View
224
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Hémostase et coagulation
Dr. L.Jacquier
Hémostase
• Def : processus permettant l’interruption du saignement dû à une lésion vasculaire mettant en œuvre facteurs vasculaire, plaquettaire et plasmatique.
• Dérèglement du système– Excès de coagulation : TVP, EP, – Manque de coagulation: hémorragie– Les deux : CIVD : thrombose et saignement
Rôle des plaquettes
• Activation plaquettaire• Adhésion des plaquettes à la matrice
sous-endothéliale lésée• Agrégation : liaison plaquette-plaquette• Sécrétion de granules• Activité procoagulante : activation de la
coagulation à plusieurs niveaux
Activation plaquettaire• ADP (Clopidogrel : Plavix : inhibiteur de l’ADP
plaquettaire)
• Adrénaline (stress aigu, maladie aigue)• Thrombine (coagulation)• Collagène ++
– Endothélium normal protégé par cellule endothéliale qui fabrique NO et Prostacycline
– Lors lésions Vx ou tissulaire : collagène mis à nu et puissant activateur plaquettaire
Adhésion plaquettaire• Une fois activée, activation de pseudopodes• Adhésion due à des récepteurs de surfaces
– GP 1B plaquettaire qui se lie au facteur de vonWillebrand et permet l’adhésion à l’endothélium
• Si déficit : maladie de Von Willebrand avec diathèse hémorragique
– GP 1A/ 2A qui se lie directement au collagène exposé du vx endommagé
Agrégation plaquettaire
• Intégrine de surface GPIIb / IIIa se lie au fibrinogène circulant – En cas de déficit en GP IIb/IIIa :
Thrombopathie de Glanzmann
Inhibiteur des R plaquettaires GP IIb et GB IIa
• Action: empêche le fibrinogène de se fixer sur les plaquettes
• Indication:- NSTEMI
- Angor instable• Reopro (abciximab) :
perfusion iv 12-24h– Contrôle des plaquettes à
6-12-24h• Aggrastat (tirofiban) • Integrilin (Eptifibatide)
Sécrétion plaquettaire• Sécrète ADP(inhibée par Plavix = clopidogrel) et
sérotonine qui– recrute d’autres plaquettes : – stimule une vasoconstriction locale
• Tromboxane A2 stimule l’aggrégationplaquettaire et vasoconstriction (l’aspirine inhibe Cox1 donc la formation de Thromboxane A2)
• PDGF : stimule réparation locale et stimule aussi ATS..
Activité procoagulanteplaquettaire
• Les plaquettes activées interagissent avec la coagulation à plusieurs endroits via les phospholipides membranaires plaquettaires avec – Facteur VIII (voie intrinsèque) – Facteur Xa (2 voies)
La coagulation = formation d’un caillot
• Voie intrinsèque = activée par l’intérieur de l’endothélium lésé (surface négative ) et activée in vitro par thromboplastine
PTT• Voie extrinsèque = activée par l’extérieur càd
du tissu ou vx lésé– > INR (TP = Quick)
• Les 2 voies entraînent l’activation du facteur Xresponsable de l’activation de la Thrombine fibrine caillot insoluble
Schéma de la coagulation
Contrôle d’extension du caillotsi déficit : risque de TVP
• Protéine C et S : inactive le facteur Va et VIIIa
• Antithrombine 3 (ATIII)– Neutralise Xa, IXa, XIIa, XIa en formant un
complexe – L’héparine (Liquémine) se lie à ATIII et
augmente l’effet anti-thrombotique de 1000-4000 x !!
Sintrom et Marcoumar =
anti-vitamine K• Les facteurs II (prothrombine) , VII, IX, X, protéine C et S sont fabriqués
par le foie et sont vitamine K dépendants– Carboxylation hépatique de l’acide glutamique terminale dépend de la
vit K – Efficacité clinique : INR (TP = Quick) : INR visé entre 2-3.5 selon
pathologie – Antidote :
• Vit K (Konakion): agit après 8-12h minimum car le foie doit synthétiser
• Plasma frais congelé (contient les facteurs de coagulation): action immédiate
– !!! Lors introduction sintrom l’inhibition des Protéine S et C est plus rapide que les autres facteurs (VII) climat prothrombogène : ad liquémine + sintrom jusqu’à ce que 2 INR efficace (but : INR 2-3)
– Exception : FA découverte fortuite sans embolie manifeste !– Indication : TVP, EP; FA, prothèse cardiaque, anévrysme VG, IC
sévère.– Complication : hémorragie ,Nécrose cutanée lors de l’introduction du
TTT du thrombose sc (car inhibe protéine C)– DD entre insuffisance hépatique et carence en vit K: doser facteur VII et
f t V it i K dé d t !!
Liquémine = héparine• Se lie à AT3 et l’active de 1000x-
4000x et inactive le IXa, XIa, XIIa, et thrombine (II)
• ½ vie 2h • Injection: sc (prophylaxie) ou iv
continu• Antidote : protamine : 1mg
neutralise 100 UI d’héparine• Suivi :
– PTT : contrôle à 6h (viser 1.5-2x le PTT de départ) si iv continu
– Anti-Xa liquémine: semble plus précis !
