală-Se modifică permeabilitatea membranară-Transaminazele ies din celulă pe legea „tot sau nimic”
-În hepatita fulminantă citoliza este reală
PATOGENIEPATOGENIE
PATOGENIEPATOGENIE- După ce se modifică permeablilitatea membranei hepatocitare, se alterează functiile hepatice
1. Recuperarea urobilinogenului din sangele portal
BIBIBDBDBDBD
stercobilinogenstercobilinogen
urobilinogurobilinogenen Urobilinogenul nu mai
este recaptat de ficat si ajunge in urină
Urinile hipercrome preced aparitia icterului
Urobilinogen Urobilinogen
BIBIBBDD
BBDDBBDD
BBDD
2. Alterarea functiei 2. Alterarea functiei biligeneticebiligenetice
Creste nivelul sanguin al BD
Scade excretia BD în TD
Scade sinteza de urobilinogen si de stercobilinogen
Icter
Scade urobilinogen urinar
Se decolorează scaunul
PATOGENIEPATOGENIE
PATOGENIEPATOGENIE3. Alterarea sintezei proteice3. Alterarea sintezei proteice
Albumina – t ½ 30 zileFibrinogen – t ½ 7 zileCP – t ½ cateva ore – se utilizează în aprecierea gravitătii
4. Alte functii alterate4. Alte functii alteratea. Sinteza ureei – scade ureea, creste
amoniacul
b. Esterificarea colesterolului – scade colesterolul esterificat
c. Conjugarea bilirubinei – creste BI
CLINICCLINICIncubatIncubatie ie
DebuDebut t
Perioadă Perioadă preicterică preicterică
Perioadă Perioadă icterică icterică
ConvalesceConvalescentă ntă
A, E 3-7 zile 14 – 21 zile 1-3 luniB 1-3 spt 30 zile pana la 6 luni
-Pseudogripal – A, E-Digestiv-Neurasteniform-Colicativ-Articular - B-Urticarian - B
C cele mai multe cazuri sunt fără icter, fără simptome de boală
Viraj clinicViraj clinic – ameliorarea semnelor digestive după aparitia icterului
ObiectiObiectiv:v:
Hepatosplenomegalie (ficatul mic este semn de gravitate!)Icter
Greată, vărsături, astenie, dureri abdominale
PARACLINICPARACLINIC
Nespecific Nespecific 1. Hemograma – NL normal sau scazut cu
limfomonocitoză
NL crescut in formele severe - SIRS
2. Glicemia – de obicei valoare normală
in formele severe – initial hipo ulterior hiperglicemie
3. Ureea – scade in formele severe
4. VSH normal
PARACLINICPARACLINIC1. Sindrom hepatocitolitic1. Sindrom hepatocitolitic
TGP (ALT) – specific pt ficatTGP (ALT) – specific pt ficat creste la valori de creste la valori de 20xVMN20xVMNTGOTGOLDHLDHFFAFFAfier, B12fier, B12
2. Sindrom 2. Sindrom colestaticcolestatic
BDFosfataza alcalinăGGT
3. Sindrom de 3. Sindrom de disproteinemiedisproteinemie
gamma globulinele – cresc in hep A si E
- normale în B, C, D
4. Hipofunctie 4. Hipofunctie hepatocitarăhepatocitară
Severitatea este apreciată cu ajutorul CP - CP normal – 85-100% - formă usoară 60- 80% - formă medie in jur de 50% - potential severă sub 30% - hep fulminantă (dacă test kohler e negativ)
Hepatita acută Hepatita acută fulminantăfulminantăElemente clinice de gravitate
•Febra•Debutul cutanat sau articular•Mentinerea sau reaparitia simptomelor digestive după aparitia icterului•Sindromul hemoragipar•Suferinta neurologică•Ficat de mici dimensiuni sau scaderea ficatului de la o zi la altaElemente paraclinice de gravitateCP sub 30% cu test Kohler negativ (ideal cu factor V scazut)Leucocitoză cu neutrofilieScaderea ureei si cresterea amoniaculuiCresterea bilirubinei indirecte
Hepatită acută virală formă icterică/ Hepatită acută virală formă icterică/ anicterică/colestatică, anicterică/colestatică, usoară/medie/severăusoară/medie/severă
....... cu virus....X....... cu virus....X
DiDiaagnosticul gnosticul pozitiv al pozitiv al hepatitelorhepatitelor acute virale acute virale
Etapa I – diagnosticul de sindrom (hepatita acută)Etapa I – diagnosticul de sindrom (hepatita acută)Suspiciune: clinic + epidemiologicSuspiciune: clinic + epidemiologic:: Ancheta epidemiologicăAncheta epidemiologică- Contact apropiat cu pacienti cu hepatite enteraleContact apropiat cu pacienti cu hepatite enterale- Contact cu pacient cunoscut cu hepatită B, CContact cu pacient cunoscut cu hepatită B, C- Manopere parenterale recenteManopere parenterale recente- Comportament la risc: sexual, toxicomanieComportament la risc: sexual, toxicomanie- Posibilitate transmitere maternofetalăPosibilitate transmitere maternofetală
Datele cliniceDatele clinice- icter, urini hipercrome - icter, urini hipercrome - simptome digestive- simptome digestive
CertitudineCertitudine: : Evidenţierea citolizei caracteristicEvidenţierea citolizei caracteristicee
DiDiaagnosticul gnosticul pozitiv al pozitiv al hepatitelorhepatitelor acute viraleacute virale
