Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock The ARISE Investigators and the...
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- Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic
Shock The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group
* N Engl J Med 2014;371:1496-506 Apresentao ocorrida na UTI
Peditrica do HRAS/HMIB/SES/DF sob a Coordenao do Dr. Alexandre
Serafim www.paulomargotto.com.br Braslia, 9 de novembro de 2014
Ressuscitao hemodinmica precoce ( early goal-directed therapy-EGDT)
para pacientes com choque sptico inicial
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- A sepse grave registrou incidncia anual em adultos de cerca de
at 300 casos por 100.000. Apesar da mortalidade por sepse estar em
queda nos ltimos anos, o risco de morte continua a ser elevado. O
tratamento da sepse inclui reconhecimento precoce, o controle da
infeco, administrao adequada e oportuna dos antimicrobianos e
ressuscitao com fluido intravenoso e drogas vasoativas.
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- Dos pacientes que vm emergncia, uma grande proporo so de
pacientes com sepse grave. A mortalidade intra-hospitalar neste
subgrupo varia de 20 a 50%. Em 2001, um estudo randomizado mostrou
que a ressuscitao hemodinmica precoce de acordo com o protocolo
especfico denominado early goal-directed therapy (EGDT) trouxe
melhores resultados nos pacientes com sepse grave, em comparao com
a terapia habitual.
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- EGDT foi incorporada nas diretrizes da Campanha Sobrevivendo
Sepse e uma srie de estudos no- randomizados mostraram benefcios.
Apesar do sucesso desse protocolo, controvrsias esto presentes no
papel da EGDT no tratamento de doentes com sepse grave. Preocupaes
incluem os potenciais riscos associados a elementos individuais do
protocolo, incerteza sobre a validade externa do estudo, e a
infra-estrutura e recursos requeridos para a implementao do
EGDT.
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- Em um estudo randomizado conduzido em 31 centros acadmicos nos
Estados Unidos (Protocolized Care for Early Septic Shock
[ProCESS]), protocolo baseado em ressuscitao (uma combinao de EGDT
e terapia padro com base em protocolo), no foi associado com um
benefcio na sobrevida, quando comparado com o cuidado usual no
baseado em protocolo*. Foi realizado o multicntrico Australasian
Resuscitation in Sepsis Evaluation (ARISE)*, um estudo para testar
a hiptese que o EGDT, em comparao com os cuidados habituais,
reduziria 90 dias de todas as causas de mortalidade entre pacientes
que chegam emergncia com choque sptico inicial em vrios centros de
sade. *COLOCAR A Apresentao
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- De 05 de outubro de 2008 a 23 de abril de 2014 realizou-se este
estudo prospectivo, randomizado, triado 51 centros de cuidados
tercirios e no tercirios. A maioria dos centros eram na Austrlia ou
na Nova Zelndia, com seis centros de na Finlndia, Hong Kong e
Irlanda. As instituies participantes no tiveram protocolo de
ressuscitao em sepse no momento da escolha do local e os cuidados
habituais no inclua ressuscitao guiada por medida da saturao de
oxignio venoso central (ScvO2). Mtodos
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- O estudo ARISE foi um dos trs que colaborou, juntamente com o
ProCESS e Protocolized Management in Sepsis (ProMISe), designado
para avaliar a eficcia da EGDT. O estudo foi aprovado pelo Comit de
tica foi da Universidade Monash. O protocolo e anlise estatstica
esto disponveis em NEJM.org. O termo de consentimento por escrito
foi obtido de todos os pacientes ou seus representantes
legais.
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- Pacientes com 18 anos de idade ou mais velhos, que dentro de 6
horas aps a chegada emergncia foram avaliados. Critrios de incluso:
suspeita ou confirmao de infeco, dois ou mais critrios para SIRS e
evidncia de hipoperfuso ou hipotenso refratria. Hipotenso
refratria: PAS inferior a 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg aps
administrao de 1000ml ou mais de fluido dentro de um perodo de 60
minutos. Populao
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- Hipoperfuso: nvel de lactato no sangue de 4,0 mmol/litro ou
mais. A randomizao foi requerida dentro de 2 horas da avaliao do
critrio de incluso final. O incio da primeira dose de antibitico
foi feito antes da randomizao.
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- Pacientes includos no estudo foram aleatoriamente divididos (1:
1) para receber EGDT ou o tratamento usual por 6 horas. Todos os
pacientes e mdicos envolvidos nos cuidados estavam cientes das
atribuies do grupo de estudo. Randomizao
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- Para os pacientes do grupo de cuidados habituais, investigaes,
monitorizao, e todos os tratamentos foram feitos por equipe
treinada. A medida da ScvO2 no foi permitido no perodo de 6 horas
da interveno. Foram coletados dados sobre a insero de dispositivos
de monitorizao invasiva, expanso volmica, suporte vasoativo,
transfuso de hemcias, ventilao mecnica e outros suportes.
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- Para os pacientes no grupo EGDT, a interveno foi realizada por
uma equipe treinada. Os pesquisadores usaram modelos de implementao
do EGDT baseados nas unidades de emergncia, unidade de terapia
intensiva (UTI), ou ambos. No grupo EGDT, um cateter arterial, e um
cateter venoso central capaz de mensurar ScvO2 foram inseridos
dentro da 1 hora aps a randomizao. O algoritmo de reanimao foi
baseado no algoritmo EGDT (Figura 1) e foi observado at 6 horas aps
a randomizao.
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- Figure 1. Early goal-directed therapy resuscitation
algorithm
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- O desfecho primrio do estudo foi a morte por qualquer causa
dentro de 90 dias aps a randomizao. Os desfechos secundrio e
tercirio incluram o tempo de sobrevivncia desde a randomizao at 90
dias; mortalidade na UTI; mortalidade em 28 dias; mortalidade
intra-hospitalar em 60 dias; causa especfica de mortalidade em 90
dias; tempo de permanncia no servio de emergncia, UTI, ou em outra
parte do hospital; tempo de ventilao mecnica, suporte vasopressor,
ou terapia de substituio renal; destino no momento da alta; limitao
do tratamento (por exemplo, ordem de no reanimar) ; e eventos
adversos. Resultados
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- O clculo do tamanho da amostra foi baseado na taxa de
mortalidade do grupo de cuidados habituais de 28%, com incremento
de 10 pontos percentuais (38%) para a taxa de mortalidade em 90
dias Assim, 1600 pacientes inseridos no estudo teria uma potncia de
85 a 90% para detectar uma reduo de risco absoluto de 7,6 pontos
percentuais no grupo EGDT. Uma anlise interina foi executada depois
da incluso de 50% dos pacientes, com o uso de two-sided, simtrica
O'Brien-Fleming design e um valor P de 0,005; esta anlise foi
revisada pelos dados independentes e comit de monitoramento de
segurana. Anlise Estatstica
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- Todas as anlises foram realizadas de acordo com o princpio da
inteno de tratar. Variveis contnuas: mediana e intervalos
interquartis, e as variveis categricas como propores. Teste t de
Student e Teste de Wilcoxon: anlise das diferenas entre os grupos O
teste de Fisher: variveis categricas Diferena dos riscos absoluto e
relativo com intervalos de confiana de 95% para todas as causas de
mortalidade em 90 dias so relatados. Anlise Estatstica
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- Anlises adicionais de sensibilidade foram realizados com uma
regresso logstica multivariada ajustada por co- variveis
pr-definidas: pas, idade, escore no Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation II (APACHE II), PAS (