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Gestion des risques de l’intubation
Dr Audrey DE JONG Chef de clinique en anesthésie-réanimation, Département d’Anesthésie Réanimation B
Service du Pr Jaber Mail : a-de_jong@chu-montpellier.fr ; Tel : +33 4 67 33 72 71
Gestion des risques de l’intubation
Gestion des risques de l’intubation
Dr Audrey DE JONG Chef de clinique en anesthésie-réanimation, Département d’Anesthésie Réanimation B
Service du Pr Jaber Mail : a-de_jong@chu-montpellier.fr ; Tel : +33 4 67 33 72 71
Conflits d’intérêt Aucun
Intubation
1. Quels risques en réanimation ?
2. Prévoir l’intubation difficile
3. Diminuer les complications de l’intubation
Risque n°1
Intubation et/ou
ventilation difficile !
(Conséquences fatales = anoxie et décès)
INTUBATION: CONTEXTE facile
difficile
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Severe
hypoxe
mia
Severe
colla
pse
Cardiac
arres
tDea
th
Difficu
lt intubati
on
Cardiac
arrh
ythmia
Esophgea
l intubati
on
Agitatio
n
Inhalatio
n
Dental
injury
1. Complications “globales”
= 40-50%
2. Complications sévères
= 25-40%
Hypotension post-intubation
46 %
30 % Green et al.,
J Critic Care 2015
Perbet et al., Critic Care 2015
Combes, Anesthesiology 2011
Intubation difficile en réanimation :
1. Fréquente +++ : 10-15% en réa vs 2-5% au bloc 2. Complications+++
De Jong et al., AJRCCM 2013
Et chez les patients obèses ?
De Jong et al., BJA 2014
Evaluer les critères d’intubation « difficile » :
1. Tous les patients non intubés en réanimation: "difficile" ?
2. Patients à risque d’être intubés = ex: sous VNI ++
MESSAGE N°1
grade I grade II grade III grade IV Mallampati
Cormack And
Lehane (laryngoscopie)
Critères morphologiques
Classification
Easy Difficult Intubation
Shiga et al., Anesthesiology 2005 : LE SCORE DE MALLAMPATI EST SIMPLE ET LE MEILLEUR!
Points
Facteurs liés au patient Mallampati score III or IV 5
Syndrome d’Apnées obstructif du sommeil
2
Mobilité Cervicale réduite 1
Ouverture de bouche limitée <3cm 1
Facteurs liés à la maladie Coma 1
Hypoxémie sévère (<80%) 1
Facteurs liés à l’opérateur Non Anesthésiste 1
Total 12
MACOCHA SCORE
M. Mallampati score III or IV A. Apnea Syndrom (obstructive) C. Cervical spine limitation O. Opening mouth <3cm C. Coma H. Hypoxia A. Anesthesiologist Non training
Et chez les patients obèses ?
De Jong et al., BJA 2014
1. OXYGENATION
2. APPELER DE L’AIDE ++ +
En cas d’intubation difficile
MMEESSSSAAGGEE NN°°22
1. Préparation
Comment diminuer les risques de la procédure d’intubation?
2. Pré-Oxygenation
3. Paralysie - Drogues
4. Post-Intubation (sonde - Capnographie…)
1. Patient : - Monitorage (scope ECG, SpO2, PA…) - Perfusion veineuse - Enlever les prothèses - Position proclive modérée (si possible) - Tête en extension (si possible)
2. Personnel 3. Matériel 4. Drogues
Préparation
1. Patient
2. Personnel : 2 opérateurs (4 mains minimum…) - Aides (…) - Education spécifique pour toute l’équipe (senior, junior, infirmier…)
3. Material 4. Drugs
Préparation
Multivariate logistic regression analysis to assess independent risk factors
for development of ETI complications
Predictive risk factor Odds ratio 95% Confidence interval
Acute respiratory failure 3.04 1.08 8.75
Lowest systolic blood pressure 0.98 0.98 0.99
Junior operator 0.42 0.22 0.78
(= presence of 2 operators)
Jaber et al. Crit Care Med 2006
Le seul facteur protecteur était la présence de 2 médecins dont l’un
expérimenté
36 % d’échecs d’intubations par « paramedics »
Bossers et al. Plos one 2015
Expérience =
×× mortalité
Matériel - Protocole écrit - Education spécifique - Aspiration fonctionnelle - Matériel pour INTUBATION DIFFICILE Laryngoscopes testés, plusieurs lames, mandrin,…) - Plusieurs tailles de sondes - Chariot d’intubation difficile - Capnographie
CAPNOGRAPHIE (EtCO2)
NORMAL Intubation oesophagienne
Recommandation : Lame métal (Usage unique) de laryngoscope
3% 17%
Amour et al., Anesthesiology 2010
Stylets d’intubation
Mandrins
Cook
Eschmann
Masque laryngé FASTRACH
Courbe d’apprentissage rapide En cas d’intubation difficile - Insertion : 100% - Ventilation : 98-100%
Quoi de neuf
?
p= 0.01
p= 0.05
p= 0.72 %
Combo Videolaryngoscope n=70
Standard Videolaryngoscope n=140
Fréquence d’intuba0on difficile et/ou de laryngoscopie difficile, Intuba0on difficile et laryngoscopie difficile selon le groupe
Dec 2013
Exemples de vidéolaryngoscopes
Mc Grath Mac
Glide Scope
Air Traq
ETC.
