HAP Acil Servis Yönetimi

HASTANE AFET PLANI (HAP)HASTANE AFET PLANI (HAP)ACİL SERVİS YÖNETİMİ ACİL SERVİS YÖNETİMİ

TÜRKİYE HASTANE AFET PLANI EĞİTİMLERİTÜRKİYE HASTANE AFET PLANI EĞİTİMLERİ

Sunum Planı

• Acil servis için afet kavramı• Acil servis risk analizi ve kapasite belirleme• Triaj ve acil servis triajı• Hasta bakı alanları• Medikal bakı ve ekibin görevleri

Afet

• Acil servis ve sağlık kuruluşunun kapasitesini aşan

• Destek alınmadan en basit tıbbi bakımın bile aksadığı

• Aniden ve aynı anda meydana gelen olaylardır

Afet

• Acil Servis’e yakın bir yerde olan büyük çaplı trafik kazası veya yangın

• Deprem, sel, patlama vs…• Bazen medyatik birinin acil servise başvurusu

Acil Servis ve Afet

• Acil tıp çalışanlarının afet durumundaki rolü;

– Afet yönetimi– Hasta bakımı– Tıbbi hizmetlerin planlaması ve organizasyonu i

Afet Planlaması

• Afet durumunda acil servisler hastane planı ile entegre olmalı

• Önceden belirlenmiş protokoller ile acil dışından personel ve ekipman kaynaklarını kullanabilmeli

• Yapılacak planlamalarla hastaların triaj, hızlı değerlendirme ve kesin tedavileri kontrol altına alınmalıdır

Risk Analizi

• Afet tipine göre hastanelere başvuran hasta profili değişebilmektedir.

• Depremlerde ciddi yaralanmalar ile çok sayıda hasta acil servislere başvururken, çok sayıda cerrahi müdahale, kan, sıvı, ameliyathane personeli ve cerraha ihtiyaç ortaya çıkabilir.

• Yangınlar ve tehlikeli madde (kimyasal gaz) kazalarında çok sayıda oksijen kaynağına ihtiyaç olacaktır

Acil Servis ve Kapasite

• Acil servis kapasitesi ve afet durumunda genişleme kapasitesi önceden belirlenmelidir

• Afet bölgesinden hasta transportu yapılırken, ilgili hastane ve acil servisin kaç hastaya yeterli düzeyde bakabileceği göz önünde bulundurulmalıdır

Acil Servis ve Kapasite

• Bu sayı acil servisteki yatak ve personel sayısı ile olduğu kadar;

• Hastane ameliyathane sayısı,• Hastane servis ve yoğun bakım yatak sayısı,• Mevcut personel sayısı• Kan, ventilatör gibi kritik malzeme sayısı göz

önünde bulundurularak belirlenmelidir.

Planın aktivasyonu

• Acil serviste HAP aktivasyonu yetkisine sahip kişiler planlarda tanımlanmalı

• HAP protokolünce hangi durumlarda planın aktive edileceği netleştirilmeli

• Acil servis personelinin ya da acil dışından destek personelin isteneceği durumlar saptanmalı

• Plan acil serviste ulaşılabilir yerde olmalıdır

Planın aktivasyonu

• İlk bilgiler ve ilk hastalar acil servise ulaşır.• Doğrulama (deprem örneği)

• Afet planı uyarınca hazırlıklar başlatılır.• Aciliyeti düşük hastalar taburcu edilir• Görevdeki personelin haberdar edilmesi sağlanır• Önceden belirlenen maksimum kapasite afet

iletişim merkezine iletilir

Planın aktivasyonu

• Minimal personel ile hangi triaj kategorisinde ne sayıda hasta bakabileceği tespit edilir

• Önceden hazırlanmış plana göre acil servis triaj bölgelerine ayrılır

• Önceden hazırlanmış plana göre görevler paylaşılır

• Plandaki görevli o anda yoksa acil servis kıdemli uzmanı / sorumlu hekimi komutayı ele alır

Afette sorunlar

• Çoğu hasta kendi imkanları ile gelir “yürüyen-yeşil yaralılar”