Etapa a II-a – diagnosticul de severitateEtapa a II-a – diagnosticul de severitate• Somnolentă diurnă, inversare ritm somn/vegheSomnolentă diurnă, inversare ritm somn/veghe• Vărsăturile cvasiincoercibileVărsăturile cvasiincoercibile• Persistenţa/reaparitia manifestărilor perioadei Persistenţa/reaparitia manifestărilor perioadei
preicterice în faza ictericăpreicterice în faza icterică• Ficat de mici dimensiuni sau reducerea ficatului Ficat de mici dimensiuni sau reducerea ficatului
de la o zi la altade la o zi la alta• Indice de protrombinIndice de protrombinăă sc scăăzutzut
Etapa a III-aEtapa a III-a – diagnosticul etiologic – diagnosticul etiologicEtapa a IV-a – diagnosticul complicatiilorEtapa a IV-a – diagnosticul complicatiilor•evolutia prelungită colestazăevolutia prelungită colestază•recrudescentarecrudescenta•cronicizareacronicizarea
Hepatite-diagnostic diferenHepatite-diagnostic diferenttial ial
Perioada preictericPerioada preictericăă (dg diferential al (dg diferential al manifestarilor extrahepatice) manifestarilor extrahepatice)
• dificil de realizat – trebuie să te gândeşti la dificil de realizat – trebuie să te gândeşti la posibilitatea hepatitei acuteposibilitatea hepatitei acute
Perioada ictericăPerioada icterică• Diagnosticul diferential al sindroamelor Diagnosticul diferential al sindroamelor
ictericeicterice
Hepatite-diagnostic Hepatite-diagnostic diferendiferenttialial
Ictere cu bilirubină neconjugată (indirectă) Ictere cu bilirubină neconjugată (indirectă) icterele hemolitice: cele mai frecvente, de diverse icterele hemolitice: cele mai frecvente, de diverse
cauzecauze icterele prin defecte de preluare si conjugare a icterele prin defecte de preluare si conjugare a
bilirubbilirubinei (sindrom Gilbert, Criggler-Najjar) inei (sindrom Gilbert, Criggler-Najjar)
urina este hipercromă (creste urobilinogenul, nu si urina este hipercromă (creste urobilinogenul, nu si pigmentii biliari) sau normocromă (deficit captare pigmentii biliari) sau normocromă (deficit captare conjugare) conjugare)
scaunele normale/intens coloratescaunele normale/intens colorate Bilirubina directă normală Bilirubina directă normală
Hepatite-diagnostic diferenHepatite-diagnostic diferenttialial
Ictere cu bilirubină conjugată (directă) Ictere cu bilirubină conjugată (directă) Obstructia/compresia căilor biliare (litiază, Obstructia/compresia căilor biliare (litiază,
neoplasm, coledocită, paraziti etc.)neoplasm, coledocită, paraziti etc.) Deficit de excretie a bilirubinei la polul biliar Deficit de excretie a bilirubinei la polul biliar
hepatocitar hepatocitar
urinile sunt hipercrome (creste bilirubina directă-urinile sunt hipercrome (creste bilirubina directă-pigmentii biliari, în obstructiile complete urobilinogenul pigmentii biliari, în obstructiile complete urobilinogenul urinar fiind absent), urinar fiind absent),
scaunele sunt decolorate (uneori complet decolorate); scaunele sunt decolorate (uneori complet decolorate); examenele de laboratorexamenele de laborator:: bilirubina indirectă normală bilirubina indirectă normală
HepatiteHepatite virale virale-diagnostic -diagnostic diferendiferenttialial
Diferentiere de alte hepatite:Diferentiere de alte hepatite:- hipoxicehipoxice: : efort fizic intens, insuficientă efort fizic intens, insuficientă cardiaccardiacă, ă,
sepsis seversepsis sever- toxicetoxice: : medicamentoase, alcoolice, alte toxicemedicamentoase, alcoolice, alte toxice de regulă citoliza este mai intensă, dar mult mai de regulă citoliza este mai intensă, dar mult mai
rapid regresivărapid regresivă
- satelite/reactive unei afectiuni biliaresatelite/reactive unei afectiuni biliare greu de exclus în prezenta unui factor obstructiv greu de exclus în prezenta unui factor obstructiv
biliar biliar
HEPATITA ACUTĂ CU HEPATITA ACUTĂ CU VHAVHA
VHAVHA
Virus ARN – picornavirusVirus ARN – picornavirus
- un singur serotip- un singur serotip
- structură simplă, cu un singur Ag, de anvelopă - structură simplă, cu un singur Ag, de anvelopă
Răspândire ubicuitarăRăspândire ubicuitarăEndemie înaltă în ţările slab dezvoltateEndemie înaltă în ţările slab dezvoltateIncidenţa se corelează cu:Incidenţa se corelează cu:– igienaigiena– densitatea populaţională (familii numeroase, densitatea populaţională (familii numeroase,
colectivităţi semiînchise)colectivităţi semiînchise)
Rare cazuri fulminante Rare cazuri fulminante Nu cronicizeazăNu cronicizează
VHA – importanţa problemei
VHA - epidemiologie
Distribuţie geografică
ENDEMO-EPIDEMIC
Endemicitate Vârsta cea mai expusă Transmitere
Copiii mici
Adolescenţi
Înaltă
Moderată
Minimă Adulţi
Focare epidemice rare
Epidemii hidrice sau alimentare
Călători; focare epidemice rare
Transmiterea VHA
“Boala mâinilor murdare (una dintre ele!)”