• Dose : bolus 5000 UI 8 75 UI /kg) puis 400 UI/kg/24h
• Indications: FA, TVP, EP, SCA, ..• Complication:
– TIH (1-5 %): suivre plaquette 1x sem.!!Chute des plaquettes (de 50 %) entre 5-8 j ou 1j si ATCD d’exposition à liquéminethrombose ou R à la liquémine.DX: Ac anti-PF4
TTT: arrêt liquémine et relais parRefludan (suivi PTT) (lépirudine) ou Orgaran (danaparoide)
suivi par anti-Xa- Hémorragie
HBPM (clexane, fraxiparine…)• Action: inhibition facteur
IIa (thrombine) et Xa• Elimination : rénale cave
si IRC (Cockcroft < 30 ml/min) car s’accumule!! Préférer liquémine
• Suivi: anti-Xa !!!• Antidote: pas d’antidote
spécifique maisprotamine neutralise environ 60 % !
• Posologie: selon poids 2x jours sc
• Indication: même que liquémine
Arixtra (fondaparinux)• Posologie: 2.5 mg sc
dès 6h post op• Suivi : anti-Xa mais
rarement utilisé
• Mécanisme: anti-Xa• Indication validée :
prévention TVP post PTH en orthopédie
• Si ATCD de thrombopénie induite à l’héparine ou HBPM peut être utilisée en prévention !
Trouble de l’hémostase• PTT et INR normal
- Thrombopénie- Thrombopathie- Aspirine, plavix- Maladie de von
Willebrand (parfois PTT allongé !)
- Déficit en facteur XIII
• PTT allongé et INR normal
- Hémophilie A,B,C (8-9-11)
- Maladie de vonWillebrand
- TTT Héparine- Anticoagulant lupique
Trouble de l’hémostase• PTT normal et INR
augmenté- Manque de facteur VII- Carence vit K- Cholestase
(diminution absorption vit K)
- Déficit en facteur VII- Sintrom
• PTT et INR augmentés
- Sintrom- Carence en vit K
sévère- Héparine- CIVD : fibrinogène
bas
L’hémophilie• Hémophilie A : déficit en
facteur VIII• Hémophilie B : déficit en
facteur IX• Hémophilie C : déficit facteur
XI : rare• Labo : PTT long et INR normal
et activité du facteur 8 ou 9 basse.
• La clinique dépend de l’activitérésiduelle du facteur manquant < 1 % : sévère1-5 % modérée5-30 % légère>30 % frustre
1) TTT hémophilie sévère – Hémophilie A sévère : facteur
VIII iv – Hémophilie B sévère : facteur
IX iv
2)TTT hémophilie légère :ex saignement muqueux hyperménorrhée
- Acide Tranexamique(Cyclocapron) po ou iv : anti-fibrinolytique
- Desmopressine (Minirin) : stimule la libération du facteur de von Willebrand par les cellules endothéliales
Maladie de von Willebrand• Clinique : saignement
muqueux surtout gynécologique (règle abondante +++)
• Labo : PTT normal ou augmenté(rôle stabilisant sur facteur VIII !!)-Temps saignement augmenté -activité du facteur VIII diminué- INR normal
. TTT: - Léger : acide tranexamique +/-
desmopressin (stimule relargagedu fvW par l’endothélium
- Sévère : facteur VIII
• Rôle du facteur de vonWillebrand (fvW):1) adhésion plaquette au sous-endothélium lors vx lésé
2) stabilise le facteur VIII• 3 types :
- manque quantitatif partiel : 80 %- manque qualitatif- manque totale (rare)
Acquis : ciprofloxacine, LED
Le syndrome des Ac anti-phospholipides
• Ces Ac interagissent avec les protéines des la coagulation, les plaquettes et les cellules endothéliales
• Cliniques– Thrombose artérielle ou
veineuse– Perte fœtale > 10 SA ou
prématurité < 34 Sa ou > 3 fausses couches < 10 semaines
– Ac anti-cardiolipine et Acanti coagulant lupique + 2x en 3 mois.
• TTT: anticoagulation par sintrom
• Si grossesse : aspirine ou HBPM
CIVD• Activation continue du système de coagulation avec
– Formation excessive de thrombine (thrombus généralisé)– Consommation de plaquette et fibrinogène + autres facteurs de coagulation- existence simultanée de thrombus diffus (IRA, nécrose cutanée, TVP, coma,
…) et d’hémorragies (généralisée)DX : clinique
Plaquette basse (consommée)DDimère élevé (reflait dégradation fibrine)INR élevé (facteur VII consommé)PTT élevé (facteurs multiples consommés)Fibrinogène bas car consomméfacteur V et VIII bas (consommé)
- TTT:- héparine faible dose (limiter les thrombus) et - substitution plaquette si basse- substitution Plasma frais congelé (facteur coagulation multiples)- facteur de coagulation précis selon le déficit prédominant :
- facteur VII : Novoseven- ATIII : Aclotine- protéine C activée (Xigris ) : effet anti-thrombotique et anti-inflammatoire lors de sepsis sévère . Cave aux hémorragie
Le fibrinogène• Rôle :
– Agrégation plaquettaire– Viscosité sanguine (VS)– Phase terminale du Caillot– importance clinique:
• CIVD aigue : il est consommé donc diminué
• Augmenté lors état inflammatoire ou infectieux
DDimère• Issu de la dégradation de
la fibrine = coagulation activée
• Clinique : positif si > 500.
• Utile si sont < à 500 pour Dx d’exclusion!!
• Dosage utile lors suspicion EP, TVP, CIVD, Thrombose veineuse cérébrale
• Faussement + (> 500 ) si– Infection– Inflammation– Hospitalisé (sp prise sang
!)– Âge > 70 ans– Sp chirurgie– Grossesse et post partum– Néoplasie
• Faussement négatif– Statine– Sintrom
Recommended