• İlk başvuranlar durumu en iyi olanlar-yeşil hastalar

• 112 kayıtları ve teması toplam başvuru sayısını tahminde yetersiz kalır

• Alanla yetersiz iletişim• Medya, kurtarma ve 112 personeli ile

iletişimsizlik ve uyum güçlüğü

Afette sorunlar

• Personelin plan konusunda deneyimsizliği• Destek tıbbi personelin hastaneyi tanımaması• KBRN afetleri konusunda deneyimsizlik• Personelin ailelerinin durumu hakkındaki endişesi• Personel ihtiyaç ve dinlendirme saatlerinin (şift)

düzenlenememesi

Acil Ünitesi

• Acil Ünitesi sorumlusu tecrübeli bir Acil Tıp uzmanı ya da deneyimli bir travma cerrahı olmalıdır.

• Sorumlu uzman başta triaj olmak üzere tüm alanlardaki sorumlularla koordineli bir çalışma yürütmelidir.

Hasta karşılama ve bakı alanları

• Kayıt Kabul alanı• Triaj alanı• Kırmızı Alan• Sarı Alan• Yeşil Alan• Siyah Alan (Morg)• Dekontaminasyon Alanı• Psikiyatri Alanı• Aile Bekleme ve Taburculuk Alanı• Gönüllü kabul ve başvuru alanı

Hasta kabul ve kayıt

• Acil serviste kayıt kabul işi mümkün ise bilgisayar ile yapılmalı,

• Afet anlarında yazılı belgeler – Kayıt kabul defterleri– Afet kayıt formları-kartları– Triaj kartları tercih edilmelidir,

Hasta kabul ve kayıt

• Triaj alanında başlar• Afete özgün kayıt kartları kimliklendirme ve

takip için önemlidir• Kayıt kartlarında, afetzedenin geldiği yer, adı-

soyadı, cinsiyeti, yaşı, yaralanma özellikleri ve triaj düzeyi yazılmalıdır

Hasta kabul ve kayıt

• En az iki saatte bir tüm hastalar gezilir. • Kayıt sonrası acil serviste takip edilen tüm hastaların

yer aldığı bir takip dosyası yada formu çıkarılmalıdır• Bu kayıtlar bir liste halinde tutulur.• Takip sonrası yatan, operasyona alınan, sevk edilen,

taburcu olan veya ölen hastalar kaydedilerek karşısına acil servisten gönderildiği yer kaydedilmelidir

• Kayıtlar hem adli hem de finansal sorunları da önler

Triaj Kartı

Sağlık Bakanlığı Triaj Kartı

Triaj

• Afet triajı / Günlük acil servis triajı; • Günlük acil servis triajı:

- Öncelik en ağır ve anstabil hastalardır, diğer hastalar sıra ile bakılır

• Afet triajı:

- Eldeki kaynaklar ile yapılabileceklerin en iyisi, en büyük çoğunluğu kurtarmak için yapılır

• Acımasızdır ve demokratik değildir

Sahada Triaj

• Alanda triaj, en deneyimli hekim, hemşire ya da paramedik tarafından yapılır.

• Hızlı değerlendirme ve tedavi önceliğinin belirlenmesi gereklidir.

• Alanda müdahale, en fazla yaşama olasılığını arttırma ve en hızlı ve etkin şekilde ölümü önlemeye yönelik olarak sınırlandırılmalıdır.

• Hastaların temel triaj ve hızlı tedavileri için START yöntemi tercih edilir

SOLUNUM

HAYIR

EVET

ÖLÜ -ÜMİTSİZ

Acil

Havayolunu aç

EVET

30/dk FAZLA

ACİL

30/dk AZ

PERFÜZYON

Kap dolum> 2 sn

KanamaKontrolü

Acil

Kap dolum< 2 sn

MENTALDURUM

Basit emirlere uyamaz

Basit emirlere uyar

GECİKMELİ

ACİL ACİL

ACİL

HAYIR

START Alan Triajı

Acil Servis ve Triaj

Triaj Alanı:• Genellikle acil servislerin girişine kurulur • Tek bir giriş ile acile yönlendirme yapılır• Triaj alanının girişe çok yakın olması nedeniyle,

polis, basın ve halktan kişilerin çalışmalara müdahil olmamasına dikkat edilmelidir