Hepatita cu VHA – proces epidemiologic
1.1. Sursa infecţieSursa infecţie – omul (singurul rezervor de virus)omul (singurul rezervor de virus)
2. Contagiozitate2. Contagiozitate: - incubaţie – 7(10) zile după apariţie icterincubaţie – 7(10) zile după apariţie icter
3. Transmitere3. Transmitere – dominant digestivădominant digestivă
4. Receptivitate4. Receptivitate: - universală; se epuizează prin boală sau vaccinare
- imunitate după boală durabilă; un singur serotip – nu apar reinfecţii; minim 6-8 (20 de ani ?) după vaccinare
TransmitereaTransmiterea:: cale digestivcale digestivăă (ap (apă sauă sau alimente contaminate, alimente contaminate,
contact manuportat)contact manuportat) transmiterea prin lichide biologice este posibiltransmiterea prin lichide biologice este posibilăă, ,
dar excepdar excepttionalională (TDIV, comunităti gay)ă (TDIV, comunităti gay) În 50% nu este cunoscută în zonele de endemie În 50% nu este cunoscută în zonele de endemie
joasăjoasă
Risc contagiune diverse umori
Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22J Infect Dis 1989;160:887-890
Fecale
Sânge
Salivă
Urină
100 102 104 106 108 1010
Doze infecţioase/mL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13Săptămâna
Manifestări clinice
ALT
IgM IgG
HAV în scaun
Contact infectant
Viremie
Evoluţia infecţiei cu VHA
DIAGNOSTIC DE DIAGNOSTIC DE CERTITUDINECERTITUDINE
IgM VHA pozitivIgM VHA pozitiv
Hepatita AHepatita A
EvoluEvoluttieie FavorabilFavorabilăă – de regula – de regula îîn n 10-20 zile10-20 zile Vindecarea - fVindecarea - făărrăă sechele sechele Decese (forme fulminante)Decese (forme fulminante): 0,1-0,5%: 0,1-0,5%
Hepatita AHepatita A
TratamentTratament SimptomaticSimptomatic Limitarea eforturilor fiziceLimitarea eforturilor fizice FFăărrăă alcool alcool
Igiena Igiena ppersonală şi alimersonală şi alimeentarăntarăVaccin (inactivat)Vaccin (inactivat)– Ac protectivi la 15 zile înAc protectivi la 15 zile în 995%5% şi 99-100% după 2 doze şi 99-100% după 2 doze– Bine toleratBine tolerat– 2 doze la 6-12 luni interval2 doze la 6-12 luni interval– Acum există vaccin A+B – 0,1, 6Acum există vaccin A+B – 0,1, 6
Profilaxia - preexpunere
Indicaţii
- de rutină: în comunităţi cu rată ridicată a incidenţei
- individuale: hepatite cronice, toxicomanie IV, gay, călătorii în zone cu endemie înaltă
Vaccin – Vaccin – eficieneficienţă?ţă?
ImImunoglobulineunoglobuline– EfEficienţă dovedită – în primele 14 zileicienţă dovedită – în primele 14 zile– Nu elimină complet riscul de boalăNu elimină complet riscul de boală– Bine tolerateBine tolerate– Doza: Doza: 0.02 mL/kg 0.02 mL/kg cât de repede cu putinţăcât de repede cu putinţă– IndicaIndicaţiiţii
Membrii familiei şi contacţii apMembrii familiei şi contacţii aprropiaţiopiaţi//colectivităţicolectivităţiFocare alimentare/apăFocare alimentare/apă
Profilaxia - postexpunere
HEPATITA ACUTĂ CU HEPATITA ACUTĂ CU VHEVHE
VHE
Calicivirus – like, usor de distrus
Majoritatea epidemiilor descrise – hidrice Există rezervor animal: cert - porcul Epidemii studiate: India, URSS, China, Mexic In zone cu endemie redusă: - prevalenţa < 2% la adulţi – majoritatea cazuri de import; - studii epidemiologice recente – până la 25% prevalenţa IgG anti
VHE în zone din SUA
VHE - Epidemiologie
Hepatita cu virus hepatitic EHepatita cu virus hepatitic E
Diagnostic – IgM VHEDiagnostic – IgM VHE
A evita apa, băuturi cu gheaţă (apă!), fructe spălate cu apă curentă în zonele cu endemie ridicată
Imunoglobuline standard – eficienţă incertă, chiar de la donatori din zone de endemie înaltă
Vaccin – deocamdată, nu!
