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ASP 8 - OSPEDALE “Umberto I” SIRACUSA

DIVISIONE DI UROLOGIA

DIRETTORE: PROF. GAETANO DE GRANDE

GAETANO DE GRANDE

LA VESCICA NEUROLOGICA:

INQUADRAMENTO CLINICO E CURA

CORSO SIMFER SICILIA – SIRACUSA 10 SETTEMBRE 2009

Vescica Neurologica

Una caratteristica disfunzione minzionale,clinicamente rappresentata dalla comparsa di incontinenza e/o di ritenzione urinaria, conseguente a patologie del S.N.Centrale e periferico.

NEUROANATOMOFISIOLOGIA

DELLA MINZIONE

Sistema cortico diencefalico

( amplifica la contrazione vescicale

controlla la frequenza dello

svuotamento )

Sistema simpatico ( controlla il

riempimento vescicale )

Sistema parasimpatico (controlla

lo svuotamento vescicale )

Eziologia delle Lesioni Midollari

• Traumatiche

• Non Traumatiche

Vescica Neurologica

ILesione cerebrale Soprapontina

IILesione Sottopontina o Midollare Soprasacrale

IIILesione Cono-cauda o nervi periferici

CLASSIFICATION

DETRUSOR URETRAL SPHINCTER

Overactive Overactive

Overactive Underactive

Overactive Normo-active

Underactive Overactive

Underactive Underactive

Underactive Normo-active

Normoactive Overactive

Normoactive Underactive

EUROPEAN ASSOCIATION UROLOGY GUIDELINES 2009

Tipo di Vescica Neurogena

• Lesioni complete cervicali e toraciche alteVescica iperattiva con

Dissinergia

Detrusore-collo-sfintere

• lesioni toraciche medie e basseVescica iperattiva

Dissinergia

Detrusore-sfintere

• Lesioni toraciche sotto D 12 Vescica iperattiva

A sfintere coordinato

• Lesioni sacrali Vescica areflessica

Iperattiva con Dissinergia Detrusore-

Sfintere (urge+ristagno)

• Anti-colinergici + C.I.P.

•Tossina botulinica

• Deafferentazione sacrale+stimolazione radici

sacrali anteriori

• Sfinterotomia

•Cistoplastica

Iperattiva senza Dissinergia

Detrusore-Sfintere (urge)

Anti-colinergici

NMS

Ritenzione d’urina da areflessia detrusoriale

Cateterismo intermittente pulito (CIP)

Elettrostimolazione intravescicale

Manovrà di Credè (storica)

NMS

Complicanze

Reflusso vescico ureterale (causa maggiore morbidità)

Litiasi Vescico-uretrale

Stenosi Uretrale – D.E.

Sepsi urinaria fino a I.R.C.

Diagnosi

Valutazione generale e neurologica

UrodinamicaValutazione attività detrusoriale

Competenza sfinterica

Imaging Apparato Urinario +/- ScintigrafiaRenale

Diario minzionale

URODINAMICAINDICAZIONI

PRIMA DELLA CHIRURGIA (Vescicale, uretrale, prostatica)

VESCICA IPOTONICA

VESCICA IPERATTIVA

RISTAGNO URINARIO IN CISTOCELE

NEUROLESI (SEMPRE!)

LA TECNOLOGIA URODINAMICA

Paziente: D. P. /

Data di Nascita: 16/07/1957 Età: 51 Sesso: F

Indirizzo CHIARAMONTE 20 SIRACUSA

Telefono /

Operatore: / Inviante: /

RiempimentoPves Pabd Pdet Compl. Vel. d'infusione: 50ml/sVolume (ml)

(cmH2O) (cmH2O) (cmH2O) (ml/cmH20) Volume di fuga: 2ml

Volume Infuso: 562ml1°Desiderio Minzionale 0,3 -0,3 0,5 373 740,8

Work in: 0,20J

Possibilità terapeutiche

Terapia Medica

Autocateterismo Pulito (Catetere a permanenza uretrale o

sovrapubico)

Riabilitazione Del Piano Perineale e Biofeedback(Incompetenza sfinterica)

Pne Test e Neuromodulazione sacrale

Sfintere Artificiale

Vescica NeurologicaDisfunzione erettile

Problemi Medici

Qualità di Vita

Aspetti Sociali

“No, tu non puoi capire che cos’è quella sofferenza.