Fréquence d’intuba0on difficile
Mars 2014
1. Patient 2. Personnel : 3. Materiel
4. Drogues
Preparation
Remplissage (Cristalloïdes, Colloïdes)
Amines (Noradrenaline,
Ephedrine)
Sédation
Induction
Continue
Drogues d’anesthésie (Premier choix)
1. Hypnotiques
2. Morphiniques
3. Myorelaxant
• Etomidate : 0,3 à 0,5 mg/kg IVD ou • Ketamine: 1,5 à 2 mg/kg IVD
= O (éviter)
- Celocurine : 1 mg/kg IVD contre-indications (HyperK, Allergie, brulures, lésion médullaire ou du motoneureone >48h) ou - Esmeron (Rocuronium) 1,5 mg/Kg IVD
Qu’est ce que l’ISR? « Intubation en séquence rapide »
Administration simultanée d’un hypnotique d’action rapide
(penthotal, etomidate, ketamine, propofol…) +
Un curare d’action rapide (Succinylcholine, rocuronium)
Reynolds; CHEST 2005
Objectif: diminuer le risque d’inhalation pulmonaire
Dr Sellick
Drogues anesthésiques
« Peu, c’est déjà assez…. »
Encore plus en cas de défaillance hémodynamique!
MMEESSSSAAGGEE NN°°33
0
5
10
15
20
Hypoxemia(SpO2<80%)
Collapsus (SAP< 70 mmHg)
Complications(Airways)
No myorelaxants (n=287)Myorelaxants (n=167)*
*
NS
Wilcox; CCM 2012
Préoxygénation
Préoxygénation
VNI ?
Standard (ballon) VNI (AI+PEP)-preOxy versus
FiO2 = 1 5 < AI < 15 cmH2O 5< PEEP < 10 cmH2O
Time before, during and after endotracheal intubation
50
60
70
80
90
100
baseline End of preoxygenation
minimum value during ETI
ETI+5' ETI+30'
SpO
2 (%
)
SB (n= 26) NIV (n= 27)
Intubation
(ETI)
* ** * NS NS NIV SB
Préoxygénation
Oxygène nasal haut débit ?
Miguel-Montanes et al. CCM 2015
Vourc’h et al. ICM 2015
Semler et al. AJRCCM 2015
1. Pré-intubation
2. Per-intubation
3. Post-intubation
2010 janv
10 recommandations (M.I.P) :
« MONTPELLIER-INTUBATION-PROTOCOL »
Recommandations pour la procédure d’intubation en réanimation
1. Remplissage (500 ml cristalloides ou 250 ml colloides) 2. Amines vasopressives (tôt si pression artérielle diastolique < 35 mmHg) 3. Préoxygenation avec ventilation non invasive en pression positive 4. Préparer la sédation à long terme 5. Présence de 2 opérateurs
Pré-intubation
6. Intubation en séquence rapide (ISR): hypnotiques (Etomidate ou ketamine) + curares (succinylcholine) si pas de contre-indication avec manoeuvre de Sellick
Per-intubation
7. Vérifier le placement de la sonde avec une capnographie 8. Administration précoce de drogues vasopressives si collapsus 9. Débuter la sédation 10. Volume courant bas = 5-7 ml/kg (Pplat < 25-30 cmH2O)
Post-intubation
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Hypoxémie sévère Collapsus sévère Arrêt cardiaque oudécès
Stratégie libérale(n= 124)
Stratégie guidée par le protocole (n= 125)
** **
NS
HYPOXEMIA (SpO2<80%)
Cardiac arrest or death
COLLAPSUS (PAS <60mmHg)
Jaber et al. ICM 2010
Réduction significative
des complications sévères :
32% vs 17% (p=0.01)
Delbove; J Critical Care 2015
Quand intuber ?
Ne pas retarder l’intubation
Formation
Simulation +++
MACOCHA Score <3 MACOCHA Score ≥3
2 opérateurs: obligatoire Lame métal : obligatoire
Stylet malléable: recommandé ISR : obligatoire
2 opérateurs: si possible Lame métal : si possible
Stylet malléable: selon le médecin ISR : obligatoire
Laryngoscopie directe
Sécre0ons Pas de sécre0ons
Aspira0on
Succès de l’aspira0on
Echec de L’aspira0on
Videolaryngoscopy
Pas de succès de l’intuba0on (difficile)
Succès de l’intuba0on
Succès de l’intuba0on
Laryngoscopie directe Vidéolaryngoscope ou vidéolaryngoscope mixte
Choix du médecin recommandé
Algorithme de prise en charge
des voies aériennes Evalua0on de la difficulté d’intuba0on*
Etape 1: Ajouter un stylet d’intuba0on si non u'lisé
au départ
Etape 2: Videolaryngoscopy si possible et non u'lisé au
départ
Etape 3: Masque laryngé d’intuba0on (Fastrach)
Etape4: Fibroscopie
Etape 5: Trachéotomie de sauvetage
CONCLUSION (1/2)
1. Approche spécifique
2. Evaluer les critères d’intubation difficile
3. Utiliser un protocole (algorithme)
4. Améliorer la préoxygenation (CPAP, VNI…)
5. Capnographie : systématique
6. Appliquer une induction en séquence rapide
7. Formation – Entrainement
L’objectif principal =
OXYGENATION
L’objectif secondaire =
L’intubation trachéale
CONCLUSION (2/2)
Merci à tous les participants FRIDA REA et à notre équipe
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