Nu există tratament etiologic
Hepatita cu VHE – profilaxie şi tratamentHepatita cu VHE – profilaxie şi tratament
Hepatita acută Hepatita acută cu VHBcu VHB
VHB
Structura HBVStructura HBV
Invelis ce contineInvelis ce contineAgHBsAgHBs
ADN polimerazaADN polimeraza
Catena dubla de ADNCatena dubla de ADN
Catena simpla de ADNCatena simpla de ADN
CapsidaCapsidaAgHBcAgHBc
IIncidenta hepatitei acutencidenta hepatitei acute VHB VHB în în România în perioada România în perioada 1986-20041986-2004
(Nr. cazuri(Nr. cazuri//100.000 locuitori)100.000 locuitori)
32,5
43,1
24,4
13,7
8,5
2,2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2009
2010
Endemie ridicată (>8%): 45% (>8%): 45% din populaţia din populaţia globuluiglobului Riscul de a trece prin infecţieRiscul de a trece prin infecţie >60% >60% Infecţii la copil mic: cele mai frecventeInfecţii la copil mic: cele mai frecvente
Endemie medieEndemie medie (2%-7%): 43% (2%-7%): 43% din din populapopulaţia ţia globuluiglobului Riscul de a trece prin infecţieRiscul de a trece prin infecţie 20%-60% 20%-60% Infecţie la orice vârstăInfecţie la orice vârstă
Endemie redusăEndemie redusă (<2%): 12% (<2%): 12% din populaţia globului din populaţia globului Risc de a trece prin infecţieRisc de a trece prin infecţie <20% <20% Cel mai adesea infecţie la vârsta adultăCel mai adesea infecţie la vârsta adultă
Infecţia cronică VHB – situaţia mondială
Istoria naturalIstoria naturalăă a infec a infecţţiei cu VHBiei cu VHB
Infecţie acută perinatală sau în
copilărie
Infecţie cronică
Ciroză Deces
5%-10% din adultii infectaţi cronic cu VHB
Insuficienţă hepatică
(Decompensare)
30% dintre cei infectaţi
cronic
<5% dintre adulţii infectaţi dezvoltă infecţie
cronică23% dintre pacienţi se decompensează în
primii 5 ani de la apariţia cirozei
Cancer hepatic(HCC)
Hepatita cronică VHB este a 6a
cauză de transplant de ficat în SUA
Transplant hepatic
Purtător inactiv“sănătos”
3%/yr
3%/yr
infecţia cronicizează la 30-90% din copiii
infectaţi
Infecţie acută a adultului
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC IN HEPATITA BIN HEPATITA B
AgHBsAgHBsinfectiozitinfectiozit
ateate
AC HBsAC HBsVindecareVindecare
Imunizare Imunizare
AgHBcAgHBcin in
hepatocit hepatocit
AC HBc IgMAC HBc IgMInfectie acutăInfectie acutăAC HBc IgGAC HBc IgG
Interpretare in Interpretare in contextcontext
AgHBe AgHBe ReplicareReplicareVirus Virus sălbaticsălbatic
ACHBe ACHBe Incetarea Incetarea replicariireplicarii
AgHBAgHBss
ACHBACHBss
Fereastra serologică in Fereastra serologică in infectia HBVinfectia HBV
AgHBs AgHBs pozitivpozitiv
IgM HBcIgM HBc
pozitivpozitiv
Hepatită Hepatită acută acută VHBVHB
negativnegativ
Caută IgGCaută IgG
pozitivpozitiv negativnegativ
Hepatită Hepatită cronică HBVcronică HBV
EROAREROAREE
AgHBs AgHBs negativnegativ
IgM HBcIgM HBc
pozitivpozitiv
Hepatită Hepatită acută acută VHBVHB
negativnegativ
Caută IgG HBcCaută IgG HBc
pozitivpozitiv negativnegativ
Infectie ocultă Infectie ocultă HBVHBV
Caută Caută alt virusalt virus
Fereastră serologică Fereastră serologică HBsHBsMutant HBsMutant HBs
Caută AC HBsCaută AC HBs
pozitivpozitiv negativnegativ
Imunizare anti Imunizare anti HBVHBV
IgM HBc IgM HBc pozitivpozitivAgHBeAgHBe
pozitivpozitiv negativnegativReplicare virală Replicare virală intensăintensăVirus sălbaticVirus sălbatic
Fereastră Fereastră serologică HBeserologică HBe
Caută HBV DNACaută HBV DNA
HBV DNA HBV DNA pozitivpozitiv
Replicare virală Replicare virală intensăintensăVirus mutantVirus mutant
HBV DNA HBV DNA negativnegativ
Incetarea replicării Incetarea replicării viralevirale
AC anti HBeAC anti HBe
pozitivpozitiv negativnegativSeroconversie Seroconversie HBeHBe
Simptomatic
AgHBe anti-HBe
Total anti-HBc
IgM anti-HBc anti-HBsAgHBs
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Hepatita acută cu VHB – cu debarasare de virus
Săptămâni după contact infectant
IgM anti-HBc
Total anti-HBc
HBsAg
Acut(6 luni)
AgHBe
Cronic(ani)
anti-HBe
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 ani
Hepatita acută cu VHB – evoluţia către cronicizarea infecţiei
Săptămâni după contact infectant
ERORIERORI
AgHBAgHBssnu nu