Triaj Sorumlusu• Klinik deneyim (Acil Tıp, Travma Cerrahı vs)• Hızlı karar• Liderlik• Stres altında soğukkanlılık• Net olma• Espritüel, anlayışlı• Problem çözmede yaratıcı• Bulunduğu bölgenin altyapı ve olanakları konusunda bilgili• Beklenen patolojiler hakkında bilgili

• Triaj alanına çok sayıda sedye, tekerlekli sandalye ve taşıyıcı personel konuşlanmalı

• Triaj alanında, havayolu ve travma stabilizasyonu için gerekli ekipman hazır olmalı (airway, endotrakeal tüp, damar yolu, ve serum setleri, bandaj, boyunluk, travma tahtası,ateller)

• Triaj alanında tedavi yapılmaz

Triaj, ekip ve ekipmanlar

Acil Servis ve Triaj

• Birçok hasta kendi olanakları ya da başkalarının yardımıyla başvurur

• Bu nedenle ilk triaj çoğu kez acil serviste yapılır• Olay yerinde ya da ambulansta ilk triajları yapılmış

olanlar acil triaj alanında tekrar değerlendirilir• Uygun traij sonrası hastalar, acil servisin bakı

alanlarına uygun biçimde yönlendirilir (Kırmızı Alan, Sarı Alan, Yeşil Alan, Siyah Alan)

Triaj Kodlama - Alanlar

• Öncelikli Acil (Ağır Yaralanma) – Kırmızı Alan: Hayatı tehdit eden ve hemen bakım gerekenHayatı tehdit eden ve hemen bakım gereken

• Geciktirilebilir – Sarı Alan: Kalıcı bir hasarı Kalıcı bir hasarı önlemek için hekim bakımı gereken fakat önlemek için hekim bakımı gereken fakat bekleyebilecek hasta grububekleyebilecek hasta grubu

• Hafif Yaralanma - Yeşil :: Hekim bakımı gerekli Hekim bakımı gerekli olsa da,uzun bir süre bekleyebilirolsa da,uzun bir süre bekleyebilir

• ÖlüÖlü – – SiyahSiyah: Solunum yok, dekapite vb.: Solunum yok, dekapite vb.

Öncelikli Acil – Kırmızı Alan

• Triaj sonrası genel durumu en kötü ve acil bakım gereken hastalar

• Resusitasyon odası, monitörlü alanlar• Travma/kardiyak resusitasyon• Şok tedavisi• Ciddi solunum distresi yönetimi• Cerrahi öncesi stabilizasyon • Alan sorumlusu Acil Tıp uzmanı ya da travma cerrahı

Öncelikli Acil – Kırmızı Alan

• Üst solunum yolu obstrüksiyonu, stridor• Yaşamı tehlikeye sokacak kanama • Bas, boyun, gögüs, karın, rektum ya da

vajene penetre yaralanma• Tansiyon pnömotoraks• Hızla gerileyen bilinç düzeyi ya da koma

Öncelikli Acil – Kırmızı Alan

• %30-50 II-III° yanık• 28-32°C hipotermi• Omurilik travması (nörolojik bulgu +)• Açık uzun kemik kırıkları• Status epileptikus

Geciktirilebilir – Sarı Alan

• Hayatı tehdit eden yaralanması olmayan tıbbi müdahale ve bakımları için bir süre bekleyebilecek yaralılar için tedavi alanıdır

• Acil servis muayene ve müdahale odaları• Yönetim Acil tıp uzmanı ya da tecrübeli bir

travma cerrahı

Geciktirilebilir – Sarı Alan

• Kapalı uzun kemik kırıkları• Açık kısa kemik kırıkları• %30’dan az II-III° yanık• Elektrik yanığı• Turnike ile kontrol edilebilen ciddi kanama