C’è un morto nel mezzo della tua vita, un cadavere

Collocato in modo che, qualunque mossa tu fai, sei

Costretto a sfiorarlo e a sentirne la pelle fredda e

rancida”.

da il Bell’Antonio di Vitaliano Brancati

Disfunzione Erettile

Terapia Medica (Riabilitazione)

Prostaglandine

Protesi

Neuromodulazione Sacrale ?

La NMS è una nuova opzione terapeutica

nei disturbi della continenza e della defecazione

Permette di valutare prima i benefici della terapia

attraverso il PNE test

E’ totalmente reversibile

Non preclude il ricorso a terapie concomitanti o future

Reperi ossei

S3

margine superiore

del sacro

linea mediana

cresta iliacaspine iliache

posteriori

superiori

sciatic notch

coccigemargine inferiore

del sacro

PNE TEST fase acuta

Identificazione dei reperi ossei

S4

S2

margine

inferiore

del sacro

margine

superiore

del sacro

linea mediana

spine iliache

posteriori

superiori

sciatic notch

PNE TEST fase acuta

S3

Inserzione dell’ago (angolo 60°)

Applicazione della stimolazione

Valutazione delle risposte ottenute

Individuazione di S3

S3: Contrazione a “soffietto”

del perineo

Flessione dell’alluce e/o

dita del piede

S2: Contrazione dell’ano

Intensa rotazione gamba/piede

S4: Contrazione a “soffietto”

NO GAMBA o PIEDE

PNE TEST fase acuta

PNE TESTFase subcronica

10 - 14 giorni

diario

manometria ano-rettale

diario dopo la rimozione

dell’elettrodo

valutazione del risultato

PNE test + Impianto definitivo

Il marker radiopaco deve rimanere nel forame

LL

S1

S2

S3

S4

pelvi

Linea mediana

Attraverso la fluoroscopia, verificare che il marker radiopaco in corrispondenza della punta distale della guaina

di introduzione

sia vicino al polo 3 dell’elettrocatetere

Procedura Mininvasiva1 Il posizionamento per via percutanea dell’elettrodo

consente l’utilizzo dell’anestesia locale che riduce i possibili rischi dovuti all’anestesia generale e all’incisione chirurgica.

2 Il minor trauma muscolare e le ridotte dimensioni dell’incisione riducono i tempi di ospedalizzazione.

3 Le alette autofissanti aiutano a minimizzare lo sposizionamento dell’elettrodo riducendo il numero di revisioni chirurgiche.

4 Studiato per ridurre i tempi operatori per il fissaggio dell’elettrodo e le fasi chirurgiche

Controllo radiologico

A-P LL

La neuromodulazione sacrale migliora i sintomi e riduce i

costi per i pazienti con disfunzioni minzionali refrattarie alla

terapia medica. La procedura è piuttosto costosa, ma

comporta significativi benefici per alcuni sottopruppi di

questi pazienti.

Uno dei pericoli comportati dal discutere di assistenza e

costi, consiste nel fatto che il focus tende a spostarsi dalla

vera e propria assistenza, verso il risparmio di denaro. Ma

andrebbe ricordato che la popolazione candidata alla NMS è

composta da soggetti in cui le terapie di prima linea hanno

fallito, il che include trattamenti medici e comportamentali, e

la decisione di procedere con l’impianto si basa su

considerazioni cliniche, non finanziarie.

UROLOGY 2007, 70, 1069-74

Japanese team identifies molecular

mechanism for sensing fullness of urine

Monday, 10 August 2009- A Japanese research found that bladder urothelial

cells have a sensor for stretch stimulation. Their findings were published in a

recent issue of the Journal of Biological Chemistry.

CONCLUSIONI

Obiettivo primario della gestione della

vescica neurologica è la salvaguardia

delle vie escretrici superiori.

Il danno neurologico si ripercuote anche

sulla funzione rettale, e, nell’uomo sulla

erezione.

Il trattamento corretto e completo è

anche un notevole risparmio per il SSN.