Giovanni Cancarini U.O. e Sezione di Nefrologia, Brescia DIALISI PERITONEALE E TRAPIANTO

Giovanni Cancarini U.O. e Sezione di Nefrologia, Brescia

DIALISI PERITONEALE

E TRAPIANTO

HDnecessità di seduta HD prima dell’intervento per:

- distanza da dialisi precedente - iperkaliemia

- Prolunga il tempo d’ischemia fredda- Espone a bioincompatibilità

PD: pazienti sempre pronti per il Tx (salvo intercorrente peritonite o ESI)

Txpre-operation – operation – post-operation

Chalem Y, et al. KI 2005;67:2448-2453

Bleyer AJ, et al. JASN 1999;10:154-159

TEMPO D’ISCHEMIA FREDDA (ORE)

PD HD p

20.5±8.1 22.4±8.3 <0.001

21.2±8.6 21.6±8.73 0.021

Statisticamente significativo;

Clinicamente rilevante ?

Txpre-operation – operation – post-operation

PD: immediate removal of peritoneal catheter ?

ESI/tunnelinfection ?

Txpre-operation – operation – post-operation

YES

immediateremoval

removal only when PD is not considered as post-

transplant modality

NO

0 50 100 150

O’Donoghue D, et al. (1992)

Issad B, et al. (1994)

Andreetta B, et al. (1996)

Bakir N, et al. (1998)

Passalacqua J, et al. (1999)

Vanholder R, et al. (1999)

Arbeiter K, et al. (2001)

days

Time lag: Tx peritoneal catheter removal

Chair and Division of Nephrology, Brescia

Peritoneal catheter removal

immediate4%

not removed1%

88 (95%)removed after 19 ± 15 days

Prevalence of peritonitis after Txin patients previously on PD

%

Stefanidis CSPatel S

Rycklynck JPShapira ZRigby RS

Robinson RJFries D

Evangelista JBTsakiris D

Wood CJHymes LC

Leichter H Mc Donald MW

Rubin JMalagon M

Triolo GChiaromonte SO'Donoghue S

Maiorca R

0 6010 7020 8030 9040 10050

Prevalence of peritonitis in patientswho used PD after renal Tx

Stefanidis CSPatel S

Rycklynck JPShapira ZRigby RS

Robinson RJFries D

Evangelista JBTsakiris DWood CJ

Hymes LCLeichter H

Mc Donald MWRubin J

Malagon MTriolo G

Chiaromonte SO'Donoghue S

Maiorca R

%0 6010 7020 8030 9040 10050

Prevalence <10%

Therapy catheter removal

Outcome* recovery

Tx in PD

ES / Tunnel infection

*1 death due to septicemia

(Bakir N. et al. NDT 1998; 13:3178)

Time to occurrence: 2-3 weeks after Tx

Patient age: adults: infrequentchildren: 10-30%

Therapy: symptomatic or drainage

Evolution: recovery in days/weeks

Complications: not referred

Tx in PD: Non-infectious complications

- ASCITIS -

Chair and Division of Nephrology, Brescia

- EPS AFTER Tx -

Tx

Woman 63 y.PD: 10 years, # of peritonitis: 0

Intestinal occlusion

Rx Diagnosis:Sclerosing peritonitis

No symptom

6°month

CsASt

2years

3.3years

After Tx: 1-2%

TX in PD vs.

TX in HD

TX in PD - il passato -

1984 CAPD: a risk factor in renal transplantation?

(Guillou PJ, et al. Br J Surg. 1984; 71:878)

1999 Our data strongly suggest an advantage for patients receiving HD just before transplantation with significant decreases in rate of infections, rates of rejection, and length of hospital stay.

(Passalacqua Jo-A, et al. Transplantation 1999; 68:535)

… peritoneal dialysis should be considered as a first choice for pre-transplantation therapeutic modality

(Vanholder R, et al. Am. J. Kidney Dis. 1999; 33:934)

PROBABILITY TO BE TRANSPLANTEDHD (219,240 patients) vs. PD (33,162 patients)

(patients starting therapy for ESRD between 1995-1998)

PD

HD

(Snyder JJ et al. Kidney Int. 2002; 62:1423-1430)

There may be a perception among patients and their physician thatPD is the treatment of choice for transplant candidates.…. transplant candidates were more likely to be placed on PD than HD.

Relative likelihood of receiving a kidney transplant was 1.39 times greater for PD than for HD patients.