inseamnă inseamnă hepatită hepatită
acutăacută
IgHBIgHBcc
nu inseamnă nu inseamnă hepatită hepatită cronicăcronică
nu inseamnă nu inseamnă absenta absenta
replicarii viralereplicarii virale
absenta absenta AgHBeAgHBe
AC anti HBe AC anti HBe pozpoz
nu nu inseamnă inseamnă vindecarevindecare
HepatitaHepatita acută cu VHB - acută cu VHB - tratamenttratament
Forma comunForma comunăă:: Nu este indicat tratament etiologicNu este indicat tratament etiologic (creste
riscul de cronicizare prin diminuarea stimulului imunogen)
Corticoterapia Corticoterapia este contraindicată este contraindicată deoarece deoarece creşte riscul de cronicizarecreşte riscul de cronicizare
Simptomatice, dietă în raport cu toleranţa Simptomatice, dietă în raport cu toleranţa digestivădigestivă
Forma fulminantForma fulminantăă•Combatere tulburări hemostază (plasmă Combatere tulburări hemostază (plasmă proaspătă)proaspătă)•Prevenire hemoragii digestive (antisecretorii Prevenire hemoragii digestive (antisecretorii gastrice iv)gastrice iv)•Compensare hiperamoniemie (clisme, Compensare hiperamoniemie (clisme, lactuloză)lactuloză)•Combatere Combatere edem cerebraledem cerebral•Dexametazonă – doar in faza initialăDexametazonă – doar in faza initială•Sustinere funcţii vitaleSustinere funcţii vitale•Corectare dezechilibre metabolice şi Corectare dezechilibre metabolice şi hidroelectroliticehidroelectrolitice•Glucoză, insulinăGlucoză, insulină•Dacă este posibil - tDacă este posibil - transplant hepaticransplant hepatic
HepatitaHepatita acută cu VHB - acută cu VHB - tratamenttratament
PrProfilaxieofilaxie
Nespecifică Nespecifică – – precautii universale (manopere sterile, precautii universale (manopere sterile,
testare donatori)testare donatori)- Educatie public largEducatie public larg Imunizare activă - vaccinareImunizare activă - vaccinare.. Imunizare pasivă – imunoglobuline specifice Imunizare pasivă – imunoglobuline specifice
antiHBsantiHBs
PrProfilaxia preexpunereofilaxia preexpunere VaccinVaccin produs prin recombinare genetică produs prin recombinare genetică
conconttine AgHBs deoarece ine AgHBs deoarece antiHBs sunt protectiviantiHBs sunt protectivi SSchemă: 0-1-6 luni (rapid 0-7-14 zile)chemă: 0-1-6 luni (rapid 0-7-14 zile) Rata de protecRata de protecttivitateivitate 85-95% 85-95% (la persoane (la persoane
imunocompetente imunocompetente >95%>95%)) rapelrapel: r: recomandat dacă AcHBs ecomandat dacă AcHBs <10 mU/mL<10 mU/mL, ,
mai ales la imunodeprimatimai ales la imunodeprimati bbine toleratine tolerat
Indicatie: de preferat vaccinare generală pentru a Indicatie: de preferat vaccinare generală pentru a reduce incidenta infectiei acute – ex: USA – a reduce incidenta infectiei acute – ex: USA – a redus de 8x rata hepatitei acute VHB după redus de 8x rata hepatitei acute VHB după introducerea sistematică a vaccinăriiintroducerea sistematică a vaccinării
Imunoglobuline specifice antiHBsImunoglobuline specifice antiHBs ( (HBIGHBIG)) eficieneficientta > a > 95%95% cât mai precoce după expunerecât mai precoce după expunere nnou-născutiou-născuti - - în primele 12 ore de la naîn primele 12 ore de la nassteretere începe concomitent începe concomitent ssi vaccinarea anti HBVi vaccinarea anti HBV Au indicatie in primele 72 de ore după contactul Au indicatie in primele 72 de ore după contactul
infectantinfectant IndicaIndicatiitii
expunere profesională certă/probabilăexpunere profesională certă/probabilă NNou-născuti din mame HBV+ou-născuti din mame HBV+ Contact sexual neprotejat cu persoană cert/potential Contact sexual neprotejat cu persoană cert/potential
infectatinfectat
PrProfilaxia postexpunereofilaxia postexpunere
Protocol in cazul expunerii Protocol in cazul expunerii accidentale la sânge de la un accidentale la sânge de la un subiect posibil infectat HBVsubiect posibil infectat HBV
Recoltare sânge pt determinări virusologice
Administrare Ig specifice anti HBs
Status imun Status imun necunoscutnecunoscut
AgHBs negAgHBs negAC anti HBs AC anti HBs pozpoz
AgHBs negAgHBs negAC anti HBs AC anti HBs negneg
AgHBs pozAgHBs pozAC anti HBs AC anti HBs negneg
Rapel doar dacă titrul de anticorpi este redus