Geciktirilebilir – Sarı Alan

• Kırık ya da çıkık sonucu dolaşım bozulması• Kalça, dirsek, diz çıkığı• Kompartman sendromu• İlerleyici olmayan, ani görme bozukluğu• Karın bulguları ile birlikte ciddi abdominal

ağrı

Hafif Yaralanma - Yeşil

• Ayaktan gelen stabil hastaların alanı • Basit sorunların tedavisi• Fraktürlerin atellenmesi• Kesilerin kapatılması• Tetanus aşılaması• Acil servis dışına “poliklinikler” kurulabilir• Pratisyen hekim sorumlu olabilir

Hafif Yaralanma - Yeşil

• Erişkinlerde %20’den küçük yanıklar • Parmak ucu amputasyonu• Bilinç kaybı olmaksızın kafa travması • Kapalı, komplike olmayan kırıklar• Komplike olmayan temiz laserasyonlar• Doğrudan basılarak durdurulabilen burun

kanaması

ÖlüÖlü – – SiyahSiyah

• Ölü/ ölmekte olanlar• İlaç ya da üst solunum yolu obstrüksiyonuna

ikincil olmayan solunum durması • Massif beyin yaralanması• %50’yi aşan 2 ve 3. derece yanık • Ateşli silahla kafa yaralanması sonucu koma• Morg: Hastane morgu, yetersiz kalırsa (cami, spor

salonu vs..)

Acil serviste özellikli alanlar

• Psikiyatri alanı: Histerik kişiler, personel ve ziyaretçilere gerekli psikolojik desteğin sağlanması

• Aile Bekleme ve Taburculuk Alanı: Hasta yakınlarını bilgilendirildiği ve taburcu olanların teslim edildiği alan. Acil servisten izole mümkünse uzakta olmalı

• Hastaları ölmek üzere ya da çok ciddi olmadıkça yakınları yanına alınmamalıdır.

Dekontaminasyon

• Acil servise kontamine hasta alınmamalı• Dekontaminasyon sıcak alanı acil servis dışına

kurulmalı• Hastane içi dekontaminasyon yapılacaksa izole,

ayrı girişi olan, izole havalandırması ve atık su toplama sistemi olan bir odada yapılmalıdır.

Afete özel patolojiler ve Tedaviler

• Afet tipine yönelik beklenen patolojiler• Patlama sonrası içi boş organ rüptürü• Timpan zar perforasyonu• Bina çökmesi sonrası toz inhalasyonuna (white

butterfly) sekonder fulminan pulmoner ödem ya da pnömoni

• Crush sendromu (Akut Travmatik İskemi)

Afete özel patolojiler ve Tedaviler

• Afet durumu için önceki tecrübeler incelenerek hasta bakı protokolleri oluşturulmalı

• Nondeplase fraktürler film çekilmeden atellenebilir• Basit kesiler daha sonra sutüre edilebilir• 6-12 saatten eski yaralar debritman sonrası açık

bırakılarak 3 gün içinde primer sütürlenebilir• Tetanus proflaksisi unutulmamalıdır

Afete özel patolojiler ve Tedaviler

• Görüntüleme ve laboratuvar istemleri sınırlanmalı

• FAST yardımcı, ama öncelikte yetersiz…• Hematokrit, Kan grubu ve klinik izlem yeterli• Afette temel prensip eldeki kaynaklar

doğrultusunda en büyük çoğunluk için en iyi hizmeti sunmaktır

Malzeme ve ilaç depolaması

• İlaç, araç ve gereç stokları kontrol edilir.• Gerektiği kadar tıbbi malzeme depo edilmelidir.• Bu malzemeler son kullanma tarihleri açısından

periyodik aralıklarla kontrol edilmelidir.• Bir ana bir de ön depo oluşturulmalı, malzeme

kontrolü tek elden olmalıdır.• Depo ve tüm odaların anahtarları mesai saatleri

dışında da ulaşılabilecek bir yerde olmalıdır.• Her anahtarın üzerinde nereye ait olduğu yazmalıdır.

Tatbikatlar

• Planlar tatbikatlarla test edilmelidir• Senede en az bir uygulamalı, en az iki masa

başı tatbikat ile personelin plana aşinalığı sağlanmalıdır

• Bölüm içi yetki dağılımları• Personel alternatifleri ve listeleri (yılda 2 kez)• Alanların oluşturulması