(p<0.001)

Chalem Y et al.Kidney Int. 2005;67:2448-2453

Characteristics of patients on waiting listaccording to the ESRD treatment modality

IMMEDIATO POST-

TRAPIANTO

INCIDENZA CUMULATIVA DI PAZIENTI CON DIMEZZAMENTO DELLA CREATININEMIA POST-TRAPIANTO

HD: 79 patients

PD: 40 patients

(Van Biesen et al, Transplantation 2000;69:508-514)

p=0.02

RITARDATA RIPRESA FUNZIONALEDP vs. HD

16%31%

PD HD

p<0,05

Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia

* = only patients over 50 years of age; °= only children

DELAYED GRAFT FUNCTION AND ACUTE RENAL FAILURE POST-TX(%)

0

Shapi

ra Z, e

t al. 1

985

Cardell

a CJ e

t al.*

1989

Triolo

G, e

t al 1

990

Koch K

M et

al. 1

993

Caccia

relli

TV et al

1993

Perez F

ontan

M et

al. 1

996

Escui

n F et

al. 1

996

Vanho

lder

R et al

. 199

9

Bleyer

AJ et a

l. 199

9

Van B

iesen

et al

. (DGF) 2

000

Van B

iesen

et al

. (ARF) 2

000

Vats A

N et al

° 200

0

Jose

ph JT

et al

. 200

2

Snyde

r J et

al. 2

002

Canca

rini G

C et al

2003

Fontan

a I et

al.°

(DGF) 2

005

Fontan

a I et

al.°

(ARF) 2

005

PD

HD

10

20

30

40

50

60

70

%

<0.01

<0.05

<0.001

<0.0001

<0.001

<0.03

<0.01

<0.01

<0.05?

?

RITARDATA RIPRESA FUNZIONALE

IPOTESI PER SPIEGARE LE DIFFERENZE

- più breve tempo d’ischemia fredda

- assenza d’ipoperfusione del rene tx dovuta all’UF della seduta dialitica

- Ruolo “per se” della DP

- assenza d’infiammazione acuta da incompatibilità della membrana dialitica usata subito prima dell’intervento

Van Loo et al.J Am Soc Nephrol 1998; 9:473-481.

Van Biesen et al. Transplantation 2000; 69:508-514

Pieringer H, Biesenbach G. Clin Transplant 2005: 19: 391–398

Risk factors before Tx IGF DGF

Duration of dialysis (months) 34 54 p<0.01

Vascular disease 12% 29% p<0.01

Systolic BP 158±25 136±24 p<0.001

Diastolic BP 89±14 78±16 p<0.01

Reanastomosis time (min) 44.2±12 52.9±17 p<0.01

METODICA DIALITICA PRE TRAPIANTOE RIPRESA FUNZIONALE DEL TRAPIANTO RENALE

Scopo: valutare il tempo di ripresa funzionale dopo trapianto di renein 37 coppie di pazienti (1 in DP e 1 in HD)che ricevevano reni da uno stesso donatore (reni gemelli)

I due gruppi di pazienti erano sovrapponibili per:- età- durata dialisi pre trapianto- picco anticorpale pre-trapianto- incompatibilità HLA donatore/ricevente- tempo di ischemia fredda

Mosconi G et al. SIN -Firenze, 22-25 Maggio 2002

RIPRESA FUNZIONALE IMMEDIATA(= NON NECESSITA’ DI DIALISI)

IN PAZIENTI RICEVENTI RENI GEMELLI

Mosconi G et al. SIN -Firenze, 22-25 Maggio 2002

%

p<0.007

0

20

40

60

80

100

DP HD

48%

81%

Probabilità di ripresa della funzione renale dopo trapianto di rene in pazienti in DP (n=145) o in ED (n=679) al momento del trapianto

Giorni dal tx

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

0

20

40

60

80

100

p=0,032

82%

63%

DPED

%

Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia

ACUTE REJECTION POST-TRANSPLANTATION(%)

Author Year PD HD p

Cardella CJ et al.

Escuin F et al.

Pérez Fontàn et al.

Vanholder R et al.

Joseph JT et al.

Snyder JJ et al

Cancarini GC et al.

1989

1996

1996

1999

2002

2002

2003

48

45

48

68

49

30

67

41

45

41

52

44

31

67

NS

NS

NS

<0.05

NS

NS

NS

PROBABILITA’ CUMULATIVA DEL 1° EPISODIO DI RIGETTO

0

20

40

60

80

100

0 3 6 9 12 24 36 48 60

%

PD = 67%HD= 67%

mesi dal Tx

Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia

EPISODI DI RIGETTO NEL 1° ANNO

0

10

20

30

40

50

0 1 2 >3

PD 106 episodi = 1.1/pazienteHD 101 episodi= 1.0/paziente

p = NS

Numero di episodi di rigetto acuto

pazi

enti

(%)

Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia

Autori Anno n° di paz. PD PD vs. HD (%) p

Murphy BG, et al. 1994 97 9.2 vs. 0 <0.01

Escuin F, et al. 1994 138 2.2 vs. 3.5 NS

Bakir N, et al. 1996 126 8.7 vs. 6.0 NS

Van der Vliet JA, et al. 1996 303 7.3 vs. 3.6 <0.02

Pèrez Fontán M, et al. 1998 127 4.7 vs. 6.1 NS

Ojo OA, et al. 1999 502 -- <0.001

Vats NA, et al. * 2000 1090 3.3 vs. 1.7 =0.04

McDonald RA, et al. * 2003 7247 3.4 vs. 1.9 <0.005

RISCHIO AUMENTATO DI TROMBOSI ARTERIOSA ?

* bambini

Stepwise proportional hazards modeling:

HR p

Pretransplant PD 1.48 0.008

cold ischemia time >24 h 1.84 <0.001

prior transplant 1.78 0.005

donor age <6 yr 2.51 <0.001

McDonald RA, et al. Pediatr Transplant. 2003;7:204-208.

PRE-TX PD AND GRAFT THROMBOSISFOLLOWING PEDIATRIC KIDNEY TRANSPLANTATION: A NAPRTCS REPORT

Thrombosis = 3° cause of graft loss (2.7%) in 7247 pediatric renal Tx (1987–2001)The most common cause of graft failure (21%) in the cohort: 1996-2001.

(decrease in the incidence of acute rejection)

Percentages of grafts lost as a result of thrombosis: PD 3.4% HD 1.9% pre-emptive transplant 2.4% patients who received both dialysis modalities 4.1%

p = 0.005

Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia BresciaImpatto della terapia dialitica (DP vs ED) sulla sopravvivenza del

trapianto (esclusi i decessi con rene funzionante)

0 60 120 180

0

20

40

60

80

100

HD:62%DP:57%p=NS

N° pazientiDP 150 83 34 7ED 713 425 212 83

Mesi dopo trapianto

%

0 1 2 360

80

100 DP (97%)ED (94%)

mesi dopotx

%

Perdita del trapianto per trombosi vascolare

n°espianti trombosivascolari

Totale 192 8

DP 24 1 (4,1%)ED 168 7 (4,1%)

Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia

HD=65 %

PD= 62 %

0

20

40

60

80

0 3 6 9 12

p = NS

mesi

%

OSPEDALIZZAZIONE NEL 1° ANNO

HD PD p

1st ricovero (giorni) 29 ± 19 30 ± 18 NS

successivi (giorni) 13 ± 20 12 ± 16 NS

Probabilità di un 2° ricovero nel 1° anno

Cattedra e Divisione di Nefrologia Brescia

RISULTATI

A LUNGO TERMINE

FUNZIONE RENALE AL FOLLOW-UPPD vs. HD

PD HD p

N. Pazienti 72 69 -

Follow-up (mesi) 79 ± 43 84 ± 44 NS

Creatininemia (mg/dL) 1.5 ± 0.5 1.5 ± 0.5 NS

Proteinuria (> 1 gr/die) 16 % 16 % NS

Intervallo alla comparsa di proteinuria 76 ± 42 58 ± 41 NS(mesi)

Cattedra e Divisione di NefrologiaBrescia

p= ns0

10

20

30

40

50

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

%

Mesi dal Tx

PD: 22 %

HD: 19 %

Polmonite

OTHER COMPLICATIONS in the first 5 years PD HD p

Acute pancreatitis 14 % 7 % NSMyocardial infarction 9 % 8 % NSVasculopathy 5 % 4 % NSDiabetes 3 % 6 % NS

0

10

20

30

40

50

0 12 24 36 48 60

p=NS

Mesi dal Tx

%

PD=27%

HD=20%

Infezione virale

HD= 10%0

10

20

30

0 12 24 36 48 60 72 84

Mesi dal TX

% PD= 13%

p=NS

Neoplasia

Cattedra e Divisione di NefrologiaBrescia

(Cosio FG et al. Kidney Int. 1998, 53: 767)

VARIABILI PRE-TRAPIANTO E SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE

Variabili Univariata Multivariata

Età <.0001 <.0001Razza ns -Sesso ns -Peso ns -Diabete .0002 .0002P.A. ns -Cardiomegalia .0005 -Fumo .004 .009Tipo di dialisi ns -Tempo in dialisi .0005 .0002

SOPRAVVIVENZADEL PAZIENTE

PD vs. HD

100

80

60

40

20

0108642

0

years

Pat

ient

sur

viva

l %

Lambert MC et al. 1985

Cancarini GCet al. 2003

Chalem Yet al. 2005

Snyder JJet al. 2002

?NS

Joseph JTet al. 2002

Cosio FGet al. 1998

PD

HD

2005Chalem Y et al.