Vaccinare completă cu
schemă accelerată
Investigarea infectiei virale cu
HBV
Risc maternofetal: proporţional cu viremia maternă:- 30% dacă ADN-VHB > 109 copii/ml
- eficienţa lamivudinei în profilaxia transmiterii este incertă (reduce viremia, risc de transmitere insuficient evaluat)
- RISC transmitere: cezariana programată < naştere naturală < cezariana de necesitate
HEPATITA ACUTĂ HDVHEPATITA ACUTĂ HDV
AgHBs
ARN
antigen VHD (Delta)
VHDVHD
Este un virus ARN defectiv, asemănător cu viroizii Este un virus ARN defectiv, asemănător cu viroizii patogeni pentru plantepatogeni pentru plante
““Defectiv” = Antigenul delta este învelit în AgHBsDefectiv” = Antigenul delta este învelit în AgHBs
Transmitere: aceleasi modalităti ca si VHBTransmitere: aceleasi modalităti ca si VHB
Hepatita HBV-HDVHepatita HBV-HDV:: tablou clinic tablou clinic
CoinfecCoinfecţia (infecţia simultană) cu ţia (infecţia simultană) cu HBVHBV: : - hepatită acută severă, dar nu creşte riscul de - hepatită acută severă, dar nu creşte riscul de
cronicizarecronicizare - uneori evoluţie bifazică evidentă- uneori evoluţie bifazică evidentă
SupSuprraainfecţiinfecţiaa HDV HDV lla pacient infectat HBVa pacient infectat HBV:: - risc important de evolut- risc important de evolutiie catre hepatită cronicăe catre hepatită cronică - precipită aparitia ciroze- precipită aparitia cirozeii si a HCC si a HCC
anti-HBs
Simptomatologie
ALT
anti-VHD totali
IgM anti-HDV
ARN-VHD
AgHBs
Coinfecţia VHB - VHD
Timp de la contact infectant
Icter
Simptomatologie
ALT anti-VHD total
IgM anti-VHD
ARN-VHDAgHBs
Suprainfecţie VHD
Timp de la contact infectant
La pacienţii cu dublă infecţie HBV-HDV:
virusul “dominant” (cel care se replică) este de regulă HDV: • RNA-HDV seric +++• DNA-HBV seric: nedetectabil
Coinfecţia Coinfecţia HBV-HDVHBV-HDV= profilaxie pre- si postexpunere pentru a preveni infectia cu HBV
Suprainfecţia HDVSuprainfecţia HDV la pacient infectat HBV= educarea pacientilor cu hepatită cronică cu HBV pentru a evita factorii de risc comportamentali
Hepatita cu VHD – profilaxie şi tratament
HEPATITA ACUTĂ HEPATITA ACUTĂ HCVHCV
VHCVHC
Virus cu ARN
Flavivirus
ISTORICISTORIC Hepatita C – exista de mult timpHepatita C – exista de mult timp In 1973 – numita hepatita non-A, non-BIn 1973 – numita hepatita non-A, non-B 1989 – numita hepatita C 1989 – numita hepatita C 1990 – teste comerciale de identificare 1990 – teste comerciale de identificare
a AC HCV a AC HCV
2011/CDC
Structural genes Non-structural genes
Virusul hepatitei Virusul hepatitei CC
Şase genotipuri Şase genotipuri (t(tipurileipurile 1 1--6) 6) pe baza analizei filogeneticepe baza analizei filogenetice GenotGenotipurile 1 şi 4 răspund mai greu la terapia cu ipurile 1 şi 4 răspund mai greu la terapia cu
interferoninterferon
Familie Gen Specie Genotip Subtip Cvasispecii
Genotip - 66-70% analogie nucleotidică
Subtip - 77-80% analogie nucleotidică
Cvasispecie – 91-99% analogie nucleotidică
1,6% din adultii > 20 de ani au AC HCV 1,6% din adultii > 20 de ani au AC HCV
70 – 85% dintre cei cu AC HCV au dezvoltat hepatita cronica HCV70 – 85% dintre cei cu AC HCV au dezvoltat hepatita cronica HCV
75% dintre cei cu hepatita cronica HCV sunt infectati cu genotip 175% dintre cei cu hepatita cronica HCV sunt infectati cu genotip 1 In SUA a scazut incidenta infectiei cronice HCV de la 200.000/an in 1980 In SUA a scazut incidenta infectiei cronice HCV de la 200.000/an in 1980
la 16.000/an in 2009la 16.000/an in 2009 Au fost raportate 15.000 de decese/an corelate cu infectia HCV Au fost raportate 15.000 de decese/an corelate cu infectia HCV 30% dintre transplanturile hepatice s-au efectuat la pacientii cu infectie 30% dintre transplanturile hepatice s-au efectuat la pacientii cu infectie
HCVHCV
Date de epidemiologie a infectiei Date de epidemiologie a infectiei HCV (SUA)HCV (SUA)
Chou R, Hartung D, Rahman B, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 76. Available at Chou R, Hartung D, Rahman B, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 76. Available at ww.effectivehealthcare.ahrq.gov/hepctreatment.cfm.ww.effectivehealthcare.ahrq.gov/hepctreatment.cfm.
Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis C Information for Professionals. Available at Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis C Information for Professionals. Available at www.cdc.gov/hepatitis/HCV.www.cdc.gov/hepatitis/HCV.
Armstrong GL, Wasley A, Simard EP, et al. Ann Intern Med 2006;144(10):705-14. PMID: 16702586.Armstrong GL, Wasley A, Simard EP, et al. Ann Intern Med 2006;144(10):705-14. PMID: 16702586.Davis GL, Alter MJ, El-Serag H, et al. Gastroenterology 2010;138(2):513-21. PMID: 19861128.Davis GL, Alter MJ, El-Serag H, et al. Gastroenterology 2010;138(2):513-21. PMID: 19861128.
Ly KN, Xing J, Klevens RM, et al. Ann Intern Med 2012;156(4):271-8. PMID: 22351712.Ly KN, Xing J, Klevens RM, et al. Ann Intern Med 2012;156(4):271-8. PMID: 22351712.Nainan OV, Alter MJ, Kruszon-Moran D, et al. Gastroenterology 2006;131(2):478-84. PMID: 16890602.Nainan OV, Alter MJ, Kruszon-Moran D, et al. Gastroenterology 2006;131(2):478-84. PMID: 16890602.
Complicatii asociate infectiei Complicatii asociate infectiei cronice HCVcronice HCV
Chou R, Hartung D, Rahman B, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 76. Chou R, Hartung D, Rahman B, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 76. Available at www.effectivehealthcare.ahrq.gov/hepctreatment.cfm.Available at www.effectivehealthcare.ahrq.gov/hepctreatment.cfm.
Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, et al. Hepatology 2009;49(4):1335-74. PMID: 19330875.Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, et al. Hepatology 2009;49(4):1335-74. PMID: 19330875.
Ciroza hepaticaHCC
Riscul de a dezvolta ciroza hepatica – 5-25% in 30 de aniEvolutia difera de la individ la individ
Important a descoperi acei pacienti la risc pentru a dezvolta ciroza
CUM? Prin investigare histologica a ficatului (PBH, fibromax, fibroscan)
Factori ce se asociaza cu progresia boliiFactori ce se asociaza cu progresia bolii
30 ani sau peste daca:30 ani sau peste daca: Tanar la momentul infectieiTanar la momentul infectiei Ficat sanatos la momentul infectieiFicat sanatos la momentul infectiei FemeileFemeile
20 ani sau mai putin daca:20 ani sau mai putin daca: Se asociaza consum de alcoolSe asociaza consum de alcool Co-infectii (HIV, Hep B)Co-infectii (HIV, Hep B) Ficat afectat la momentul infectieiFicat afectat la momentul infectiei
Adapted from Bigham, BC Hepatitis Services 2002
Transfuzie sau transplant de la donator infectat Toxicoman Hemodializă Expunere accidentală la ac/instrumente contaminate Expunere sexuală (partener cert infectat, parteneri multipli) Mamă infectată
Factori de risc pentru transmiterea VHC
Riscul este similar intre nasterea naturala si nasterea CezarianaRiscul este similar intre nasterea naturala si nasterea Cezariana
Ricul de transmitere creste daca travaliul dureaza >6h de cand s-au rupt Ricul de transmitere creste daca travaliul dureaza >6h de cand s-au rupt membranelemembranele
Se pare ca riscul de transmitere a HCV nu creste daca nou-nascutul este Se pare ca riscul de transmitere a HCV nu creste daca nou-nascutul este alaptat la san.alaptat la san.
Strength of Evidence: ModerateStrength of Evidence: Moderate
Transmiterea materno-fetala a Transmiterea materno-fetala a HCVHCV
Chou R, Barth Cottrell EB, Wasson N, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 69.Chou R, Barth Cottrell EB, Wasson N, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 69.Available at www.effectivehealthcare.ahrq.gov/hepatitis-c-screening.cfm.Available at www.effectivehealthcare.ahrq.gov/hepatitis-c-screening.cfm.