2003Cancarini GC et al.

2002Joseph JT et al.

2002Snyder JJ et al.

1998Cosio FG et al.

1995Lambert MC et al.

2

10

5

5

7

4

Follow-up

(years)

yearAuthor (reference)

NSnana

NS8388

NS8179

NS8585

NS7783

na8892

pHDPD

* = children; ° only pts with SLEna = not available; NS= not significant

NS8922005Chalem Y et al.

NS76102003Cancarini GC et

al.

NS8232000Vats AN et al. *

pHD

91

74

82

P

D

Follow-up

(years)

yearAuthor

NS6452002Joseph JT et al. 61

na7741995Lambert MC et

al.

92

100

80

60

40

20

0108642

0

years

Fun

ctio

nnin

g gr

aft %

Lambert MC et al. 1985

Vats AN et al.* 2000

Joseph JTet al. 2002

Cancarini GCet al. 2003

Chalem Yet al. 2005

PD HD

SOPRAVVIVENZA DEL RENE PD vs. HD

(Chakkera HA et al. JASN J Am Soc Nephrol 16: 269–277, 2005)

RRDurata dialisi pre-Tx

(per ogni anno) 1.04 (1.04–1.05)

Tipo di dialisi all’inizio del trattamento

PD vs. HD 0.91 (0.88–0.93)

Tipo di dialisi pre-Tx

PD vs. HD 0.92 (0.85–1.00)

FATTORI DEL RICEVENTE ASSOCIATI CON PERDITA DEL TX

(ANALISI UNIVARIATA)

Influence of dialysis modality on renal transplant complications and outcomes.Yang Q, et al. Clin Nephrol 2009;72:62-68.

402 cadaveric renal transplant patients: 303 HD 99 PD

on dialysis for more than 3 months

No significant difference in the incidence rates of: DGFacute rejectionchronic rejection cytomegalovirus other infections

PD: longer dialysis duration (p < 0.05)less hepatitis B infection (p < 0.05) less post-transplant infection (p < 0.05)

Overall patient and graft survival rates at 5 years: NS

(Goldfarb-Rumyantzev AS, et al. Am J Kidney Dis. 2005;46:537-549 )

SOPRAVVIVENZA DEL RENE SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE

ASSOCIAZIONE TRA TIPO DI DIALISIE SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE E DEL RENE

(Goldfarb-Rumyantzev A, et al. NDT 2005; 20: 167–175

sopravvivenza del rene sopravvivenza del paziente

ASSOCIAZIONE TRA DURATA DELLA DIALISI

E SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE E DEL RENE

Un possibile effetto negativo della DP potrebbe essere

mascherato dalla più breve permanenza in DP

Durata della dialisi:Impatto negativo su sopravvivenza del rene e del paziente

PD:

Minor sopravvivenza della

tecnica

HAZARD RISK FOR DEATH

Reference: 0-14 days° p<0.05; * p<0.005; ** p<=.0001

1.9

0.9

1

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7

1.8

0 1-2 yrs 2-3 yrs 3-5 yrs >5 yrs

PD

HD

HR

(drawn from data by: Goldfarb-Rumyantzev A, et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 167–175)

1,31°

1,5*

1,63**1,68**

1,86**

1,08

1,271,32

1,48

1,61

time on dialysis

HAZARD RISK FOR GRAFT FAILURE

Reference: 0-14 days° p<0.05; * p<0.005; ** p<=.0001

1,22°

1,37*

1,49**

1,6** 1,54** 1,61**

0,92

1,12

1,22

1,4 1,391,46

1,42

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

0 1-2 yrs 2-3 yrs 3-5 yrs >5 yrs

PD

HD

HR

(drawn from data by: Goldfarb-Rumyantzev A, et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 167–175)

time on dialysis

PD vs. HDPRE-CONCLUSIONI

I RISULTATI DEL TRAPIANTO DI RENE IN PAZIENTI IN DP SONO

PARAGONABILI A QUELLI DELL’EMODIALISI.

E’ FONDAMENTALE, IN AMBEDUE LE METODICHE, RIDURRE IL

PIU’ POSSIBILE IL TEMPO TRA INIZIO-DIALISI ED INSERIMENTO

IN LISTA.

IDEALE: GIA’ IN LISTA ALL’INIZIO DEL TRATTAMENTO

Brescia: Ambulatorio Ma.Re.A. (CKD5)

DP HD

TXPre-emptive: - Da vivente

- Doppio Tx (anziani)

Da cadavere