Risc apreciat la 5-8%, mai mare daca infectia a avut loc in timpul sarcinii
Hepatita C si riscul de transmitere sexualaHepatita C si riscul de transmitere sexuala
Hep C nu e clasificata in randul BTSHep C nu e clasificata in randul BTS Hep C este rareori transmisa sexualHep C este rareori transmisa sexual Transmiterea necesita sangerareTransmiterea necesita sangerare Mai ales daca exista leziuni genitale – ex HSV Mai ales daca exista leziuni genitale – ex HSV Risc crescut pt MSMRisc crescut pt MSM
Risc medical transmitere VHCRisc medical transmitere VHC
Factori de risc recunoscutiFactori de risc recunoscuti Hemodializa cronicăHemodializa cronică Terapie parenterală la domiciliuTerapie parenterală la domiciliu
Injectii nesterileInjectii nesterile ReuReutilizarea de ace si seringitilizarea de ace si seringi Flacoane multidozăFlacoane multidoză
Factori de riscFactori de risc
Partener sexual infectat (7%)
Tatuaje, piercing (6%)
Lucrari dentare (6%)
Transfuzii de sange/ dializa (4%)
Detentie (3%)
Fara factori de risc identificati
(23%)
Droguri IV
(51%)
Source: Health Canada Enhanced Surveillance, Oct 98-Oct 99, Calgary, Edmonton, Winnipeg, Ottawa
Incubaţie 15-180 zile (medie 45) hepatită acută icterică ≤20% Creşterea ALT adesea < 15 x N, fluctuaţii Letalitate (acut) minimă
Cronicizare 60%-85%
Ciroză 5%-20% Letalitate atribuibilă 3% infecţiei cronice
Hepatita VHC – Date clinice
Diagnostic etiologic în Diagnostic etiologic în infectia HCVinfectia HCV
Ne lipsesc două instrumente esentiale in ceea ce priveste diagnosticul in infectia HCV
AC de tip AC de tip IgMIgM
Care ar fi extrem de Care ar fi extrem de utili in dg hepatitei utili in dg hepatitei acute HCVacute HCV
AC care să arate AC care să arate vindecareavindecareaEchivalenti de AC anti HBsEchivalenti de AC anti HBsSe pare ca arată vindecarea Se pare ca arată vindecarea AC anti E2AC anti E2
AC HCV = AC totali, impotriva tuturor structurilor antigeniceNecesită întotdeauna Necesită întotdeauna
confirmareconfirmare
seroconveseroconversiarsia
AC HCV = negativi
Este imposibil de Este imposibil de diferentiat intre diferentiat intre hepatită acută si hepatită acută si cronicăcronică
Se ia in discutie Se ia in discutie posibilitatea hepatitei posibilitatea hepatitei acute HCVacute HCV
Pacient cu HAV, cu TGP
AC HCV = pozitivi
2 modalităti de 2 modalităti de diagnosticdiagnostic
HCV – HCV – RNA RNA
detectabildetectabil
Pacientul se consideră Pacientul se consideră infectat cronicinfectat cronic
Dacă HCV-RNA este Dacă HCV-RNA este nedetectabilnedetectabil
RIBA pentru a RIBA pentru a confirma AC confirma AC
HCVHCV
Confirmarea diagnosticului de infecţie HCV
1. Teste fals-pozitive: dacă prevalenţa infecţiei este redusă, ponderea testelor fals-pozitive este mai mare
CDC (2003): o prevalenţă < 10% se asociază cu un procent de teste pozitive care nu poate fi neglijat
Populaţia generală a României se conformează acestei reguli
Confirmarea diagnosticului de infecţie HCV
2. Infecţie HCV vindecată
• spontan: 10-15% elimină spontan HCV(s-ar putea să fie o lungă fază non-replicativă la unii)
• postterapeutic: peste 50% dintre pacienţii trataţi debarasează de HCV
TERAPIA POATE VINDECA!
+/-Simptomatologie
anti-HCV
ALT
Normal0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
Infecţia cu VHC care se limitează
Luni AniTimp de la contactul infectant
ARN-VHC
+/-Simptomatologie
anti-HCV
ALT
Normal0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
Infecţia cu VHC care cronicizează
Luni AniTimp de la contactul infectant
ARN-VHC
Hepatita CHepatita CInfecţie VHC acută
Asimptomatică 80-85% Simptomatică 15-20%
Infecţie cronică60-85% din cazuri
Ficat normal
Hepatită minimă
Hepatităcronică activă
25%
Manifestări extrahepatice
Ciroză20% la 15 ani
Carcinom hepatocelular1-4% pe an
Screening sânge, organe, tesuturi donate
Atentie la virusul din sânge şi produse derivate Renunţare la comportament riscant: toxicomanie... Limitare expunere la sânge (măsuri precauţie
universale)
Profilaxia infecţiei cu VHC
Diminuare risc expunere
Profilaxie postexpunere eficientă: NU EXISTĂ!
Postexpunere:
înţepătură ac, tăietură, contact al mucoasei
• Evaluare status anti-HCV al sursei dacă sursa este pozitivă:-Testează persoana expusă (antiHCV şi ALT): imediat şi la 3, 6 luni (sau RNA-HCV la 14 zile)- utilizare teste confirmatorii RIBA dacă antiHCV+- evaluare indicaţie tratament dacă seroconversie antiHCV şi ARN-HCV+
Obstacole pentru obtinerea unui vaccin
Heterogenitate genetica Imunogenicitate scazutaLipsa unei imunitati solideLimitari tehnice
Recommended